bienvenidos en esta clase vamos a hablar de tabaquismo y asociados bueno todos conocen el tabaco el tabaquismo así que vamos a nombrar simplemente algunas cifras muy concretas el tabaquismo es la causa de morbimortalidad de mayor impacto y más posible de eliminación es el responsable número uno de cáncer exógeno es decir cánceres que no tienen un origen familiar y justamente es evitable el tabaquismo el 90 es responsable del 90% de los cánceres de pulmón y también es responsable de trastornos cardiovasculares otros cánceres y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o epoc aproximadamente 8 millones de muertes por
año en el mundo son debidas al tabaco esto está actualizado a este año 2020 un millón de estos ocho millones son fumadores pasivos o sea que siete millones son los que mueren que son realmente fumadores el 80% de los fumadores por si fuera poco viven en países de renta baja y media osea que encima tiene una afectación particularmente fuerte dependiendo del estrato socioeconómico pasando a lo que es la histopatología ustedes van a hablar un poco más en detalle en para todos pero ya podemos hablar por lo menos de esto que el tabaquismo va a inducir
varias de las facetas de lo que es la época la enfermedad pulmonar obstructiva crónica una de ellas es la bronquitis crónica aquí la vemos en este estudio un bronquio lo de un fumador a la izquierda podemos observar lo que es la hiperplasia de las células cáliz y forme fíjense los muy abundantes que son en inglés llamadas goulet cels y además se observa incluso sin usar la tinción de paz ya se observa un engrosamiento de la membrana basal imagínense lo y lo enorme que es este engrosamiento para que se vea simplemente con una toxina dioxinas y
después por otro lado fíjense acá un bronquio de un fumador donde vemos metaplasia escamosa del epitelio y esto precisamente es responsable de el aumento de justamente la incidencia de carcinoma escamoso justamente primero aparece la meta placas escamosas esto normalmente debería ser un epitelio cilíndrico simple columna afiliado en cambio acá tenemos una meta plaza para adaptarse mejor a lo que son las altas temperaturas y el alquitrán y otros otro otro contenido del humo y fíjense lo que es también la hiperplasia de las glándulas 0 músicos a sube peter ya les y que están en mucha mayor
cantidad y más tortuosas y después por otro lado la otra faceta de la época que nos da el tabaquismo es el enfisema el enfisema es justamente la ruptura de los sacos alveolar es y aquí en esta imagen que es muy clara podemos ver lo que deberían ser estos centros alveolar es continuos y que deberían de marcarme justamente los espacios alveolar es están completamente fragmentados y hasta tenemos algunos fragmentos como se los llama flotantes de estos tabiques o exceptos alveolar es hay que hablar un poco aunque sea de lo que es la cesación tabáquica después también
lo van a ver en mucho más detalle en medicina familiar pero es importante que les quede este concepto ya desde ahora la cesación tabáquica está recomendada siempre sin importar la especialidad médica nunca piensa en a no yo soy ginecólogo entonces no me importa o yo soy cualquier otra especialidad entonces no me concierne la cesación tabáquica no es para el neumonólogo es para todos los médicos sin importar la especialidad todos los cánceres están empeorados de cualquier especialidad médica por culpa del tabaco y casi cualquier enfermedad empeora por culpa al tabaco así que sin importar la especialidad
en la que estemos siempre está recomendada la cesación tabáquica los riesgos en general del tabaco se reducen significativamente en tan solo cinco años de abstención absoluta sin embargo algunos riesgos en particular tardan más de 30 años en volver a niveles pre tabacos la sensación tabáquica no es sencilla y casi siempre requiere atención interdisciplinaria solo 4 de cada 100 pacientes tienen éxitos éxito sin el apoyo del personal de salud siempre necesitamos un plan de atención interdisciplinaria de cesación tabáquica los complementos farmacológicos y similares parches chicas etcétera ayudan pero no constituyen por sí solos un plan de
cesación tabáquica entonces justamente qué cosas si están recomendadas en un plan de cesación tabáquica están recomendadas las intervenciones psicosociales sea con psicólogos asistentes sociales lo que sea necesario y por supuesto la participación también del médico la farmacoterapia que no tiene que ver con el reemplazo de la nicotina que lo van a ver mucho mejor en farmacología justamente y la farmacoterapia que sí tiene que ver con el reemplazo de la nicotina justamente se le llama terapia de reemplazo de nicotina que son siempre sin combustión ni altas temperaturas que son los que están recomendados los parches los
chicles los sprays nasales los inhaladores y hay algunas otras pocas formas que también se recomiendan sin embargo no están recomendados los productos de tabaco lo que a veces se llama aunque no hay una traducción muy constante en castellano calentado pero no quemado si son tabacos a altas temperaturas que no llegan a quemarlo tampoco está recomendado lo que es el llamado cigarrillo electrónico que a veces incluye esto de tabaco calentado no quemado a veces incluye líquidos depende de cada presentación ni tampoco ningún otro tipo de vaporizador incluso los que no funcionan por altas temperaturas para que
tengan una idea como muestra este gráfico que si quieren lo pueden buscar y ver más detenimiento los cigarrillos electrónicos son principalmente manufacturados por las mismas empresas tabacaleras si no hay nada de inocencia en la manufactura de estos cigarrillos es una estrategia más para no perder el mercado de los pacientes que quieren dejar de fumar precisamente y por eso ellos mismos se aseguran de venderlos como alternativas supuestamente mejores pero además y antes de que hablemos de eso hay que no olvidarse de lo de que éstos tienen aún más llegada que lo que tenían los cigarrillos a
los potenciales no fumadores que podrían volverse fumadores muchos de estos líquidos contienen nicotina o sea la misma sustancia que hace que el tabaco sea adictivo y por supuesto tiene mucha más llegada con los jóvenes primero por esta sensación de mayor seguridad que supuestamente tendrían y además por el añadido como dice aquí de sabores y aromas agradables que los hacen aún más atractivos para los jóvenes dulces por si fuera poco y ahora sí pasando a lo que son los fumadores con deseos de dejar de fumar no hay evidencia concluyente sobre la efectividad para dejar de fumar
con estos cigarrillos de electrónicos ni ninguna cosa que se le parezca por si fuera poco en argentina ni siquiera realmente hay excusa porque no son más económicos que otras herramientas de reemplazo de nicotina no se los puede conseguir de forma gratuita en cambio todo lo que son las terapias de reemplazo de nicotina que yo nombraba antes los chicles los parches se pueden conseguir de forma gratuita asistiendo a bueno obra social o cualquier forma de que uno tenga de acceder al sistema de salud se pueden conseguir de forma gratuita así que no hay excusa porque es
mayor riesgo como aquí también dice todos contienen sustancias cuyos riesgos a largo plazo se desconocen como mínimo algunas sustancias se sabe que son conocidos carcinógenos u otro tipo de tóxicos entonces nos estaríamos exponiendo a algo por mayor precio sin saber realmente cuál es el efecto los efectos adversos y sabiendo que no no tienen una muy buena efectiva para ayudar a dejar de fumar por supuesto siempre vamos a tener alguna historia de alguien que si lo ayudó a dejar de fumar está muy bien pero nosotros nos tenemos que mantener cerca de las estadísticas y como digo
la realidad es que ese mismo paciente estoy seguro que podría haber utilizado cualquier otro método que habría sido gratuito y también habría tenido éxito así que esto hay que tenerlo en cuenta después por otro lado otros humos y vapores la marihuana el paco y muchísimas otras sustancias son inhaladas a altas temperaturas o fumadas es decir quemadas para su inhalación los gases líquidos y aerosoles a altas temperaturas sin importar para cuales sean ya de por si tienen un efecto carcinogénico incluso el agua a altas temperaturas se sabe que es causante de cáncer de faringe y laringe
ya sea ingerida en forma de test además en las altas temperaturas el mate a demasiada alta temperatura o inhalada por algún motivo constantemente cualquier humo o aerosol o líquido la combustión que esto sí ya es quemar cualquier elemento orgánico conlleva la producción de innumerables sustancias que normalmente se las agrupa con una palabra alquitrán si son miles de sustancias algunos conocidos carcinogénicos y de esto no queda exenta prácticamente ninguna sustancia orgánica si quemamos cualquier planta incluso el pasto de la plaza también vamos a generar alquitrán el corolario de esto es que no hay humos ni vapores
seguros no existe ese concepto no se puede porque el humo implica la combustión la formación de todo esto y altas temperaturas y los vapores aunque no impliquen la combustión implican altas temperaturas que ya de por sí son conocidos carcinógenos si no existe fumar ni aspirar ningún vapor alta temperatura de forma segura y las comparaciones son siempre muy poco felices la realidad es que si yo les dijera si prefieren que los atropelle una moto un auto la respuesta debería ser ninguno lo importante de esto no es con esto no estoy queriendo decir no tomen más de
no tomen té y no hagan nada de su vida lo que sí estoy diciendo es hay que saber primero que algunas cosas se pueden hacer de forma más segura por ejemplo el material que se pueden tomar a temperaturas coherentes y no a los 25 grados centígrados y por otro lado sepan por más que todos tienen derecho a hacer lo que les parezca dentro de la ley y que se están exponiendo a cosas nunca nunca caer en esta idea de esto es más seguro menos seguro mejor peor simplemente hay que tener conciencia y para que cuando
los pacientes les pregunten esto es mejor esto es peor esas comparaciones como digo son pocos felices porque lo importante es tener en cuenta que si es un riesgo que se puede evitar hay que saber por lo menos que el riesgo existe si después el paciente decide que no quiere evitar ese riesgo por supuesto que está en su derecho pero es importante como médicos que les digamos lo correcto y lo real no minimizando los ríos bueno y ahora vamos a hablar un poco de alcohol y tipo bueno el alcoholismo es mucho más común de lo que
uno piensa contribuye a más de 3 millones de muertes anuales en todo el mundo estos son datos de 2018 es responsable de 7-1 en hombres y 2,2 en mujeres por ciento de la carga mundial de morbilidad es la principal causa de mortalidad prematura en personas de entre 15 y 49 años muchos muchos de estos casos tienen que ver con conducir autos alcoholizados el 10 por ciento de las muertes representa de este grupo etario y justamente nunca hay que olvidar que las poblaciones vulnerables suelen estar más expuestas y ser más afectadas es decir las que están
en estratos socioeconómicos más bajos bueno justamente relacionado con esto que les decía de conducir alcoholizados en argentina tenemos una ley que prohíbe manejar con más de 500 miligramos de alcohol por cada litro de sangre el límite es más bajo para motos y es nulo es decir no se puede manejar con nada de alcohol en sangre los chóferes de transporte de pasajeros o de carga fíjense en eeuu es bastante más alto más permisivo el límite pero bueno hay que recordar justamente en argentina las muertes por incidentes de tránsito son altísimas son muchísimas fíjense que estos límites
son bastante bajos de todas maneras todos porque recién alrededor de los 2.000 miligramos por litro empiezan a aparecer lo que son los mareos ya en los 3000 empieza a aparecer lo que es el estupor y bueno mayores niveles ya llevan a paro respiratorio coma y muerte por supuesto todos los números son relativos por lo que es la tolerancia es decir en un paciente que está acostumbrado todos estos valores se corren hacia arriba en lo que respecta al metabolismo el etanol justamente se convierte primero acetaldehído aunque se puede tener algo intermediario y luego de la seta
aldehído se convierte en ácido acético que puede entrar a varias vías metabólicas y así ser utilizado ahora tanto el etanol como el acetaldehído tienen efectos tóxicos sobre el cuerpo si por esto es siempre importante recordar que algo se metaboliza y no quiere decir que deje de ser tóxico así la alcohol deshidrogenasa la aa dh la que tiene el nombre más relacionado justamente con el alcohol y la que está en el sito sol es la más importante responsable de la metabolización del alcohol del etanol a acetaldehído recuerden también que otro nombre acetaldehído es tan aldehídos y
son nombres que quieren decir lo mismo si justamente están tan aldehído acetaldehído nadie le dice hace todo al etanol pero bueno y justamente de acetaldehído se pasa a acetato o ácido acético si después en importancia viene lo que es el citocromo el citocromo tiene un intermediario pero en última instancia termina convirtiéndolo también en acetaldehído sí y lo que es importante del citocromo es que el citocromo es inducible justamente cuando vamos a personificar un poco de las células si bien esto no es ciento por ciento correcto vamos a decir que como que la célula sense de
alguna manera que se está utilizando mucho el citocromo para procesar el alcohol entonces la célula dice tengo que producir más citocromo obviamente esto es una personificación las vías moleculares que tienen que ver con esto son más complejas pero bueno vamos a decirlo así para recordarlo entonces se induce más citocromo lo cual hace justamente parte de lo que es la tolerancia si justamente por esto ocurre entre otros mecanismos no es el único y esto tiene consecuencias sobre otras cosas que es que cuando el paciente no está tomando alcohol al tener mas citocromo se procesan de forma
distinta otros metabolitos por ejemplo el paracetamol se dice procesado otra manera y puede cambiar la manera en la que actúa o la toxicidad que puede llegar a tener pero cuando el citocromo está bloqueado por el etanol ahí los efectos en realidad a veces terminan apareciendo como que hubiera menos citocromo si entonces en el alcohol en el led en estilista crónico vamos a tener mas citocromo y entonces su actividad va a ser mayor pero siempre y cuando el paciente no haya tomado justamente mucho tanto porque si tomo mucho etanol entonces todo el citocromo está ocupado haciendo
eso y entonces en definitiva tenemos menos actividad del citocromo sí y después nos queda la catalana que bueno antes no había dicho el citocromo extra en lo que es el sistema micros o mal y en cambio las catas la catalana está en los próximos más que es responsable en menos del 5% por el metabolismo y no es inducible sí bien bueno eso nada para redondear que la más importante es la alcohol deshidrogenasa sí y que quede muy claro bueno entonces los mecanismos fisiopatológicos los podemos dividir de varias formas primero que nada tenemos los efectos directos
del acetaldehído como les decía el acetaldehído también es tóxico y es más podríamos decir que es más tóxico que el etanol entre comillas y es el responsable de la mayoría de los efectos agudos y es mucho peor en pacientes que tienen un alelo modificado de la alcohol deshidrogenasa que la hace más rápida y entonces produzco más acetaldehído y peor aún si además tienen el alelo modificado de la a la z aldehído deshidrogenasa que es la que lo tendría que convertir a acetato pero esta es una versión que lo hace más lenta esta conversión entonces tenemos
se produce más sal de ahí más acetaldehído y se metaboliza más lento a acetato entonces se nos acumula el acetaldehído y esto es particularmente importante en lo que es el este asiático si en la parte oriental de asia si no tanto en el sur de asia y no tanto como ven en otros lugares y late y lo que está en rojo sería el alelo este el alelo 2 hebrón este este estamos hablando acá de la alcohol deshidrogenasa fíjense que es mucho más común en el en el oriente asiático y ahora les voy a mostrar un
mapa de ésta entonces fíjense lo mismo el verde acá sería el que causa problemas y fíjense que aparece prácticamente solamente en el oriente asiático si acá lo tenemos pero por los inmigrantes en eeuu y fíjense especialmente cuando la que está modificada el they do deshidrogenasa que puede ser o sea ya tenemos síntomas cuando es uno solo el alelo modificado sí o sea es hetero sigo está ya hace que la persona se ponga como colorada por culpa de eso eso se dice flushing en inglés no blazing flashing son dos cosas distintas y cuando es como si
gota directamente la persona no puede prácticamente tolerar ningún nivel de alcohol porque prácticamente no puede deshacerse del aldehído por ninguna vía sí entonces las personas somos si gotas prácticamente no toleran nada de alcohol sí bien y después tenemos estos otros mecanismos que son la reducción excesiva del nada peor sin p más a nada pero sin p h sí o sea se reduce el nada que es necesario para la beta oxidación lo cual hace que se me acumulen justamente grasas lípidos en el hígado y también es necesario para la conversión de lactato a piruvato lo cual
induce es justamente acidosis láctica como otro mecanismo tenemos lo que es la formación de especies reactivas de oxígeno y esto ocurre justamente por esta inducción del citocromo y también me lleva a una respuesta inflamatoria constantemente activada sí estos estas cosas llevan en definitiva a la peroxidación lipídica de la membrana por las especies reactivas del oxígeno y el estado inflamatorio en general entre otros motivos no es el único se produce por ejemplo porque el etanol al actuar sobre las bacterias de la flora intestinal básicamente la rompe y hace que liberen lipopolisacárido esto lleva a un estado
inflamatorio continuo y sostenido bueno pasando lo que son los efectos agudos que igual vamos a hablar muy brevemente porque esto lo van a ver mucho más detalle en toxicología en lo que respecta al estómago tenemos gastritis y ulceraciones en el hígado tenemos esteatosis o en cantidades mayores de alcohol esteatohepatitis cabe aclarar que la esteatosis se produce de forma aguda o sea si ustedes se toman un vaso de alcohol y por casualidad por otro motivo se mueren y les hacen una autopsia van a ver una esteatosis en el hígado si siempre y cuando el hígado haya
tenido un poquito de tiempo van a ver algo de esteatosis muy rápido se ve esto pero así de rápido viene rápido se va así en general si uno toma solamente un vaso una cantidad moderada de alcohol después como todos sabrán es un depresor del sistema nervioso central y en concentraciones crecientes tenemos primero que afecta a la formación reticular la parte cefálica lo cual hace una desorganización de la conducta después tenemos que afectar la corteza cerebral prefrontal y la serie velosa respectivamente esto me lleva a la pérdida de represión típica y a la ataxia también típica
y ya cuando llegamos a concentraciones más grandes todavía tenemos que empieza a afectar otras estructuras corticales y lo más peligroso el tronco del encéfalo caudal que puede llevar a la depresión respiratoria y el coma después también tenemos una afectación del estado ácido base que me va a llevar un acidosis láctica que puede estar complicada con un acidosis respiratoria así ocurre esto que habíamos dicho y entre otra cosa a destacar a tener en cuenta con los pacientes diabéticos que toman insulina es la hipoglucemia así que se puede superponer bueno y efectos crónicos también muy brevemente la
gastritis que habíamos hablado se puede volver crónica y las úlceras también se pueden volver crónicas incluso llegando a lo que son las hemorragias en el hígado vamos a tener esteatohepatitis mucho más frecuentemente en los crónicos que en los agudos y eventualmente esto me va a llevar a la cirrosis la cirrosis me va a aumentar el riesgo de hipertensión portal que me puede llegar al desarrollo de varices esofágicas que pueden dar hemorragias que pueden ser letales en minutos sí muy peligroso esto y también me puede inducir el la cirrosis la formación de carcinoma hepatocelular en cuanto
a lo que respecta al páncreas tenemos un riesgo aumentado de pancreatitis aguda especialmente luego de la ingesta de alcohol o crónica también sin después el alcohol provee lo que se llaman a veces calorías vacías lo cual puede llevar a un estado contradictorio donde el paciente en gana peso encima retiene grasas por decirlo de alguna manera pero no se está alimentando correctamente y lo más común es la deficiencia de las vitaminas b y especialmente la b1 que justamente me va a llevar al desarrollo de neuropatías periféricas y el síndrome de wernicke kórsakov que lo pueden leer
en detalle en el robbins también me va a llevar a lo que es la atrofia cerebral degeneración zerberos a iu a la neuropatía óptica todos estos efectos no necesariamente dependientes de lo que es la deficiencia de vitaminas sino son ya por el efecto del alcoholismo crónico si en el feto lo que es el síndrome alcohólico fetal que también léanlo del roaming para saber exactamente en qué consiste y recuerden que me aumenta la carcinogénesis de todos estos órganos boca faringe laringe esófago hígado incluso mama y especialmente las mujeres y todo este efecto negativo es sinérgico si
además somos tabaquistas por último les quería decir que todos los datos que les pase en este teórico son de la organización mundial de la salud pero si quieren ver datos actualizados de argentina pueden entrar a este link o buscar en google encuesta nacional de factores de riesgo donde van a poder ver todos los datos actualizados sobre alcoholismo tabaquismo y muchas otras cosas este año además o mejor dicho el año pasado incluyeron además cigarrillo electrónico así que también pueden encontrar información sobre eso bueno eso es todo muchas gracias
