modelo de atenção às condições crônicas na APS

o Olá eu sou Ricardo raiton o médico de família e comunidade o professor aqui da Universidade Federal de Santa Maria estamos hoje com a aula sobre modelo de atenção às condições crônicas na peça nessa parceria nossa cidade brasileira de medicina de família verdade com secagem Art Pet bom para falar sobre o modelo de atenção às condições crônicas antes é importante falar sobre a importância desse tema né as condições crônicas constituem globalmente um dos maiores problemas de saúde pública atualmente no mundo tem gerado um número elevado de mortes e impactos econômicos sociais e familiares né no

da geral no Brasil a gente tem um dado tava corresponde já setenta e dois por cento né das causas de morte no Brasil só um pouquinho justamente por condições crônicas E aí a gente tem a situação brasileira é marcada por dois grandes aspectos que a gente precisa analisar a transição demográfica EA Nossa carga de doenças relação a transição demográfica a gente tem esse quadro Acho que muita gente já conhece a maioria claro né da pirâmide que é para a área onde a gente tem um desenho onde deixamos de ser uma pirâmide lá na década de

80 e hoje a gente está caminhando cada vez mais para o aparecimento da população também uma parte na atualidade menor Então esse tem uma previsão aí de quinze por cento nossa população idosa em 2030 40 milhões de idosos né quer que isso representa né termos mais idosos na sociedade brasileira né a questões o aumento também das nossas doenças crônicas o envelhecimento da população também está relacionado a expressões da multimorbidade né é a um dado mais recente né pelo objeto uma pesquisar Nacional de amostragem de nomes e demonstrou que 79 quase oitenta por cento dos idosos

assim nesses cinco anos tem pelo menos alguma declarou alguma condição crônica a gente tem esse grau é que eu falei da multimobilidade que a ponta né quase isso três por cento tem dos brasileiros referem ter três ou mais condições crônicas não é doenças crônicas então acaba sendo cada vez mais não têm mais relevância para nossa análise no campo da saúde coletiva e da saúde pública e da nossa prática médica clínica então a importância de estudar melhora essa demanda na PS a gente tem os estudos um dado recente né feito de risco de demanda daquilo que

chega na atenção primária à saúde demonstra que 28 problemas de saúde mais frequentes que chegou na atenção primária à saúde 18 São põe suas crônicas não é dois três problemas mais frequentes né o o topo da lista cinco são condições crônicas que respondem por quase É sim por cento da demanda Oi e aí tomando esse fator não é do aumento né da Nossa essa transição demográfica aumenta da presença de condições crônicas a gente tem uma situação complexa vivenciada no Brasil que a tripla carga de doenças enquanto países europeus né já superaram muitas questões já estão

hoje atuando basicamente com aí fazia na net condições crônicas o Brasil ainda possui uma agenda não concluída né da infecções nutrição problemas de ordens da Saúde sexual reprodutiva na espinha aí mortalidade materna mortalidade infantil ainda muito alta é a gente tem o crescimento das causas externas nem os acidentes de trânsito própria violência com o ritmo crescente e a gente tem essa predominância das condições crônicas e das doenças crônicas dos seus fatores de risco associados ao tabagismo sobrepeso sedentarismo a nossa alimentação inadequada a complexidade no cenário brasileiro em relação à abordagem da carga de doenças né

esse slide a ponta essa transição né ocorrido em relação alisado a nossa mortalidade proporcional onde a gente tinha ali na primeira metade do século 21 apresenta maior da mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias e a gente passou a ter então é invertendo completamente é cenário agora no início do nosso século 21 como admissão muito grande das doenças infecciosas e parasitárias uma uma presença muito maior proporcionalmente da mortalidade associada a doenças cardiovasculares ou nas sequências neoplasias e das causas externas mas aí com certeza as doenças cardiovasculares associadas as neoplasias acabam respondendo como ele falou no início

a né por mais de setenta por cento da nossa mortalidade brasileira E aí a Jessy condições saúde então própria arroz ação Mundial de Saúde hoje é definir o que tem encher vai começar a chamar agora de vez de doenças crônicas condição de saúde né de condições porque as comissões saúde com circunstâncias são circunstâncias da Saúde nas pessoas que se apresenta de forma mais ou menos persistentes e que exigem respostas falta de ar aí reativas ou reparativas então muitas vezes ao serviço saúde de forma proativo eventual ou continuo fragmentado ou integrado então estão debate importante que

dependendo do tipo de condição a os serviços do sistema de saúde deve dar respostas diferentes E aí a gente pega o exemplo das condições agudas né hoje nós vamos caracterizado em cima doença única que evolui para cura o são autolimitados hoje muitas vezes é o profissional que tem um papel muito importante uma lógica reativa e episódica pontual esse 10 amigdalite sabem da gripe né uma situação de uma pendicite então isso tudo são é uma condição aguda né já escolhi suas crônicas elas novamente Não evoluem não necessariamente para cura ela precisa de um cuidado com terreno

muitas vezes elas têm uma multideterminação né é a gente tem uma atuação de diversos profissionais a único profissional e ela depende muito também da da ação do paciente na pessoa né Então aí ela demanda mas são muito mais proativa continua integrada de um serviço e do sistema de saúde a gente pega os exemplos vai das doenças e como condição crônica existentes doenças crônicas como a diabetes doenças cardiovasculares as neoplasias asma depois você vai encher incluir aquilo também que não é doença não é o sobrepeso tabagismo você só fatores riscos que acaba de sempre uma condição

crônica daquele indivíduo daquela pessoa né é existem também para trazer os planos por fugir com a doença crônica aquela condição crônica tela que é não é transmissível né mas não mas muitas doenças infecciosas vem entra no caminho nessa loja é de uma condição crônica o exemplo é a o HIV hepatite a tuberculose e hanseníase que mesmo nesse caso da tuberculose que tem cura mas ela acaba sendo um acompanhamento a longo prazo exijo do serviço mas são proativa de acompanhamento e normalmente dura mais do que três meses esse também um tempo e muitas vezes ao MS

finaliza assim de quando uma doença uma condição passa secron o item que as coisas que eu não sou também relacionadas a doenças são situações da vida da pessoa do ciclo de vida um exemplo claro né A gestação é acompanhamento do período puerperal da Floricultura do recém-nascido Cuidado da Criança é dois anos então isso tudo são condições também ligadas a um período do ciclo de vida do da pessoa então e aí a gente olhando essa esses dados que eu apresentei até agora a gente percebe claramente uma certa incoerência do funcionamento atual do nosso sistema de saúde

que acaba tendo olhando com esse processo uma transição demográfica acelerada né uma tripla carga de doenças uma forte predominância das condições crônicas Mas enfim ainda tem um sistema fragmentado em qualquer pena muitas vezes de forma episódica reativa espera a demanda do usuário e quer voltado principalmente para as condições agudas ou mesmo para aquelas chamadas agudizações das condições crônicas eu levo e a ETs essa tabela comparativa né que mostra bem assim a diferença de sistemas não é o foco da aula de hoje mas é importante perceber como a discussão de um modelo de atenção à saúde

está completamente relacionado a nossa proposta de sistema de rede para exposição de uma rede de atenção à saúde né que esteja organizada De forma continha Napoli aqui tá não naquele nível hierárquico Não É onde temos o hospital No Topo mas a ideia da olhar atento atenção primária à saúde como ordenadora da rede a atenção integral cuidado multiprofissional a gestão de base populacional na tão são características importantes e diálogo com esse modelo Já pensou Exposições crônicas e eu gosto muito de usar também esse exemplo né do caso do Senhor sedentário onde a gente pega um exemplo

uma situação hipotética mas que todo mundo que tá aqui nos assistindo hoje é identifica logo né uma citação de um paciente evolui muitas vezes nesse em um sistema fragmentado sem esse cuidado contínuo né representado pelo modelo essas condições crônicas não é é a situação do paciente no início aparece uma obesidade sedentarismo ou história familiar de diabetes isso não é acompanhado no serviço repente por conta de uma espaço virtual a um diagnóstico é tensão arterial os remédios mas nunca trabalhou essa questão dessa abordagem desses fatores de risco e se desenvolve então uma diabetes tipo 2 depois

com acompanhamento muitas vezes não ao longo do tempo não pensando em um plano de cuidados esse paciente chegou e claro como insuficiência coronariana faz uma primeira é de revascularização miocárdica e na sequência net sempre de forma pontual fragmentado cuidado uma doença uma evolução natural do processo né com insuficiência renal hemodiálise problemas relações a complicação da própria diabetes e aí a gente um cenário que é muito característico aí muitos hospitais em internações os formações que a gente chama que poderiam ser prevenidas pela atuação da atenção primária como cuidado na lógica do modelo de atenção às condições

crônicas é um só essas internações que a gente chamam sensíveis à atenção primária né mas aí eu tô aqui ao final é um AVC que teve uma internação eo paciente chegando a óbito né morrendo em função de questões que poderão ser trabalhar dentro lá no início né é um modelo diferenciado né acompanhando esse paciente e evitando nessas complicações sucessivas né esse caso ilustra bem a importância nesse modelo de atenção o iPhone 6 crônicas na nossa atenção à saúde é o que é que a gente percebe né de sistema né que amar abordagem condições crônicas sendo

abordados na lógica das condições agudas é o usuário muitas vezes ele quando identifica a partir da demanda deles né mal percebe sobre profissão do serviço ele vai muitas vezes é entra na rede a partir de uma conta atendimento o cuidado de serviços ou mesmo não consegue não tem recebe a sua uma não é uma proatividade uma busca ativa da equipe né os cuidados ainda serviço engraçado isolados um cuidado Episódio compram né quando aquela lógica muitas vezes da queixa-conduta bem atenção está mente aquilo que eu tava referido agora né os momentos silenciosos da doença não é

um paciente diabético pertence passo principalmente silenciosos né só que a doença vai evoluindo E aí quando acontece alguma complicação é que ele busca o serviço e na então aumento com ele está dessa forma entre aquilo que o nosso sistema que ainda é muito fragmentado e uma carga de doenças que demanda uma outro modelo Oi e aí quando a gente fala de modelo né modelo já tem sua saúde de respeitar um sistema Lógico que organismos o funcionamento das redes pert falando de forma singular eles os componentes e as diversas intervenções necessárias a uma necessária a população

dá conta de acordo com aquilo que eu mais prevalente da situação demográfica de minha lógica dos determinantes sociais da saúde né determinado tempo ainda terminar da população então o modelo da conta de articular a oferta de serviços as articulações das suas ofertas né bem como aquilo que precisa ser feito com base Qual o olhar da Paz sujeito de qual população o a gente tem aí essa divisão que não são questões que não são dicotômicas não é verdade nosso desafio com sistema de saúde brasileiro é organizar a nossa rede para dar conta do modelo de atenção

a condição aguda e com as crônicas haja Vista a carga de doenças no Brasil hoje que a gente tem por exemplo a as acidentes a violência ou seja as causas externas que é importante causa de móvel mortalidade você gente precisa pega a gente já de um modelo também faz condições agudas mas a gente precisa construir esse modelo de ação de incentivo a única você responde pela maioria da pela maior parte da demanda aqui só para ilustrar né então a gente tem o tradicional mesmas festas classificação de risco que não dá conta de ser utilizado para

classificar à risca demanda espontânea na atenção primária à saúde eu acho que ele tava debate a gente não vai usar o Manchester porque tem que usar Manchester praticamente a totalidade de nossos dentes vão ser classificados né pelo Manchester na faixa azul ou verde né então não tem uma pra se diferenciar para estratificar necessário outras tecnologias né então é isso é E aí vai abordar aqui bom então é isso tem uma delas já pensou se condições crônicas que existe um trabalho multidisciplinar que exige justamente diretrizes Claras baseadas em evidência né para ser verificar qual é a

melhor condição a melhor ação para cada condição Clínica e cada estrato de estratificada extrato da doença a identificação das pessoas no território né a gente vai fazer de forma proativa essa busca da pessoa não é estratificar o risco que a planejar a para planejar de forma adequada a nossa as nossas ofertas existentes sabe exatamente como é o extrato de risco da nossa população garantia dessa continuidade do atendimento não é uma atenção integral consiga conjugar aí as ações de promoção de prevenção e de reabilitação a garantia também do autocuidado apoiado seja apoiaram o paciente só lembrando

que a maior parte do tempo da vida dele não tá da nossa a unidade no nosso consultório né deixa atende o paciente aquele tempo ali Ok para nós consome tem uma coisa linda vocês agora a maior parte do tempo que é precioso ele vai estar por conta própria tomando as pequenas decisões do dia a dia dele né que alimenta a gente vai comer e prática de atividade física ele vai fazer ou não então tudo isso é que abre estilo de vida é esse né que interferem nessa condição de saúde então por isso que apoiar esse

alto cuidado a capacidade desse paciente dessa pessoa fazer as coisas folhas né é especial ter uma combinação da rede pela atenção primária e construir planos terapêuticos partilhados muitas vezes sua própria família e aqui o apresento né o esse modelo tem que comprar grande referência Eugênio Vilaça Mendes né que é o sanitarista brasileiro de Minas e que sistematizou muito bem esse modelo a partir de algumas dimensões de modelos anteriores né que a gente tem aqui vai desde a modelo da pirâmide riscos não é um disparate fica risco de acordo com critérios também clínicos a questão também

da própria o modelo de atenção a condição crônica que identifica também os recursos da comunidade né essa proposta também de ação longitudinal com algumas ofertas e junto com esse esse modelo digamos assim compondo essa sistematização também feita pelo Gene Vilaça Mendes temos aí a modelo de determinação social da saúde né de alguém e o WhatsApp né então ele é Ju é um painel os determinantes desde determinantes macro né o que eles mais distais né que faz condições socioeconômicas culturais e ambientais do processo saúde-doença né passando com as condições de vida de trabalho das nossas redes

comunitárias né até o estilo de vida individual de cada um e chegando aos fatores inclusive genéticas hereditárias relacionado também à idade sexo etc Então a gente tem aí e esse esse conjunto de elementos que marcam a o modelo de atenção às condições crônicas onde explicando esse quadro acho que é um a peça-chave da nossa da nossa aula de hoje né a gente pega o nosso população em geral onde ela é colocada sempre Oliva um né da promoção da saúde em todos aqueles determinantes sociais principalmente ali daquele gráfico do eu eo iPad né que fala dos

determinantes distais né Marcos né eles agem Então são as ações intersetoriais os nossos políticas públicas né relacionadas a habilitação e escolaridade oferta de geração de emprego em ainda lazer né esse ou alimentação a segurança alimentar e nutricional né então são ações macro E a equipe também deve ficar atenta e identificar passou esses fatores ausência desses fatores protetores por exemplo o Nemo na comunidade a gente tem um nível 2 não digestão é aquela baixo da população que já apresenta fatores de risco como é que muitas vezes estão ligados a aqueles riscos relacionados ao comportamento e estilo

de vida é tão determinantes sociais mais próximo mais né do indivíduo e aí a gente começa até as coisas mais relacionadas à prevenção né E aí um exemplo e o estimula a atividade física são os grupos de caminhada e atividade física nas unidades é a questão do grupo de tabagismo né para incentivar né os grupos operativos para incentivar os pacientes parar de fumar uma raça de 11 ofertas terapêuticas Então são as oficinas de alimentação é para evitar o consumo de ultraprocessados então a paciente já tem uma sobrepeso obesidade Então a gente tem aí um conjunto

de ações que acabam sendo mais direcionados a parte da prevenção né e envolve muito da capacidade nessa linha aqui é transversal ou não é que prepara a sua pirâmide a gente vê a relação entre o auto cuidado e atenção Profissional ou seja demanda muito mais a gente orientado É apoiar o paciente para uma ação de autocuidado quanto mais avança para cima nessas vem com essa relação acaba se invertendo a eu sou mais do profissional o nível 3 por exemplo já é uma paciente se identifica uma condição crônica simples o nome de um exemplo amante pertence

arterial e diabetes dois acaba é sem nenhuma complicação é e e que então a gente vai começar até ação da quando a condição de saúde ou nível quatro já envolve esse mesmo paciente que apresenta Alguma coisa Alguma complicação dessa condição clínica então prazer o que eu passei diabético e já apresenta uma insuficiência renal e que aí vai precisar atermação ainda maior da equipe né e chegando ao nível 5 onde já são aqueles pacientes mais complexos que envolve também algo relacionado quem chama a capacidade do extrato já o cuidado seja são pacientes que já têm uma

condição estabelecida crônica né mais e também tem uma baixo nível de capacidade de autocuidado você vai o azul disse quem fala de caso vai demandar uma ação estratégica tem que ter um nível 5 digestão de caso você já é um olhar muito singular para poder justamente organizar um plano terapêutico singularizado deixa paciente numa lógica multidisciplinar né então sempre a gente vai se praticar nessa lógica do modelo já pessoas pode fazer bonecas envolvendo então a condição crônica olhando a parte Clínica dessa condição e também a capacidade de autocuidado do indevido né então aqui um resumo daqueles

níveis de um nível 1 que envolve mais a promoção e meu dois mais ações Parabéns são fatores de risco o nível 3 e aí a gente pode dar um exemplo né é quando a gente tem um casinho hipertenso com o livro A pré-história controlado que aquela medicação né que ele tá tomando muitas vezes para monoterapia com o único anti-hipertensiva tá surtindo efeito a gente pode dar uma e mais ênfase nas ações de autocuidado apoiado nem o Chivas é pra equipe pode por exemplo é abordar paciente né no mesmo um grupo é de lama lógica de

consulta mas em grupo hoje tem um paciente por características clínicas semelhantes com boa capacidade de cuidado onde ali então a gente consegue em um tempo menor utilizado o tempo também da própria equipe para dar conta daquela demanda do paciente que é diferente um paciente que já com uma complicação presente no nível quatro onde ele já vai demandar uma maçã maior do profissional de saúde muitas vezes a gente não gosto muito de usar o exemplo né Nós consulta é sequenciais é uma experiência que teve aqui em Porto Alegre de Mogi HC muito ansiosa trazemos para falar

Conceição da abordagem para os pacientes com asma né hoje na sequência a gente tem alguns no mesmo dia passei de finalidade alguns atendimentos em série de processos mais distintos mas que consegue abordar por exemplo o uso do espaçador né para para a utilização da medicação pra cima né muitas vezes são lugares paciente ou então no caso do diabético a a questão de como aplicar a insulina para diabetes é que usa insulina né então como aplicar hoje a guardadas insulina então o médico faz uma primeira abordagem por exemplo enfermeiro na consulta na sequência no mesmo dia

já faz outras abordagens complementares nessa ordem isso tem vários estudos demonstra sim uma efetividade de maior né o melhores resultados então aqui é uma demanda também é que às vezes aumentar ao atendimento domiciliar EA ofertas do matriciamento para especialistas é essa questão do teu o caderno da atenção básica do Ministério da Saúde né é Traz essa referência né o caderno que fala do modelo de atenção às condições crônicas e ele está mente mostra exemplos de como estratificado por de vista Clínico né e tivesse os e respondendo por exemplo quando chega de No no último grau

né A desde os problemas mais simples né digamos assim fatores de risco dogaum tabagismo excesso de peso também tá de isso até aqueles pacientes já tem um AVC prévio uma vasculopatia periférica importante né mas o histórico de amputação né pelo pé diabético então esses são os pacientes digamos assim lado do nível maior trato onde demandam uma maior tensão da equipe também ontem na verdade uma outra lógica de abordagem da equipe de referência na lógica daqueles pacientes tratados no primeiro grau né quando a gente fala da capacidade de autocuidado e são tema importante né Que que

é isso né capacidade de cuidado uma boa capacidade ou não não tem uma boa capacidade de autocuidado é justamente a tentar se esse paciente ele tem Total comprei todo entendimento da sua condição crônica né ele e segue compreender também as suas necessidades farmacológicas se ele consegue compreender um plano de médio e longo prazo muitas vezes ele tem prazer um apoio dos esportes da própria família né então um paciente que pode ir tem mais dificuldade inclusive de locomoção não tem nenhum suporte da família e acaba demandando muitas vezes aplicação de insulina Então esse acaba Tendo também

um olhar diferenciado da equipe né então fica parte da virada é essa né A gente tem condições presente que reduzem muita capacidade de autocuidado quando a gente fala de paciência também alguns transtornos mentais mais graves né E também sem uma rede de apoio ou então depois neurológicas importantes que são limitadoras inclusive da como eu falei da como a soma do paciente dentro do próprio domicílio né então são questões que a gente precisa olhar também é quando a gente vai estratificar o risco de um paciente Assim como as pessoas que um grande condição de vulnerabilidade social

né então isso também de ser que você passa do nosso estragar as questões sociais da vulnerabilidade socioeconômica é é um debate bem importante para ser feito pra mim nesse modelo né E aí como a gente falou na gestão de caso ele envolve a seleção e do caso a identificação dessa cidade da pessoa quando a gente pega aquele Exemplo né do paciente que tá realmente uma condição crônica como problemas né já complicações importantes e tem uma baixa capacidade de autocuidado Então a gente vai olhar essas necessidades para laborar em forma conjunto um plano de cuidados vai

pensar também preservar a cada vez mais autonomia individual e familiar Claro e vai monitorar esse plano avaliando o cumprimento de metas né então a gente tá pegando exemplo a gente tem que saber somar os casos estão vai fazer a gestão de casa para todos os pacientes Não existe a equipe que ele possa dar conta disso né me profissional a gente vai selecionar esse também aqui Oi gente que tem prazer como cardiopata com sequelas Alice prévio um paciente com insuficiência renal crônica né já na fase quatro cinco já tá fazendo hemodiálise aquele paciente com a polifarmácia

é o multimorbidade importante aqueles idosos trajes nosso território sem rede familiar as pessoas Estações grande que não é verdade social que envolve o presente uma situação de violência os deve intradomicílio né então para esse paciente é uma ação conjunta envolvendo usuário equipe família né existe um Em alguns momentos a presença de outros referência para muitas vezes algumas pacientes gente precisa abordar a questão dos vizinhos amigos devem hoje quando a família não dá conta ela não está presente ou não tem disponibilidade para apoiar né bem pneu objetivos propostos pela gestão do caso e definir ações responsáveis

então uma equipe né então qual é a são em uma equipe da família do agente comunitário saúde qual é a contabilidade do tec de enfermagem enfermeiro do médico do apoio matricial de alguns especialistas então eles têm que definir responsáveis comprados e acompanhar esse plano periodicamente né então esse monitoramento por ele pode ser dinâmico Muitas vezes os objetivos mudam né É de uma de um mês para o outro a partir de novidades que acontecem né na vida desse paciente ou mesmo na questão Clínica desse paciência esse monitoramento pode dizer não precisa tempo quando você presencial pode

ser por telefone também a gente verificar situações entre uma consulta e outra monitorar os pacientes para conversar com familiar né verificar de Pato construir também uma atmosfera de esperança ou mesmo de realidade né conversar sobre a questão de ser realista também né com paciente aí entra muito daquilo que a gente e do método Clínico centrado na pessoa responder com honestidade na Justamente a todas as questões e garantirem um bom conhecimento no prognóstico evolução nessa a pessoa né inclusive também é visitar quando necessária deve fazer o atendimento domiciliar e saber inclusive quando dá início a questão

dos cuidados paliativos né esse também é um tema muito importante que precisa ser parte de um processo de um plano no caso da gestão de caso de paciente já com uma condição Clínica mais complexa ou complicações com baixa capacidade de autocuidado em tem que ficar com o próximo ao atento também essas situações é eu queria antes de encerrar e falando aí da nossa biografia que eu queria finalizar alguns pontos mas apontar que eu dei uma infração na questão da gestão de casa porque muitas vezes o nosso dia a dia a gente fica muito corrido tá

atendendo os pacientes têm estratificar o risco e sem fazer uma festa Diferentes né E aí a gente pode também otimizar nosso tempo por isso que eu trabalho em equipe multiprofissional saber compartilhar situações aqueles casos de pacientes que já estão que estão com essa condição Clínica controlada que tem uma boa capacidade de autocuidado que pode ser também atendido mais por outros profissionais da equipe que a gente pode ter um espaçamento maior entre as consultas que pode desenvolver outras tecnologias como eu falei do grupo sai da consulta coletiva até chegar o outro tipo de paciente aquele que

realmente precisa e mais Nossa são mesmo do ponto de vista Clínico gente perguntam do ponto de vista terapêutico diálise diagnóstico né e de construção de um plano de um planejamento mesmo que esteja também a equipe e que seja acompanhado Sem dúvida nenhuma o modelo de atenção às condições crônicas demanda da gente um planejamento muito importante da a nossa capacidade de oferta e do nosso território de quem a nossa população olhando não só as condições clínicas mas também as condições da família né então por isso a abordagem familiar e as condições do território por isso a

abordagem Comunitária né então a gente tá falando aí a nossa mente mente família comunidade de fato atuando com todas as letras no que se refere a entender e as demandas meias necessidades dessa pessoa nesse contexto da família e dessa comunidade que muitas vezes envolvem aí determinações do processo saúde-doença E também temos que levar em conta neste colo bom eu teria a referir nosso das referências bibliográficas né mas se colocadas Sem dúvida nenhuma tanto temos aí o caderno da atenção básica do Ministério mas nosso tratar dos meus sentimentos comunidade o próprio dancando também um mês tem

ambulatorial condutas de atenção primária baseadas em evidências Ah tá esse livro deu gente lá somente para cuidar dos condições crônicas na atenção primária à saúde é um livro de 2012 editado pela roupas é muito importante sim é que quiser aprofundar esse esse conteúdo vale a pena dar uma olhada tá Agradeço mais uma vez eu deixo aqui meus contatos de referência é e fico contente aí também com essa parceria em nome da Sociedade Brasileira de medicina de família e comunidade com a secad artmed até uma próxima