hola a todos yo soy la doctora ana belén lópez y voy a compartir con ustedes la clase de acre acre es una sigla que significa hidroarsenicismo crónico regional endémico y forma parte de lo que ustedes estudian como patología ambiental y dentro de la patología ambiental va a estar causada por la contaminación del agua con arsénico entonces para llevar adelante la clase vamos primero a hablar un poco del arsénico a ver cómo es esto de la contaminación del agua cuando se determina que es un agua está contaminada o no y después vamos a pasar a hablar
de la epidemiología y vamos a tener que tener presente en este caso que es una patología endémica de nuestro país por lo tanto va a haber que conocer el área endémica y después de esto vamos a pasar a hablar bien de las manifestaciones que da esta patología vamos primero con el arsénico los compuestos de arsénico varían en su toxicidad para los mamíferos de acuerdo a su estado de valència en la forma química en orgánico orgánico en estado físico que puede ser gas solución o polvo y los factores de la solubilidad el tamaño de la partícula
la velocidad de absorción y eliminación y la presencia de impurezas estas variables van a ver que se repiten muchas veces para distintos contaminantes si ahora lo vemos específico para este el consumo de arsénico en agua de bebida durante largo periodo de tiempo se ha asociado una enfermedad que es esta que denominamos acre como les mencioné antes hidroarsenicismo crónico regional endémico que se caracteriza por lesiones en piel y alteraciones sistémicas cancerosas y no cancerosas entonces de todas las contaminaciones que puede generar el arsénico vamos a estar centrándonos específicamente en la contaminación del agua embebidas es decir
el agua que se use para ingerir o que se consuma en forma secundaria a través de riegos por ejemplo y en forma crónica no estamos hablando entonces de otro tipo de intoxicaciones por arsénico bien si lo aclaro porque la clase no es específicamente no es en forma general perdón de contaminación ambiental de arsenio y nada de acre si solamente de la contaminación crónica y por agua ahora bien para darle las características específicas y epidemiológicas de esta enfermedad es como nos dice acá una patología propia de regiones con alta concentración de arsénico en agua en la
napa subterránea con contenido al cen y cal es de origen precordillerano volcánico afecta a grandes extensiones en la argentina- y ocurre algo similar con su vertiente chilena los valores permitidos en arsénico en agua potable esto puede variar en el tiempo sí y puede variar también según la asociación es de hasta 0 05 ppm según estas dos asociaciones y la usp y la f de a niveles por sobre 0.1 es decir el doble de arsénico ya se consideran como peligrosas para la salud el depósito de arsénico a través de los años debido al consumo de aguas
no tratadas va a ser el que genere las manifestaciones clínicas de esta enfermedad / búsquedas cuáles son entonces las áreas con esos valores en aumento el arsénico en agua para saber en personas de qué región uno va a sospechar esa enfermedad ahora bien por un lado tenemos el mapa del mundo en donde como ven que nos dicen las referencias hay arsénico que afecta y otras regiones donde hay mediciones no obstante se tienen como otra referencia y fíjense que lo vamos a buscar en color rojo que lo que tenemos es que gran parte del territorio argentino
si tiene este aumento de la técnica es bueno hay en otras regiones del mundo pero dentro de lo que es el mundo fíjense que la proporción en argentina es muy grande sí por eso es algo que tenemos más estudiado acá de lo que hay en otro lado y que es uno de los temas que no lo van a encontrar en el robbins por eso lo vamos a centrar más atención y lo que vemos por acá y al final les dejo una referencia bibliográfica que van a poder utilizar y leer pasando específicamente a lo que es
argentina acá cuanto más oscuro es cerca el color significa que más concentración se detectó en el agua fíjense cómo hay zonas que abarcan salta chaco santa fe córdoba la pampa en si casi no le diría todo pero gran parte del país sobre todo en el norte y centro del país son las regiones donde hay elevada concentración de arsénico por sobre lo permitido o sobre lo dañino incluso los valores que están en naranja también son elevados y fíjense que ahí ya sumamos sanluis parte de san juan y mendoza bien qué pasa con esto como les dije
antes esto es importante conocerlo porque uno va a sospechar la enfermedad en personas que hayan vivido en esas regiones y además porque uno tiene que tener la precaución de notificar a la gente que en esas regiones no consuma el agua y además que tampoco lo utilicen para riego porque si lo utilizan para riego y moja la planta la planta va a absorber y va a quedarse con esa concentración de arsénico que va a ser dañina para después para quien la consuma vamos ahora al tema de level y clark que nos va a dividir a la
cree en cuatro etapas en función de sus manifestaciones clínicas cuáles son estas cuatro etapas primero existe un periodo pre patogénico donde las poblaciones están expuestas a concentraciones elevadas de arsénico inorgánico en el agua de consumo diario pero aún no tienen manifestaciones clínicas la segunda de estas cuatro etapas es el periodo clínico donde el paciente no muestra síntomas pero el arsénico ya puede ser detectado en muestra de tejido y orina luego pasamos el periodo clínico donde aparecen las manifestaciones en piel que ya vamos a ver que son por ellas más destacadas y la aún se estima
que esta etapa requiere una exposición de entre 5 a 10 años siempre esto es variable porque bueno no todas las personas tienen el mismo volumen de distribución ni tampoco están expuestas a los mismos niveles de la misma cantidad de agua y la cuarta etapa del periodo de las complicaciones donde ella los síntomas clínicos son más pronunciados hay afectación de órganos internos desarrollo de tumores o cánceres que afectan la piel u otros órganos esto es un poquito de la transformación del arsénico inorgánico en donde vemos cómo es el metabolismo el arsénico se elimina por orina pero
cuando ya está en exceso no se va a eliminar todo sino que parte de ese arsénico va a entrar en el pato sito y va a empezar a metabolizar se en su metabolismo va a dar dos metabolitos que se lo denomina con las 6 con las ti las mma y de emea bien según si es un derivado mono metilado o limite y lado y es él el mma fíjense que no se excreta por orina pero el de emea pareciera que sí entonces bueno a medida que este proceso va recibiendo más cantidad de arsénico de la
que se puede metabolizar se empiezan a acumular estos metabolitos que van a generar la como es el mecanismo de acción del arsénico en el hombre con el principal mecanismo por el cual el arsénico produce sus efectos tóxicos es a través de la alteración de la respiración celular por medio de la inhibición de varias enzimas mitocondriales por el desacople de la fosforilación oxidativa la unión a los grupos sulfhídrico libres de las proteínas de membrana induce alteraciones en los mecanismos de transmisión de señales dentro de la célula el arsénico altera la organización de los elementos del citoesqueleto
inhibe la glutatión reductasa y disminuye el nivel intracelular de ilustración reducido altera el equilibro redox que protege a la célula del daño que producen las especies reactivas del oxígeno es lo que ustedes vieron como eros oídos además del estrés oxidativo por depresión de glutatión el arsénico aumenta los niveles de peróxido de hidrógeno al activar a la nau ph oxidasa en neuronas y células musculares lisas vasculares el daño del adn y la apoptosis están relacionados a esta producción de peróxido de hidrógeno y a la inducción del óxido nítrico este daño al adn estaría mediado por las
especies metidas que vimos antes mma y de emea a través de la producción de radicales libres a nivel cerebral la exposición 'el al zenit o induce cambios en los niveles y funciones de los neurotransmisores lo que explicaría los desórdenes del comportamiento pasamos a las manifestaciones clínicas y las vamos a dividir en manifestaciones cutáneas manifestaciones extra cutáneas no cancerígenas y manifestaciones esto es extra nea cancerígenas vamos a pasar a hablar de cada una dentro de las manifestaciones cutáneas en los efectos térmicos específicos son característicos como la mística de la exposición crónica si puedo observarse esta hiperpigmentación
botella difusa luego de seis meses a tres años de ingesta crónica en altas dosis o de 5 a 15 años de ingestas de bajas dosis no obstante bueno las manifestaciones en general van dadas en el orden que vamos a ver ahora en cuatro etapas y van a darse luego como como vimos antes en la etapa en la tercera etapa de esos cuatro estadios donde japan también son cuatro los períodos de las manifestaciones cutáneas como le dije antes de entonces se presentan en este orden pero pueden a veces superponerse y se van a llamar período hiper
hidro tico período y perth era tóxico período melano dérmico y período de las complicaciones brevemente unas palabritas el periodo y peligro tico se caracteriza por la sudoración de palmas y plantas de grado variable acompañado de prurito rubicundas y vice especias o bien el segundo ese periodo y perth era tóxico la hiperqueratosis es el síntoma más constante y evocador de acre si puede ser difusa o localizada las lesiones que pueden ser asimétricas en plantas en palmas pueden llegar a comprometer el dorso de manos y pies y se han encontrado atípicas celulares e imágenes similares a la
enfermedad de bower acá tenemos la imagen plantar de un paciente con mi partera ptosis hay veces el paciente consulta más en esta etapa porque la hiperhidrosis a veces en la pasta por aldo le parece algo bastante específico pero ya cuando llegara hiperqueratosis puede ser que consulte siguiente etapa que es el periodo del ano dérmico descripto como en gotas de lluvia donde aparecen justamente una mácula redondeadas hiperpigmentación como una dice acá cuello filas tronco brazos abdomen muslos y se caracteriza por respetar la cara y las mucosas bien esto nos va a servir como el diagnóstico diferencial
de otras enfermedades alterna áreas de pigmentación la despigmentación que son particularmente pronunciadas en tronco y extremidades y que tienen una distribución bilateral y simétrica la pigmentación puede a veces ser puntiforme la apariencia en gotas de lluvia resulta de la presencia de numerosas marcas redondeadas y pero hipopigmentación 2 a 4 milímetros de diámetro ampliamente dispersas en un fondo hiperpigmentación iniciado y haga leve si no está más o menos pero fíjense cómo tiene esa apariencia que describimos recién en gotas de lluvia y en este caso en el cuello bien y el cuarto periodo entonces las manifestaciones cutáneas
es el periodo de las complicaciones es desde hace años conocida la asociación de actores porcino de piel y los tipos pueden ser espinocelular basocelular melanoma el criterio made world web de bower o carcinoma de justicia decir cualquier variante pasamos a las manifestaciones extra cutáneas no cancerígenas los efectos sin específicos como estos tres que son los gastrointestinales como diarrea y dolor abdominal hematológicos que incluye una anemia y leucopenia y la neuropatía periférica podrían ocurrir luego de semanas o meses de la exposición a altas dosis de arsénico sin más o menos 0,04 miligramos por kilo día estos
efectos agudos o sus agudos son ahora bien puede ajustar a diferentes órganos en cuanto a las manifestaciones extra cutáneas en forma concomitante con la reacción de árnica entre ellos están el hígado con aumento de transaminasas entonces de necrosis hipertensión portal cirrosis o de pato esplenomegalia el riñón con insuficiencia renal el sistema hematopoyético con anemia leucopenia pancitopenia y el sistema endocrino hasta tienen un gráfico donde explica cómo la afección digamos justamente de arsénico puede llevar a la diabetes no voy a ahondar en esto en la clase pero les dejo la referencia del estudio donde se publicó
si lo quieren ir a ver continuando en el nivel del aparato respiratorio puede dar traqueobronquitis el sistema fibrosis pulmonar difusa decir el paciente va a presentar habitualmente tos crónica el nivel del sistema nervioso periférico hay una polineuropatía sensitivo motora que característicamente de una distribución que se la llama en botas y guantes por justamente la localización que afecta generalmente simétrica con pérdida de la sensibilidad táctil dolorosa y térmica debilidad muscular neuritis retro vulgar lesión del oído interno y pérdida de la audición y cuadro a nivel del sistema nervioso central la encefalopatía y las alteraciones de las
funciones neurológicas superiores han sido reportadas en pacientes con exposición aguda ocupacional y en niños expuestos a altos niveles de contaminación ambiental se describen alteraciones de la conducta en niños crónicamente expuestos al arsénico los niveles urinarios del arsénico fueron inversamente correlacionados con los score de coeficiente intelectual verbal incluyendo la comprensión verbal la memoria a largo plazo también necesita el artículo y recientemente se han reportado alteraciones en la memoria y en la atención en adolescentes expuestos a altas concentraciones en agua de pozo durante 11 en el sistema cardiovascular las alteraciones electrocardiográficas hasta ancianos y en forma de
reino enfermedad del pie negro que es una gangrena en extremidades control monjitas oliver antes y también hay unas manifestaciones que son el tremendo pues unas cuantas blanquecinas y transversales en las uñas que será llamarle un con ikea extra en triada transversal y líneas de mes aldridge y puede dar también alopecia afecta y en cuanto a las manifestaciones extra cutáneas cancerígenas ya para ir cerrando la asociación se conoce con diferentes órganos de los cuales los de mayor importancia son el pulmón generalmente este tipo epidermoide con baja diferenciación en hígado hemangioma o en mansiones de idioma en
sistema hematopoyético leucemia mieloide aguda o linfomas y otros tumores que pueden dar son anchos sarcomas esófago vejiga aparato digestivo el daño de arena existe un consenso para afirmar que el arsénico no interactúa directamente con el adn y que sus efectos tóxicos ocurren a través de la alteración indirecta de la expresión de genes por medio de la metilación del adn de la inhibición de la reparación del estrés oxidativo y de la modulación alterada de las guías de señal de transducción todo esto fuertemente influenciado por el medio ambiente al celular por ejemplo el arsénico promovería de estrés
oxidativo alterando la reparación del adn y estos efectos tienden a amplificar las tasas de mutación y el incremento del riesgo en cuanto al abordaje clínico con los antecedentes de la exposición crónica la epidemiología sería una de las acciones cutáneas dominicales de investigar la coexistencia buena anime neuropatía éxito en que vimos que podía dar y evaluarlos junto con un laboratorio radiografía de tórax electro y después depende la manifestación que tengas y es necesario evaluar en saltos o manifestaciones pulmonares evaluar con pruebas funcionales y tomografías y en una europa tibia con electromiograma eventualmente en 2 y no
lo estoy acá se puede usar el nivel de arsénico en pelo y mucho lo del diagnóstico porque bueno no va tanto en esta etapa para la cita bibliográfica del ministerio de salud donde pueden sacar más datos para que amplíen para poder estudiar pero un saludo espero que les haya servido la clase nos vemos la próxima
