fala moçada bem-vindos aula mais importante da pneumologia porque a gente vai conversar sobre pneumonia adquirida na comunidade pac e olha só com certeza você conhece algum familiar ou algum colega que já teve pneumonia então vamos entender melhor pra que você diagnostic trate da forma correta tá bom então lá dividir aula em duas partes a primeira parte vai falar basicamente sobre definição diagnóstica fisiopatologia e quais são os micro organismos relacionados à pneumonia e na segunda parte vai conversar sobre diagnóstico estratificação de risco nos 30 dias subsequentes à pneumonia como que trata e olha só o último
item como o que previne evento pneumônico então preste atenção a tudo isso vamos lá olha só a definição de pneumonia muito simples é um processo inflamatório esse processo precisa ser necessariamente aguda ou seja questão de horas há dias infecção que tem tempo prolongado de sintomas semanas meses esquece isso não é pneumonia tá bom ela precisa necessariamente estar relacionado a infecções virais bacterianas ou fúngicas e lembra que fungo é mais comum principalmente nos pacientes imunossuprimidos e por último e não menos importante é que o paciente com pneumonia adquirida na comunidade ele precisa na pior das hipóteses
está internado em ambiente hospitalar por 48 horas porque após 48 horas esse paciente não tem mais pac ele tem pneumonia adquirida no hospital e os micro organismos relacionados a esse eventual processo infeccioso eles são diferentes daqueles da comunidade então preste atenção ao processo inflamatório causado por algum agente infeccioso precisa ser agudo e no máximo até 48 horas da admissão hospital há bom e ela só que interessante se você tirasse uma foto microscópica do teu pacientes com pneumonia o que a gente queria era exatamente isso aqui ó os alvéolos alguns saudáveis e outros preenchidos por um
ex soldado inflamatório é isso que acontece com o preenchimento ao vê-la e que faz com que haja o desacoplamento entre a ventilação ea perfusão dentro dos alvéolos e o paciente fique poucos emiko então é exatamente é isso que acontece a nível microscópico no pulmão de um paciente com pneumonia tá bom eu só que interessante cerca de 8% dos pacientes que interno compaq eles morrem durante a internação ou seja ante uma entidade importante do ponto de vista de mortalidade outro detalhe importante esses pacientes custam ao sistema único de saúde por internação em torno de mil reais
e olha só quando os pacientes interna por anos 630 mil pacientes então a gente gasta uma baita grana só com pacientes com pneumonia uma entidade que muitas vezes pode ser prevenida mas eu vou te contar um segredo dessa 630 mil internações foi aí que metade não é pneumonia metade é câncer adeus exacerbado e asma mas a gente acaba chamando erroneamente de pneumonia tá bom então vamos lá olha que interessante do ponto de vista de etnologia quer dizer o microorganismo por trás do processo infeccioso o mais comum em todas as faixas etárias exceto nas crianças pequenininhas
é o streptococcus pneumoniae esse é o mais comum mesmo que o paciente seja soropositivo o mais comum é esse a gente que chama simplesmente de pneumococo na sequência que a gente tem muito comum também é o mycoplasma pneumoniae bem como a clamídia pneumonia que são gêmeos atípicos e é interessante de conhecer esse grupo não porque lhe cause sintomas ou alterações radiológicas distintas mas sim porque o esquema antibiótico voltado pra eles é diferente então ficar atento a isso e outra coisa interessante galera que tá aumentando muito incidência na verdade a gente está começando a descobrir mais
porque a gente tem ferramentas melhores diagnósticos são as infecções virais então é muito comum uma infecção que começa nas vias aéreas superiores daqui a dois três dias o paciente está evoluindo com quadro de pneumonia e que foi causada por um vírus e que muitas vezes apresenta exatamente o mesmo contexto clínico inclusive radiológico dos pacientes que têm infecção por bactéria tá bom então lembre se de si e por último hemófilos influência que também é super importante como agente dos pacientes que a gente trata de pneumonia sem gravidade ou seja aquele que se trata no teu com
vitória faz a receitinha ele vai pra casa olha que interessante à medida que o paciente fica mais grave mas ele continua adquirindo a infecção na comunidade os jovens começam a mudar um pouquinho aqui por exemplo a gente tenha o surgimento da legionella que é o terceiro atípico a gente tem basicamente a clamídia micro paul micoplasma e alê janela como atípico está e os demais continuam pneumococo infecções virais e hemófilos influenze e à medida que a gente aumenta ainda mais a gravidade do paciente aqueles com formas graves de pac aí a gente começa a observar bacilos
gram negativos ou b g n e por último staphylococcus aureus então preste atenção à medida que a intimidade do paciente - grave por mais grave pode haver a mudança discreta do ponto de vista da teologia mas o tratamento a gente vai rever vocês não vão errar isso tá bom olha só que interessante a relação entre vírus e bactérias é muito comum inclusive na nossa prática clínica e esse gráfico que mostra basicamente que à medida que a gente tem mais infecção ou são picos de infecção por bactéria a gente tem o mesmo pique de infecção por
vírus olha que interessante esses gráficos ele tem uma característica e seu simplesmente juntar um ao outro e são absolutamente super puníveis ou seja mesmo aquele paciente interna com quadro viral ele pode ter uma super infecção por um agente bacteriano ou seja se você identifica o isolam vírus esse paciente tem risco e evoluir com a super infecção com um agente bacteriano então preste atenção o que a gente não pode errar tratamento tá bom e ela só que interessante o que é que tem a ver na parte de fisiologia o que tem haver uma quadra de tênis
significa dizer que se você pegar os seus alvélos desembrulhar e deixar nenhum plano eles têm a mesma área de superfície de uma quadra de tênis galera ou seja a nossa área de superfície o nosso contato alvéolo meio ambiente é absolutamente gigantesco é por isso que a gente tem muito contato com o micro organismo e é por isso mesmo que a pneumonia é tão prevalente na comunidade está e é interessante quais são os mecanismos que levam o quadro pneumônico pre no paço mecanismo mais comum relacionado o primeiro passo é a colonização da hora faringe ou seja
bactéria ou vírus ele vem e gruda nas vias aéreas superiores e depois disso a gente tem um mecanismo de micro aspiração o tempo todo mesmo pacientes absolutamente saudáveis a gente tá me inspirando então o microorganismo grudou na tua via aérea semikron inspirou ele chegou até o parente uma pulmonar às vezes ele consegue ser eliminado e naquele paciente ou naquele momento que o micro organismo consegue atingir o parente mas sem ser eliminado ele causa o fenômeno infeccioso ele causa disbiose que é isso ele muda os agentes que estão dentro do pulmão porque hoje em dia já
está claro pra gente o seguinte moçada o pulmão ele é colonizado por bactérias por vírus e eventualmente até por fungos então o que acontece no processo pneumônica é um desequilíbrio entre essas bactérias entre esses micro organismo e esse desequilíbrio acontece justamente quando o colonista por um bactéria nova linha viera superior eu aspiro esse inóculo de agente infeccioso ele causa um desequilíbrio dentro da minha forma bacteriana daí sim vem o processo pneumônico tá bom o outro mecanismo muito comum ea macross piração a gente acabou de conversar sobre a microcirculação que é o mais comum mas a
marca aspiração é só você lembrar aquele seu amigo bebum que vai pra festa toma todas começa a vomitar e depois cai no sono esse paciente ele tem uma lente ficação no reflexo da glote ele começa simplesmente aspirar grandes quantidades de conteúdo gastroesofágico pra dentro do pulmão então esses pacientes têm uma fase de pneumonia química que depois pode evoluir ou não para uma pneumonia bacteriana então lembra a máquina aspiração é o teu colega que vai pra festa toma todos e depois fica caído no chão tá bom olha só e quais são os mecanismos que nos defendem
tanto da micro inspiração como da marca aspiração basicamente são quatro mecanismos e vou mostrar o primeiro pra vocês divisão de cotonou mika que significa isso imagina só a nossa via aérea é toda bifurcar então ela sempre está se dividindo em dois ela se divide em dois o microorganismo ele acaba sendo é aglomerado nessas quinas nessas áreas de divisão e isso ajuda o nosso sistema muco ciliar a limpá fazia a limpeza não só via aérea ou seja a gente deixa vier é bem torta assuma as partículas microbiológicos elas vão batendo nessa barreira e aí o teu
sistema como conciliar vem e limpa tudo e fora que a gente tem um sistema imunológico próprio da via aérea que também ajuda a combater produtos e imunoglobulinas em que ajuda a combater esse processo infeccioso essa tentativa de infecção em bloco tá bom e por último que é o reflexo que o bebum perde é um reflexo da tosse eo espirro quando a gente espia a gente acaba eliminando partícula infecciosa também então esses são os quatro mecanismos de defesa contra micro e macro aspiração e olha só aqui eu mostro para vocês o imagina que a partícula bacteriana
viral está descendo e ela para exatamente nessa região onde essa bifurcação e aí vem na sequência de um sistema como conciliar olha que interessante que é o batimento ciliar uma microscopia eletrônica e aqui a gente tem atuação inclusive dos macrófagos alveolares então todo esse aparato imunológico faz com que os pacientes jovens que já têm o sistema imunológico maduro tenham menos pneumonia do que o sistema de idade que a criança que tem muita pneumonia e um vovozinho que começa a ter um défice de sistema de proteção tá bom eu só que interessante como é que o
quadro clínico do paciente com pneumonia o primeiro tem tosse é o mais comum é o achado mais comum no quadro de pneumonia é tosse na seqüência a gente encontra falta de a lenda que tem um preenchimento avelar e uma vela responsável pela troca gasosa então quando tem esse desequilíbrio nessas regiões eu não vendido mais perfume eu tenho um desequilíbrio ventilação perfusão isso leva à dispneia hipoxemia febre é muito comum principalmente no paciente jovem tatá e o outro achado cardinal e dor torácica particularmente quando esse paciente tem derrame pleural então lembra disso a toxina está com
febre está com falta de ar e dor torácica o quadro agudo tem que pensar em pneumonia bom e olha só que interessante nos sistemas de idade falou exatamente aquelas pessoas que têm o sistema imunológico que não está maduro o que já está envelhecendo o quadro pneumônico pode ser muito diferente o vovozinho por exemplo ele pode evoluir sem febre mais da metade dos vinhos que têm pneumonia sequer tem febre e é o que acontece então felipe não tem ferro como eu sei que está com pneumonia o vovozinho fica alterado ele sai da casinha é o vôo
em que começa a perguntar se amanhã tem jogo do são paulo eo campeonato brasileiro já acabou então preste atenção a isso ele começa a mudar o comportamento principalmente no final do dia tá certo e lembra que a depender do agente etiológico e da idade esse paciente pode curso inclusive com dor abdominal quadro de diarréia é muito comum na legenda nela então preste atenção extrema de idade o quadro de pneumonia não é tão clássico como a gente escreveu agora a pouco tá bom e olha só que interessante e do ponto de vista semiológica que eu posso
encontrar no paciente com pneumonia olha só do ponto de vista de palpação se você colocar a mãozinha sempre comparando lado direito com o lado esquerdo o frame vitória com vocal pode ter aumentado porque porque a onda mecânica quando ela passa por algum meio sólido tá ela aumenta de freqüência então presidente joão palma tem mais frente e toca o vocal lembra que ele pode ter uma consolidação porque esse foi um derrame pleural o que acontece com frente do local ele diminui ou eventualmente até desaparecem então lembra disso começou a poupar frente aumentado pensa em consolidação ou
pensou a massa por exemplo como neoplasia olha só na percussão lembra a gente vai sair daquela percussão timpânica ou aquele som de pânico claro pulmonar a gente vai para a percussão mas isso eu subi maciça então preste atenção começou a percutir comparou lado direito com o lado esquerdo se o som é estranho ponto positivo pra pensar em pneumonia e do ponto de vista de ausculta olha só escutei muita coisa muito veiculado diminuído particularmente naquele paciente que tem derrame pleural pacientes com pneumonia o molho pode ser normal e se tiver reduzido tem que pensar em derrame
pleural tá bom mas aí fica fácil xeque o frame torna o local se tiver reduzida aí você pensa a no quadro de derrame é sua acreditação é o mais comum quando se escuta tem sempre aquela aquela tributação zinha então lembra disso aí você pode ter o sopro tubarão que é isso é quando você tem um som próximo de vias aéreas centrais o próximo da troca é só você tá escutando a periferia do pulmão esse é um sopro baruta outro achado muito comum na ausculta da voz do paciente é o que brum com fonia que diabos
é branco folhas e põe estetoscópio e pede fala 33 pra mim essa escuta 33 e falar é pet pra mim 33 você escuta 33 ou seja a voz do paciente quando ele fala na tua escuta pulmonar está absolutamente igual isso não é o comum normal é você escutar no 33 no paciente com o pulmão normal se escuta a voz meio abafada no paciente que tem uma consolidação a pneumonia ele fala 33 se escuta 33 estão guarda essa da francofonia iphone o que acontece o paciente no limite da sua consolidação quando estou escutando ele fala e
e aí você escuta e como se fosse uma voz meio tap no então lembra disso o fone é muito importante no derrame pleural e no da e na consolidação da pneumonia e por último é pintor e locke afônica esse palavrão lembra disso aí o paciente fala assim 33 aí você escuta 33 c fala olha repete pra mim tem três surras você escuta 33 mais uma vez pelo mesmo mecanismo é uma onda mecânica passando por uma consolidação então você escuta melhor essa é a semiologia você pode esperar um paciente com pneumonia tá bom mas como é
que eu faço o diagnóstico felipe conta para mim quadro clínico compatível a gente já discutiu isso atrás e alteração radiológica galera tem que ter representação gráfica radiológica tomografia ultrassonografia desse processo inflamatório tá bom tem que ter se achado e vamos lá olha só essa imagem é preciso guardar no coração porque isso aqui eu são os princípios básicos de radiologia que você tem que ser você tem que ter não ter o dia a dia para o resto da tua vida e olha só a quente tem a traquéia e os arcos costais as dívidas se surdas aqui
a gente tem um golpe superior direito o logo médio logo inferior e aqui do outro lado detém 1 logo superior esquerdo eo lábio inferior tá certo é a partir dessa matou minha radiológica que você consegue definir se a pneumonia está no lábio superior tá no lábio inferior então guarda essa informação para o resto da tua vida vou te mostrar isso melhor olha só esse paciente ele tem uma alteração de transparência que está no logo inferior direito porque eu tenho certeza que está no seu direito o que aborda da consolidação ou daí por transparência ele não
foi capaz de borracha eo eta cardíacas iborra silhueta cardíaca eu teria certeza que essa consolidação não estaria no nome inferior direito mas sim um lobo médio então presta atenção radiologia simples e você tem que ter aquela informação tá bom é só interessante a tomografia é muito mais fácil de se ver olha como está claro uma área de consolidação e ainda tem esse achado aqui que é o bronco grama aéreo o que a gente vê malê mal no raio x de tórax na tomografia muito simples a nossa cara ea gente ainda consegue entender qual é a
relação dessa consolidação com as demais estruturas da tomografia é como se o gabarito do raio x está na dúvida no raio x em consolidação tem pneumonia pele e tomografias sem contraste sem contraste lembra desse detalhe tá bom é só e quais são os exames complementares para me ajudar no diagnóstico de pneumonia lembra exame de escarro todo paciente que interna no hospital ele precisa fazer exame de escarro porque às vezes quando se encontra a consolidação no lábio superior e o paciente conta que tem 7 10 15 dias de evolução lembro de tuberculose então fique atento a
isso e uma cultura é fácil crescer um bichinho na corrente sanguínea de um paciente com pneumonia não é fácil em freqüente eu diria ocorre em torno de 15 a 20 por cento das vezes mas quando ele aparece você consegue ao teu antibiótico e respectivamente ou especificamente para aquele microrganismo e tem inclusive o teste de sensibilidade é a melhor ferramenta quando você identifica o bichinho tá bom olha só aspirado e lavado branco vê lá se o paciente tem insuficiência respiratória ou seja infecção grave você pode lançar mão tanto do aspirado como um lavado hoje gente usa
muito mais um inspirado que ele é menos invasivo do que eu lavado bronca ou lata bom teste sorológico para a gente definir qualquer tecnologia da infecção bem como os antigos urinários a gente tem isso hoje disponível tanto para o pneumococo como para leonel então preste atenção a esses dois exames e por último os métodos moleculares que foram esses métodos que revolucionário do ponto de vista epidemiológico que começou a enxergar os vírus então você pega um painel viral com 30 40 50 vírus e muitas vezes você consegue identificar exatamente a tecnologia daquela infecção tá bom e
olha só a atenção redobrada moçada preste atenção a isso como que eu estratifica minha pneumonia ou seja existe pneumonia que eleve existe pela manhã que moderada disse pela manhã que é grave olha só como estratificou isso qualquer ferramenta o clube 65 isso foi desenvolvido na inglaterra ea gente conseguiu inclusive trazer o brasil olha só sê significa confusão metal então vozão chegou meio confuso dá um ponto pra ele no clube se a europa tiver maior do que 50 já dá mais um ponto positivo para ele se a freqüência respiratória tiver maior do que 30 ele ganha
mais um ponto no camb se a pressão tiver baixa particularmente as histórica menor do que 90 é a diastólica menor que 60 ele também ganha mais um critério e se a idade for maior que 65 anos ele também ganha um pontinho ou seja os pacientes que não tem nenhum critério de kambambe e eles têm uma doença menos grave aqueles pacientes que gabarito um câmbio seja fazem todos os pontos e esse paciente de fato precisa de um atendimento inclusive uma unidade diferente de tratamento porque eles são mais graves está bom eu como é que eu tomo
minha conduta como é que eu sei felipe se o paciente é grave se o paciente trata em casa se ele vai pro hospital é muito simples aplica a ferramenta de estratificação eu não sei quando eu mando para o ambulatório tem dúvidas se ele vai para a enfermaria cena interna se ele vai para casa eu estou em dúvida se ele vai para a uti como é que eu resolver esse dilema é fácil aplica uma ferramenta de estratificação aplico câmbio 65 se apliquem qualquer pronto socorro do país não precisava na inglaterra e olha só o paciente tem
um câmbio 65 menor do que 2 ou seja zero ou um tratado em casa fala olha me procura daqui a dois três dias para ver se você está melhor esse piorar procura o pronto socorro já aquele paciente que tem um câmbio de três e precisa está internado nem que seja internação curta tomar antibiótico na veia e depois ele pode ir pra casa se ele melhorar nas próximas 24 48 horas agora aquele paciente que tem um câmbio de 45 esse paciente precisa tomar cuidado ele precisa inclusive para a unidade de terapia intensiva porque a mortalidade dele
em 30 dias pode ultrapassar os 40% tá bom então isso além de definir um local que eu vou tratar isso me ajuda a galera definir qual é o tratamento diante do quadro então por exemplo aquele paciente que você pontuou que três pra cima no câmbio que ele está internado você pode se tratar na enfermaria você dá um macro lídio associada a um beta lactâmicos é essa a opção de tratamento eventualmente você pode optar por aqui na coluna respiratória de repente leva fox assina qual é o melhor esquema felipe é o primeiro ou segundo na verdade
esses esquemas são equivalentes apesar de ter muita discussão na literatura se você daqui nona respiratória hemoterapia você está acertando se fizer a combinação de antibióticos você também está acertando tá bom e ela só aquele paciente que tem um câmbio mais alta que foi para a uti é simples beta lactâmicos macrolídeos seja a mesma o mesmo esquema de tratamento na enfermaria ou beta lactâmicos mais que nona o que isso é importante que a gente viu na ideologia que à medida que o paciente vai ficando mais crítico eu preciso necessariamente cobrir atípico e qual antibiótico que mata
genéticos são esses dois é o makro lídio ou akinola respiratório então tem que associar um dos antibióticos que mata os ativos caso contrário você vai está fazendo a cobertura completa bom e olha só aquele paciente que tem risco para pseudomonas seu do mundo adora pulmão destruída o paciente com gripe ou ser como bronquiectasias sequela de tuberculose nesses casos obrigatoriamente você precisa associar um beta lactâmicos com cobertura para o seu do mónaco ea quinolonas respiratória que também mata o seu do ronnie stam cidadão duas drogas para tratar supostamente um agente que a pseudomonas e que adora
pulmão destruído tá bom olha só e quando se trata de ambulatório aumente senti foi rígido não tiver comorbidades como é que se faz da um macro lide pra ele ou dá um beta lactâmicos amoxicilina por exemplo não presta atenção vou te dar uma dica usa macrolídeos porque mais uma vez a gente viu que na comunidade existem germes atípicos a gente não pode considerar isso eo macro lide têm cobertura adequada para gm ativo agora aquele paciente que tem uma comunidade que o clube dele é menor do que 3 e que tem como novidade ou seja têm
insuficiência cardíaca é diabético você precisa necessariamente fazer uma cobertura da quadra pra germinativo não sendo a macrolídeos mais beta lactâmicos e alternativo é isso até para diminuir a quantidade de efeito colateral é simplesmente da innov'ia respiratória tá bom então opte por esse esquema mas quem está tratando no ambulatório e sempre pergunta tem doença ou não tem doença e aí você escolhe se da macro lide mundo terapia ou eventualmente daquele paciente tem comunidade escolhe um desses dois esquemas tão bom então não esquece isso galera e prevenção como eu previ no a pneumonia se mata tanto a
gente precisa prevenir como faz isso para de fumar a gente sabe que o tabagismo aumenta a chance de ter inclusive tuberculose não só pela manhã como tuberculose para de bebê falar que ele tem um amigo lá fora o meu irmão se você for pra festa e bebê primeiro eu vou te levar pra casa segundos que vai ter uma pneumonia então fique atento a isso status nutricional quem é muito magrinho não consegue produzir proteína e proteína é a base do nosso sistema imunológico além disso contato com criança minha mãe quando vem para são paulo ela sempre
fica na casa da minha irmã tem duas crianças é pequena então é sempre volta antes para casa porque ela fica doente então preste atenção se vacinar a criança e precisava assinar o adulto e por último mais general ken que cuidar da boca moçada não esquece de cuidar da boca vacina não vacila tem que dar vacinas da criança e tem que dar a vacina no adulto então lembrando pára de fumar para de bebê a qualquer até reduzir bebe socialmente tá bom precisa melhorar o seu status nutricional evita contato pelo menos quando a criança estiver doente e
vacina criança escovar o dente um procure um dentista resolve todos os problemas e por último não esquece a gente tem vacina tanto pela influência que é anual a gente tem vacina para pneumococo que são basicamente duas doses a cada cinco anos perfeito então é isso mostrado espero que vocês tenham gostado espero que vocês tenham revisado e monia e é isso a gente se encontra na próxima aula de pneumologia tá bom um abraço e se quiser estudar e tirar dúvidas é a diretriz brasileira tabelinha deve sair uma próxima em breve mas é uma leitura muito gostosa
tá bom até a próxima pessoal tchan
