📋 Como fazer ANOTAÇÃO de ENFERMAGEM | passo a passo 📋

seja um profissional top de linha no que diz respeito à anotação de enfermagem te trago aqui orientações simples que vão fazer toda a diferença na tua próxima anotação [Música] Olá prazer me chamo Maria Libório eu sou enfermeira concursada sou professor Universitária e esse aqui é um canal para você que busca se tornar referência na enfermagem E aí vestiu jaleco então agora vamos fazer a diferença vem anotação de enfermagem é aquele registro que é feito pelo técnico de enfermagem pelo auxiliar de enfermagem e pelo enfermeiro a respeito de tudo aquilo que aconteceu durante a assistência com

aquele paciente a finalidade principal da notação de enfermagem é garantir essa boa comunicação entre as equipes que seja registrado tudo aquilo que é importante que os outros profissionais saibam e principalmente que haja uma continuidade né que haja aquele registro contínuo das 24 horas de cuidado para que tudo que foi feito com o paciente seja devidamente registrado e seja usado para elaborar o plano de Cuidado para ele e uma coisa muito importante todo o registro de enfermagem é um documento legal que respalda você para garantir que tipo de assistência você prestou para o seu cliente então

ele é um documento muito importante e ele precisa ser olhado dessa forma como algo que te respalda Tecnicamente e juridicamente se você precisar de repente provar que fez alguma coisa então vamos começar com algumas regras simples da notação de enfermagem é a primeira delas parece muito básica mas não é que é a letra legível preste atenção aquilo que a gente não consegue ler a gente não consegue interpretar e não tem valor Legal então se não consegue ser lido não tem valor então letra legível é muito importante eu falo isso porque eu como professora passo problemas

com alunos que às vezes me entregam uma prova aonde o indivíduo vai ser avaliado e vai receber uma nota com uma letra que eu tenho dificuldade de entender não seja esses tá use uma letra legível na sua notação Mas é sério isso é muito importante a letra legível é fundamental claro que já existem hospitais que vão ter todo o sistema informatizado E aí é o melhor dos mundos você vai digitar no computador não vai ter problema com letra não vai ter problema com mas se você ainda tá usando a caneta tudo bem meu colega não

tem problema pode usar caneta desde que a letra esteja boa e outro ponto importante além da letra legível ela precisa ser completa Então existe uma sequência de fatos que a gente vai relatar eu vou falar sobre eles para vocês mas você precisa fazer ela de forma completa ela não tem rasura ela não é abreviada ela é detalhada Ela conta com as informações que são realmente essenciais para dizer que cuidado que foi feito que intercorrências que aconteceram tudo que se deu nas 24 horas daquele dia com aquele paciente um ponto importante que a anotação de enfermagem

ela segue uma ordem cronológica ou seja o que aconteceu antes vem primeiro então claro que se de repente aconteceu alguma coisa e você esqueceu de relatar você é importante que você relate mesmo que seja fora da sequência você pode colocar em Tempo das 15 horas tal coisa aconteceu o importante é relatar mas é que ela seja feita em ordem cronológica ou seja aconteceu registra aconteceu registra sempre numa sequência de acontecimentos e a outra coisa importante é que toda a notação precisa ser datada e ter a hora quando você tem um sistema informatizado o próprio sistema

já deixa na ficha quando você abre ali o registro já tem a data e a hora que você tá fazendo aquele registro mas quando isso é feito a mão muitas vezes o profissional esquece e não coloca a hora coloca a data mas não coloca a hora e a hora é muito importante mesmo que você coloque inúmeras anotações dentro do seu plantão com horários diferentes ainda assim é importante que dentro dessa sequência cronológica todos os seus apontamentos tenham a data e a hora Além disso todas as anotações precisam ser carimbadas e rubricadas e eu vou deixar

aqui na tela a regra que a gente tem do cofen para fazer o carimbo da enfermagem então tanto para técnico quanto para auxiliar de enfermagem quanto para enfermeiro todos os carimbos atualmente precisam feitos dentro dessa norma Ok então não dá para a gente florear e fazer diferente a gente tem que fazer desse jeitinho aqui outra coisa que eu já falei ali em cima mas eu vou repetir não pode ter rasura então você não pode usar corretivo você não pode usar caneta que apaga você não pode rasurar de maneira nenhuma o que você pode dizer é

se você escreveu alguma coisa errada você põe uma vírgula escreve Digo vírgula e continua falando o certo ok rasuras não são permitidas no prontuário e o prontuário acaba perdendo o seu valor legal quando ele errazurado Outro ponto é não deixar linhas em branco tudo é escrito numa sequência então sequência Realmente você registra aquilo que aconteceu não tem espaço em branco não tem folha em branco não tem linhas em branco o outro ponto importante é que as intercorrências elas são registradas assim que elas acontecem então se a intercorrência aconteceu às 15 horas você vai registrar as

15 horas porque na sequência outras coisas aconteceram e vão precisar do seu espaço de anotação ali no ponto você pode fazer isso de uma maneira sistematizada em anotações próprias suas então você pode ter aquele caderninho de anotação aonde você vai registrando e depois você senta e faz o registro final mas é importante que ele tenha Essa ordem cronológica como você vai se organizar para fazer esse lançamento se o prontuário for manual aí é uma questão sua e da sua equipe mas é importante que você siga Essa ordem que tudo seja anotado todas as intercorrências sejam

anotadas assim que elas acontecem uma outra coisa importante é você lembrar que o básico ainda funciona então lembra o que a gente aprendeu lá no curso de técnico de enfermagem de auxiliar de enfermagem na faculdade de enfermeiro aquela questão do encéfalo caudal então de cima para baixo então isso funciona até hoje é de cima para baixo que a gente faz uma anotação de enfermagem como é que é essa história do de cima para baixo Então a gente vai começar do nível de consciência a gente vai falar da orientação do indivíduo então você começou por aqui

a gente vai falar da cor da pele do indivíduo está descorados a gente falar da orientação espacial desse indivíduo ele sabe aonde ele tá ele sabe que horas são por exemplo a gente vai falar se ele tá com algum déficit de fala a gente também vai citar Quais são os dispositivos que esse indivíduo tem de cima para baixo a gente vai falar como é que tá a aceitação alimentar e isso é muito importante já fiz um vídeo sobre dieta enteral e nesse vídeo eu falo como a enfermagem é fundamental para poder avaliar a aceitação alimentar

porque somos nós que oferecemos o alimento somos nós que muitas vezes observamos se esse paciente está engolindo bem esse paciente tem tosse quando ele tá se alimentando se esse paciente tem risco de broncoaspiração porque ele tá com uma deglutição mais prejudicada então anotações A respeito dessa questão alimentar elas são fundamentais lembre-se que somos nós que ficamos 24 horas ali na beira do leito do paciente então é imprescindível que você anote tudo aquilo que você viu tudo aquilo que é relevante para o cuidado desse paciente outras coisas que são descritas na anotação de enfermagem também é

a questão da higiene pessoal as queixas dos pacientes aquilo que o paciente refere para você lembra que sempre aquilo que o paciente refere para você ele é descrito como é referido então se o paciente fala eu estou com dor atrás do joelho ele está com dor atrás do joelho ele não está com dor na região publica porque você quem sabe que aquela região palpite o paciente acha que é atrás do joelho Então você sempre refere conforme o paciente referir então paciente refere dor em tal lugar paciente refere náusea paciente o que o paciente referir é

aquilo da forma como você vai descrever aquilo que você observar é aquilo que você vai descrever na terminologia correta além das observações cefalo causais que você faz e Você registrou você também registra tudo aquilo que foi feito com o seu paciente então toda a execução de cuidados então aquilo que você cumpriu de prescrição de enfermagem aquilo que você cumpriu de prescrição médica aquilo que você executou ou deixou de executar você anota e tem aí tem a hora e se deixou de executar deixou de executar por quê então na anotação de enfermagem além da checagem que

você faz na prescrição que já tá atrasada você vai lá e vai fazer a checagem com o seu traço Na transversal a sua assinatura o seu Coren você também vai escrever na notação de enfermagem que você administrou os itens dois três e quatro da prescrição médica que você fez mudança de decúbito é sobre mudança de decúbito uma coisa importante ainda que você tem o relógio de mudança de decúbito dizendo que a cada duas horas o paciente vai estar nessa nessa ou naquela posição na sua notação de enfermagem é muito importante que você registre que você

fez a mudança de decúbito as 14 horas mudança de decúbito às 16 horas e você coloca em que posição que o seu paciente está Isso mostra que você cumpriu aquela prescrição de enfermagem a respeito da integridade da pele do paciente do Cuidado Com a pele do paciente da prevenção de lesão é lembre-se sempre de colocar os sinais vitais que foram medidos você vai colocar exatamente o sinal Vital Você não vai colocar apenas que o indivíduo está que o paciente está normotenso você vai colocar o qual foi a pressão arterial que você aferiu você não vai

colocar apenas que o paciente está febril você vai descrever os sinais vitais que você observou Além disso se você fez curativo qual era o aspecto da lesão que você usou no curativo foi um curativo que você fez sobre orientação no Enfermeiro José você vai escrever foi um curativo que você fez com o auxílio do enfermeiro Antônio você vai escrever tudo aquilo que foi feito em relação a cuidado do paciente você vai registrar na anotação de enfermagem e eu vou deixar aqui na tela um exemplo para você se sentir mais sabido e poder correlacionar tudo isso

que eu falei com o texto presta atenção aqui imagina que seu paciente acabou de ser transferido para sua unidade você fez a admissão desse paciente e agora você vai registrar aquilo que aconteceu o que que não pode faltar nessa sua notação presta atenção aqui na tela não pode faltar a data e o horário o motivo da transferência a unidade de origem e a forma de transporte Então esse paciente ele veio de marca esse paciente veio de cadeira de roda esse paciente estava acompanhado da esposa esse paciente estava acompanhado do filho esse paciente ver acompanhado do

enfermeiro do pronto atendimento procedimentos e os cuidados realizados as alterações de saúde identificadas pela equipe de enfermagem e aquelas que foram relatadas pelo próprio paciente acomodação do paciente então quando você fez o transporte do paciente da maca que de transporte você fez para onde ele foi da marca para cadeira foi da marca para cama então você precisa dizer aonde que você deixou esse paciente se houve entrega de documento então por exemplo houve a entrega do prontuário da UTI para você ou a ficha de emergência desse paciente foi entregue para você então isso também é importante

você estar nome do profissional que recebeu foi recebido por quem foi recebido pelo Enfermeiro José e técnica de enfermagem Maria Ângela Então isso é muito interessante entrega de pertences pessoais e nome do profissional que recebeu comunicação feita e profissional que recebeu essa comunicação também então uma coisa importante pertence de paciente é um negócio que pode dar muito problema então se você recebeu pertence de paciente quem foi que te entregou e te entregou o quê E se você entregou alguma coisa para o familiar Você entregou o que para qual familiar isso precisa estar na notação de

enfermagem e isso não é burocracia e daqui a pouco eu vou te contar porque então vamos deixar aqui uma anotação em texto bem bonitinha para você entender Olha só 24/01/2003 paciente admitido às 14 horas e 35 minutos proveniente do pronto atendimento em cadeira de rodas para tratamento de infecção do trato urinário apresenta-se consciente calmo orientado comunicativo com acesso venoso periférico na face anterior do antebraço direito sem sinais de infiltração com infusão de ringer lactato 20 gotas por minuto em equipe macrogotas refere dor abdominal sinais vitais temperatura 36 e 7 frequência respiratória 17 aí você pode

colocar 17 movimentos respiratórios por minuto frequência cardíaca 76 batimentos por minuto pressão arterial 120 por 80 recebido pelo técnico de enfermagem Arlei transportado na cadeira de rodas para cama com auxílio e sem dificuldade Isso é uma anotação de enfermagem básica de um paciente que chegou na tua unidade e se você for fazer higiene desse paciente na sequência abre lá que você fez a higiene fez banho auxílio ao paciente no banho chuveiro no banho aspersão realizou um banho no leito seja qual foi a higiene que você fez você vai registrar também no prontuário lavou o cabelo

desse paciente no banho de aspersão no leito registra no prontuário também forneceu o kit de higiene anota que forneceu o kit higiene paciente tinha prótese e Você retirou Anote o que você fez com essa prótese e isso é muito importante porque eu já me complicar com prótese de paciente que eu achei que a gente ia ter que pagar a prótese do paciente sumiu na UTI e depois a prótese do paciente foi achado dentro do Hunter que foi pra Lavanderia uma vergonha uma coisa mas pelo menos o paciente não perdeu a prótese e a gente não

precisou pagar então enfim para o fim de todos retira a prótese embala e entrega para família ok anota no prontuário sob dieta eu já te falei um pouco antes que é super importante você registrar a aceitação mas tão importante quanto você registrar aceitação da dieta e você registrar que o paciente está de jejum para fazer algum procedimento Então sempre que o paciente estiver com um jejum prescrito você anota que você cumpriu esse jejum aí na notação de enfermagem sobre a checagem de medicamentos Eu já falei para você que você precisa colocar no texto da notação

de enfermagem que você executou que você administrou os itens Tais vitais da prescrição mas aqui eu vou deixar na tela Como deve ser a checagem de medicamentos Então você faz um traço um cheque e você coloca a sua rubrica e o seu Coren e precisa ser assim se você tem esse carimbo pequenininho que carimba prescrição ótimo senão você pode colocar também a mão e por fim não menos importante Descreva as eliminações fisiológicas do seu paciente é super importante esse paciente urino urinou com qual aspecto e não em qual volume caso você esteja fazendo Esse controle

do débito urinário esse paciente evacuou qual era o aspecto qual era a quantidade fala da consistência tudo isso é importante então qualquer eliminação desse paciente precisa estar descrita com detalhes na anotação de enfermagem OK agora se você ainda ficou com dúvida depois a gente conversar tanto sobre anotação de enfermagem não tem problema eu vou deixar aqui na descrição do vídeo o link da cartilha do COREN que fala tudo sobre anotação de enfermagem é um material excelente eu usei ele também de de base para fazer esse vídeo para vocês então ela tá muito explicadinha ela é

muito bem feita mas se você quer me perguntar alguma coisa a respeito de anotação de enfermagem deixa aqui nos comentários que eu respondo para você um beijo e até o próximo vídeo