Aula Hemoglobinopatias

bom então conversando sobre nosso primeiro grupo de anemias hemolíticas a gente vai começar com as hemoglobinopatias é um Campo Grande frequente no nosso meio ó o moleque vai chamar Globinho sei lá então a principal proteína dentro da hemácia ela é constituído por um tetrâmero aqui aparece em quatro cores diferentes mas ela na verdade são dois gêneros são duas cadeias polipeptídicos iguais a gente vai ver que no adulto com duas cadeiras altas de duas cadeias Bela são quatro cadeias polipeptídicos e cada uma delas alberca alberca um grupo e me Aonde está a molécula de perto tem

4 moléculas de terra aqui pra gente que lembrar que uma vez que eu tô falando de uma proteína essa proteína vem de uma sequência de aminoácidos ela passa pela sua estrutura primária estruturas secundária terciária e quaternária E a proteína precisa estar na sua estrutura quaternária na formato de novelo de lã dessas formato de dobradura para tirar Fusca para que a proteína tem a função então quando a gente nós temos uma sequência de aminoácidos quando nós temos então a formação da estrutura quaternária a gente tem que lembrar que esses aminoácidos eles vão ser novella de acordo

com a carga elétrica de cada um desses anos então namorada que nós começamos a conversar sobre alteração na molécula de hemoglobina a gente já pode pensar que alteração deste aminoácido extinção muitas vezes na Fundação de fundo pode fazer que esse momento de formação da estrutura quaternária principalmente proteína leite não ácido que tem o posições estratégicas perto do grupo prostético ele se eu tiver a troca de um aminoácido positivo o aminoácido negativo Talvez isso Impact numa alteração da capacidade de informação dessa estrutura quaternária e essa proteína no caso a hemoglobina perca a sua função é E

então como é que se dá nós não temos as mesmas hemoglobinas desde a formação do embrião até o indivíduo adulto então Aqui nós temos o que nós chamamos de hemoglobinas embrionárias vejam que nas primeiras semanas na no início da formação do nosso certo nós já temos algumas hemoglobinas muito incipientes mas já existe uma necessidade de transporte de oxigênio então nós temos essas hemoglobinas embrionárias durante o período embrionário a maior principal hemoglobina hemoglobina fetal e faz o papel de transporte de oxigênio e o indivíduo adulto a gente vai ver que essa cor bobina acertar hora é

substituída por uma hemoglobina ar e a mãe vão combinar dois em menor quantidade tá Então guarde é importante que nós tenhamos em mente essas hemoglobinas e aqui tem um quadro mostrando é justamente essa proposição então não período embrionário nós temos hemoglobinas embrionárias galo é um gauer 2 portas diferentes quantidades de noção e bobinas importantes daquele período mas sou hemoglobinas muito incipientes mas não conseguiríamos que as hemoglobinas transportassem oxigênio adequadamente indivíduo adulto vejam que durante o período embrionário período fetal nós temos já três hemoglobinas presentes hemoglobina fetal a um a a zero todas elas são sinônimos

de hemoglobina A2 e vejam que o indivíduo adulto após o nascimento nós temos as mesmas e logo Obina só a a dois e fetal mas o que que muda são as quantidades que são essas hemoglobinas eu hemoglobina fetal vou trabalhar mais com a fase embrionária que o indivíduo adulto a hemoglobina fetal ele é constituída por duas cadeias Alfa 2 12 Alpha 2 gamadoes e a gente tem praticamente na fase embrionária toda ela hemoglobina fetal hemoglobina a hemoglobina do adulto é Alpha 2 beta 2 EA hemoglobina A2 é Alpha 2 Delta dores e tem traços durante

o período embrionário e após o nascimento ocorre uma invenção e de novo e rubina aqui Alpha 2 beta 2 passa-se a principal hemoglobina na ordem de 95 98 por cento a Dores nós temos traços de Alpha 2 Delta 2 é 3 e meio por cento ao normal e era uma bobina fetal que era a principal e bobina no período embrionário após o nascimento na verdade depois dos 6 meses nós passamos a ter somente traços de hemoglobina fetal na ordem de menos de um o céu como é que isso se com fora então aqui novamente nós

temos então a eritropoese vejam no período embrionário o saco vitelino o fígado o baço e na fase final embrionária a medula óssea assumir o seu papel de eritropoiese deformação das hemácias esse momento do Nascimento essa linha marcam na o bebê e após o nascimento a medula óssea como principal responsável pela eritropoese e fica me passo como tecidos nem órgãos de memória lá na fase embrionária foram importantes mas após o nascimento é a medula óssea Grande do Sul olha a formação das cadeias né antes de falar na formação das cadeias como que a gente se são

cadeias polipeptídicos se são proteínas elas são formadas a partir de um código genético a partir de genes então nós temos envolvimento de dois cromossomos eu tenho cromossomo 11 e o cromossomo 16 que são os responsáveis pela produção pela ciência dessas cadeias polipeptídicas o cromossomo 11 nós temos então compartimentos para formação das cadeias Epson Gama Delta e Cadeia Velha tirar Akira cadeia o hino cromossomo 16 eu tenho a lei da formação das cadeias embrionárias Olha lá eu tenho dois compartimentos genéticos para formar cadeias Alfa eu chamo de Alfa 1 e Alfa 2 vamos lembrar voltar o

slide anterior Olha lá vejam que cadeias Alfa eu é muito importante eu tenho uma síntese plena porque eu preciso de Alfa para produzir hemoglobina fetal para produzir hemoglobina a e para produzir a hemoglobina A2 Então veja o que esse cromossomo 16 esse compartimento alfa e o sistema já vem protegido com duas cadeias altas justamente para que não faltem Amém as alfas o que ao foi extremamente importante tá Então olha lá como é que se da ativação genética desses dois cromossomos Então eu tenho na fase embrionária Olha lá no início logo após a formação do embrião

e eu já tenho assim se de cadeia Alfa na sua Plenitude lembrem que eu preciso de cadeia salvas para hemoglobina fetal e caminho combinado individuado vejam que ativação do Gene Gama se dá principalmente na fase embrionária ele não tem plenitude de formação de cadeias Gama e após o nascimento é como se houvesse diz clique eu tenho então a diminuição significativa de produção de cadeias Gama e aqui eu tenho seis meses após o nascimento o ano de idade até que ao longo do indivíduo existe ainda o resíduo uma produção mínima mas ela não é a mais

significativa e a cadeia aberta ó ela começa então lá aproximadamente pelos três quatro meses mas ela tem a sua Plenitude após o nascimento eu vou ver o que que a gente forma Olha lá na fase embrionária alfa-2 Gama 2 o leite Tude de formação de hemoglobina fetal então durante a fase Milionária antes do nascimento quem eu tenho em grande quantidade de hemoglobina fetal na seu bebê a fetal Para de ser produzido existe uma transição principalmente no primeiro ano de vida e entra a produção plena de cadeias Beta Olha lá Alpha 2 beta 2 quem é

hemoglobina a hemoglobina presente normal indivíduo adulto Então é se é autogenia esse é um movimento de Formação dessas cadeias e a gente vai entender agora conversando um pouquinho sobre cada uma das hemoglobinopatias mas grave nisso que nós temos um gene Beta a e nós temos dois genes alphas claro que eu tô falando aqui pessoal de um cromossomo como eu recebo uma consumo do pai da mãe eu já posso pensar que eu recebo uma caixinha aberta do é uma caixinha aberta da mãe em relação aos genes Alfa eu vou receber dois genes ao faz no de

um cromossomo do pai e dois da mãe então eu tenho quatro componentes quatro genes para a produção de cadeias Alfa no indivíduo e dois genes Beta para uma produção normal guardem isso que a gente vai conversar daqui a pouquinho o vidro falando no defeito de hemoglobina já vou abrir todos eles aqui então a gente tem três grandes grupos e nós vamos trabalhar com mais detalhes em dois nós temos as hemoglobinopatias quantitativas que quando eu tenho defeitos genéticos nesses compartimentos ou no compartimento de formação de cadeia Alfa ou de cadeia aberta e existem mutações existem deleções

mas o impacto que vai ter ele essas cadeias são produzidas nas suas sequência normal mas em quantidade de no ida e isso são as grandes com as fêmeas estão as talassemias que a gente vai conversar é mas eu posso ter as hemoglobinopatias qualitativas também que que significa significa que de novo na minha cadeia Alfa na minha cadeia aberta eu posso também tem uma mutação As vezes algumas direções principalmente some canções de ponto mas a cadeia proteína que dá sendo formada uma proteína diferente do que a proteína Alfa ou Beta E isso nós temos Então as

hemoglobinopatias qualitativas EA hemoglobina a hemoglobina C são as grandes representantes e HF e persistência hereditária de hemoglobina fetal a gente acabou de dizer que depois do Nascimento a tendência é que a produção de hemoglobina fetal fique na ordem de um por cento ao longo da vida do indivíduo mas existem defeitos na produção que o bebê nasce e ele permanece produzindo é uma bobina fetal hemoglobina fetal e isso a gente vai ver o impacto Clínico importante é porque né O que é hemoglobina fetal voltar aqui no outro slide e o que que é importante né O

que que na fase embrionária eu tenho muita hemoglobina fetal e por que que na fase adulta não permanece a mesma bovino fetal por quê que ela é substituída pela hemoglobina a uma questão simples a hemoglobina fetal Ela tem maior afinidade pelo oxigênio então nós temos que lembrar que na fase embrionária Eu tenho um sistema ar efeito eu tenho baixa tensão de oxigênio dentro da placenta então nesta fase eu preciso de um hemoglobina que vai usar muito adequadamente o pouco oxigênio que tá disponível e isso é uma família você tava fazendo muito bem após o nascimento

e da olha lá o nosso Marco de nascimento o bebê nasce ele sai de uma citação de Fox é de baixa tensão de oxigênio ele vem para uma situação de tensão normal de oxigênio precisa continuar com uma um brinco ela se gruda no oxigênio e ela não libera por tecido não então aqui fora na tensão normal de oxigênio eu não preciso mais da hemoglobina fetal então eu passo a ter a formação de uma hemoglobina anormal que faz troca gasosa normal e libera normalmente o meu oxigênio para o meu tecido e faz transporte do oxigênio né

então quando a gente fala lá né na persistência hereditária de hemoglobina fetal essas mutações essas alterações em que após o nascimento a criança permanece produzindo muito hemoglobina fetal Isso não é bom nosso paciente porque porque aqui fora numa tensão normal se ele tiver algum tema Campinas e tal ele vai ter uma hemoglobina que na hora de fazer a troca gasosa troca com o oxigênio ela não vai fazer ela não vai liberar o oxigênio por tecido e eu não vou ter uma capacidade de oxigenação normal Então não é adequado a São mutações a gente não entra

são raras a gente não entra muito planetário o que a gente vai trabalhar mais aqui são sobre as qualitativas e quantitativas eu não onde vieram né Porque que a gente estuda hemoglobinopatias EA Pergunta a elas temos hemoglobinopatias aqui no Brasil bom então as grandes são mutações as grandes a origem dessas hemoglobinopatias as qualitativas a hemoglobina s a hemoglobina C a hemoglobina é essa aqui raciona Dinho de rosa A as primeiras mutações há milhões de anos aconteceram na África se lembra uma mutação acontece a todo momento acontecem muitas dois e ela não deveria se expandir o

que que essa mutação então hemoglobina S que aconteceu na África por quê que ela ganhou expressão porque a gente tem que lembrar que também na África nós temos a malária EA hemoglobina S essas hemoglobinopatias EA malaia elas não são compartilhe e que eu quero dizer para vocês é uma irmã Márcia que tenha uma bobina S e tem uma hemoglobina diferente da hemoglobina a dentro dela o plasmódio não tem a capacidade de fechar o seu ciclo dentro desse troço então eu tô dizendo para vocês que na África né ou indivíduo tem malária ou ele tem uma

hemoglobinopatia porque o plasmódio não consegue fechar o seu filho então isso fez com que a o gene Beta Aécio bhc na África ganhassem expressão expressão então isso cresceu muito EA gente está falando de uma questão há milhões de anos mas hoje nós temos muitas hemoglobinopatias principalmente no continente africano E se nós olharmos Essa zona verdinha né vou trazer aqui para baixo ó então hachura Dinho é hemoglobina s a hemoglobina ser nessa região aqui mais Oeste da Africana e essa zonas veja mas a gente tem olha o sul da Europa a gente tem essas hemoglobinas variantes

e a zonas verdeada que nós estamos falando das talassemias pega o sul eo norte da África e principalmente feijão asiático então a gente está falando de muda ações Principalmente talassemias as mutações mais graves nós temos nesses países asiáticos e a gente começa a fazer algumas correlações que a gente tem o no Rio Grande do Sul no Rio Grande do Sul a gente não tem uma forte organização asiática vamos dizer assim que as grandes talassemias diferente de São Paulo a gente não encontra aquele Rio Grande do Sul mas eu tenho a mutações no sul da Europa

e aí eu tenho olha aqui talha E aí a gente começa a fazer uma correlação tem italianos Rio Grande do Sul tem italianos Então pessoal O que que a gente observa que acabou acontecendo porque que o Brasil e aqui representado na América do Sul por quê que o Brasil tem talassemias E por que que o Brasil tem anemia falciforme hemoglobina ser que são as principais representantes aí a gente tem que lembrar que a gente recebeu da África os escravos então o movimento migratório os movimentos migratórios fizeram que essas mutações africanas toda a Europa e asiáticas

elas entrassem no Brasil na América Central e nos Estados Unidos então nós recebemos hemoglobina é a CCE o função da entrada dos navios Negreiros hoje no Brasil nós recebemos grandes colonizações de italianos espanhóis portugueses dão Nós também recebemos aquelas e mias E aí a gente tem no Brasil a presença dessas hemoglobinopatias em bastante a expressão se vocês olharem aqui ó xixi Argentina que eles não tiveram escravos não trouxeram eles têm taxas diminuída de hemoglobina s e c na verdade eles têm talassemias e muitos italianos migraram para a região da Argentina e novamente Estados Unidos e

receber os navios Negreiros né receberam os negros das suas colheitas também tem as hemoglobinas s&c de forma importante de forma significativa bom então a gente começa a conversando primeiro sobre as hemoglobinopatias estruturais então fazendo um levantamento Esse é um banco de dados a gente já tem 1819 mutações descritas sejam elas de eleições de fogo sejam elas grandes mutações de ponto ou deleções a maioria são mutações de ponto e a principal representante as principais hemoglobina S são as mais prevalentes quem é hemoglobina S hemoglobina s é uma mutação cobram seis a substituição de um ácido glutâmico

por uma vagina EA hemoglobina ser também uma votação no colo 16 a mutação do ácido glutâmico por uma ligeira mas vejam né como a gente tem 1330 e aqui eu acho que são 1333 para seu dava mais atualizado primeiro cada mutação que era descrita foi recebendo o alfabeto esse só aqui na ordem de mil nós não tenhamos Então hoje cada vez que mama bobina nova é descrita uma mudança nota de escrita não recebe o nome da cidade de origem aí nós temos hemoglobina barriga não vou vir na Porto Alegre estão em vir então nós temos

um número enorme de hemoglobinopatias mas aí não combina é essa e sem sombra de dúvida é a hemoglobina mais frequente e dependendo da sua apresentação uma das formas mais graves vamos começar então sobre anemia falciforme não é e eu posso ter então de novo né quem é vamos lá quem é a hemoglobina S de no Butantã a hemoglobina S ó ela é uma mutação na cadeia aberta no colo 16 não lembra eu recebi um gênio Beta do pai Gene Beta da mãe então eu posso ter recebido uma mutação Beta 6 do pai e uma rotação

Beta 6 da mãe então eu digo que eu tenho alguns e goze e eu tenho um indivíduo ou zigoto por Gene bhs é um paciente clássico com anemia falciforme Mas eu posso de recebido ó uma Beto um gene Beta normal do pai da mãe e um beta S aí eu chamo esse indivíduo de traço falciforme então como eu tenho muitas combinações que eu botei dois genes dela eu posso ter recebido Alberta é se não der para ser essa é a sobre a cabeça então as combinações quando é sobre a Vila para tia elas são as

mais variadas possíveis algumas combinações dão quadros clínicos severos outras combinações dão quadros clínicos mais anime e que a gente vai focar aqui com vocês pessoal a gente vai focar na hemoglobina S da hemoglobina C E nós vamos focar no quadro clássico quando indivíduo é SS que tem anemia falciforme e quando indivíduo é cês e ele tem ele é homozigoto para bobinas e que são os quadros mais graves porque a gente não vai ficar falando então de quadros - sim tomar a herança então é mendeliana né Eu recebo um beta é ácido by um beta essa

e da mãe então um casal aquele seja a esse ele tem um beta es1b tá que o homem e cruza com uma mulher que é a a vejam eles nunca viram filhos com anemia falciforme SS no máximo ter um filhos as dores que nem é o pai e a gente vai ver que o portador não é doente agora se nós temos o cruzamento de um pai Aécio uma banho a s a chance de nós termos um filho com anemia falciforme ss é de 25 por cento e cinquenta por cento de terem filhos como os pais

somente a essa e somente portador herança clássica mendeliana tá e não conversando sobre a anemia falciforme a a etiologia né o que que acontece então a gente já conversou né Nós temos lá no: seis a substituição de um ácido glutâmico por uma vagina tem uma mutação de ponto a substituição de um único aminoácido faz com que eu tenha a formação então de uma cadeia que é em soro já volto aqui para você só para mostrar essa é a formação é a ser bobina é o que que acontece número que eu tenho essa hemoglobina S essa

que recebeu as duas mutações no momento em que eu tenho a troca né a essa é uma bobina na falta de oxigênio na ausência quando ele libera o oxigênio ela se torna insolúvel dentro da hemácia na sua forma o Deus oxigenada então toda vez que eu tenho a troca É sério oxigênio ela volta teu formato de um descobrir como quando ela entrega o oxigênio ela fica na forma isso nível ela forma que nós chamamos desses Anéis tactoide é uma se prolonga e ela forma Justamente esse estiramento que é a forma de foice da hemoglobina S

Então vamos voltar lá para conversar então eu tenho ó aí Márcia o seu formato normal quando está oxigenada quando ela libera o oxigênio na sua forma desoxigenada ela fica na forma insolúvel foram esses polímeros de hemoglobina S forma com esses anéis da factoides e Na tentativa então de acomodar as hemoglobina com esses Anéis tactoides ela forma odepa nosso ela forma em massa na forma depois esse processo é um processo que gera um é uma resposta inflamatória principalmente na microcirculação e esse drepanócito Além de que ele vai ter dificuldade de circular ele acaba obstruindo provocando uma

vaso-oclusão EA subtração acaba nesse processo inflamatório chamando eu gosto chamando plaqueta e isso provoca o entupimento a vaso usam principalmente da microcirculação então anemia falciforme indivíduo SS ele tem uma doença ele a gravar uma anemia hemolítica importante grave veja o que esse trepar nosso ele perde as suas propriedades além dele tem dificuldade de circular ele perde as suas propriedades ele vai ter dificuldade lembram do barco de entrar nas fenestrações então isso tudo é uma doença sistêmica e vejam com a doença que não acontece somente no braço porque o de para nós a dificuldade em massa

vai ter dificuldade circular e praticamente todos os olhos lembra queimasse o sistema nervoso no dedão do pé nas articulações eu tô toda hora circulando Então eu tenho uma doença ele e eu que a gente já viu lá nas alterações eritrocitária sessão a distensão sanguínea uma foto e os copia eletrônica do formato né do da hemácia dessa hemoglobina coisas Anéis lactose deixa um processo reversível Alguém pode me perguntar né Mas por que que eu tenho aqui uma hemácia não descobri como eu fui curtir que eu tenho de para nós do lado vejam que o processo é

aí massa da circulando ele oxigena e libera oxigênio e volta-se na forma oxigenar eu vocês Imaginem que é um processo ela Fall cinza e ela vó pela fao cinza e ela volta mas ela tem uma capacidade como se fosse um elástico chegou determinado momento em que ela Fall cinza e ela não consegue voltar mais e aí ela se E aí reversível por isso quando eu faço a extenção eu vejo alguns um formato de descobrir comigo e eu vejo vários formatos de trepar nosso depende da gravidade do nosso paciente ta afetar então a consequência disso é

uma anemia hemolítica crônica Essa é Márcia ao invés de conseguir circular por quatro meses 120 dias tem pacientes graves que com 9 e as 12 dias Esse drepanócito já é imunizado já é removido E lembre uma nova e massa tem que vir para substituir essa que saiu precocemente da corrente circulatória bom então ele forma uma hemólise crônica então é uma descrição o a tentativa de produção a distribuição a tentativa de produção ele vai provocando a lesão crônica progressiva de órgãos e tecidos lá a gente já vai ver algumas fotografias e as crises vaso-oclusivas estão que

eu mostrei pra vocês o processo inflamatório e se depara Nossa sério Ele ele faz uma vaso-oclusão ele obstrui e fundador e gênio processo inflamatório de novo pessoal tudo isso é o ss clássico anemia falciforme na sua forma homozigoto tá E então vejo algumas manifestações clínicas primeiro ele é assintomático até aproximadamente os seis meses de vida porque lembra que a gente viu que o processo de parada de produção de hemoglobina fetal alfa-2 Gama dois acontece de seis meses o primeiro ano de vida e aí quem é que entra em formação hemoglobina aberta né assim se pena

mas quem é que vem aberta ela vem untada então hemoglobina S ela não o bebê quando nasce no dia do nascimento primeiro mês segundo mês a gente ainda não tem uma quantidade grande de uma bobina S então a gente não sente clinicamente no nosso paciente quando que eu vou sentir quando eu parei de produzir hemoglobina fetal e eu tenho só a produção de hemoglobina de cadeia aberta que são as cadeias lotadas a se lembra disso a hemoglobina e eu tinha falado para você não é bom na cerca na bobina fetal né tem que continuar produzindo

Mas neste caso entre produzir hemoglobina s em homozigoze e produzir hemoglobina fetal É melhor ter hemoglobina fetal é uma pesar de que a hemoglobina fetal lá tem uma hora atividade Mas a essa é muito mais destrutiva o nosso paciente do que a hemoglobina fetal então eles são assintomáticos até os seis meses então enquanto tem fetal afetar o seguro um pouco esse processo veja que as crises vaso-oclusivas e a esplenomegalia Porque mesmo sendo uma doença sistêmica o baço sofre muito porque é hoje é o grande controlador de qualidade então provoca microlesões no baixo e começa a

partir do sexto mês até o primeiro ano de vida eles fazem essa síndrome mão-pé-boca as ações principalmente onde tem muitas crises dolorosas e eles fazem processos inflamatórios nas articulações principalmente de mãos joelhos e pés o e processos de alterações ósseas e articulares que a gente vai ver é então que eu falei para vocês eu vou achar mostrar uma fotografia eles têm uma doença sistêmica eles têm muita susceptibilidade a infecções e um dos tratamento e profilaxia antibiótico porque eles tinham alta mortalidade porque eles fazem infecções fuminantes esses pacientes eles têm crise de sequestro esplênico que é

uma complicação grave o baço por alguns finalizadores ele se põe astros eritrócitos e o pessoal paciente faz uma esplenomegalia crises hemolíticas crise aplástica é produzida produzida de muitas vezes ele para de produzir presos megaloblástica porque lembro ele está destruindo e ele está produzindo esses ao longo de toda a vida ele vai precisar de nutrientes vocês viram as anemias megaloblásticas eu ele vai precisar de reposição de vitamina B12 e de ácido fólico porque ele vai escutando essas reservas e são complicações desses a economia sem o leite então aqui só para mostrar para vocês a lesão de

múltiplos órgãos então uma vez que aí massa circula por tudo todos eles até para Nossa então a gente tem lesão pulmonar a gente tem todo o sistema circulatório muito comprometido nesses pacientes com anemia falciforme nós temos alterações ósseas e a gente vai ver algumas fotos porque o que lembro que a gente tem eritropoese dentro da medula óssea e uma ele trocou Reze que ela é prejudicada já nos primeiros meses de vida Eu precisaria de fosso saudável né de uma medula saudável para que eu também tivesse um crescimento ósseo saudável então vocês vão ver que eles

têm um disparamento no prolongamento de ossos muitas vezes malformações né pernas mais alongadas braços mais alongados porque tu tem uma entre o êxito eo cada aconteceu o curso também tá tentando se formar em também porque não é a gente tem a circulação e o de pa nosso vejo ele vai provocando lesões crônicas em todos esses órgãos fígado baço todo mundo é prejudicar algumas fotografias para a gente ver então a dificuldade de fechar a dificuldade de se gravar Nossa corrente circulatória então momento que nós temos lesões como o diabético eu não consigo fechar feridas abertas olha

lá o que tem aqui perícia eu Eles têm e Morris aumentado Ele tem muita bilirrubina indireta porque uma e massa que tá sendo destruído em grande quantidade e lembra eu não tenho um fígado capaz de metabolizar adequadamente os anéis de próprio cortina então acaba retendo luta bilirrubina indireta a experiência Principalmente quando eles são um momento de crise bom então comentei com vocês ou prolongamento parece que esse dia de mais curto mas provavelmente o prolongamento de ossos e a gente tem isso nos dedos nos braços nas pernas então alterações ósseas importantes aqui o vermelhinho mostrando a

colônia de drepanócitos na microcirculação então a crises mão e pe crises dolorosas e eles formam esses processos inflamatórios E aí fica a gente vê né a gente às vezes vão ver a clínica mas o que que impacta para nós em termos de hemograma morreram nos amigo hemograma Olha lá então eu tenho a presença do drepanócito eles fazem problemas clássicos aí é massinha alvo também a outra coisa que aparece então o trepar nosso lembrando né olha lá o ângulo reto não são isso aqui não são ele possa se vocês olharem todos eles têm as continhas Então

se vocês encontrarem eu gosto dessa lama é muito provável que sejam trepar nossos formas intermediárias o mesmo não acontece lá nas lâminas de tosa hereditária lá não tem drepanócitos a dão então esses são achados prepara nossos à hemácia em alvo são as chaves bem frequentes de nós Encontraram o que que eu vou encontrar também aqui não tá tão isso aqui no meio assim não eu vou encontrar policromatofilia porque eles têm reticulócitos aumentados eu posso encontrar eritroblastos beijo todos os marcadores de atividade ele trocou ética vão estar presentes na no paciente com anemia falciforme eu encontra

que não tá muito bonitinho mas eu encontro corpúsculos de howell-jolly de novo eritropoiese aumentada esses pacientes eles fazem um quadro de auto-esplenectomia ele tem o baço mas a microcirculação o fatos que acontece acaba que o baço está ali mas ele fica totalmente inoperante e o Raul Gil ali é um marcador no ele aparece em pacientes em ovar um tratamento pessoal desses pacientes Então os com tratamentos paliativos hoje tem o transplante de medula óssea acreditar Patrícia vai dar uma aula para vocês de transporte no final enésimas final então outras fontes é o tratamento curativo então quando

eles não chegam né quem não consegue o transplante e sem tratamentos paliativos Mas um grande tratamento e antibioterapia hidroxiureia hoje da água medicamentos distribuídos pelo Estado o que que faz a hidroxiuréia a hidroxiuréia ela o efeito colateral é dado em baixas dosagens a hidroxiureia se vocês olharem os protocolos tratamento de câncer de leucemia é um e é uma droga usada mas aqui ela é usado em pequenas dos ares a hidroxiureia ela ativa assim eu vou bobina Fercal Vamos pensar que o efeito colateral hidroxiuréia então lembra esses paciente sempre tem uma bobina essa hemoglobina fetal é

preferido que eles têm uma bobina fetal então assim tratamento clássico menos vou falar em sua cabeça paliativos tratamento contra dor Eles vão eles chegam ao usar a morfina porque essas crises vaso-oclusivas são extremamente dolorosas podem receber transfusão se eles estão em quadros de anemia severa Mas é uma transfusão controlado também não mensagem sua cidade Mas então basicamente a tratamento curativo transplante de medula óssea tratamento clássico desses pacientes em uso de hidroxiuréia já quando crianças ainda distribuída pelo Estado porque a hidroxiuréia e eu vou continuar fetal nesses pacientes e olha lá vou achar aqui agora eu

tô falando do traço falciforme têm então eu virar falando sobre o ISS agora eu vou falar sobre o Aécio se esqueçam tudo que eu disse até agora o Aécio também é uma herança mendeliana Mas Leandro ele está produzindo cinquenta por cento ele recebeu um beta anormal e ele recebeu um beta S alterado esse paciente ele é completamente assintomática que representado de laranjinha olha lá o ss acerto só acabei de falar anemia falciforme e política grave Severo o Aécio não tem nada Então veja o que esse cinquenta por cento de hemoglobina a dar uma condição de

vida normal com o nosso paciente porque ele é importante para aconselhamento genético né então ele não é doente ele não tem anemia a gente depois vai ver um hemograma de um paciente a s e d um paciente S vida normal só para vocês terem uma ideia Opala 71 prevalência de um para 70 da população do Rio Grande do Sul São traços são fortes são as acabou pode ter um aluno nosso aqui e a pergunta ele é doente eliamerico não ele é portador Assim como nós somos portadores de outros genes recessivos e não temos manifestação Clínica

quando que é importante para você elemento genético né eu sou é esse e eu vou me casar com alguém que Aécio acebo a chance do essa e se juntar com o outro é se aí eu tenho risco de ter um filho doente mas ou individuais não é um indivíduo doente a falar um pouquinho sobre a hemoglobina C a hemoglobina a ser também a rotação de ponto mas tudo também que a gente conversou sobre a essa e assim ela não chega nem peça da hemoglobina s o indivíduo esquecer ele vai ter receber o Beta ser metas

e ele tenta nenhuma anemia é que a gente vai vir que mexe pouco nas propriedades da membrana das hemácias mas nem de perto é igual ao que a gente acabou de conversar sobre o paciente clássico de anemia falciforme SS bom então a gente tem a substituição no colo 16 do ácido glutâmico por uma lisina também é uma mutação que começou na África e ele deu né a proteção a malária fez com que houvesse o aumento do GNV é para ser recebemos os a hemoglobina ser também com a vinda dos africanos para o Brasil mas ela

desencadeia uma anemia hemolítica de Branda a moderada e a clínica eles têm crescimento desenvolvimento normal a os processos durante né cirúrgicos e gravidez eu não comentei com vocês mas vocês Imaginem uma grávida hoje a gente tem gestantes SS com anemia falciforme é uma gestação de alto risco e ela sofre bastante durante né os quadros hemolíticos durante a gestação até tem que ficar sem hidroxiuréia durante o período de gravidez é aonde se restringe o CC ó eles fazem esperando negar ia eu a gente vê o que é anemia falciforme a doença sistêmica sistema nervoso fígado rins

mau pés joelhos articulações o CC a doença se restringe ao baço por quê Porque a hemoglobina seu indivíduo que ACC essa é uma hemácia mais rígida ela pede um pouco essas características de permeabilidade então ao passar pelo braço o paciente CC a hemoglobina na hemácia ela é destruída mas vocês e no sistema nervoso central farmácia circula normalmente ela não está off então ela não dá uma doenças e a gente ver né Muito clássico no indivíduo vocês e a presença no hemograma da hemácia em alvo Mas lembre mas sim alvo não é específico de hemoglobina ser

eu encontro assim algo vou encontrar lá na eu vou encontrar anemia ferropriva vou encontrar um pacientes com hepatopatia então assim não quer dizer ah tá cheio de é mas sim algo algumas estética hemoglobina a ser agora se eu tiver lá no Minecraft forever DPT hemoglobina C C é muito provável que eu vá ao fazer seu sangue não fazer o hemograma eu vou encontrar hemácias em aula 1 tô falando sobre as talassemias Então pessoal então a gente falou das qualitativas hemoglobina S ser e meia falciforme como a principal representante e agora conversando um pouquinho sobre as

talassemias as talassemias a gente entra Então no outro grupo de pacientes no outro grupo de hemoglobinopatias então eu quê que eu tenho lembrando né eu tenho no cromossomo 11 um gene Beta a verdade um beta do pai inversa da mãe e no cromossomo 16 Eu tenho dois genes alfas dois alfas do Alfa 1 e Alfa 2 do pai Alphaville Alpha 2 a mãe e olha lá para a forma a hemoglobina aqui no bobina no indivíduo adulto normal a gente tem né então eu tenho duas duas cadeias Beta e duas cadeias aula melhor profissões e as

calcinhas também são heranças Miriam nas Então eu preciso ter uma mutação o pai precisa ser portadora e a mãe para que eu tenha um indivíduo afetado com talassemia as formas mais graves mais diferente das hemoglobina SC a gente vai ver que os indivíduos que são portadores mesmo heterozigotos eles são traços talassêmicos e eles podem ter manifestações primas aquela assim ela tem uma complexidade porque diferente de novo da hemoglobina S né Ela não é uma doença que tem ou não tem como eu tô falando de uma mutação que vai alterar a quantidade da formação das cadeias

eu posso ter indivíduos de forma oitenta por cento de cadeias e praticamente são assintomáticos eu nem sei que aquele indivíduo ele é um troço tá lá cedo então a gente vai começar um pouquinho sobre E aí bom então como conceito a gente tem a deficiência parcial ou total da formação de cadeia alfabeto eu não posso tá falando de uma alfa-talassemia ou de uma beta-talassemia os quadros muito afetados quando praticamente eles não produzem nada de Alfa ou não produzem nada de pega eu tenho um quadro de uma eritropoese ineficaz eu vejo que a coisa começa trocada

bem eles lá da medula óssea porque o medo que não vai estar conseguindo preencher e Márcia adequadamente de uma hemoglobina a isso que a gente já vai conversar um pouquinho quando falar sobre você mesmo bom então bora lá né lembrando novamente aqui a hemoglobina falando da hemoglobina ar ela é um tetrâmero que teriam que ter duas cadeias Alfa cê duas cadeias dela Então essa é a complexidade normal de um indivíduo que está produzindo todas as hemoglobinas vamos falar de um indivíduo adulto não é então eu tenho produção adequada de cadeias Alfa produção adequada de cadeia

aberta de cadeia Delta de cadeia Gama então a todas essas cadeias se complexo e que eu quero dizer não sobra nenhum a cadeia livre solto porque isso não poderia ficar solto dentro da hemácia então todas as alfas vão se complexar outra vou fechar completamente com dela então Alpha 2 beta 2 é uma bobinar alfa-2 Delta 2 hemoglobina A2 e Alpha 2 Gama dois hemoglobina fetal sentiria do normal quando eu falo a de alfa-talassemia que que eu tô dizendo não existe uma mutação a deleção eu tô Produzindo um menos cadeias Alfa do que o adequado olha

logo que vai pode acontecer tu não me Delta vão ser usadas na sua totalidade mas cadeias Beta ó dependendo da quantidade de que eu tô conseguindo vai ficar cadeia aberta solta livre e não vai comprar o seu para complexar e eu acabei de dizer que isso não é legal para é Márcia Então olha lá a cadeia aberta livre ó elas vão tentar formar cadeias se ligar formar então esses cadeias essa bobina aberta quatro que eu chamo de hemoglobina H E aí eu começo a sentir coisas no meu paciente antes então alfa-talassemia sobram cadeias Beata livre

e vão tentar se complexar e vão tentar compensar as quando eu tô falando de Beta talassemia e eu tô falando aqui ó a quantidade de cadeia aberta reduzida a formação de cadeias Beta E aí o que tu vai acontecer lá contrário forno' sobram Cadê as alfas livres e aí eu tenho essas cadeia salvas tentando compensar elas vão tentar se ligar o Gama ou vão tentar se ligar com Delta né De novo elas não vou não vou ficar muito livre algumas até chegam formando de reais mas eu posso ter uma compensação aumento de hemoglobina A2 é

Alpha 2 Delta 2 ou aumento de Alpha 2 Gama 2 que a bobina fetal aqui do representando em duas situações aqui é uma redução parcial de cadeia aberta e aqui é uma redução total de cadeia aberta a gente vai ver o quê que isso clinicamente significa os nossos pacientes e bom então de novo ver essa talassemia então eu tenho a situação normal e eu comentei com vocês eu tenho graus diferentes de verba pela se ver eu tenho um indivíduo que tem uma redução pequena deformação de fazer a dela digamos aqui eu tenho divido que para

produzir os cinquenta por cento da cabeça delas e eu tenho devido ao que não produz nada de cadeia aberta são diferentes mutações a gente tem mais de 300 mutações descritas eu tenho que entender o que tá acontecendo com meu [ __ ] o cara normal não tem anemia não tem nada ele não queria ser um paciente que tem uma redução pequena tem praticamente ele tem um quadro normal muitas vezes ele não chega tem nem anemia e o quadro clássico da anemia anemia microcítica e hipocrômica e vejam que se dívida que está produzindo a cinquenta por

cento de cadeia aberta ou aí ele já tem uma anemia mais importante detectada nível de hemograma anemia microcítica e hipocrômica bem mais significativa provavelmente que vai ser investigada e esse indivíduo que não produz nada bom esse já tem uma complexidade maior vejam que ele tem uma anemia severa um quadro grátis gente vai conversar sobre ele mas é um pacto com o paciente cuida comprometido tá então é que eu tô falando de um paciente praticamente que às vezes nem anêmico é a que eu tô falando de um traço para ser com anemia leve e aqui eu

tô falando de uma anemia severa era importante e mexe na qualidade de vida do meu paciente e aqui Leandro só para gente ver como a complexidade das classes e mias a gente tá falando aqui laranjinha são genes pétalas recebi um beta do pai um beta da mãe aqui é Beta normal Beta normal vejam aqui eu posso ter recebido uma beta normal e uma beca zero que eu chamo uma votação grave E aí com o resultado final ele está produzindo cinquenta por cento de cadeias dessas então ele não é um paciente ainda clinicamente grave esse indivíduo

está produzindo 75 por cento de cabeça Beta também às vezes passa desapercebido agora olha esse paciente ó recebeu uma mutação grave não produz nada pelo pai não produz nada pela mãe então esse indivíduo importante esse indivíduo a produzindo Coelho cinquenta por cento eu vejo que apesar de ter recebido uma vocação do pai em uma mutação da mãe que às vezes é diferente mas ele tem um corportamento e esse casal aonde ou não tem lotação e o outro tem uma votação grave então vejam que a gente geneticamente vai ter que conversar sobre esses assim e esse

indivíduo está produzindo quando 25 porcento das cadeias tá então voltando ali no slide anterior né beijo o indivíduo que produz 75 por cento deve estar categorizado neste grupo os indivíduos que estão produzindo 25% não produzem nada praticamente entra nesse grupo de mutações bom pessoal só voltando lá agora a gente vai conversar sobre a forma grávida para ser minha bela e de uma forma é grávida para sempre aberta eu tenho uma eritropoese ineficaz Então eu tenho a coisa trocada desde a medula óssea Então eu tenho lembro falando aquela semi-aberta Então eu tenho a sobra de cadeias

Alfa soltas né vai tentar é algo que está acontecendo a dor mas eu tenho uma ele trocou ineficaz e eu não conseguir preencher corretamente a minha massa de hemoglobina porque eu não tô conseguindo formar hemoglobina ar a tendência é que a sua bobina fica de menor tamanho seja microcítica vejam que esses pacientes têm alterações ósseas importantes aqui nesse caso excesso de Ferro né o ferro que sobra ele pode se depositar no fígado no coração e ele pode ter complicações hepáticas complicações cardíacas importantes o mesma forma Olha só um bebê um menininho com a talassemia Major

uma anemia de cooley é uma calça semi aberta grave Beta maior veja o tamanho da esplenomegalia eu vou fazer um resumão aqui ó Então são aqueles indivíduos que têm ou duas mutações graves mas ele não é bem aberta praticamente eu produzi muito pouco o nível de a bobina que eles ficam de duas a três gramas por decilitro eles têm uma microscopia uma poiquilocitose importante eles são microcíticos hipocromicos com dois de hemoglobina eles fazem hepatoesplenomegalia eles têm que ser isso alterações ósseas retardo no crescimento veja que eles têm reticulócitos eletroplas conectado eles têm a policromatofilia importante

e eles são dependentes de transfusão eu volto fotografia olha os achados de microscopia uma anemia importante microcítica e hipocrômica a questão Bombinhas para retirar ferro como eles são dependentes de transfusão eles estão liberando ferro pela hemólise e eles estão recebendo ferro também porque tem alguns pacientes de um receber de duas a três estão os dois por mês e deu um hemoglobina de duas a três gramas por decilitro ela é a anemia severa grave eu enquanto eles não tem o tratamento curativo que o transplante de medula óssea eles vão Vai ser necessário da transfusão sanguínea para

esses pacientes a eu muitos não chegam à idade adulta então mas é que eu tô falando da aula semi a TV ela semi-aberta daquele indivíduo que praticamente não produz nada de cadeia aberta diferente pessoal a desse divido que ele está produzindo cinquenta por cento setenta e cinco porcento de cadeias dela E se nós chamamos do traço estava sendo coberta ele também faz uma anemia ficar entre 9 e 12 de hemoglobina mas olha que eu vou se eu tiver uma aula de anemia ferropriva e aí eu importante é diferenciar por quê Porque é uma anemia microcítica

e hipocrômica quem é também uma anemia microcítica e hipocrômica o paciente deficiente ferro anemia ferropriva o laboratório clínico ou chega na clínica médico-paciente amigo com hemograma lembra que o hemograma vai ser um direcionador para o médico para ele começar a classificar as anemias uma anemia microcítica e hipocrômica ele vai pensar certo porque a menina mais prevalente aqui eu tô falando o quê de um defeito genético então o que que vai acontecer com esse paciente se ele for para o lado da anemia ferropriva como posso diagnóstico ele começa a tratar com sulfato ferroso não respondia sulfato

ferroso o médico ele obrigado a pensar num quadro para você tá é só para gente fechar então falar um pouquinho sobre talassemia Alfa Olha lá então para que o paciente tem aquelas peninha Alpha lembra que ele tem quatro geris beijo te faltar um praticamente paciente normal faltar dois e começa a ter uma menininha também microcítica e hipocrômica vejam de faltar três aí começa a ser uma linha mais Severa doença de hemoglobina H porque lembra aquele placa de a alça Ele tem ele disse de obra para tudo para fazer frente ao para fazermos combinar para fazer

Governador indivíduo uma votação seja aquela hidropsia fetal que não produz nada de cada alça isso é incompatível com a vida então eu já tive o outro não tem como ele ficar somente com aquelas hemoglobinas embrionárias que nós falamos no início da aula tá então a mesma coisa né o mesmo quadro quantitativo o é devido normal o indivíduo que tem uma mutação e que a redução é pequena mas ele vai a mente ele não tem anemia e claro que o indivíduo que tem uma redução de 50 por cento já começa impactar numa anemia microcítica e hipocrômica

e esse quadro Severo e sem compatível com a vida não produzir cadeia Alfa não tem como se manter nem com transfusão normalmente é o nosso amor tá presente fechar de novo né E a gente tem né as diferentes mutações e os quadros diferentes a gente vai falar um pouquinho quando falar no diagnóstico tá então Beta talassemia Alfa talassemia são doenças genéticas também mendelianas mas a gente tem que conversar em saber um pouquinho sobre as mutações e e sobre a gravidade a gente tem que olhar o hemograma e ver o grau de anemia e o grau

de microcitose que esses pacientes a falando sobre o hemograma né que a gente os pacientes Olha lá então eu tenho uma hemoglobina de 8 ou vc n 70 eu importante desses pacientes têm eles têm uma anemia microcítica e às vezes ou não hipocrômica e muitas vezes eles vêm com ocitose importante na lá tenha algo em gota e um achado no caso da aberto pela semi a presença do pontilhado basofílico é uma marcador bem interessante também quando existe a suspeita que essa microcitose pode não ser desencadeada por ser uma desencadeada por um processo pela fé e

a anemia exemplo de anemia microcítica a hipocromia dependendo do grau da anemia tá pessoal então também a gente encerra aqui para continuar falando sobre diagnóstico