Reparo Tecidual e Cicatrização - Patologia Geral

Fala dog tudo certinho eu sou a esté E hoje vamos aprender um pouquinho sobre o reparo tecidual Esses são os tópicos que a gente vai trabalhar no dia de hoje bom é interessante que você tenha visto as outras aulas de inflamação antes dessa porém se você quiser ver algum dos Tópicos específicos também não tem problema essa aqui é uma questãozinha que eu separei da nossa plataforma pra gente poder treinar então dá uma pausinha no vídeo Tenta resolver mas relaxa que no final da aula a gente vai resolver ela juntos Bom começar pela definição né o

que que é reparo ou cura Corresponde à restauração da arquitetura e da função daquele tecido após uma lesão e uma inflamação bom ela pode acontecer através de uma Regeneração ou através da cicatrização né a deposição ali de tecido conjuntivo na Regeneração a priori a gente tem ali O retorno daquele tecido ao seu estado normal né isso geralmente acontece porque alguns tecidos são capazes de substituir os componentes ali lesados né que foram danificados e retornar a esse estado normal por conta dessa proliferação de células que sobrevivem a lesão né ou também ali pelas células tronc teciduais

que eh chegam ali eh no mesenquima mesmo e vão contribuir pra restauração local porém né existe uma capacidade limitada dos tecidos para essa Regeneração e apenas alguns componentes dos tecidos são capazes de se recuperar totalmente E aí quando o tecido não é capaz de se reconstruir por Total ou algumas células não são capazes de proliferar a gente tem ali a cicatrização né o reparo Então vai acontecer através da deposição de tecido conjuntivo né ou seja essa cicatriz ela vai ser responsável ali pelo fornecimento de uma estabilidade estrutural mas ela não vai permitir efetivamente um funcionamento

pleno daquele tecido ou órgão e isso vai ser bem importante bom dá uma olhadinha aqui nessas formas de reparo a gente tem um tecido normal que por algum motivo teve uma lesão uma inflamação um corte um machucado e a gente tem Principalmente duas formas né dis isso acontecer quando é uma lesão mais leve mais superficial a inflamação tende a ser menor os processos de reparativos tendem a ser melhores e por isso geralmente o reparo é por Regeneração enquanto a gente tem uma lesão Severa uma inflamação crônica ou uma formação muito intensa né uma lesão bem

expressiva geralmente a o reparo ali é através da formação de cicatriz ou deposição ali de tecido conjuntivo e aqui é muito importante que a gente lembre da função dos macrófagos m2 aqu eles que são ativados através da via alternativa e eles vão ser e responsáveis ali pelo término da inflamação e também pelo início do processo de reparo tecidual uma vez que eles fornecem os fatores de crescimento importantes ali paraa proliferação das células e também de citocinas que vão ser responsáveis pelo estímulo né da proliferação de fibroblastos e também da deposição de tecido conjuntivo bom por

fim o reparo ele pode ser alterado ali por uma variedade muito grande de influências né O que pode reduzir a qualidade e a adequação do processo de reparativo então por exemplo infecções elas tendem a prolongar o tempo de reparo e a diabetes né ou qualquer outra comorbidade pode comprometer o reparo tecidual os glicocorticoides né uso ali de medicações específicas também podem resultar ali na frequência da na força né na fraqueza da cicatriz no caso dos glicocorticoides que eu quis destacar aqui porque eles inibem a produção de uma citocina muito importante que é a tgf Beta

e também acabam ali né diminuindo ali o processo de fibrose local bom então vamos focar agora no reparo por Regeneração a Regeneração como a gente mencionou anteriormente ela vai envolver ali a proliferação celular mediada ali por fatores de crescimento e também pelo desenvolvimento de células maduras a partir de células indiferenciadas né mesenquimais ali de células tronco vários tipos celulares proliferam ali durante o reparo incluindo ali os tecido lesado remanescente as células endoteliais vasculares né os próprios fibroblastos resultando ali nesse reparo por Regeneração porém a gente falou muito sobre proliferação nesse tipo de reparo Então essa

forma de reparo ela vai ser determinada principalmente pela capacidade do tecido em proliferar né e por isso a gente vai ter três tipos de tecido principais aqui em relação à sua capacidade os tecidos lábeis ou instáveis são aqueles tecidos cujas células elas tem a capacidade contínua ali de serem perdidas e substituídas principalmente ali tanto pela maturação de células tronco pela proliferação das próprias células maduras né ou seja eles conseguem se gerar muito rapidamente após a lesão isso é bem comum ali no epitélio escamoso estratificado por exemplo ali na pele né nas mucosas né ali na

cavidade oral na vagina no service e também ali no epitélio colunar que a gente vê no trato gastrointestinal no útero nas trompas de falópio por isso que são tecidos bem mais dinâmicos e lesões e podem ser e paradas por Regeneração os tecidos estáveis n o segundo tipo de tecido eles possuem células quiescentes ou seja células ali no g0 do ciclo celular então eles têm uma atividade proliferativa mínima né mas claro eles são capazes de se dividir no reparo né mas com uma capacidade bem mais limitada do que os tecidos lábeis e aqui a gente tem

como exemplo ali o parênquima do fígado né o parênquima renal o próprio pâncreas e por fim a gente tem os tecidos permanentes né os tecidos permanentes eles têm células totalmente diferenciadas e que elas normalmente não são proliferativas na vida pósnatal então a lesão qualquer tipo de lesão por menor que seja Vai resultar na formação de uma cicatriz por exemplo ali os neurônios né as células da musculatura cardíaca geralmente quando lesados não são capazes de se regenerar e s formar apenas uma deposição de tecido conjuntivo E além disso né a gente tem que entender então que

essa capacidade pração tem que ter um controle como que essas células sabem que elas precisam ou não precisam proliferar bom tudo isso é mediado por sinais provenientes ali de fatores de crescimento e também pela Matriz extracelular quando a gente pensa ali nos fatores de crescimento né eles geralmente são sintetizados pelas células próximas do local lesado né pelos macrófagos que foram ativados na inflamação pelas células epiteliais que estão revestindo ali as cavidades ou até mesmo as células do estroma ali do do órgão né do tecido e esses fatores de crescimento vão ajudar ali a intensificar a

proliferação por sua vez né algumas células podem utilizar ali integrinas que vão ser responsáveis pela união Ali pela ligação com proteínas específicas da MEC né da Matriz extracelular E aí sim são capazes ali de estimular a proliferação celular e como exemplo aqui eu quero destacar a Regeneração hepática que é proveniente ali né de um tecido estável né E que vai se dar principal ente por Regeneração ou seja pela eh proliferação dos hepatócitos remanescentes ali que não foram atingidos pela lesão mas também por através da proliferação de células progenitoras bom a gente pode dividir né a

Regeneração hepática através eh da proliferação de células remanescentes nesse caso deixa as células progenitoras para lá um pouquinho em três fases a primeira fase né ou priming que a gente também chama ela vai cursar ali com a produção de il6 né ou seja interleucina 6 através das células de kupfer que a gente aprendeu na aula né de inflamação que é nada mais é do que um macrófago ali proveniente do fígado e esse macrófago essas células de kopfer elas vão ser responsáveis por fazer com que as células parenquimatosas hepáticas sejam capazes de receber e responder também

aos sinais de crescimento e efetivamente conseguirem proliferar quando a gente pensa ali na segunda fase ou a fase ali de fator de crescimento A gente vai ter a liberação de hgf e também de G tgf Alfa são fatores crescimento específicos ali que vão estimular o metabolismo celular né Ou seja vão fazer com que a célula entre no ciclo celular saia de g0 Entre em G1 e finalmente em S para poder iniciar aí essa cascata de mitose e por fim ali a terceira Tera fase ou Fase Terminal em que a gente vai retornar a essência né

ao G zer dessas células ou seja os hepatos vão parar com essa multiplicação porque já deu tdo certo bom agora falando sobre a Regeneração através da proliferação de células progenitoras ali no hepatócito a gente tem que entender que a capacidade proliferativa das hepatócitos remanescentes ela não é infinita né ela tem ali uma um limite e geralmente quando essa capacidade tá um pouco diminuída por exemplo numa inflamação crônica ali num hepatite que tá durando muito tempo uma hepatite crônica né Por exemplo hepatite B uma hepatite C isso pode acontecer o os hepatócitos remanescentes podem não ser

mais tão capazes de proliferar E aí isso fica sobre ação das e células progenitoras das células tronco que vão se localizar ali nos canais de ering né que é ali localzinho de conexão dos canalículos e biliares com os ductos biliares maiores né né E claro né os sinais de ativação paraa proliferação e diferenciação das células progenitoras ainda não são tão conhecidos assim mas é importante a gente saber o que tá nesses slides trocando agora o ponto de vista né pensando agora numa num reparo por cicatrização não mais por Regeneração a gente vai ter esse tipo

de de reparo quando eh o reparo completo não puder acontecer né ele vai se dar então pela substituição das células lesadas pelo tecido conjuntivo formando uma cicatriz bom os passos dessa cicatrização desse reparo por deposição de tecido conjuntivo vai e acontecer de forma sequencial primeiro a angiogênese depois a formação de um tecido de granulação e por fim o remodelamento do tecido conjuntivo para que que acontece angiogênese primeiro né justamente para o fornecimento ali de oxigênios e também de nutrientes né E claro né vai ser estimulado principalmente pelo fator de crescimento vegf ou vegf quanto ao

tecido de granulação ali ele vai ser composto Ali pela proliferação dos fibroblastos e também ali da deposição do tecido conjuntivo frouxo dos vasos que foram produzidos na angiogênese e também de alguns leucócitos entremeados e quando a gente pensa no remodelamento a gente vai ter uma maturação daquele tecido conjuntivo né E também a reorganização daquelas fibras para que a gente tenha uma cicatriz é evidentemente né estável né vai ser uma cicatriz fibrosa e estável que não vai romper com tanta facilidade bom agora então vamos focar um pouquinho na angiogênese a angiogênese ela vai consistir no desenvolvimento

de novos vasos sanguíneos Bom a partir de vasos pré-existentes então ela vai envolver a vasodilatação ali proveniente do óxido nítrico E também o aumento da permeabilidade proveniente do fator de crescimento ve P GF lembra que a gente comentou sobre ele claro também vai ter a separação dos pericitos ali é da superfície né do do nosso vaso é para permitir ali a formação de um broto vascular Beleza quando a gente tem essa formação desse brotinho vascular a gente vai ter a migração de algumas células endoteliais pra áa lesionada e também a sua proliferação ou seja né

vai alongar e por fim de tudo isso a gente vai ter um remodel recento desses tubos que foram formados e recrutamento novamente aind daquelas células Peri endoteliais os Peri eh os perí e também as células musculares lisas para que a gente tenha efetivamente um vaso maduro né um vaso adequado e claro né ao fim a gente tem o encerramento da proliferação dessas células e a deposição ali da membrana basal então você pode ver nessa imagenzinha aqui que a gente trouxe justamente isso a forma a vaso dilatação o aumento da permeabilidade a formação dos brotos vasculares

né a proliferação das células por fim né eles se unindo quando eles são eh Paralelos né E eles podem se unir também e a formação de um novo vaso através desse remodelamento né fechando tudo convocando as células externas que são necessárias e a gente viu então que a angiogênese ela vai depender de alguns fatores e cada fator vai ter uma função quando a gente pensa ali nos fatores de crescimento a gente falou bastante sobre o vegf porque esse vegf ele vai estimular a migração e a proliferação das células endoteliais né que a gente falou ali

sobre o broto e tudo mais a produção também ele vai ser responsável pelo estímulo de produção de óxido nítrico para vasos dilatação e também vai contribuir pra formação da Luz vascular quando a gente pensa também no fator de crescimento fgf eles vão estimular ali a proliferação das células endoteliais e também a migração de macr ó fagos de fibroblastos todos para a área da lesão ali pensando mais na cicatrização a gente tem também ali a sinalização note né que vai regular o brotamento e também a formação de novos brotos de novos vasos para garantir um espaço

adequado para todos eles ou seja não adianta ter um vazinho um do lado do outro que não vai ter um fornecimento efetivo de oxigênio E de nutrientes então ele regula onde esses vasos vão aparecer e uma distância né efetiva ali para é um fornecimento adequado do sangue ali pro local e quando a gente P ali pensa ali nas proteínas da MEC Qual que é a função delas na angiogênese a gente tem que entender que algumas proteínas vão fornecer interação com receptores ali de integrinas em Células endoteliais E aí isso vai proporcionar um suporte mesmo uma

coisa mais estrutural pro crescimento dos vasos e por fim ali as enzimas né da Matriz extracelular Principalmente quando a gente pensa ali nas mmps ou as metaloproteinases da Matriz que vão degradar a matriz para permitir é que esse vaso exista que esse vaso cresça e que esse vaso ele sofra o remodelamento quando a gente pensa ali na deposição do tecido conjuntivo após a angiogênese a gente tem que lembrar que a deposição ela vai iniciar com a migração e a proliferação dos fibr brros ali no local né da lesão E também a deposição de algumas proteínas

da extracelular e esse processo é extremamente dependente de citocinas e também de fatores locais em especial em especial ali o pdgf 2 o mentira o pdgf o fgf2 E também o tgf Beta se todos eles né normalmente são mais produzidos ali pelos macrófagos m2 lembra que eles são ativados pela via alternativa e aqui eu quero dar destaque pro tgf Beta por o fator de crescimento mento transformante B ou Beta ele vai ser o mais importante né pra síntese e pra deposição ali de proteínas no tecido conjuntivo ou seja essa molécula ela vai est envolvida não

somente na formação das cicatrizes após uma lesão como também no desenvolvimento de fibrose nas diversas doenças que a gente conhece ali uma inflamação crônica ali eh causando ali uma fibrose pulmonar uma fibrose hepática uma fibrose renal Enfim tudo isso pode acontecer especialmente pelo depósito excessivo ali de colágeno bom e também né ela vai poder agir também com uma citocina antiinflamatória uma vez que ela vai inibir a proliferação dos linfócitos e também a atividade dos leucócitos então a gente falou ali sobre o colágeno um pouquinho né sobre o risco do colágeno excessivo na no desenvolvimento de

fibrose mas o colágeno ele é necessário ele não é só uma molécula que vai vai fazer mal pros nossos órgãos ele é muito importante pra gente ter resistência né resistência daquele reparo da ferida geralmente ele vai ser sintetizado ali entre três até 5 dias do início do reparo mas ele vai prosseguir durante várias semanas também sofrendo com remodelamento e por fim à medida né que a cicatriz vai amadurecendo a gente vai diminuir a vascularização que a gente criou ali naquele local fazendo com que aquele tecido seja um local avascular né gerando ou seja uma cicatriz

p pálida né ela não tem suprimento sanguíneo ela vai ficar é pálida vai ficar sem não vai ficar vermelhinha né digamos assim e como alguns fibroblastos né possuem ali uma característica bem parecida com células musculares lisas isso vai contribuir né para que ele se contraia e ao longo do tempo a cicatriz também acabe sendo contraída e diminuindo depois da deposição do tecido conjuntivo a gente vai ter o remodelamento então ele do tecido conjuntivo ele não vai ficar F parado ele vai ser continuamente modificado continuamente remodelado especialmente a partir daquelas daquelas metaloproteinases que a gente comentou

as mmps beleza elas vão ali agir ali sobre o colágeno e sobre outros componentes da MEC e elas são sintetizadas assim por quase todos os tipos celulares né E principalmente naqueles tipos que estão ali no nosso reparo bom é importante falar né que elas não estão sempre ativas né Elas são liberadas como zimogênios então elas são ativadas ali em momentos específicos do remodelamento E ai meu Deus uma vez que elas são ativadas e agora vai ficar destruindo colágeno vai ficar destruindo componentes da Matriz extracelular a rodo Não elas T como sem interrompidas né através dos

tims ou inibidores de metaloproteinases de tecidos específicos né que são eh são essas moléculas produzidas por basicamente todas as as mesen maisis e que impedem a ativação dos zimogênios dessas MMP por isso que a gente não tem no nosso corpinho toda hora a gente sendo quebradinho aqui doc eu quis trazer para você a diferença entre a cura por primeira e segunda intenção por quê Porque a cura de feridas cutâneas né ela vai depender tanto da Regeneração epitelial quanto da formação de cicatriz Então ela é um bom exemplo ali para demonstrar pra gente os dois principais

mecanismos de reparo tecidual beleza e assim dependendo da natureza do tamanho do Grau né daquela lesão a gente pode ter uma cura por primeira ou segunda intenção o que que é isso quando a gente pensa ali numa cura por primeira intenção ou União primária né a gente vai pensar numa lesão que é superficial uma lesão tão agressiva que ela vai envolver somente a camada epitelial e por isso ela vai ocorrer por Regeneração ou seja ela vai ter o certo grau de inflamação de proliferação de células epiteliais né ou seja proliferação Regeneração e claro vai ter

também um pouquinho de proliferação de outras células pode ter a maturação da cicatriz com tecido conjuntivo mas em especial é Regeneração já quando a gente pensa numa cura por segunda intenção ou União secundária a gente tá pensando em lesões bem mais extensas né que a perda celar é bem expressiva e a a gente vai ter um uma cura né uma um um reparo através de uma combinação bem maior entre a Regeneração e a cicatrização né Ou seja a inflamação vai ser muito mais intensa né vai ter a formação de um tecido de granulação a MEC

vai se acumular também com maior intensidade E vai formar uma grande cicatriz que com o tempo pode se contrair lembrando também né que quando a gente pensa em cura de primeira segunda intenção a gente também tá pensando ali na na cura das feridas dos nossos pacientes quando o paciente chega com um corte superfici Inicial Quando que a gente tem que aproximar os bordos Quando que a gente não tem Quando que a gente vai dar um ponto Quando que a gente não vai então tudo isso é bem importante pra gente fazer essa decisão terapêutica tá por

isso que a gente aprende isso aqui também aqui só um desenho esquemático né pra gente perceber a diferença principal entre a cura de primeira e segunda intenção veja que no lado esquerdo a gente tem de primeira intenção que foi um corte bem mais limpo bem menor é teve uma inflamação Mas não foi nada muito exagerado e depois é teve uma Regeneração bem expressiva mas mesmo assim teve um pouquinho ali de formação de fibrose só que quando a gente pensa na cura por segunda intenção o tecido é lesado de forma tão mais extensa que a inflamação

é extremamente grande tem a formação de um tecido de granulação e como consequência a Regeneração já não é tão boa a gente não consegue formar novamente aquela camada eh sem declives né sem problemas nesse sentido a formação de fibrose né de cicatrização é muito maior e e também depois tem a contração bom aqui a gente viu quando deu tudo certo né Mesmo que tenha sido um reparo por cicatriz mesmo tenha sido um reparo por Regeneração só que a gente tem que entender que tem algumas anormalidades na hora de acontecer o reparo Nem sempre dá tudo

certinho na medida do possível então aqui eu separei as principais anormalidades que podem acontecer a primeira delas é a formação inadequada de um tecido de granulação ou seja não vai ter uma formação tampou ali daquela cicatrização daquela cicatriz daquela fibrose isso pode causar uma decência da ferida né Ou seja a ruptura daquela ferida uma abertura novamente por conta ali de um estresse mecânico eventualmente que pode acontecer ou até mesmo uma ulceração por conta da vascularização inadequada durante o período de cura então formação inadequada de TC ou de vascularização pode causar respectivamente da essência da ferida

ou ulceração mas a gente também pode ter uma formação excessiva né quando a gente forma excessivamente os componentes ali de reparo a gente pode ter cicatrizes hipertróficas né porque a gente vai ter um acúmulo muito grande de colágeno ou até mesmo a gente pode ter o desenvolvimento de uma queloide que é quando aquela cicatriz ela cresce além das Margens da ferida original e Diferentemente ali da de uma cicatriz hipertrófica ela não Não regride de jeito nenhum precisa ali de uma abordagem mesmo para que ela diminua uma abordagem né eh uma intervenção médica digamos assim a

gente também tem aquele reparo que a granulação foi exuberante Ou seja a gente teve uma quantidade excessiva de tecido de granulação e ela foi tão grande tão grande que impediu que acima do nível da pele por exemplo houvesse reepitelização Então esse tipo de anormalidade de reparo geralmente tem que ser abordado também ou por cauterização ou por excisão cirúrgica para que possa ter um reparo efetivo depois e claro né em alguns casos a contração que a gente viu ali das feridas né das da da posição de tecido conjuntivo da fibrose ela pode ser tão exagerada que

determina contraturas né especialmente ali quando a gente pensa numa lesão de Palma de mão de Palma de de plantas de pés de tórax né Às vezes até mesmo a face anterior do tórax gera contraturas independendo da onde essa contratura e da do Grau né da extensão dessa contratura pode gerar ali perda de função daquele órgão daquele membro agora que a gente já sabe tudo sobre reparo tecidual vamos fazer alguns Flash cdzinhas pra gente poder fixar os conceitos mais importantes vamos lá Quais são os possíveis tipos de reação para o reparo tecidual uma Regeneração ou a

deposição de um tecido conjuntivo né a cicatrização Quais são os mecanismos principais da Regeneração a proliferação né seja ali de células sobreviv ventes ou seja ali de células tronco o epitélio escamoso estratificado da pele é um tecido daqueles três tipos de tecido que a gente conversou instável né as células continuamente eles são perdidas e são continuamente substituídas pela Regeneração os tecidos estáveis possuem células em qual fase do ciclo celular eles possuem células quiescentes né estão no G zero do ciclo celular então eles precisam de um estímulo bem mais expressivo para sair do g0 entrar em

G1 e por fim né Entrar na fase S do ciclo e poder realizar ali a proliferação Quais são os fatores de crescimento mais fortemente relacionados com a Regeneração hepática Esse é bem importante de você lembrar que é o hgf e o tgf alfa né que eles vão estimular ali o metabolismo celular hepático e a entrada da célula no ciclo celular né g0 para G1 para S Qual que é a importância da sinalização not na angiogênese na angiogênese né a sinalização not é tem importância ali de regulamento dos brotos né eles vão formar ali novos vasos

né permitindo ali um espaço adequado para um florescimento efetivo ali de sangue né com os seus nutrientes e a oxigenação O que provoca a decência das feridas bom a formação inadequada do tecido de granulação né ou da cicatriz porque houve um estresse mecânico porque houve uma falha no metabolismo e pode acontecer uma deiscência da ferida agora vamos gabaritar aquela questãozinha lá do começo doc vamos lá sobre o reparo tecidual assinale o que for incorreto a os queloides são tumorações resultantes de reparo exacerbado da ferida que ocasionou deposição excessiva de colágeno e formou uma área fibrosa

na Derme formando uma espécie de nódulo Hum tá OK assim não vi nenhum erro muito muito grave vamos ver a b o reparo tecidual pode ser feito a partir da Regeneração tecidual por células residuais ou a partir da deposição de tecido conjuntivo cicatricial tá tá OK Tá OK Realmente isso aí que a gente viu né ou a Regeneração ou a cicatriz Ok C pode-se dizer que quando o tecido retoma sua estrutura e função original houve cicatrização Ah tá aqui não dá né a gente viu que na cicatrização na deposição de tecido conjuntivo a gente deposita

tecido conjuntivo a gente não consegue restaurar todas as células originais daquele tecido daquele parenquima né então a estrutura e a função original Podem sim ficar prejudicadas Então essa aqui ó eu já colocava como errada D reparo tecidual se refere a restauração da arquitetura e da função dos tecidos após uma lisão sim né a definição bem bonitinha redondinha de livro sobre o que que é o reparo tecidual e realmente né a se que tá errada não tem nada a ver isso não não não quando o tecido Toma sua estrutura e a sua função aconteceu Regeneração agora

o resuminho da aula que são os pontos mais importantes que você tem que lembrar o reparo ele pode acontecer por Regeneração quando a proliferação seja das células remanescentes né ou das células tronco enquanto a cicatrização vai acontecer através da deposição de tecido conjuntivo fibroso quando os componentes foram lesados de extensa e os tecidos vão possuir diferentes capacidades de proliferação E é isso que vai determinar em especial né claro mas não somente se o reparo vai ser por cicatrização ou por Regeneração então nós temos os tecidos lábeis os estáveis e os permanentes e o reparo por

cicatrização ele vai seguir alguns passos específicos lembra primeiro a gente vai ter uma angiogênese para fornecimento de sangue a formação do tecido de granulação para estabilidade e por fim o remodelamento do tecido conjuntivo para ver se a gente tem uma cont ração enfim é um tecido dinâmico a cura por primeira intenção né ela vai acontecer por Regeneração nas quelas lesões Mais superficiais enquanto que por segunda intenção vai acontecer por Regeneração mas também por cicatrização em lesões mais profundas isso quando a gente pensa ali na cura né no reparo de lesões mais cutâneas né epiteliais e

por fim as anormalidades no reparo podem ser devidas principalmente a quatro mecanismos a formação adequada né ou excessiva dos componentes de reparo a uma granulação exuberante ou a uma contração excessiva doc Essas foram as referências utilizadas na aula muito obrigada pela sua atenção e até a próxima