olá bem-vindos a mais uma aula do senar flix o tema de hoje é síndrome coronariana aguda sem supra de st com a gente já falou do supra do siena do canal coronariana consulta agora vai ser sem supra é que a gente vai falar desde a definição até o quadro clínico os exames complementares e o mais importante é que a troponina saber os a troponina ultra-sensível a estratificação e o tratamento então dentro da síndrome coronariana aguda a gente tem essas três entidades o infarto com supra o infarto sem supra e angina instável nas síndromes coronarianas sem
supra a gente entra infarto sem supra e angina instável e para diferenciar os dois é um marcador de necrose e a gente usa a troponina a troponina é o melhor marcador de necrose miocárdica ele é considerada positiva ou seja com evidência de necrose quando ela está acima do percentil 90 oi e o quê que é esse tal de percentil 99 estamos se a gente pegar a distribuição da maioria dos dados é biológicos filme de hemoglobina creatinina ureia o mesmo a troponina geralmente vai ter essa distribuição aqui que é uma distribuição na forma da curva de
gauss o percentil 99 tá exatamente aqui ó então o quê que isso significa que noventa e nove porcento das pessoas vão tá abaixo desse valor e só um por cento das pessoas daquele grupo de referência geralmente são pessoas normais pessoas saudáveis vão ter um valor acima disso então esse é o percentil 99 distribuir na curva de gauss joga aquela reta acima de só tem um por cento das pessoas então só um por cento das pessoas não tem um valor pessoas normais não tem um valor acima de se ele é o percentil 99 e qualquer pe
de miologia o coronariana como a gente já viu nas aulas anteriores é a principal causa de óbitos no brasil e no mundo tá até 400 mil casos no brasil e desses até sete óbitos a cada um óbito a cada sete casos e esse gráfico aqui mostra para a gente a evolução comparando infarto com supra e sem supra nota que desde os anos 90 teve uma redução do número de casos com supra e o aumento proporcional do infarto sem supra isso tem relação direta com o uso da troponina que usando a troponina a gente consegue identificar
mais precocemente o infarto sem supra em relação a fisiopatologia a gente tem que diferenciar a síndrome com supra e geralmente está relacionada com a artéria fechada então viu não eletro supra você tem que pensar ali ao em artéria completamente fechada a síndrome sem supra tem uma artéria que tá parcialmente o cuida ela não foi totalmente ocluída o que que a gente bom então e daí vai englobar como a gente viu angina instável e faço isso para que o eletro vamos ter alterações do segmento st da honda ter eu posso até ter um elétron normal que
é bem diferente de artéria fechada sem dormir com supra que é em geral é muito mais grave em relação aos mecanismos além da aterosclerose que a gente já viu na aula com supra a gente tem outros mecanismos aqui posso ter um vasos espaço que é uma contração da coronária eu posso ter uma embolia de algum outro lugar um embolo que foi para coronária e acabou obstruindo o vaso eu posso ter uma inflamação uma vasculite por exemplo a vasculite de takayassu que causa inflamação na horta e pode causar inflamação também nas coronárias eu tenho causas não
coronarianas então por exemplo anemia eu tenho menos hemoglobina eu vou ter um descompasso entre oferta e eles hemoglobin me manda isso pode ir para o infarto que a gente chama tipo 2 você já ele não é aterosclerótico ele é por um desbalanço entre a oferta ea demanda de oxigênio e também no caso da sepse que eu tenho um quadro séptico e o aumento muito a minha demanda isso pode gerar um desbalanço e levar até um infarto secundário o quadro clínico basicamente angina e na dor antianginosos a gente tem três características principais a primeira é o
tipo ea localização então onde está a dor um ginásio onde ela se localiza geralmente nessa região aqui epigastro retroesternal ou precórdio mas pode acometer também a região cervical mandíbula ou mesmo se amador solo membro e geralmente ela tem a característica é um aperto uma opressão o clássico o sinal de levine que a pessoa chega com a mão apertada no peito alguns falam que é como se tivesse um elefante pisando em a hora que você tivesse apertando tórax mas ela também pode ser mal caracterizada aí radiação e os sintomas aí radiação é para cima eu irradia
para pescoço mandíbula membros superiores mas como é membro superior esquerdo e os sintomas associados geralmente é sudorese náusea palidez cutânea vômitos isso está diretamente relacionado a ativação simpática e o que que piore melhora o que piora o exercício estresse emocional e o que melhora dor onde nós é o repouso ou nitrato que faz uma dilatação das coronárias então se tem todas essas características aqui é uma angina típica e tem apenas uma ou nenhuma dessas características é uma gina atípica quando a gente considera angina instável quando é uma angina típica que tem aquelas características e ela
tá relacionada ou com uma dor por um lugar de repouso mais de 20 minutos ou que tem um início oi gente eu seja nos últimos meses já esses s 3 ou 4 o que que é ccs é uma classificação da gravidade da angina é similar a classe funcional da mirra da influência cardíaco então classe 3 seria pequenos esforços e o classe 4 ao repouso se o paciente tem uma angina aqui nesse o nos últimos meses e ele tem dura pequenos esforços ou ao repouso e sérgio estável ou se é uma piora da angina prévia ele
já tem e gina para grandes ou moderados esforços e aí nas últimas semanas ele começou a ter gina para pequenos esforços e pelo subir um lance de escadas normalmente agora ele sobe o lance de escadas e começa a sentir dor isso é uma angina em crescendo que também entra como angina instável mas cuidado alguns pacientes podem não ter dor eles vão ter que a gente chama de equivalente engenhoso que que é isso ao invés de dor ele vai ter um sintomas é de sudorese mal-estar náusea são aqueles sintomas associados mas que não são acompanhados por
dor que grupo de pacientes pode ter isso principalmente mulheres idosos e pessoas diabéticas por causa da neuropatia diabética tão muito cuidado com esse grupo de pacientes idosos mulheres e diabéticos eles podem ter equivalente engenhoso geralmente é um quadro súbito então de uma hora para outra eles tenham sintomas e não são acompanhados por em relação aos exames complementares o eletro é sempre fundamental e ele desce deve ser feito em até 10 minutos a partir do momento que a pessoa chega no pronto-socorro com dor torácica e o que que a gente vai apresentar aqui a gente pode
ter um infra do segmento sp como a gente está vendo aqui ó na derivação v2 v3 v4 v5 e v6 eu tenho infra do segmento st em outras derivações também que apresentam esse infra posso ter uma inversão da onda t olhem aqui ó honda te que tá assimétrica e geralmente são mais de dois milímetros essa inversão está relacionado com a isquemia subir endocardica da síndrome sem supra e outro exame complementar fundamental é um marcador de necrose do miocárdio estão historicamente a gente vem evoluindo com esses marcadores lá nos anos 60 basicamente só tinha eletro e
a característica da dor depois descobriu-se que no tj-sp era o marcador muscular inespecífico mas poderia ser usado a partir daí foi surgindo a secar o ldh a mioglobina a ck-mb massa nos anos 80 e desde os anos 90 tv se grande benefício para cardiologia a descoberta da dosagem da troponina porque a troponina ela é isso é do coração diferente daqueles outros que são mais antigos que podem estar presentes em outros músculos esqueléticos como da movimentação dos braços das pernas aqui não a troponina é específica do coração e onde ela é encontrada justamente aqui na molécula
de actina a gente tem três tipos de troponina aqui troponina t troponina e tropomiosina cê acha que a gente consegue dosar a troponina t e a troponina e então como funciona a troponina a troponina é um marcador de lesão necrose miocárdica ela aumenta no sangue quando eu tenho uma necrose uma lesão miocárdica mas ela tem uma cinética de elevação ela começa a subir geralmente a partir de três horas do início da dor do início do quadro tem um pico em até 24 horas e pode durar até 10 dias elevada a troponina atualmente como a gente
vai a partir dos anos aí 2010 tem sais ultra sem e o que que é isso a sensibilidade é isso aqui ó dos pacientes doentes quantos tem teste positivo então é traduzido e fazendo analogia esse exame é como se fosse a gente pensar na acessibilidade como se fosse um porteiro o porteiro que é ultra-sensível ele deixa entrar todo mundo do prédio pode ser que entre uma pessoa que não é moradora do prédio mas essa não é a preocupação de quem do exame que é ultra-sensível ele não quer perder ninguém ele não quer que nenhum morador
fique de fora então objetivo de um exame ultra-sensível é não perder o diagnóstico é não ter um falso negativo o que significa que se o exame é negativo ou seja se não deixou entrar para sentir não tem aquela doença o problema é que esses ensaios acaba perdendo a especificidade ou seja de pacientes que não são doentes quando quantos tem o teste negativo traduzido se eu deixei em o mundo ninguém vai ficar de fora mas pode ser que tem entrada algum penetra algum bandido no meu prédio eu vou ter que usar outros outras estratégias depois para
conseguir refinar esse meu diagnóstico mas o objetivo do ensaio ensaio ultra-sensível é não perder o diagnóstico não deixar nenhum infarto de fora e essa frase aqui eu quero você ver com muita calma leia isso com muita calma a troponina é órgão específico mas não é doença específica o que isso quer dizer só tem troponina no coração não tem troponina em outro lugar mas a elevação da troponina não significa necessariamente que é infarto eu posso ter elevação de troponina em outras doenças mas que doenças podem ser essas dezenas de doenças podem causar elevação de troponina aqui
outro não dá alguns exemplos para vocês com uma insuficiência cardíaca é a doença renal crônica taquiarritmias miocardite pepe até na própria sepse ou uma dissecção de aorta pode causar elevação de troponina tô como que eu vou entender como vou conseguir diferenciar se elevação de troponina foi por infarto ou por um diagnóstico diferencial além da clínica a gente tem que pensar nos valores então o ideal é que você quando vai medir a troponina ela seja o exame quantitativo tenha um valor e não seja simplesmente positiva ou negativa esse gráfico que mostra para a gente o raciocínio
em cima dos valores da troponina então o primeiro grupo lá em azul é uma distribuição da curva de gauss de pacientes são grupo de referência ou seja paciente que não tão doente em em vermelho que é o do meio a gente tem paciente que tem troponina elevada mas que não tiveram infarto como por exemplo o que a gente viu agora oi gente tep essência cardíaca em verde a gente tem os valores de pacientes que realmente de fato infartaram o ldd é o limite de detecção que significa a baixo daquele valor eu não consigo medir o
meu saio não consegue medir o percentil 99 a gente já viu o que é noventa e nove porcento das pessoas normais têm o valor abaixo daqui e esse valor aqui ó que geralmente é cerca de três vezes o percentil 99 é a detecção em geral pela clínica e pela ck-mb que eram os exames que a gente tinha antes da troponina então isso significa que quanto mais se afasta o valor da troponina daquele percentil 99 ou seja quanto maior o valor de troponina maior a chance de se um paciente ter infarto quanto mais próximo do percentil
99 maior a chance de ser um diagnóstico diferencial ea que a gente entra numa zona cinzenta é aquele é um pouco elevado mas eu tenho dúvida se aquela elevação foi infarto de fato ou é algum outro diagnóstico diferencial e como eu posso fazer para me ajudar para ter uma ideia se a clínica não tá tão clara se eu tenho dúvida em relação aos sintomas como que é a troponina pode me ajudar nesse sentido eu vou ter que fazer dosagens seriadas então a evolução temporal da troponina me ajuda a diferenciar se eu tenho uma elevação e
ascensão o que significa isso vendo esse gráfico aqui ó paciente chegou aqui com 4:30 dado e o que aconteceu ele tem o valor x se após uma hora ou duas horas eu colleto de novo e esse valor está em ascensão o que seria isso mais de vinte por cento do valor inicial provavelmente esse paciente infartou de fato então nesse nosso exemplo o presente 9910 ele chega eu trouxe 6 e tem o valor de 20 o valor de 20 está acima do percentil 99 mas isso não significa necessariamente que o paciente infarto eu vou coletar dali
a uma hora ou duas horas porque os ensaios ultra-sensíveis me permite uma coleta mais rápida eu não tenho que esperar 3 horas eu posso esperar uma hora ou duas para reconectar esse aumento for maior que vinte por cento então no nosso exemplo ele chegou com 20 de valor de troponina após uma hora de tem que aumentar vinte por cento ou seja ele tem que ser um valor acima de 24 e o segundo valor tiver acima de 24 é um padrão e ascensão provavelmente esse paciente infartou a outra possibilidade que a gente tem é levar seu
impacto o que que significa eu coleta a primeira vez com 2:30 da dor ele tem o valor x por exemplo 10 seu coletar depois e o aumento foi menor que vinte por cento então valor por exemplo de um o ou se mantém 10 isso é um prato isso está relacionado ao diagnósticos diferenciais como ciência cardíaca como doença renal e entre outros então padrão de elevação da troponina me ajuda a diferenciar o que é infarto do que é diagnóstico diferencial padrão e elevação fala favor de infarto de síndrome coronariana aguda então como que eu dou o
diagnóstico de infarto pela quarta definição universal eu tenho ter duas coisas lesão miocárdica e isquemia miocárdica aguda a lesão miocárdica a gente vê pela troponina acima do percentil 99 ea isquemia miocárdica aguda como eu dou diagnóstico eu tenho algumas possibilidades primeiro é pelos sintomas de isquemia que pode ser angina ou equivalente anginoso como a gente já viu segundo se tem uma alteração no eletro sejam supra sejam info a alteração dinâmica com inversão da onda t ou mão daqui patológica eletro alterado alteração de isquemia também entra como critério se tem uma alteração de imagem o que
que essa alteração na mobilidade e segmentar nova então eu tenho a alteração nova de alguma parte de alguns segmento do coração isso é considerado uma imagem positiva para isquemia outro ponto é o cateterismo então o paciente não tinha diagnóstico correto foi por cateterismo que identificou um trombo coronário isso é uma forma de isquemia e o último que a gente não quer fazer é na autópsia paciente morreu não tinha causa e não top só foi identificado um trombo dentro da coronária então planta infarto não é só troponina acima do percentil 99 eu tenho que ter algum
desses critérios e isquemia então não é só pela troponina que se dá ao diagnóstico é o diagnóstico com a troponina mais algum critério de skin e não cuidado troponina positiva não significa necessariamente que houve infarto e para estratificar o risco de pacientes em supra o centro grupo sem super um grupo muito heterogêneo eu tenho desde angina instável de baixo risco até um infarto sem supra estão prestes a ti ficar o risco eu tenho algumas calculadoras como o time e o grace o time score uma calculadora que leve em consideração esse sete quesitos aqui então a
idade fatores de risco e já tem uma lesão coronariana conhecida se tem usado a s tem duas ou mais crises de angina na no último dia que tem desvio do segmento st e se tem marcador de necrose positivo até dois pontos é considerado risco baixo três quatro risco intermediário e acima de cinco ao risco alto eu posso usar também o score grace quer um pouco mais complexo ele tem todos esses critérios aqui a fatores como idade pressão arterial frequência cardíaca a creatinina philips que a classificação da insuficiência cardíaca na chegada do paciente mais detalhes cês
podem ver na aula de síndrome coronariana com supra e trouxe teve parada na admissão alteração do eletro e de marcadores essa pontuação aqui é por uma calculadora que você pode baixar no celular baixo risco abaixo de 108 pontos alto risco acima de 141 a classificação de risco vai fazer uma diferença no tratamento como a gente vai ver logo em seguida tem em relação ao tratamento primeiro passo são os antiagregantes plaquetários como a gente viu na aula com supra eles vão evitar a formação do trombo branco para a gente vai usar inibidores da cox que é
a se é o ácido acetilsalicílico que o dose de ataque de 2 a 3 comprimidos mastigado e a manutenção de 75 a 100 mg e a gente é uma dupla antiagregação além do afe vai usar o gol inibidor do p2y 12 pode ser o corpo do grau que é o mais usado dose de ataque de 300 manutenção de 75 mas a gente tem outros antiagregantes dessa classe tem o ticagrelor ó cujo ataque é 180 é a manutenção 90 e nós temos também o prazo girl que o ataque é 660 desculpa 60mg e a manutenção de
10 um comprimido questão do prazo girl ele deve ser dado a partir do momento que a gente sabe anatomia do paciente ou seja depois que ele fez o cateterismo porque o prazo girl vai melhor em pacientes que fazem angioplastia e quer colocar do stent em pacientes em que não é colocado stent que fica com tratamento clínico ou que vai ser submetido a uma cirurgia de revascularização o prazo girl tem um risco de sangramento maior que o benefício tão prazo girl o paciente com stent para todos os pacientes outros paciência eu posso usar o clube do
réu ou de carga ó nesse caso de ficar ler ó atualmente é o preconizado por quê porque ele a maioria das pessoas respondem bem ao de carga e ló diferente do clopidogrel que algumas pessoas não respondem tão bem em relação a farmacodinâmica a metabolização dos fármacos são algumas pessoas usando o corpo do grão não conseguem link agregar adequadamente por isso tipo aí ó é a primeira opção para pacientes com síndrome coronariana sem supra anticoagulante também são importantes por conta do trombo vermelho ou seja forma se trombina e a junção de hemácias no local enoxaparin na
nossa primeira opção a dose é semelhante a dose na síndrome com supra um miligramas por quilo subcutânea de 12 em 12 a duração é até o fazerem o plastia em alta ou por oito dias o que acontecer antes eu tenho correções se tem um ritmo de filtração abaixo de 30 diminui pela metade é um miligramas por quilo uma vez se o paciente tem mais de 75 anos eu vou usar 075 mg por quilo de 12 em 12 eu também posso usar a heparina não fracionada só que ela é mais chata de dar porque ela é
em bomba de infusão contínua tem uma dose de ataque que é pelo peso e uma manutenção para tentar manter o ttp há entre 50 e 70 segundos a duração é atende o plastia ou por 48 horas e por fim o tem opção do fondaparinux que é principalmente a pacientes que têm alto risco de sangramento a dosagem é uma injeção de 2mg subcutânea uma vez ao dia além dos antiagregante e anticoagulante eu posso dar oxigênio se for necessário se passa em tiver hipoxemico a oração abaixo de 90 ou na gasometria pao2 abaixo de 60 cuidado eu
não preciso dar oxigênio para passar em saturno 92 93 não preciso é abaixo de 90 além disso eu posso dar antianginosos como nitratos e morfina tão mais detalhes sobre indicações e contra-indicações você pode ver na aula com supra posso usar também medicações para melhorar a médio e longo prazo a sobrevida estatinas de alta potência para todo mundo beta-bloqueadores e eca principalmente para aqueles pacientes que ficaram com frações gestão reduzida abaixo de quarenta por cento e os exames para estratificação desse risco aí então a gente vai usar que ele algoritmo ou tim meu grace algum outro
que você preferir e avaliar o risco desse paciente se o paciente tem um risco alto de morte de infarto ele vai para o cateterismo é de urgência em até 24 horas eo paciente por aqueles cortem o risco baixo ele pode ir para um teste não invasivo como é que o stress cintilografia ou mesmo teste ergométrico e ele pode ter indicação só de aécio e estatina não precisa usar outros antiagregantes plaquetários e nem anticoagulantes para o paciente que é baixo risco inclusive não precisa fazer esse exame internado você pode dar alta e programar esse exame precocemente
agora se ele cai no risco intermediário aí você tem as duas opções geralmente o paciente vai ser internado e aí você vai definir que você quer mandar ele para o cateterismo cardíaco logo ou se vai fazer um teste não invasivo e avaliar o risco desse paciente a partir do teste não invasivo então em resumo da aula a gente a gente aprendeu sobre a síndrome coronariana sem supra sobre como mudar o diagnóstico principalmente pela o eletro e saber usar a troponina ultra-sensível ela tem vários diagnósticos diferenciais na dúvida repete e ver se tem uma atenção mais
de vinte por cento de elevação e o tratamento com anti anticoagulantes antiagregantes e saber que exame pedir a partir da estratificação de risco por algum score como o time ou grace e essas são as referências da aula bom e até a próxima
