SUS e as Redes de Atenção à Saúde

[Música] meu nome é Eugênio Vilaça Mendes sou Consultores saúde pública e fui convidado pelo Dr Antônio Jorge para fazer uma apresentação sobre as redes de atenção à saúde nos preparei uma apresentação com quatro com escopo de quatro pontos porque as redes de atenção à saúde O que são as redes de atenção à saúde processo de implantação das redes de atenção à saúde e terminarei com dois casos de implantação dessas redes no SUS inicie o com a pergunta por que as redes primeira razão é que o problema que encontramos nos temos de saúde no Brasil e

no mundo se ligam a fragmentação da atenção esses problemas segundo a teoria da complexidade são os denominados problemas perversos ou inglês weekends porque são únicos os dados são incertos a conflitos de valores a incertezas e ambiguidades a resistência à mudança e as soluções contraditórias esses wake é de problemas requerem uma intervenção de ampla remação e não podem ser respondidas adequadamente por uma colcha de retalhos de pequenas intervenções pontuais isoladas tanto para a situação de rede vem como resposta fragmentação e esse é um problema perverso que convoca a organização uma resposta em rede e o inovações

disruptivas o segundo a razão está na transição epidemiológica mas eu vive hoje uma situação de saúde de tripla carga de doenças aqui é a carga de doenças em 1990 e que ela comprou se compõem de 50,3% de doenças não transmissíveis 35,9% de doenças transmissíveis maternas neonatais e nutricionais e 13,8% de causas externas em 2017 Isso muda as doenças transmissíveis crescem fortemente para 70,8% quantas doenças transmissíveis maternas neonatais e nutricionais caem fortemente para 13,8%. e é um pequeno incremento das causas externas para 15,4 então nós temos no Brasil hoje uma situação de tripla carga de doenças

mas com predomínio relativo forte 70,8% de doenças não transmissíveis se considerarmos o conceito que vou colocar posteriormente de condições crônicas isso chega a 80% Essa é a característica fundamental que exige uma resposta em rede por quê Porque na experiência internacional o sistemas fragmentados vigentes não deram conta de responder adequadamente a carga de doenças e esse sistema fragmentado como ele se compõe ele se organiza por componentes isolados eles são primária atenção especializada atenção hospitalar não se comunicam se organizam hierarquicamente se orientam por condições agudas se voltam para indivíduos e o sujeito é chamado de paciente Ou

seja aquele que foi destituído da sua condição de agente ação é reativa tem ênfase nas ações curativas reabilitadoras e no Cuidado Uni profissional especialmente do médico e não há coordenação entre os povos de atenção à saúde como mostra o diagrama direito esse sistema fragmentados fracassaram inteiramente na dimensão planetária aqui tomamos uma pesquisa recente sobre hipertensão arterial no mundo é uma pesquisa feita para 104 milhões de pessoas mostrando que 41% das mulheres 51% dos homens estão sem diagnóstico da sua hipertensão arterial O que significa que 59% das mulheres e 49% dos homens é que tem diagnóstico

ou seja praticamente metade da população mundial tem hipertensão sem diagnóstico Então manda aqui esse último dado a população que tá tendo o tratamento adequado ou seja aquela população que está em tratamento e que tenha a pressão arterial controlada é apenas de 23% das mulheres 18% dos homens Isso significa que cada 100 pessoas com hipertensão arterial no mundo apenas nove estão tendo o tratamento adequado um grande fracasso vejamos também o fracasso de manejo das condições crônicas no Brasil aqui vamos tomar o caso do diabetes aproximadamente 50% das pessoas com diabetes estão sem diagnóstico dessas 50% que

tem diagnóstico 9,1% das pessoas com diabetes tipo 1 apresentaram nível glicêmicos controlados e apenas 26% dos portadores diabetes tipo 2 estão com os níveis do glicêmicos controlados tanto podemos dizer que no Brasil de cada 100 pessoas com diabetes apenas 12 estão tendo é a sua glicemia controlada também enorme fracasso e esse gráfico a direita nos mostra a situação do diabetes nos Estados Unidos que não é diferente mostrando o cenário caótico da experiência da pessoa com diabetes na busca da sua atenção então gravo o desenho nos mostra uma pessoa perdida no meio ali ela vai ao

nutricionista vai ao oftalmologista vai endocrinologista vai ao hospital não aceite fluxo totalmente anônimos e essa é a causa pela qual sistemas fragmentados não dão conta das condições crônicas como esse é um problema planetário como mostrei né no caso da hipertensão vários países começaram como é que vamos resolver a solucionar este problema e nos Estados Unidos surgiu uma proposta de visão de futuro para a superação da crise dos sistemas que se chama a tripla Neto então a tripla meta ela se compõe né como foram triângulo que não vértice tem a população no outro vértice Então eu

tenho que nós temos que melhorar a saúde da população mas também ao mesmo tempo melhorar a experiência individual do Cuidado melhorar a qualidade do cuidado para que ele seja seguro efetivo centrado nas pessoas oportuno eficiente e equitativo e se fizermos isso nós vamos diminuir os gastos e essa tripla meta pressupõe uma organização em redes de atenção à saúde que tem um espaço micro integrador constituído por um ente que pode agregar coordenar otimizar os recursos para uma determinada população na governança do SUS isso é feito pelas comissões interjestores mas ao mesmo tempo tem um espaço micro

integrador constituído por um microssistema clínico que garante que o cuidado mais apropriado será prestado a cada pessoa no tempo certo no lugar certo e esse é o papel de uma equipe de atenção primária à saúde tanto é diante da crise do sistemas fragmentados nós nos cabe né fazer uma transição do sistema fragmentado para as redes de atenção à saúde a série de atenção à saúde ela se organizam por um contínuo de Atenção atenção primária secundária e terciária é uma rede poliartica onde nem um ponto de atenção tem principalmente ela se orienta equilibradamente para atenção as

condições agudas e crônicas elas não se voltam para indivíduos mas para uma população o sujeito Deixa de ser paciente para ser o agente proativo da sua saúde a ação é proativa a atenção integral promoção prevenção cura reabilitação variação a ênfase é no cuidado multiprofissional interdisciplinar e como mostra o gráfico a coordenação dos fluxos de pessoas produtos e informações ao longo da rede é um papel da cliente micro integrador da tripla meta que é atenção primária à saúde então com isso eu respondi a primeira pergunta porque as redes agora vamos a segunda do ponto da segunda

pergunta do escopo qual é o que é rede nós vamos definir a partir de seus princípios operativos que são os elementos das redes são três a população os modelos de atenção à saúde e a estrutura operacional a população nas redes de atenção à saúde Como cabe é aquela que está localizada num dos vértices da Meta essa população não é a população IBGE não é um nerosomatório dos indivíduos que a compõem é uma população social organizada socialmente em famílias é uma população cadastrada e vinculada a uma equipe de atenção primária à saúde é uma população estratificada

o vulnerabilidades sociais e por riscos sanitários é uma população cujas necessidades de saúde são conhecidas e dimensionadas na atenção primária à saúde e essa esse épse do Triângulo constitui o substrato de uma transição necessária que sair da gestão da oferta que praticamos para a gestão da Saúde da população o segundo elemento são os modelos de atenção à saúde e aí nós temos dois modelos fundamentais os modelos de atenção aos eventos Agudos e que se compõem evento Agudo É o somatório de condições agudas como doenças inflamatórias doenças transmissíveis de curso curto e traumas e as condições

crônicas agudizadas e o outro modelo são os modelos de atenção as condições crônicas não agudizadas o modelo de atenção à saúde das condições crônicas ela envolve as doenças crônicas os fatores de risco individuais biopsicológicos as doenças transmissíveis de curso longo e as condições as condições maternas e pernas a manutenção da saúde por ciclos de vida Puericultura é de Cultura senicultura as enfermidades que são manifestações de um sentir-se mal não catalogável na classificação internacional de doenças os distúrbios mentais de longo prazo e as deficiências físicas e estruturais contínuas como amputações e deficiências motoras e persistência Então

esse conjunto de condições de saúde de situações de saúde significam Exatamente esse novo conceito de condições de crônicas de saúde vai além das doenças Por que que nós separamos os modelos de atenção aos eventos Agudos dos modelos de atenção as condições crônicas não agudizadas porque as respostas os eventos podem ser episódios reativas mas devem ser Integradas em rede e as condições crônicas não agudizadas as respostas necessariamente tem que ser contínuas proativas e também integrarem Qual é essa Qual é a razão do fracasso do sistema de saúde em escala planetária e no Brasil é que nós

continua nós somos nós temos hoje como mostrei 80% da carga de doenças por condições crônicas e nós continuamos a responder essas condições crônicas não agudizadas com o modelo que nós desenvolvemos na metade do século passado ou seja com ações episódios reativas Integradas isso não deu certo nos países ricos isso não está dando certo no Brasil porque nós estamos usando uma resposta social da metade do século passado para responder uma situação de saúde do século 21 vários países no mundo como esse é um problema Universal começaram a pesquisar como resolver esse problema então surgiram alguns modelos

que estão que aqui na parte inferior desses slide primeiro o modelo da pirâmide de risco segundo é o modelo do chromecan Model desenvolvido nos Estados Unidos que é o modelo criminal e a direita o modelo de determinação social de dar o Green então um dos meus livros eu tomei esses modelos que são amplamente utilizados em vários países com avaliações muito positivas e corpos o modelo de atenção expandido de atenção as condições crônicas para o SUS que é conhecido como modelo esse modelo tem cinco níveis no nível 1 vai se atuar sobre os determinantes sociais da

saúde intermediárias em relação à população total com intervenções de promoção da Saúde portanto que nós estamos falando de articular a saúde o emprego e renda com habitação com saneamento com educação em projetos intersetoriais seguindo o segundo nível no nível 2 estamos determinados sociais da saúde proximais ou seja aquela subpolações com fatores de risco fatores ligados aos comportamentos é o estilo de vida e nós vamos então atuar sobre esses fatores de risco com intervenções de prevenção das condições de saúde que nós somos chamados de programas básicos estão falando de alimentação saudável estamos falando de programas de

atividade física mas nós sabemos que dessa população parte delas vai ter uma condição crônica E aí então essas condições crônicas quando ela se manifestam nós vamos estratificar por três níveis de acordo com com esse modelo da pirâmide de risco Então nós vamos ter uma no nível 3 desse modelo mas sobre população com condição crônica simples ou com fatores de risco ligados a comportamento fatores de riscos biopsicológicos ou seja nós vamos atuar aqui né segundo as certificação de risco por exemplo a hipertensão de baixo mas parte dessa população vai ter uma condição concrônica complexa E aí

nós vamos atuar no nível 4 Essas pessoas vão aos especialistas no nível 3 as pessoas não vão especialistas ficam só na atenção primária à saúde e nós sabemos que da população total 1 a 5% tem uma condição crônica muito complexa e para essas pessoas Então nós vamos atuar através de uma metodologia gestão da Clínica chamada gestão de caso a clínica ela está dividida em três níveis no nível 3 e 4 nós vamos atuar a tecnologia de gestão da condição de saúde no nível 5 a tecnologia injeção de casa e aqui é o lado direito dessa

figura nós estamos vemos a força dos determinantes em relação a produção das condições crônicas Então os determinantes sociais intermediários eles respondem por 30% dos resultados sanitários os determinantes sociais proximais respondem por 50% das plantas e se fizemos a clínica a perfeição nós atingiremos no máximo 20% tanto 80% da determinação das condições crônicas Quais você acha que sejam se faz através né de determinantes intermediários e proximais e finalmente o terceiro elemento é a estrutura operacional das redes de atenção à saúde então a rede de atenção à saúde ela tem na sua base uma população essa população

está vinculada a uma equipe de atenção primária à saúde que a conhece por nome e endereço que a estratifica por riscos por vulnerabilidade socioeconômica e sanitária e diz quem vai chegar aos pontos de atenção à saúde secundários e terciários em que condições tanto é esse o papel da atenção primária saúde como coordenadora das redes de atenção à saúde então esses pontos de atenção à saúde secundários e terciários eles vão ser desse local os princípios da escala nos diferentes territórios nós vamos concentrar todos os municípios vão primárias os pontos de atenção secundários terciárias vão ficar nas

micro ou nas macrorregiões segundo sejam de natureza secundária ou terciária mas o sistema para funcionar precisa organizar quatro sistemas de apoio sistema de apoio diagnóstico terapêutico o sistema de assistência farmacêutica o sistema de tele assistência e o sistema de informação e saúde e três sistemas logísticos sistema de acesso regulado o registro Eletrônico em saúde sistemas de transporte em saúde seja ele transporte eletivo seja ele o transporte de urgência que é e sobre esse conjunto intenção primária ponto de atenção secundários e terciários sistemas de apoio sistema Logístico dá-se o sistema de governança em rede Então essa

é a estrutura operacional de uma rede com isso então eu respondo ao segundo ponto do escopo que é o que são redes e agora o terceiro entramos no terceiro ponto que são os passos do processo de implantação das redes a sede se implanto através de momentos não são etapas de seis momentos momento 1 nós vamos fazer a construção social da atenção primária à saúde no momento dois nós vamos integrar as redes de atenção primária à saúde de atenção ambulatorial especializada nós vamos fazer essa integração entre atenção primária e ambulatório de Especialidades no terceiro momento nós

vamos integrar a atenção hospitalar em redes o quinto momento nós vamos fazer a modelagem de cenas de apoio no quarto momento no quinto momento nós vamos fazer a modelagem dos sistemas logísticos e no sexto momento nós vamos modelar o sistema de governantes função do tempo eu vou me ater aos três primeiros momentos o Primeiro Momento da construção da rede é organizar a atenção primária à saúde para que ela compra três papéis essenciais instituir e manter a base populacional das redes resolver a grande maioria dos problemas de saúde uma atenção primária bem organizada ela resolve de

80/85% dos problemas que ali chegam e coordenar os fluxos contra fluxo de pessoas produtos e informações ao longo das redes nós desenvolvemos no Conselho Nacional de secretário de saúde onde sou consultor uma metodologia de construção social da atenção primária à saúde que se baseia fundamentalmente em seis em seis metodologias Pilares metodológicos primeiro função os estudos de demanda Na atenção primária à saúde que permitiram verificar quem no SUS chegam na atenção primária à saúde em torno de 1.500 problemas então nós articulamos esses 1500 problemas em 11 perfis de demanda e agregamos esses 11 perfis de demanda

e sete perfis de oferta o segundo é o modelo de melhoria continuida da contínua da qualidade que se trabalha muito com ciclos de pdsa terceiro proveniente é o projeto colaborativo que a metodologia do que diz que deve ser organizar equipes de forma cola atuada de forma colaborativa e fazendo um projeto piloto que depois deve ser expandido Educacional então isso faz através de um processo andragótico porque nós somos lidando com educação de adultos e sobre a forma de ensino tutorial o quinto é uma metodologia de gerenciamento de processos processos são todos são todos mapeados se for

o caso são redesenhados e depois são normatizados Finalmente como nós trabalhamos com pilotagem e expansão Pilar é mais recente a ciência da implementação que nos dias como fazer bem a passagem que não é simples de um projeto piloto é uma escalagem essa metodologia da construção social da atenção primária à saúde nós fizemos uma metáfora como se for a construção de uma casa que nós começamos organizando macro imita o processo de atenção primária e saúde depois e a partir daí aqueles sete perfis de oferta com porão cada parte da casa segunda então depois das organizamos os

magos processo de atenção aos eventos Agudos depois os Marcos processo de atenção às condições crônicas não agudizadas enfermidades e pessoas hipnotizadoras depois os Marcos processos de atenção preventiva depois os Marcos processos de demandas administrativas depois os Marcos processos de atenção domiciliar depois os Marcos processos do autocuidado apoiado e termina com os barcos processos dos cuidados paliativos portanto Essa é a toda a lógica que essa metodologia traz e que tem sido adotada com muito sucesso em várias partes do país organizado atenção primária nós vamos estruturar essa tensão primária em redes com em rede com atenção glarial

especializado então aí nós voltando aquele aquela estrutura operacional nós vamos articular a atenção primária para quem são Laboratorial especializada para garantir a continuidade do cuidado e aqui a nossa concepção né é de que mesmo que essas unidades estejam fisicamente separadas elas compõem um único sistema clínico Nós propomos também nessa metodologia um novo modelo de atenção moradores especializado que que difere fundamentalmente do modelo aplicado pelo SUS e que tem sua origem no modelo inampiano é da década de 70 do século passado Então esse novo modelo o acesso é regulado pela atenção primária com base na certificação

de risco os critérios de transição são estabelecidos segundo a estratificação de risco e sua padronização por meio de protocolos clínicos com base em evidência atenção é prestada por uma equipe multiprofissional trabalhando de forma interdisciplinar o produto final da atenção é um plano de cuidado interdisciplinar para ser executado na atenção primária que envolva necessariamente um plano de autocuidado há uma incorporação de novas formas de encontro Clínico além da consulta presencial Face a Face consulta contínua atendimento compartilhado a grupo grupos operativos grupo de pares é fundamental conhecimento pessoal especialistas e generalistas e atuação Clínica conjunta de especialistas

de jornalistas em planos de cuidados compartilhados a regulação assistencial não é feita por central de regulação mas feita diretamente pela atenção primária à saúde do sal centro de especialidade e o envolvimento dos especialistas não em assistência em atividades educacionais da equipe de atenção primária e segundo opinião isso foi prevenção Clínica e onde couber em pesquisa Então esse é um modelo disruptivo mostra que esse gráfico em que nós temos atenção lateral do compartilhamento de cuidado as funções educacionais e supervisionais e as funções assistenciais e as funções clínicas e operacional o que difere do modelo prevalente de

atenção blateral especializada que se que se fixa apenas na assistência e aqui então tá o caso racional Esse modelo no caso da hipertensão arterial O que as famílias são cadastradas na unidade de atenção primária à saúde alguns membros da família tem o diagnóstico da hipertensão arterial a equipe estratifica por o risco em baixo risco médio risco alto risco muito alto risco E aí então se aplica Aquele modelo da atenção do modelo de crônica do máquina que mostra que baixe e Médio risco que são nível 1 do modelo da pirâmide e que envolve 70 80% das

pessoas com condições crônicas crônicas simples essas pessoas não vão especialistas só vão especialistas não para ficar lá mais para fazer um plano de cuidado devolver para tensão primária saúde as pessoas você pertences com de alta e muito alto risco Então esse esse modelo ele tem um alto impacto sanitário porque melhora muita qualidade cuidado e tem também um alto impacto econômico onde a gente aplica isso de um modo geral aquelas filas por nossas especializadas tende a se tornar totalmente administráveis e Finalmente nós temos que nesse nesse momento 3 superar esse hospital Ilha que é típico do

sistema fragmentado então hospital é um ponto de atenção isolado que não se comunica horizontalmente com outros hospitais e não que se comunica verticalmente com atenção primária com atenção especializada com sistemas de apoio com sistemas logísticos Hospital esse hospital Ilha também ele tem um sistema de governar ser isolado sem integração com a governança de outros pontos da rede e Aqui termina dando casos da metodologia que mostrei anteriormente a planificação da atenção à saúde feita por uma equipe de facilitadores do conaz então aqui a esquerda Nós estamos vendo essa metodologia aplicada tem vários estados e em várias

regiões e a direita isso a partir de trem de três anos para cá no Hospital Einstein ele [Música] passou a aplicar essa metodologia com o nome de planificações dentro de um programa chamado proart e hoje somente nessa nessa dimensão da planificação feita pelo conaz diretamente ou feita pelo Einstein e agora tá entrando também o hospital da beneficência portuguesa Nós já chegamos a 22 estados 56 regiões e há quase mil municípios e os resultados obtidos por avaliações robustas mostram que essa metodologia funciona bastante bem e aqui o outro caso que é da rede atenção às condições

crônicas em Uberlândia Minas Gerais Então essa aplicando toda essa metodologia no caso da atenção ao diabetes foi possível ter um percentual de pessoas diagnosticadas de 91%. isso é muito como eu mostrei anteriormente no Brasil apenas 50% tem diagnóstico Então ela se atingiu 91% dessas 91% de Diagnósticos 84% estão estratificadas por isso e são é um resultado belíssimo mesmo quando consideramos países ricos comparados e o que é muito importante percentual de pessoas com diabetes que tiveram redução da hemoglobina glicada após três meses igual superior a 1% 90%, então resultados excelentes [Música] e lá também um programa

muito muito interessante de atenção ao pessoal idosa em rede e que foi possível estranificar por risco com mente vulnerabilidade Clínico funcional 99% das pessoas e esse percentual de pessoas idosas frágeis com planos de cuidados elaborados e compartilhados entre atenção bleatorial especializada em APS 100%, também resultados é muito satisfatórios Então essa era essa assim o que eu tinha a colocar para vocês né da sobre redes de atenção à saúde e aqui deixo porque são livros de domínio público que são obtidos disponíveis gratuitamente no site do conanás ww [Música] atenção primária à saúde outro sobre aquela metodologia

que detalhe aí sobre a construção social da atenção primária à saúde e por fim no livro sobre os desafios de suas onde a ideia de rede também bem colocado [Música]