Registros de Enfermagem - Anotação e Evolução de Enfermagem

o Olá sejam bem-vindos para mais uma vídeo aula eu sou enfermeira Silvana e Pimenta e também professora nas disciplinas do curso de formação profissional em enfermagem e se você é estudante ou profissional da área venha comigo para mais um aprendizado [Música] Olá registros de enfermagem é um tema de fundamental importância pois envolve o dever de todos os profissionais de enfermagem I registrar as suas atividades assistenciais dispensadas ao paciente cada qual no seu nível de competência Neste contexto o profissional deverá entender a diferença entre fazer a anotação e a evolução de enfermagem além de compreender os

objetivos dos registros a importância destes som o pectus administrativos e jurídicos E também aprenderá como fazer uma anotação de enfermagem com observância aos pontos que não podem ser esquecidos e também aprenderá a corrigí-los sem rasuras quando estes erros acontecerem estes são os destaques da aula de hoje registros de enfermagem são fatos escritos lançados em prontuário documentos médicos pela equipe de enfermagem e devem estar relacionados a condição de saúde do paciente assistência de enfermagem a ele prestada EA sua evolução diante do tratamento terapêutico implementada em todo o período de internação Então os registros de enfermagem são

os fatos que eu escrevo eu deixo registrado que eu deixo relatado em prontuário e esses fatos que devem ser e o que é obrigação dos profissionais de enfermagem registrar informações em prontuário esses fatos eles vão ser registrados pelos diferentes membros da equipe de enfermagem cada um em seu nível de competência então desde o auxiliar de enfermagem passando pelo técnico de enfermagem até um enfermeiro todos esses profissionais e deverão registrar as informações relacionadas ao paciente quando este paciente está sob sua responsabilidade e o que eu enquanto profissional independente do nível técnico que eu esteja nessa equipe

o que eu devo escrever de uma forma geral e o devo escrever todas as informações relacionadas à condição de saúde do paciente o que o constato ao observar esse paciente é o que eu estou vendo isso te e finalmente a realidade deve ser uma constatação diante do meu conhecimento técnico eu devo registrar também todos os cuidados toda assistência de enfermagem que eu dispenso a esse paciente Ou seja que eu presta esse paciente e eu devo registrar também a evolução desse paciente na condição de recuperação dele ele está respondendo ao os cuidados ao planejamento à prescrição

dos cuidados que foram feitas eu também devo registrar esse tipo de informação o outro ponto é que o Jesus pros de enfermagem devem refletir todo empenho e força de trabalho da enfermagem que são direcionadas ao paciente valorizando suas ações enquanto profissional não adianta trabalhar 12 horas 24 horas e incansavelmente prestando assistência aos diferentes pacientes se o profissional de enfermagem não deixa nenhuma informação registrada com relação a tudo tudo que foi feito com paciente a todos os cuidados que foram prestados Isso é uma falha muito grávida da enfermagem que não podemos e não devemos permitir hoje

quando nós inscrevemos nós estamos assegurando que aquele cuidado que aquela pensam que não assistência de enfermagem foi prestada ao paciente o Nós deixamos de fazer isso deixamos de registrar o que nós fizemos que temos de cuidar em termos de assistência ao paciente nós na verdade estamos preencho de valorizar a nossa força de trabalho pois você trabalha 12 e 24 horas em cima de um paciente mas não escreve nada então vou pegar esse registro e não vê nada registrado ou não vê ou ver poucas coisas registradas significa dizer que esse paciente pode não ter sido assistido

devidamente como deveria então o registro Valoriza as competências a força de trabalho de cada profissional de enfermagem e nós devemos valorizar isso por isso a importância de se registrar todos os cuidados que nós prestamos observamos e constatamos no paciente o outro ponto aqui como documento legal os registros de enfermagem somente terão valor se forem datados e assinados de forma legível evidentemente não apresentaram também rasuras em seu texto o documento ele só terá valor legal valor jurídico se tudo que eu fizer todos os registros um chavão provario estiverem devidamente datados assinados de forma que outros profissionais

compreendam quem registrou aquele aquele fa de forma que também não acha rasuras porque a rasura Deixa subentendido que pode ter havido alguma alteração em manutencionados até né de alguém que não próprio profissional que registrou asura ela não é permitida dentro do registro de enfermagem registrar informações é um dever profissional Quando falamos em dever profissional significa que há uma regulamentação frango duas legislações diferentes que abordam sobre a importância e o dever de se registrar informações no prontuário ou em qualquer outro documento da área primeiro recorte que eu e sobre o código de ética dos profissionais de

enfermagem traz em seu Capítulo dois no artigo 36 38 o de verde se registrar informações diz que é dever registrar no prontuário as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar desde que de forma Clara objetiva cronológica legido completa e sem razão e Nesse artigo e produz como essas informações tem que ser escritas traz o jeito e dos mínimos já o artigo 38 ele diz que é de vir prestar informações escritas e o verbais desde que indígenas necessárias à continuidade da assistência e Segurança ao paciente como se fala fidedignas significa dizer que devem ser realistas

devem expressar aquilo que de fato aconteceu na assistência no cuidar ao paciente então esse recorte ele se refere ao Amparo que nós temos no a ética dos profissionais de enfermagem que nos obrigam a agir como profissional legalmente registrando todas as informações devidas no prontuário já resolução cofen and 429 de 2002 traz os fatos que são relevantes a prática de enfermagem EA execução das anotações de enfermagem essas informações na esses fatos relevantes estão traduzidos no artigo 11 da resolução cofen diz que é responsabilidade e dever dos profissionais da enfermagem registrar no prontuário do paciente em outros

documentos próprios da área seja e-mail de suporte tradicional papel ou eletrônico as informações inerentes ao processo de cuidar e ao gerenciamento dos processos de trabalho necessárias assegurar a continuidade a qualidade da assistência artigo ele diz Resumindo ele diz que é dever de todo profissional de enfermagem e no prontuário seja ele empresta Ou seja ainda eletrônico as informações que estão envolvidas no processo de cuidar na assistência direta e que essas informações para elas são necessários para assegurar a continuidade a qualidade da assistência ao paciente e quais são os objetivos do registro de enfermagem primeiro deles é

compartilhar informações eu não escrevo somente para mim eu devo registrar para compartilhar com os demais membros da equipe de enfermagem assim como também devo e compartilhar para de escrever para outras categorias profissionais que irão buscar informação no meu registro a garantia de qualidade através do registro de enfermagem eu tenho Como avaliar se a assistência que está sendo prestado é uma assistência de qualidade porque o bom profissional além de lhe prestar uma excelente qualidade de assistência ele em todas essas informações de forma cronológica para o seu registro né isso me dá a noção de que a

assistência que está sendo prestada por aquele aquele profissional é de qualidade ou não relatório permanente através dos registros escritos de forma cronológica que é né e na ordem de temporalidade esse registro ele vai ser iniciado quando o paciente admitido e vai ser finalizado quando o paciente tem alta esse registro ele vai ser continuo desde o momento que ele entra Ned É admitido no hospital até o momento que que ele vai de aula esse registro vai ser um registro permanente ele vai fazer parte de um prontuário e esse pronto alho após a alta do paciente vai

ser arquivado por isso que o meu relatório ele deve ser muito bem escrito bem organizado porque esse relatório pode a mente subsidiar um poder judiciário porque muitas vezes o paciente ele sai do hospital ele tem alta ele se sente prejudicada em alguma coisa ele vai buscar justiça e aí primeira coisa que a justiça pede o prontuário do paciente o nosso documento legal registros de enfermagem vai ser avaliado juntamente com os demais registros dos das demais categorias por um juiz por isso a nossa preocupação em em tratar esse documento com muita seriedade ensino e pesquisa nós

temos aí diversos hospitais e escolas por exemplo o hospital da UFRJ Hospital do Fundão é um estão escola então nós temos várias unidades de saúde estão ligados a universidades por isso nossos registros são considerados também como instrumento de ensino e pesquisa Nesse contexto hospital escola por exemplo o profissional e o acadêmico eles podem buscar em Ah pois no prontuário e dentre os documentos que compõem o prontuário está o nosso registro de enfermagem e por último auditoria vamos ligar auditoria a palavra fiscalização auditoria nada mais é do que uma fiscalização supervisão então nosso registro de enfermagem

ele pode passar por análises de um áudio porque vai né buscar evidências que subsidiem corresponde futuras então assim a a fiscalização aí não tenho a conotação de punição né Eu Vou fiscalizar para poder punir não Eu Vou fiscalizar eu vou auditar né o registro de enfermagem para ver aonde a equipe está errando e aonde pode melhorar esse registro o nosso registro de enfermagem vai subsidiar uma avaliação do auditor que ter acesso a esses registros qualidades que existe de enfermagem devem ter a primeira delas é C o piso é um transcrever de forma para os dados

as informações subjetivos objetivos que eu observo percebam constatar ou que também é relatada pelo paciente transcrever para o meu registro de enfermagem com precisão com exatidão e ser fiel aos acontecimentos a segunda qualidade ser conciso é transmitir as informações com poucas palavras quanto mais eu informar mas poucas palavras é utilizar mais qualidade uma registro ter a objetividade é transmitir as informações de forma direta eu não ficar dando voltas escrevendo coisas que não tem a mínima importância eu devo escrever com objetividade é o ser direto e escrever somente aquilo que é importante o meu resisto deve

ser curto e bem redigido informando aquilo que é importante ser atual registrar os fatos no momento que eles acontecem não cabe aqui você fazer um registro de um fato que aconteceu pela manhã e transcrever ele como seria acontecer se a tarde então isso aí prejudica a cronologia dos acontecimentos que envolvem o paciente então registro ele tem que ser atual ele tem que ser transcrito na hora que acontece em ordem cronológica aos acontecimentos que envolvam o paciente o outro ponto que caracteriza a qualidade do meu registro de enfermagem é que ele deve ser registrado em ordem

sequencial ele tem que descrever uma temporalidade uma organização dos fatos tá ser legível a e o registro de enfermagem ele é uma fonte de informações que devem ser compartilhadas com outros profissionais da minha categoria E de outras categorias também então não adianta eu escrever fazer um lindo texto se ninguém consegue ler porque a minha letra é elegível eu devo escrever para os outros eu não devo escrever para mim eu tenho que escrever de forma que as outras pessoas que acessaram meu registro consiga entender além de da letra legível o meu registro não pode ter rasuras

se eu ver algum tipo de rasuras o meu documento perderá a legalidade ele estará com a sua legalidade prejudicada descrever é eu traçar informações com base nas minhas percepções observações e constatações em relação Oi gente a assistência prestada então assim eu tenho que descrever exatamente o que aconteceu né eu descrever o fato em si ser fidedigno ao fatos passar as informações daquilo que aconteceu e por último sem ambiguidade o que é ambiguidade ambiguidade são palavras então duplo sentidos então assim eu tenho uma mesma palavra porém Dependendo da forma do contexto que eu escrevo ela eu

vou ter um entendimento ou outro e aqui o boto como exemplo quando eu vou transcrever o horário eu tenho que usar aquilo que está previsto 22 horas é para o horário noturno e 10 horas é para o horário diurno né eu não posso pegar 10 horas para transcrever um fato que aconteceu à noite causar uma confusão no meu relato o meu relato ele não pode ter o lapras ou fatos que vem duplo sentidos tipos de registros de enfermagem a considerar que a equipe de enfermagem ela é composta por profissionais com diferentes formações conhecimentos e competências

os registros de enfermagem eles são Divididos com base nessas diferencie ações portanto temos tipos diferentes de registro de enfermagem e são eles anotação de enfermagem e evolução de enfermagem eu trago para vocês as características de cada tipo de registro a começar pela anotação de enfermagem anotação de enfermagem nada mais é do que a infecção é informações no prontuário na forma bruta que não o tipo de elaboração esses dados são escritos são elaborados por toda a equipe de enfermagem desde o auxiliar de enfermagem passando pelo técnico e enfermeiro tudo equipe tem competência e podem e devem

escrever no prontuário na forma de anotação de enfermagem ela deve sempre se referir a um momento a um acontecimento pontual II registra apenas uma observação uma custa natação daquele momento e por isso ela é um registro pontual agora a evolução de enfermagem ela se diferencia da anotação pois são Dados analisados que além de serem constatados presenciados observados eles são analisados Tecnicamente com e científico esses dados são escritos na forma de evolução pelo enfermeiro esses dados são referentes a um período de 24 horas o Enfermeiro ele vai ao leito do paciente e coleta algumas informações através

das suas observações das suas percepções e da sua conversação com paciente todo esse conjunto de informação vai ser processados e contextualizados para refletir conclusão da avaliação que o enfermeiro faz nesse paciente no período de 24 horas portanto essa evolução de enfermagem e feita uma única vez no dia ela vai reunir todo esse conjunto de informações já previamente refletidas e usadas contextualizadas para a serem inseridas no prontuário anotação de enfermagem o que anotar o profissional de enfermagem deve escrever tudo o que acontece com o paciente no dia a dia desde que esteja relacionada ao seu estado

físico e mental e portanto deve envolver os aspectos abaixo livro de consciência estado mental vias aéreas são as vias respiratórias a dietoterapia que é o tipo e aceitação da dieta Tá indicada né na prescrição médica uso de cateter sonda extremos motivos estado dos membros superiores e inferiores e eliminações fisiológicas no caso urina e fezes então esses são os aspectos relacionados às condições físicas e mentais do paciente porém temos que anotar também é outras condições que envolvam o paciente Transcol o início de plantão seremos escalados para cuidar de um determinado paciente então no meu início de

plantão eu devo fazer uma votação relacionado ao paciente que está sob minha responsabilidade e quais as condições que eu estou assumindo esse paciente Qual é o seu estado no momento no início do plantão admissão do paciente que é aquela condição em que o paciente está sendo internada está chegando na na unidade em que você está trabalhando e você passa a ficar responsável pelo por esse paciente a partir do momento da sua admissão até médico-hospitalar você está com o paciente a sua responsabilidade e o médico vem da alta para esse paciente e aí você tem que

fazer uma anotação referente a essa alta hospitalar Quem foi o médico que deu essa alta Quais são as condições desse paciente transferência do paciente também é outra situação o deve e merece uma anotação de enfermagem o óbito do paciente encaminhamentos a exames e procedimentos médicos aos quais o paciente foi submetido cuidados pré e pós-operatórios cuidados em situações emergenciais cuidados de enfermagem realizados tais como higiene alimentação curativos medicações etc e administração de dietas que podem ser cumprir oral enteral ou por gastrostomia e sim existem outras tantas situações que envolvam pacientes que podem e merecem anotações de

enfermagem porém tá para inventar todas elas aqui observações importantes ao elaborar as as anotações de enfermagem eu tenho que ter alguns cuidados que eu considero importante primeiro usar letra legível porque na verdade quando eu escrevo eu estou se comunicando com outros profissionais eu devo pensar sempre que não estou escrevendo para mim eu estou escrevendo para os demais membros da equipe e os demais profissionais de outras categorias não rasurar a rasura sugere uma alteração do documento essa alteração prejudica a legalidade do documento não deixar espaços em brancos e não pular linhas para não permitir que alguém

venha e altere aquilo que eu registrei e o seu deixar espaço em branco eu permito que alguém acrescente algo que talvez venha até me prejudicar então a anotação não pode ter espaço nunca registrar por outra pessoa nunca registrar ações não realizadas então eu vou dar o exemplo a enfermeira faz um cateterismo vesical ela vira para o técnico e fala assim olha eu já fiz um cateterismo vesical Mas vai lá no prontuário res a anotação que foi feito o cateterismo vesical e você enquanto técnico não pode registrar Porque você não fez o procedimento só deve registrar

quem executa o procedimento registrar todos os fatos ocorridos diferenciados percebidos ou relatados como eu falei anotação ela reflete momento os momentos em que eu percebo um fato presence u ou esses fatos ocorrem eu devo anotar com o horário correspondente aos acontecimentos muitas vezes o paciente também relata alguma Passa alguma informação para o técnico esse técnico deve registrar como informação do paciente é informa de anotação iniciar o registro do plantão com data e hora a data ela é imprescindível faz toda a diferença o que será anexado no prontuário trouxe o meu registro é não tiver data

ele é o ser anexado no prontuário vai se perder no meio do juiz demais documentos não haverá uma cronologia porque não existe nada então a data ela é de fundamental importância para dar o sentido cronológico sentido de temporalidade não adianta fazer uma votação perfeita da hora que eu entro até a hora que eu saio do meu trabalho do meu serviço tá escrevendo todos os cuidados que eu tive com o paciente se eu esqueci de colocar data Esse é esse dia vai ficar perdido para você porque ele não vai estar cronologicamente registrado então a data e

horas são importantíssimos terminar o registro com assinatura legível e carimbo assinatura legível com carimbo da o sentido o oficial daquele documento o sentido legal daquele documento da valor jurídico o documento eu sei que que quem escreveu e quem executou essa essas tarefas foi o profissional tal Porque ele assinou e carimbou todas as suas anotações ele tá palavras que denotem impressões pessoais como parece estar aparente está esses termos deixam dúvidas no ar e nós enquanto profissionais que registramos os fatos devemos registrar aquilo que podemos que de fato custa dar aquele que está visível aquilo que é

percebido como real e não aquele como é sugerido aquilo que é apenas a minha impressão talvez a minha impressão não seja dos outros erros na anotação de enfermagem o que fazia como corrigir trago aqui algumas estratégias simples que nós podemos utilizar e para fazer a correção de um texto onde tem ácido utilizado uma palavra uma frase de forma equivocada Então para que a gente não tenha que rasurar a gente utiliza algumas estratégias que são muito úteis pela legislação vigente todo o profissional de enfermagem que causar dano ao paciente responderá por suas ações inclusive tendo o

dever de indenizá-lo para que possa se defender de possíveis acusações poderá o profissional de enfermagem utilizar seus registros como meio de prova é importante que é que nós tenhamos em mente que nós no decorrer da nossa vida profissional por alguma ação bem correta seja ela intencional ou não nós podemos ter que nos defender perante o nosso conselho de ética perante a justiça civil ou criminal por isso é tão importante sabemos da e não se rasurar o documento não prejudicar a legalidade dos documentos de registros de enfermagem seja ele evolução de enfermagem seja ele anotação de

enfermagem por isso precisamos ter máximo de cautela no sentido de não rasurar mas esses documentos e darmos legalidade a ele colocando data assinatura e carimbo além de não rasurados bem E aí quais as estratégias que a gente pode utilizar para corrigir esse esse texto que ele equivocadamente utilizei uma palavra errada uma frase errada ou às vezes escrevi o texto inteiro direcionado para o paciente errado se dentro de uma frase você errou uma palavra você vai utilizar a palavra digo entre vírgulas e anotar em seguida a informação correta aqui eu coloco o exemplo destacado em amarelo

e o banho de chuveiro digo banho no leito ele deu um banho no leite não paciente mas na hora de escrever ele inicia a frase dizendo que o paciente toma banho de chuveiro mas ele pode corrigir desde que ele coloque entre Vigo a palavra digo após a, você tem a frase né ou a palavra certa que você de fato deveria ter escrito isso já faz a correção do texto sem necessidade de você riscar ou rasurar o documento se for uma linha completa você vai abrir um parêntese e escrever dentro do parênteses sem efeito então alijada

entender que todo aquele aquele conteúdo escrito na linha deve ser ignorado na linha subsequente eu vou escrever a frase forma correta se for no texto inteiro o que que eu devo fazer eu vou anular um traço transversal e do início desse texto cruzar o texto transversalmente até o final dele uma linha contínua ao final eu escrevo sem efeito ou erro do paciente ou paciente errado o que eu quero dizer com isso muitas vezes eu escrevo um texto relacionado a um paciente mais pego um prontuário errado Então na verdade eu troquei os pacientes então exemplificando eu

tô estou tratando no Seu Pedro mas na hora de escrever minha notação eu fui lá pedir anotação do seu João eu tenho que anular e isso e eu aluno dessa forma e por último se eu constatar o erro após o termo da notação eu faço um asterisco e chama a atenção para a notação correta logo em seguida Essas são algumas das estratégias que nós podemos utilizar na correção do texto é ou na co a frase ou na correção de uma palavra para terminar a aula de hoje eu trago um exemplo prático de uma anotação de

enfermagem eu trago apenas para ilustrar alguns pontos que são obrigatórios e que devem ser atentados mais anotações de enfermagem para dar esse exemplo eu trouxe recortes do manual de registros de enfermagem no Coren de São Paulo primeiro o registro ele deve ter sempre de forma antecipada o horário esse horário deve sempre antecipar o fato que será escrito vejam bem que aqui está escrito que a paciente foi transferida da marca para cama posicionada em decúbito lateral esquerdo e elevado as grades do leito ele descreveu de forma extremamente objetiva apenas o fato Outro ponto importante que ele

Oi tia são os sinais vitais dessa paciente ta ele registra a pressão arterial pulso periférico dessa paciente a respiração a temperatura o outro ponto importante é a identificação do profissional em que posta o Coren a localização desse porém o número do Coren e a função do profissional que nesse caso é um auxiliar de enfermagem o outro ponto que eu está é a linha pontilhada para fins apenas de eliminar os faço em branco tem uma anotação pode ficar espaço em branco eu não posso nem deixar espaço em branco na lateral após o término do amido da

minha votação e nem posso Pular linha o profissional registrou que as 12 horas a paciente aceitou toda dieta oferecida e novamente ele se identifica e coloca os Oi e a sua função e elimina o espaço em branco então ajuda 11 e 15 foi realizada higiene oral com creme dental o profissional se identifica e coloca o seu registro e a sua função aqui não precisou eliminar estar porque a sua votação cobriu toda linha até o final da página às 13horas o paciente refere auge na região cirúrgica ele diz que tomou alguma providência de diz que ele

informou enfermeira Doutora Eugênia Rocha que requisita meditar o item 2 da prescrição médica ao final desse ele se identifica e elimina o espaço as 1430 o profissional resistir e foi observada a infiltração ao redor do acesso venoso o profissional além de registrar essa e sem importante mas ele também resista a conduta dele após essa constatação essa observação ele diz que interrompeu a infusão e comunicou enfermeira o que que eu destaco aqui não basta escrever as anormalidades que você custa impérios de ocorrência com paciente é tão importante. Também você registrar Quais foram as suas condutas para

resolver aquele problema se aquilo que você constata pedir problema não está na sua esfera de atribuição resolver vai solicitar o profissional que tem a competência para resolver E você vai deixar inscritos então é sempre importante passar adiante as informações seja por escrito e seja comunicação verbal os pontos abordados O slide aqui a cronologia deve sempre acompanhar o texto as informações objetivas relacionadas aos acontecimentos aos fatos que novo paciente a identificação do profissional tanto pontual nome conta o seu registro de função e a eliminação dos espaços então esses são os pontos principais que nós devemos observar

quando fazemos as nossas anotações de enfermagem no prontuário do paciente e para concluir Espero que este conteúdo tenha contribuído para um aprendizado mais aprofundado sobre o dever profissional em registrar em prontuário na forma de anotação ou mesmo de evolução de enfermagem descrevendo fatos concretos que de dignos com observância aos critérios que dão legalidade ao texto produzido e inserido no prontuário de paciente bom e como mais uma contribuição para o aprendizado disponibilizarei na descrição do vídeo o link para acesso ao manual de registro de enfermagem do Corrente São Paulo Espero que vocês tenham gostado do conteúdo

apresentado E como sempre conto com vocês para uma próxima aula fiquem com Deus e até a