como funciona um home care pela operadora de plano de saúde né como é que isso na prática se desenvolve quem é que tem direito a isso eu vou tentar desmistificar um pouquinho para vocês e vou tratar de uma maneira um pouco mais profunda sobre o homecare pela operadora de plano de saúde vamos lá muito prazer eu sou Elton Fernandes Eu sou advogado especialista em plano de saúde Eu sou professor de direito em cursos de pós--graduação e autor do livro manual de Direito da Saúde suplementar lançado ainda no ano de 2024 eu tô aqui para tentar
desmistificar e ajudar vocês a compreender as principais regras do setor de planos de [Música] saúde Olha a primeira grande questão é a gente diferenciar aqui algumas coisas a primeira delas é se a gente tá falando de fato de um homecare né de um serviço mais completo que pode envolver até enfermagem ou se a gente tá falando por exemplo da necessidade de uma assistência domiciliar que é um serviço técnico também mas que não necessariamente por exemplo vai envolver propriamente um serviço de enfermagem porque tem paciente que tem que substituir a internação de um hospital pela internação
em casa e tem paciente por exemplo que só não consegue por exemplo se locomover até um ambulatório para fazer fonodiologia a fisioterapia né terapia ocupacional tem profissionais que só tem pessoas que só não conseguem se locomover ver por uma questão Clínica E aí qualquer um dos dois caminhos no final de contas me levam a dizer o seguinte sim o beneficiário pode ter direito de acessar esses serviços Claro se a gente tá falando que ele só precisa essa pessoa só precisa de serviços ah como fon audiologia ou fisioterapia importa muito que essa pessoa tenha a cobertura
de um serviço por exemplo ambulatorial se a gente tá dizendo por exemplo que essa pessoa precisa também de enfermagem ela precisa de uma assist às vezes até 24 horas por exemplo aí é muito importante que esse plano de saúde esteja ali também na segmentação que a gente chama de segmentação hospitalar que que é isso é um plano de saúde que cobre internação ele consequentemente vai cobrir então a internação desse beneficiário na casa e como é que isso funciona bom deveria funcionar de uma maneira em que a operadora de plano de saúde faz uma análise do
caso entende que de fato é um caso para ser internado em casa isso no final de contas é conveniente paraa operadora porque é mais barato para ela é melhor pro beneficiário porque primeiro diminui drasticamente riscos de infecção sobretudo infecção hospitalar bactérias Ultra resistentes no ambiente hospitalar dois é mais barato paraa operadora porque vai ser ali uma questão de trocar um custo de um hospital que é muito alto por uma internação desse beneficiário na casa dele que é muito mais barata e que é muito mais conveniente para para que ele recupere a saúde para que ele
esteja com os familiares dele tudo isso é muito importante e evidentemente que todas as despesas se a gente tá falando de um home care todas as despesas que o plano de saúde pagaria se a pessoa estivesse internada ele deve pagar na casa do beneficiário então a gente pode pensar ah a operadora de plano de saúde se for internação de fato se a gente tiver necessidade de internação eu vou pegar um paciente que pra de internação domiciliar a operadora deve fornecer por exemplo os insumos cama a guincho se for necessário a fralda medicamentos insumos Sim ela
deve fornecer tudo isso porque se esse paciente estivesse internado ele teria direito a essas questões ele teria então ele também pode buscar a cobertura disso fora desse ambiente quando esse beneficiário então está dentro da casa é claro que tudo isso no final de contas vai ter que passar por uma análise técnica e muito profissional porque só uma análise muito ah cuidadosa pode revelar o seguinte é o caso em que a gente pode eventualmente conseguir esse direito pela operadora de plano de saúde sim ou não né porque existem casos por exemplo que não tem a menor
indicação técnica como por exemplo aqueles casos em que o paciente só precisa de um cuidador cuidador é um termo leigo cuidador é um serviço que não não é um serviço técnico e não sendo um serviço técnico por exemplo Claro a gente não teria como fazer operadora de plano de saúde liberar porque um plano deve custear todos os serviços técnicos por que que ele deve custear fon audiologia porque só um fun audiólogo consegue fazer e tem indicação técnica para isso por que tem que custear fisioterapia porque o paciente precisa só um fisioterapeuta sabe fazer se é
um serviço técnico a operadora tá obrigada a pagar agora se é um serviço que por exemplo demanda apenas que esse paciente seja cuidado ali dizer olha Ah você precisa tomar o remédio né olha não esquece de tal coisa não suba no banquinho Ah você não pode sair de casa se for só esse cuidado mais básico veja não existe ali razão técnica para um home care então todo o cuidado técnico de um paciente ele deve ser prestado se for indicado e tiver a indicação técnica de um médico para que esse paciente então us em casa quem
pode indicar um home care qualquer médico qualquer profissional da operadora ou não da operadora credenciado ou não da operadora de plano de saúde não tem nenhum problema Ok basta que seja um médico e basta que a indicação atenda a um critério técnico né não pode ter ali Como eu disse para vocês um critério leigo um critério de cuidador cuidador não é uma boa palavra a ser utilizada nas solicitações de home care porque Claro não é um cuidado estritamente técnico se o serviço pode ser prestado por qualquer pessoa poderia ser uma babá se pode ser uma
babá por exemplo não tem razão para ser um enfermeira não tem razão para ser um fonoaudiólogo não tem razão para ser um fisioterapeuta então todos os cuidados técnicos podem ser prestados por uma operadora de plano de saúde e aí vai fazer a solicitação paraa operadora de plano de saúde e a operadora pode ela tem aqui alguns caminhos tem Operadora que recusa dizendo que não tem cobertura tem Operadora que vai falar assim eu libero mas vou liberar só parcialmente Opa acendemos aqui uma luz ela tá fazendo a liberação reconhecendo a necessidade mas ela tá dizendo que
nem tudo tem cobertura Hum isso pode ser mais interessante até de a gente levar pra justiça porque nem todos os casos a operadora vai dizer o seguinte não tem cobertura e vai emitir uma recusa às vezes esses pacientes vão Justiça dizendo que olha tá indicado para mim Tais serviços e a operadora só liberou isso aqui logo nesses casos eu tô provando paraa justiça que a indicação é muito mais Ampla que a liberação e consequentemente a gente pode buscar esse direito para esse beneficiário isso tudo Claro de posse da prescrição médica deve ser discutido com um
advogado com um profissional experiente e especialista nesse nesses caminhos em plano de saúde a fim de discutir esses meandros eh um advogado pode até te indicar eventualmente médicos que a gente chama de assistentes técnicos que podem fazer uma avaliação de um paciente e dizer para Quais cuidados Tecnicamente esse beneficiário tá indicado o médico evidentemente vai ter toda a autonomia dele a prerrogativa de analisar o caso e entender se ele entende que tem que ser esse serviço aquele serviço mais amplo ou menos amplo é uma questão que enquanto advogado a gente a gente não consegue interferir
porque o critério de indicação é sempre técnico médico mas claro eh um advogado pode te indicar até profissionais que possam fazer essa análise eh mais cuidadosa do caso a fim de decidir então será que é possível fazer esse pleito junto a operadora de plano de saúde Quais são as possibilidades e aí Claro você vai olhar para esse histórico que eu falei que importa muito entender se é uma simples assistência ou se é uma internação em regime domiciliar de de fato e qual é a amplitude dos serviços que ele precisa esse baci gente precisa porque tudo
aquilo que tá indicado do ponto de vista técnico se for do ponto de vista técnico pode ter cobertura por uma operadora de plano de saúde e aí Claro você vai pegar a prescrição eventualmente a recusa ou a liberação parcial e vai conversar com um advogado experiente especialista em plano de saúde capaz de te ajudar e você pode fazer isso hoje até online Porque mesmo que você tenha aqui mover uma ação judicial por exemplo isso pode ser feito online na verdade nem pode ser feito tem que ser feito online você não tem alternativa você envia hoje
tudo pro fórum ninguém mais vai no fórum ah dar entrada numa ação hoje você faz tudo isso online ali ah pela pelo pelo site do próprio Tribunal de Justiça Então tudo isso hoje será feito online a fim de que você possa também então acessar esse advogado online e conversar sobre seus direitos sobre as suas perspectivas sobre as suas preocupa ações Ah E aí Claro ele vai mensurar para você o que que ele vê dentro do seu caso e na experiência dele com a expectativa que ele possui diante dessa situação não deixe de conversar com o
advogado especialista em plano de saúde levando a prescrição que você possui né ou e a recusa ou a liberação parcial desse serviço isso tudo pode ser muito útil para você quanto mais detalhada for a prescrição melhor lembrando sempre que cuidador é um termo leigo que não deve ser usado dentro de uma prescrição de um médico para quando a gente tá falando de homc a a operadora de plano de saúde ela não pode né debater por exemplo ela não pode dizer por exemplo que ah tem indicação para x Mas eu só vou liberar menos eu vou
liberar eu não quero liberar tudo não tem querer tem no final de contas a necessidade do paciente que vai poder ser analisada de diante de um caso concreto e que diante desse caso concreto havendo evidentemente indicação técnica ele pode ter direito a tudo isso os caminhos que vão levar a isso muitas vezes eles podem ser caminhos até relativamente rápidos já que é possível conseguir uma liminar uma ordem judicial provisória que até determine a realização né aou implementação a implementação desse home care desde logo mas tudo isso tem que ser debatido didaticamente e analiticamente com um
advogado especialista em plano de saúde a fim de que você possa aí compreender quais caminhos vão te levar a esses resultados eu eso ter ajudado você com isso de forma que lse tudo aquilo que for indicado e tiver necessidade técnica efetivamente pode vir a ser liberado por uma operadora de plano de saúde sema nenhum sucesso para você seu familiar que vocês fiquem bem e muita saúde por aí um grande abraço Y
