Curso de Farmacologia: Aula 11 - Anestésicos gerais - Estágios da anestesia

Olá alunos e alunas do YouTube Vamos começar a 11ª aula do curso de farmacologia na aula passada falei dos anestésicos locais enfatizando seu mecanismo de ação e as diferenças de potência latência e tempo de ação dos principais anestésicos locais na aula de hoje veremos os anestésicos Gerais essa aula foi dividida em três partes na primeira falaremos da anestesia e seus estágios na segunda falarei sobre os os anestésicos inalatórios e na terceira parte falarei dos anestésicos intravenosos Eu sou professor Sérgio e começa agora mais uma videoaula o assunto de hoje é anestésicos Gerais então o que

que veremos nessa aula falaremos sobre os tipos de anestesias o histórico da anestesiologia O que faz o anestésico geral Quais as funções dos adjuvantes usados nas nos procedimentos cirúrgicos que ajudam a anestesia geral Quais os locais de ação dos anestésicos Gerais os tipos de anestésicos Gerais os anestésicos inalatórios e os anestésicos intravenosos quais os estágios da anestesia e qual a profundidade da anestesia e como a gente a anestesia ela é dividida em três tipos anestesia local na qual anestésico age apenas em alguns nervos localizados numa região pequena anestesia pode ser Regional quando abrange uma maior

quantidade de nervos uma região maior dos nervos são bloqueados e anestesia geral onde há bloqueio de várias regiões cerebrais regiões do sistema nervoso central e e consequentemente a perda de consciência na aula passada nós falamos sobre dois desses tipos Us anestésicos locais falamos sobre os mecanismos de ação desses anestésicos locais e Falamos também sobre as diferenças com relação à Potência em relação ao tempo de latência e ao tempo de ação desses anestésicos E por que eles apresentam essas diferenças Falamos também sobre anestesia peridural e Anestesia raquidiana anestesia raquidiana nessa aula vamos falar sobre o terceiro

tipo os anestésicos Gerais os anestésicos que agem de diversos locais do sistema nervoso central causando muitas vezes inconsciência bem antes dos anestésicos as cirurgias er elas eram realizadas com muita dor como a gente pode verificar nessas imagens dos séculos passados né nessa primeira imagem a gente pode verificar um cirurgião utilizando uma serra para fazer uma cirurgia né utilizando praticamente um cerrote isso para fazer uma cirurgia causando bastante dor uma vez que o paciente não poderia não existia não não havia anestésicos para impedir que essa dor fosse conduzida até o consciente nessa segunda imagem a gente

está vendo uma outra cirurgia sendo realizada né no século X provavelmente uma cirurgia muito dolorosa e aqui na terceira imagem praticamente uma tortura né o cirurgião tá fazendo uma cirurgia e praticamente uma tortura uma vez que não há anestésicos eh para eliminar essa dor para impedir que essa dor aconteça Então como nós vimos a dor e o choque eram os grandes limitantes das intervenções cirúrgicas e os anestésicos Gerais vieram justamente para reduzir a dor e o choque e consequentemente para permitir muitas dessas cirurgias bem o primeiro anestésico geral foi descoberto no Hospital Geral de massachusets

em 1846 é o éter etílico o éter etílico é um líquido é um líquido volátil e que verificou-se causava níveis de torpor aumentando o Limiar da dor e consequentemente permitindo a cirurgia 1846 foi realizado a primeira cirurgia sem dor e como nós podemos verificar aqui nessa imagem no auditório repleto de médicos que estavam entusiasmados e perplexo com o uso de uma substância que permitiu a cirurgia sem que o paciente sentisse dor algum alguma desde então anestesiologia é uma especialidade médica separada e isso é extremamente importante uma vez que os níveis rigorosos dos anestésicos é um

dos fatores extremamente importante para o sucesso de uma anestesia Então os anestesistas irão controlar os de anestésicos capazes de manter o paciente no estado de inconsciência no estado de anestesia cirúrgica bem mas o que é que faz um anestésico geral anestésico geral faz indução da depressão generalizada Irreversível do sistema nervoso central então ele promove uma depressão do sistema nervoso central uma depressão generalizada nós veremos Quais são os locais de ação dos anestésicos Gerais mas ele promove uma depressão generalizada mas essa depressão ela é reversível então após a indução após a administração se essa administração cessar

o anestésico geral ele vai ser eliminado e a depressão do sistema nervoso central ela é revertida segundo o o anestésico geral também provoca perda da percepção de todas as Sensações não apenas da sensação de dor mas da sensação de consciência da sensação do T da sensação de pressão da sensação motora todas as Sensações são Perdidas com o uso anestésico geral então há perda da consciência amnésia e imobilidade isso é importante porque ausência de resposta a estímulos nocivos durante a cirurgia se o paciente não tivesse essa imobilidade ele responderia ess a esses estímulos nocivos De forma

inconsciente também relaxamento muscular perda dos reflexos autônomos aqueles reflexos reflexos que não são controlados pela nossa própria consciência e também analgesia e ansiólise ou seja diminuição da dor e também diminuição da ansiedade bem mas os anestésicos Gerais também são capazes de gerar muitos efeitos colaterais por isso é importante que o médico anestesiologista ele reduza ao máximo as dosagens de anestésicos desde que essa redução máxima dos níveis de anestésicos não prejudique a sensibilidade aor para se fazer isso a necessidade de se utilizar outros outras moléculas outros medicamentos que nós chamamos de adjuvantes na anestesia Então vamos

ver algum de alguns desses adjuvantes um desses adjuvantes são os benzodiazepínicos Então os benzodiazepínicos são utilizados paraa redução da ansiedade então não há necessidade de nós aumentarmos a concentração do anestésico para que ele atinja um efeito de ansiólise utilizamos um benzo despí que ele já faz isso os barbitúricos os barbitúricos são utilizados para promover uma seda uma sedação rápida utilizamos pode ser utilizados também como adjuvantes antistamínico estomacal a náusea a náusea e a emese no período pós-operatório então no período pósoperatório Pode ser que aconteça emese Pode ser que aconteça nuses Pode ser que a pessoa

Aspire o conteúdo estomacal então para evitar isso os antieméticos são utilizados os opioides para promover uma analgesia maior do que os anestésicos fármacos anticolinérgicos para evitar bradicardia e a secreção de líquidos no trato respiratório então durante a anestesia a gente tem bloqueio geral Inclusive das Sensações do sistema nervoso autônomo Então os fármacos anticolinérgicos irão impedir que haja uma produção de líquidos que possam invadir o trato respiratório assim como impedir a bradicardia e os relaxantes musculares vão facilitar a intubação né Por promover um relaxamento muscular e promover uma fácil manipulação a gente falou sobre os bloqueadores

neuromusculares em outra aula então se você não viu essa aula vai lá dê uma olhada na aula sobre bloqueadores neuromusculares que são adjuvantes nos anestésicos então vamos ver agora o conceito de anestesia geral então anestesia geral é uma completa contínua Irreversível depressão do sistema nervoso central das funções do sistema nervoso central que leva perda da consciência a eliminação da dor e também a perda da atividade muscular Então são três as características dos anestésicos Gerais eles causam perda de consciência eliminação da dor e também perda da atividade muscular Mas então Quais são os principais locais no

sistema nervoso central onde os anestésicos Gerais agem vamos dar uma olhadinha nessa imagem nessa figura Então os anestésicos Gerais eles agem nos neurônios do tálamo e também do córtex cerebral impedindo que esses neurônios propaguem o impulso nervoso também agem nos neurônios do hipocampo do tronco cerebral nos neurônios sensoriais periféricos e também nos neurônios da medula espinal causando bloqueio da transmissão neuronal dessa forma os anestésicos Gerais causam a inconsciência a perda da atividade motora e também a diminuição da sensação à dor anestesia passa por quatro estágios de profundidade o primeiro estágio é o estágio de analgesia

onde o paciente realmente responde ou o paciente tem a sensação de analgesia Mas além disso amnésia e também Euforia nessas esse estágio é atingido em baixas concentrações de anestésico ou seja nesse estágio o paciente ainda está consciente a está bastante elevada com o aumento da concentração com o aumento da dosagem desse anestésico geral no no sistema nervoso central nós atingimos o segundo estágio que é excitação onde a excitabilidade do sistema nervoso central Delírio e há um comportamento combativo ou seja o paciente ele fica com o sistema nervoso central tão excitado que ele começa a se

combater principalmente se ele perceber que há alguma sensação de dor normalmente Normalmente quando se administra o anestésico geral pretende-se que passe o mais brevemente possível por esse estágio aqui esse estágio aí não é um estágio desejado da anestesia geral o terceiro estágio é o estágio da anestesia cirúrgica onde há perda da consciência onde a respiração permanece ir regular e onde há diminuição do movimento ocular então percebam caros alunos que nesse estágio aqui o estágio um nós temos ainda vigília ou seja as concentrações ainda são consideradas concentrações baixas para desenvolver algum tipo de anestesia com o

aumento da concentração nós temos o estágio de excitação e o aumento maior ainda nós podemos chegar a estágio de anestesia cirúrgica onde o paciente tem consciência mas a respiração permanece regular e nós temos uma diminuição do movimento ocular E aí sim nós podemos iniciar a cirurgia mas se nós aumentarmos ainda mais a dose aumentarmos ainda mais a concentração do anestésico geral no sistema nervoso central nós chegamos ao estgio quatro que é o estágio de depressão bubar onde o paciente pode ter uma uma parada respiratória pode ter uma parada cardíaca e onde há ausência de movimentos

oculares então esse estágio também não deve ser atingido só é atingido se as concentrações se a dosagem do anestésico geral no sistema nervoso central for superior ao que causa anestesia então não desejamos nem o estágio dois que é o estágio de excitação nem o estágio quatro o estágio de depressão bubal o estágio dois normalmente ele todo anestésico vai ter que passar por ele mas o que se pretende é que essa essa passagem pelo estágio dois seja o mais breve possível o estágio quatro os anestésicos Gerais só atingem se as concentrações forem muito altas quem descobriu

quem desenvolveu essas fases da anestesia foi um um um cirurgião chamado gedel então guedel ele desenvolveu as quatro fases da anestesia baseada em parâmetros observacionais como as características da respiração a atividade do globo ocular as alterações popil o reflexo palpebral presencia ou ausência deglutição vômito resposta respiratória a incisão de pele secreção de lágrimas e também valorização dos reflexos faríngeo e laringo baseado nesses parâmetros o gedel conseguiu desenvolver conseguiu e analisar que anestesia passa por níveis de profundidade fase um que é analgesia fase dois a excitação a fase três anestesia cirúrgica e a fase 4 a

paralisia respiratória causada aí por uma sobredosagem a administração dos anestésicos Gerais eles passam por três fases a indução a manutenção e também a recuperação a indução é o intervalo de tempo que vai desde o início da administração do anestésico até o desenvolvimento de anestesia cirúrgica Ou seja a fase um a fase dois até chegar a fase TR então a indução depende da rapidez com que o anestésico geral chega ao sistema nervosocentral segundo estágio é a manutenção que é o período de tempo durante o qual o paciente se mantém anestesiado em plano cirúrgico ou seja o

tempo na qual o anestésico permanece em concentrações suficientes no sistema Central capazes de bloquear todas as sensações de dor e consciência e a recuperação é o período que vai desde a interrupção da administração do anestésico até a recuperação da consciência e essa recuperação vai depender do quão rapidamente o anestésico geral ele é removido do sistema nervoso central bem Iremos agora falar sobre cada um dos estágios da anestesia o primeiro a indução ou seja o tempo necessário desde administração até que o paciente desenvolva anestesia cirúrgica nessa fase n nessa na indução nós vimos que ele passa

pela fase um pela fase dois e pela fase três então é importante que nós evitemos que o anestésico geral ele atinja a fase dois ou ele passe pela fase dois de forma a permanecer muito tempo nessa fase é uma f é uma fase na qual o paciente tem muita excitação muito Delírio e comportamento combativo então importante que evitemos que o paciente passe ou fique muito tempo na fase citatória E isso acontece os anestésicos Gerais que promovem uma maior tempo de ação na no estágio dois são os anestésicos que tem lento início de ação então a

redução no início de ação promove o aparecimento muito mais pronunciado estágio dois para que a indução ocorra sem que passe pela fase dois geralmente ela ela ocorre com anestésicos intravenosos então a indução normalmente ela ocorre utilizando-se anestésicos intravenosos de preferência o til pental que tem um início de ação muito rápido então em 25 segundos aproximadamente nós temos o padrão de inconsciência então 25 segundos após administração intravenosa do tipo pental nós chegamos ao nível de inconsciência Então dessa forma o estágio dois ele passa muito rapidamente e aí o paciente normalmente não se observa nem delírios nem

comportamentos combativos nem excitabilidade do sistema nervoso central após a inconsciência Aí sim são administrados os anestésicos inalatórios ou mesmo os intravenosos para que se possa atingir o estágio três e possa permanecer o tempo necessário do procedimento cirúrgico no estágio três E aí também são administrados os ces ivantes então a indução normalmente ela é realizado por anestésico intravenoso de ação rápida no caso do ti pental mas a manutenção do do paciente no estágio três anestésico ela é feita com anestésicos inalatórios ou anestésicos intravenosos de ação mais prolongada juntamente com os coadjuvantes segundo do estágio é a

manutenção na manutenção é importante que nós possamos monitorar os sinais vitais e a resposta estímulos então é importante na anestesia geral que o anestésico ele mantenha a redução a resposta estímulos mas que ele mantenha os sinais vitais Então precisamos monitorar as duas coisas os sinais vitais e o paciente não pode ter resposta estímulos então é importante que nós possamos ajustar cuidadosamente a quantidade de anestésico ou inalado ou infundido para que o paciente nem tenha respostas nociceptivas mas também não tenha redução dos sinais vitais a anestesia ela é mantida pela administração de anestésicos gasosos principalmente a

manutenção é feita por anestésicos gasosos por quê Porque os anestésicos gasosos a os inaláveis eles permitem um melhor controle da profundidade anestésica a gente controla isso através da pressão do gás tá através da pressão do gás nós podemos controlar Qual o nível de anestesia e por quanto tempo essa anestesia pode permanecer tá então normalmente a indução é feita por anestésicos intravenosos mas a manutenção é feita por anestésicos gasosos anestésicos inalatórios então a recuperação é o tempo necessário para que o paciente retorne à sua consciência e é importante nesse estágio de recuperação que possamos monitorar as

reações tóxicas tardias como hipóxia de difusão no caso da administração de óxido nitroso E hepatotoxicidade no caso dos hidrocarbonetos halogenados Então vamos dar uma olhada aqui nesse gráfico nesse gráfico nós podemos observar justamente essas essas fases né então nós temos aqui a fase de vigília ou seja concentrações subterapêuticas e Aqui nós temos a fase de anestesia e a fase de depressão respiratório o nível tóxico então nós temos o tempo de cirurgia o tempo de anestesia em função da pressão alveol do anestésico inalatório por isso que os anestésicos inalatórios são preferíveis na manutenção da anestesia então

em baixas concentrações ou melhor em baixas pressões do anestésico nós não conseguimos atingir os níveis de anestesia nós precisamos de uma pressão maior nesse caso aqui 0,04 ATM Então nesse estádio aqui nós conseguimos nessa pressão melhor dizendo nós conseguimos atingir esse intervalo de pressão necessário para que as concentrações de anestésicos Gerais consigam atingir o sistema nervoso central consequentemente bloquear toda a transmissão neuronal então obviamente essas pressões vão variar aqui como nós podemos observar mas essa variação vai ficar dentro de uma faixa aí de 0,015 a 0,02 na qual a manutenção da anestesia manutenção da anestesia

se esses níveis permanecessem em 0,04 nós atingiremos aí uns níveis tóxicos e de depressão respiratória por isso que o anestesiologista precisa aumentar a pressão inicialmente mas após atingir o estágio anestésico ele precisa manter anestesia num nível de pressão menor nesse caso aqui ele iniciou com 0,04 mas Manteve em 0,015 a 0,02 ATM quando o procedimento anestésico Termina Esse nível de pressão ele é reduzido reduzido aqui para 0,01 por exemplo E aí o nível anestésico diminui para o nível de vigília e a recuperação completa do paciente bem os anestésicos Gerais eles podem ser divididos em dois

grandes grupos os anestésicos inalatórios usados principalmente na manutenção da anestesia eles podem ser líquidos voláteis é o caso do aloto do enflurano do isoflurano do desflurano e sevoflurano e podem ser gases também como o caso do óxido nitroso Então são anestésicos que são inalados e funcionam principalmente pra manutenção da anestesia geral uma vez que há uma maior facilidade no controle dos seus níveis no sistema nervoso central controle esse que é feito através da pressão também nós temos os anestésicos intravenosos no caso dos barbitúricos o ti pental é o principal exemplo de um barbitúrico usado como

anestésico intravenoso o barbitúrico no ti pental a gente viu que é o principal principal forma de indução já que ele tem um tempo de ação muito curto Passa muito rapidamente pela fase dois a fase de excitação que é o que nós não queremos nos anestésicos Gerais Então os barbitúricos ti pental e outros agentes que são anestésicos intravenosos também como propofol etomidato E camida então chegamos ao fim dessa primeira parte dos anestésicos Gerais na próxima aula veremos os anestésicos inalatórios e a segunda parte da aula de anestésicos Gerais os anestésicos inalatórios vamos ver como é o

seu mecanismo de ação Quais são as suas vantagens Quais são as diferenças entre os diversos anestésicos inalatórios e na terceira parte veremos os anestésicos intravenosos também os mecanismos de ação e os as vantagens e desvantagens comparativas entre os diversos anestésicos intravenosos então até a segunda parte com anestésicos inalatórios