E hoje vamos falar sobre anotação de enfermagem sobretudo anotação de enfermagem na admissão de um paciente que vem do bloco operatório o paciente que acabou de realizar uma cirurgia de laparotomia exploradora que aprender como se faz esse tipo de anotação fique comigo até o final desse vídeo e acompanhe todos os detalhes Maravilha e o Olá pessoal saudações eu sou o professor Emerson Marques enfermeiro e professor de enfermagem com mais de 26 anos de experiência na área da enfermagem aqui no canal tem muitos conteúdos sobre procedimentos de enfermagem sinais vitais cálculos de medicamentos e por falar
em cálculos de medicamentos Eu tenho um curso que vai do básico ao avançado onde você vai aprender tudo sobre cálculos de medicamentos vou deixar o link aqui na descrição desse vídeo é só você clicar e conferir eu vou te dizer mais em de essa oportunidade para você faça o meu curso e tem aí mais competências com cálculos de medicamentos Oi ok e para você que está chegando aqui pela primeira vez já quero te convidar as inscrever no canal e ativar o Sininho de notificação para você que já é inscrito aqui no canal Muito obrigado Mais
uma vez pela sua companhia Ok peço para vocês também deixarem aquele like porque olic incentiva muito o nosso canal e também participem Deixando os seus comentários aqui qual é dúvida que você tem sobre a anotação de enfermagem Ok então na medida que eu for aqui explicando anotação de enfermagem na admissão desse paciente do bloco cirúrgico você pode também aí deixando o seu comentário e também compartilha esse vídeo para que mais pessoas assim como você veio aqui buscar conhecimento outras pessoas também tenham esse conhecimento de um tema que é muito importante a assistência de enfermagem do
nosso paciente Maravilha Peço também para você se você ainda não me segue no Instagram@Professor Emerson Marques Tá bom então Daqui a pouco a primeira acompanha esse vídeo aqui tá aproveite bastante depois você vai lá me siga também lá pelo Instagram ok vamos lá vamos iniciar então aqui para falar sobre a admissão do paciente no bloco operatório Como eu disse é o nosso paciente de hoje o exemplo que a gente vai dar é um paciente Sim hoje Connect passou por uma cirurgia no qual ele fez uma cirurgia de laparotomia exploradora laparotomia exploradora é uma cirurgia em
que se abre o abdome do paciente para poder é a área que se tem o problema área que se tem por exemplo tumor ou vamos entender que esse paciente pode ter sido vítima de um acidente automobilístico atropelamento E aí precisa fazer abertura do abdome dele para poder explorar Quais foram os órgãos prejudicados os órgãos danificados por exemplo nesse acidente é muito comum a laparotomia exploradora para ferimento por arma de fogo para ferimento por arma branca né então tanto quanto o quando um paciente recebe um tiro uma facada na região do abdome e fazer essa cirurgia
que é considerado também uma cirurgia de emergência tá bom Bom vamos lá vou compartilhar um vídeo com vocês aqui ó telinha para que vocês possam acompanhar todo registro E aí vamos pausar aqui ok a causar kit negócio já começou já caminho Regra número um Regra número um de qualquer anotação seja uma anotação de admissão seja uma anotação do seu dia a dia de rotina de algum procedimento A Regra número um temos sempre que colocar o horário que eu estou fazendo esse registro então eu acabei de receber um paciente que está vindo do centro cirúrgico Então
as 16 horas vou colocar a na minha anotação de enfermagem o horário 16horas Professor preciso colocar o nome do paciente a barata vejam bem um e no prontuário do paciente diariamente diariamente já tem uma ficha de registro com o cabeçalho com todos os dados do paciente EA data em que eu estou fazendo aquele registro certo então entende-se aí que essa folhinha aqui que eu estou mostrando para vocês na tela já é a folha né a folha de registros do seu paciente por isso que eu não preciso escrever o nome do paciente aqui no meu registro
tá porque já tem o cabeçalho com o nome do paciente com o nome todos os dados data de nascimento número de registro tudo isso e também com a data a diariamente a gente abre uma nova folha de registros para o nosso paciente então iniciamos colocando o horário E aí vamos colocar a nossa unidade né então vamos colocar que ele foi admite a clínica cirúrgica no caso da o exemplo que estudando aqui é de uma clínica cirúrgica e vamos colocar também também de onde esse nosso paciente veio então vai ficar assim ó admitido na clínica cirúrgica
e eu o veniente proveniente da R A proveniente da r a r a é a sigla de recuperação anestésica no centro cirúrgico quando o paciente sai da sala cirúrgica ele vai para uma outra sala que a sala de recuperação anestésica essa sala de recuperação anestésica esse paciente vai ficar lá em observação sob os cuidados da equipe do centro cirúrgico ainda o setor de recuperação anestésica e sobre a responsabilidade do médico anestesista ele deu alta para o paciente esse paciente vai para a unidade que é o que está acontecendo agora feito isso vamos colocar aqui a
informação sobre a cirurgia que esse paciente realizou Então vamos colocar em Piauí que é o pós-operatório imediato EA cirurgia que ele foi submetido foi a Siri a laparotomia exploradora é importante colocar também aqui nesse registro a qual anestesia esse paciente foi submetido então eu pode ter sido sumido ele pode ter sido submetido à anestesia geral Anestesia peridural anestesia raqui então onde eu encontro essa informação no prontuário do paciente consultando o prontuário dele tem lá na folha de registro cirúrgico toda a descrição do procedimento inclusive Anestesia o horário que ele recebeu essa anestesia e assim por
diante tá então aqui nesse momento vamos colocar que ele chegou da recuperação anestésica em Piauí de laparotomia exploradora e sob anestesia geral que é anestesia que consta no prontuário dele ao qual ele foi submetido feito isso a gente vai descrever aqui o seu estado geral né como ele foi submetido a uma anestesia geral no provável que ele ainda esteja sonolento Mas ele já poderia estar também bem acordado bem Alerta poderia no caso do nosso paciente aqui ele se apresenta sonolento e pouco comunicativo ele apenas responde o que perguntamos para ele ok então vamos registrar sono
lento e pouco comunicativo agora momento de registrar tudo o que o paciente está mantendo Então vamos respeitar aquela ordem céfalo-podálico e anotar tudo que ele está mantendo nosso paciente está mantendo a sonda nasogástrica essa sonda nasogástrica veio aberto Ou seja ela está treinando então é importante registrar Qual é o aspecto da secreção que está drenando bem como o seu débito Então vamos colocar aqui ó mantendo sonda nasogástrica aberta com débito de 50ml que é o que está apresentando que está dentro daquele frasquinho de drenagem e o aspecto então está ganhando uma secreção com aspecto esverdeado
então eu vou anotar exatamente o que eu estou observando E aí o nosso registro vai ficar assim mantendo sonda nasogástrica aberta com débito de 50 ml de aspecto esverdeado e depois é importante a gente seguir essa ordem céfalo-podálico a gente pode já partir para os membros superiores e aí nos membros superiores o nosso paciente está mantendo um acesso venoso periférico e por gel com número 18 em antebraço esquerdo com boa usam professor precisa voltar aqui sem sinais flogísticos se ele não apresenta sinais flogísticos eu não preciso anotar se ele viesse aqui apresentar sinais flogísticos eu
anotar ia apresentando sinais flogísticos só que aí se ele tem sinais flogísticos eu preciso sacar o acesso como o nosso paciente não tem Vamos colocar apenas essa forma acesso venoso periférico por gel com número 18 em antebraço esquerdo posso abreviar só com a letra e maiúscula que indica o lado né com boa infusão e depois disso vamos registrar a parte torácica e abdominal na parte abdominal ele está mantendo um curativo compressivo curativo compressivo é aquele que Allende oclusivo ou seja fechado ele mantém uma compressão ele aperta isso para que para evitar sangramentos então tipo de
curativo que esse paciente está mantendo é um curativo compressivo é importante anotar Como está o aspecto desse curativo então se ele tem presença de sangue a quantidade normalmente o paciente vem do setor de recuperação anestésica com o curativo limpo e seco ou se tiver sujidade uma pequena ou discreta sujidade ok Porque vocês paciente ainda estiver sangrando lá na recuperação anestésica o próprio cirurgião vai reavaliar esse paciente antes ele ir para sua unidade maravilha então mantendo o curativo compressivo em região abdominal que a localidade né a localização de onde esses esse curativo está limpo e seco
externamente Então vamos dizer como está o aspecto externo que aspecto que a gente está conseguindo visualizar é desse nosso paciente aqui esse curativo dele está limpo e seco esternamente no caso do nosso paciente ele também está mantendo um cateter vesical de demora é importante que a gente anote se tem algum débito né se tem volume no caso do nosso paciente está com débito de 200 ml e é importante também anotar o aspecto dessa urina que é que nesse caso está se apresentando amarelo claro poderia estar amarelo-ouro o amarelo concentrado alaranjado avermelhada enfim você vai escrever
o aspecto que você está observando feito tudo isso vamos transferir esse paciente da marca para o leito E aí no nosso registro Vamos colocar assim transferido ao leito com auxílio da equipe eu nunca faça nunca peça para o paciente ele mesmo se transferir né se locomover da marca para o leito existe riscos na própria cirurgia risco de queda Ok então sempre faça a transferência desse paciente da maca para o leito juntamente com a sua equipe Ok já com o paciente no leito vamos fazer de acordo com a prescrição médica né posicionar o leito no decúbito
que o médico pede às vezes o paciente sai do centro cirúrgico e o médico Pede para deixar em decúbito dorsal horizontal muitas vezes está relacionado com o tipo de cirurgia que o paciente realizou e com o tipo de anestesia que ele tomou Então vamos colocar elevado grades de proteção e também elevado de cubidu a 30 graus que é o caso que conta a inscrição Desse nosso paciente do exemplo dessa nossa anotação aqui ok Oi e aí vai ficar assim elevado grades de proteção e decúbito 30° conforme a prescrição médica já com paciente acomodado vamos aferir
os sinais vitais E aí no registro vai ficar a ferido sinais vitais EA Vamos colocar o valor dessa pressão arterial que no caso do nosso paciente deu 130 por 85 milímetros de mercúrio impulso de 85 batimentos por minuto uma respiração de 20 respirações por minuto temperatura 36.3 graus celsius e nosso paciente referiu que não sente dor Então vamos colocar dor zero feito tudo isso basta a fazer aqui colocar a nossa assinatura m e Caribe o número do Coren E aí como vai ficar a nossa lotação vamos fazer agora uma leitura no geral o tendo feito
já todas essas observações então é um momento a inclusive para você fazer o print né Fácil print da telinha aí que aí você tem um modelo de anotação de enfermagem ficou assim eu 16 horas admitido na clínica cirúrgica proveniente da recuperação anestésica em Piauí de laparotomia exploradora sob anestesia geral sonolento pouco comunicativo mantendo sonda nasogástrica aberta com débito de 50 ml de aspecto esverdeado acesso venoso periférico por gel com número 18 em antebraço esquerdo com boa infusão curativo compressivo em região abdominal limpo e seco externamente cateter vesical de demora com débito de 200 ml de
aspecto amarelo-claro transferido e com auxílio da equipe elevado grades de proteção e decúbito 30° conforme prescrição médica o ferido sinais vitais pa-130 por 85 milímetros de mercúrio pulso 85 batimentos por minuto respiração 20 respirações por minuto temperatura 36.3 graus Celsius dor zero e aí por fim a sua assinatura e o carimbo ou número do seu Coren E aí pessoal difícil anotação deixe aqui o seu comentário valeu a pena você aprendeu alguma coisa de diferente do que você já fazia e deixa aqui também as suas dúvidas Vamos interagindo né aqui por meio dos comentários é importante
que vocês coloquem as experiências de vocês e aí todo mundo vai aprendendo um pouco não esqueça de me seguir o Instagram@Professor Emerson Marques Tá bom muito obrigado pela sua companhia no vídeo de hoje te aguardo no próximo vídeo Um grande abraço saudações
