enfermedades post estreptocócicas hoy nos vamos a referir a glomerulonefritis aguda y fiebre reumática soy el doctor alejandro guerra del laboratorio traslacional del departamento de patología de la facultad de medicina de la universidad de buenos aires las enfermedades poses tele productos tóxicos se deben a una infección del streptococcus grupo ha denominado streptococcus pyogenes que es una bacteria gram positiva patógena en esta diapositiva a la izquierda con una coloración de gran vemos claramente la distribución de los cocos gran positivos y cuando se siembra en agar sangre al ser beta hemolítico y desarrollar colonias se observan la beta hemólisis producidas claramente por el streptococcus bio el esquema del streptococcus del grupo a tiene más de 40 factores que le confieren virulencia con una membrana celular central recubierta por una lámina celular de péptido glicanos por encima de ellas existe una cápsula de ácido hialurónico y tiene más de 40 factores en la superficie que le confieren virulencia entre ellas proteínas la más importante es la m ahora voy a explicar por qué también la tela r que tienen la característica de adherirse a células epiteliales principalmente de la garganta porque digo la m porque es antigénicamente determinada y su estructura presenta similitud con la miosina cardiaca con proteínas de las válvulas cardíacas con lo cual es lo que va a producir muchas veces las lesiones que uno encuentra en corazón existen un montón de sustancias extra celulares entre ellas la estreptomicina o la estreptomicina s estreptoquinasa hialurónico proteínas y otras recuerden la estreptomicina o porque es una de las determinaciones que se usa de rutina en el laboratorio para determinar enfermedades post estreptocócicas básicamente el streptococcus pyogenes coloniza la garganta y la piel produciendo infecciones superficiales en garganta y piel produciendo cuando infecta la garganta faringitis cuando infecta a la piel bioderma y ésta obtiene secuencias inmunológicas post estreptocócicas algunas cepas que infectan la piel produciendo piel arma y la faringitis producen glomerulonefritis y otras que infectan solamente la garganta produciendo faringitis producen fiebre reumática hoy nos vamos a referir principalmente a gro merlo nefritis y fiebre reumática sabiendo que aparte hay otras patologías como la artritis reactiva el eritema lodoso y también desórdenes pediátricos autoinmunes neuropsiquiátricos asociados a una infección por estreptococo chica llamada pandas entonces hay varias enfermedades entre ellas la artritis red reactiva el eritema no 2o y el panda pero hoy nos vamos a referir específicamente aglomeró nefritis y fiebre reumática las enfermedades post estreptocócicas qué nombre tiene una prevalencia de 18 millones de casos una incidencia de 2 millones por año y muertes de 500 mil por año la glomerulonefritis posee estreptocócica produce infecciones superficiales en garganta y en piel produciendo faringitis bioderma esto no sólo produce en todas los que están infectados un aglomeró nefritis difusa sólo lo produce en el 3% de las no tratadas a los 10 días de una faringitis y a los 14 días de un bioderma resumiendo es importante todas las infecciones por streptococcus pyogenes producen glomerulonefritis aguda difusa sino solamente el 3% de las no tratadas y de ellas del 100% de la glo medio nefritis agudas difusas el 80% son posteriores una faringitis y el 20% luego de un pío dermo porque decimos que solamente el 3% porque hay 0 tipos que son refritos génicos entonces no todas las cepas de streptococcus pyogenes pueden desarrollarlo medio nefritis aguda difusa existen de las negritos génicas que producen faringitis las cepas o los serotipos 14 12 y 25 y dentro del pillo de arma el 249 55 59 y 60 solamente y las más importantes en la faringitis es el 4 y en el pío derma el 49 los síntomas que padecen los pacientes es edema facial hematuria macroscópica oliguria e hipertensión arterial el paciente siente malestar general visión borrosa cefaleas y movimiento lento cuando existe hipertensión craneana los pacientes presentan convulsiones náuseas vómitos disminución aguda mental y confusión entonces recuerden que hay cepas de fritos génicas básicamente en la faringitis la predominante en la 4 y en el pie del mal a 49 y el daño renal que produces hematuria disminución del filtrado glomerular con insuficiencia renal y proteinuria en referencia a la disminución glomerular con insuficiencia cardiaca hay una alteración a la reabsorción distal de sodio pretensión de agua y sodio que aumenta el volumen líquido extracelular llevando una congestión vascular que se ve representada por un edema e hipertensión entonces básicamente las cepas de fritos génicas producen daño renal aproximadamente entre un millón y un millón y medio de glomérulos llevando a hematuria disminución glomerular con insuficiencia renal y proteinuria cuando vemos macroscópicamente un riñón con una glomerulonefritis aguda estas son fotografías del robbins se ve un riñón pálido con una superficie lisa y hemorragia puntiforme que está representada en la diapositiva a ala izquierda y las flechas se ven las hemorragias puntiformes en la de la derecha se ve la celular y dan glomerular a modo de ejemplo fíjense lo que es un blogger una nefritis un glomérulo normal y uno con hiper celular y la glomerular característico de un aglomerado nefritis aguda dijo cuando vemos este esquema también sacado del robbins se observan que hay inmuno complejos neutrófilos proliferación de células endoteliales y proliferación de células mesh ángeles si hiciéramos una microscopía electrónica veríamos que existe un depósito denso situado del lado externo de la membrana basal y si hiciéramos una inmunofluorescencia veríamos que hay depósitos de inmuno complejos básicamente y gg positivos y c3 positivos dando una idea que se activa el complemento y al estarse tres positivos vamos a ver que básicamente se altera el complemento por la vía alternativa entonces en sangre va a haber una disminución del complemento sérico total una disminución del complemento c3 y un c4 normal recuerden que el c4 normal mónico de la vía clásica y el c3 para tono mónico de la vía alternativa el diagnóstico clínico es por antecedentes de una infección previa ya sea por un hisopado positivo o por cultivo de lesiones de piel que en las lesiones de piel tienen un 75% recuperación y se acuerdan que hace unos minutos hablé de la anti estreptomicina o qué es lo que normalmente se llama acto o haz lo que se usa de rutina en el laboratorio y 75% de los pacientes tienen una acto positiva con títulos altos hay presencia de síndrome nefrítico caída del complemento siempre tienen que descartar ustedes como médicos otras enfermedades renales y eventualmente cuando el cuadro no es claro y consultan con un nefrólogo este en algunos casos pide hacer una bio entre el 1 y el 2 por ciento de los pacientes que comienzan con una romeo ni fritis post estreptocócicas sufre una progresión lenta hacia un aglomeró nefritis crónicas acompañados con síntomas y signos de nefritis agudas veamos cuál es el tratamiento el tratamiento básicamente al ser una infección es con antibióticos obviamente una infección bacteriana es con antibióticos es un tratamiento sintomático con el síndrome nefrítico hay que tratar el mismo la insuficiencia renal en algunos casos requiere diálisis y cuando hay hipertensión arterial tratadas con diuréticos betabloqueantes y bloqueantes cálcicos entonces durante los primeros minutos de este teórico lo que hablamos fue de glomerulonefritis post estreptocócica aguda sabiendo que en algunos casos va hacia un aglomerado nefritis crónica que es muchísimo más severo la próxima enfermedad que vamos a ver es la fiebre reumática la fiebre reumática también se debe a una respuesta autoinmune a infecciones de la garganta por estreptococos del grupo y recuerden que la patología anterior era infecciones en la garganta o en la piel con ciertas serotipos cne fritos génicos en este caso sólo afecta la garganta y según la organización mundial de la salud la fiebre reumática presenta cuatro estadios el primero es un episodio de fiebre reumática aguda el segundo son episodios recurrentes de fiebre reumática aguda el tercero es cardiopatía reumática y el cuarto es cardiopatía reumática severa con lesión mitral y aorta recalcamos lo siguiente todas las infecciones por streptococcus que afectan la garganta nos van a dar fiebre reumática solamente aquellas que son pero tipos que producen fiebre reumática y la severidad de van diferentes grados de acuerdo como lo estipuló la organización mundial de la salud afecta a 15 millones de personas que padecen cardiopatía reumática esto es muy importante lo que les voy a decir ahora el 3 por ciento de los niños con faringitis por estreptococo del grupo ha no tratada desarrollan fiebre reumática aguda importantísimo no tratada entonces si tenemos cero tipos que producen fiebre reumática pero que están tratadas correctamente y diagnosticadas y tratadas con antibióticos no van a desarrollar fiebre reumática y de todos los que desarrollan faringitis sólo el 3% de ellos producen fiebre reumática cada 500 mil niños que adquieren fiebre reumática aguda 300. 000 desarrollarán cardiopatía reumática y 230 mil morirán por causa de fiebre reumática aguda o por cardiopatía reumática esta diapositiva es importante para determinar que en los países desarrollados las incidencias de cada 05 por cada 100. 000 habitantes mientras que en los países en desarrollo 50 cada 100.
000 habitantes qué es lo que hace que en los países desarrollados solamente haya 05 cada 100. 000 en los países en desarrollo 50 cada 100. 000 es lo siguiente se es fundamentalmente a que los países desarrollados se hace un diagnóstico bacteriológico de la faringitis y se dá antibioticoterapia crucial para que los pacientes no desarrollan fiebre cromática y básicamente hay tres factores claramente asociados con la enfermedad factores ambientales principalmente hacinamiento y el clima infección recuerden serotipos de streptococcus pyogenes y el huésped susceptibilidad genética y respuesta inmune cuál es la patogénesis entonces hay factores ambientales especialmente hacinamiento y el clima repeticiones de infecciones faríngeas por streptococcus del grupo a el huésped empieza a desarrollar respuesta inmune en este caso no hay fiebre reumática empieza a desarrollar respuesta inmune a cero tipos que no producen fiebre reumática en algún momento hay un evento precipitante con una infección por una cepa reumática que da el primer episodio de fiebre reumática aguda y luego va a haber varias infecciones por streptococcus del grupo a que lleva una inflamación valvular con cardiopatía reumática y hay nuevos episodios de fiebre reumática acuérdense repasando que hay cuatro tipos según la oms hay un mimetismo entre pdl del streptococcus del grupo a con tejidos del huésped hay factores del huésped que son genéticamente determinados y hay una respuesta autoinmune mediada por linfocitos t y anticuerpos que llevan a una respuesta autoinmune que afecta básicamente a tejidos cardíacos veamos la susceptibilidad del huésped en argentina no está aún determinado cuáles son los antígenos de histocompatibilidad clase 2 se sabe que en eeuu arabia y sudáfrica es el de r7 en eeuu y brasil el de r4 en japón egipto y méxico el de rv 1 o el de cube 1 y ahí a los antígenos específicos de linfocitos b que están asociados a la fiebre roma en la fase aguda el paciente presenta pancar ditis en las articulaciones poliartritis migratoria en las grandes articulaciones en la piel nódulos subcutáneos básicamente eritema marginado en el sistema nervioso central korea deciden ham hay manifestaciones clínicas como roce cardíaco arritmia taquicardia altarias migratorias dilatación cardiaca con miocarditis en la fase crónica soplos hipertrofia cardiaca dilatación cardiaca insuficiencia cardiaca las complicaciones son las arritmias las tromboembolias y la endocarditis infecciosa básicamente el diagnóstico se debe a los criterios de jones que es hice una revisión en 1992 y hay criterios mayores y criterios menores los mayores son card it is poliartritis korea el tema marginado y nódulos subcutáneos y los menores son fiebre alta arias e litros de alimentación elevada proteína se reactiva por positiva intervalo pr prolongado los pacientes tienen que tener siempre una evidencia de una infección estreptocócica reciente dado por un título elevado de anticuerpos estreptococo chicos recuerden básicamente de la anti estreptomicina o o cultivos faríngeos positivos o pruebas rápidas de antígeno estreptococo chicos positivos una cosa importante recuerda en que el 05 cada 100.
000 en los países desarrollados desarrollan fiebre reumática mientras que 50 cada 100.
