e fala moçada do siena fixo a gente vai conversar sobre os assuntos mais deliciosos da pneumologia que é doença pulmonar obstrutiva crônica depois você e apesar de ser super prevalente ainda vejo muitas vezes o aluno e até mesmo médico derrapando na forma correta de definir depois você então não cai nessa bobeira presta atenção que vai revisar desde a definição principais fatores de risco e você vai esquecer que é só tabagismo relacionada depois você como faz o diagnóstico correto classificação e por fim o tratamento dos pacientes com dp você beleza então vamos lá como é que
o defina essa doença tão prevalente primeiro passo é lembrar que o paciente tem sintomas respiratórios crónicos da paciente 400 vai ter dispneia vai ter tosse tosse crônica vai ter momento de pior e de melhor hora espaço aqui tem necessariamente isso aqui é uma condição sine qua non da tem limitação ao fluxo aéreo fixa eu vou mostrar para vocês depois tem os sonhos da via aérea e dos alvéolos olha só o cigarro qualquer outra a gente que lesa o pulmão ele leva bem da via aérea até a pequena via era digital e até a nossa parte
mais nobre do pulmão que é o alvéolo e por último tem que haver uma exposição significativa a gases ou partículas nocivas beleza então com isso você já consegue expandir seus horizontes do ponto de vista de definição de depois você tá então na sequência porque que a gente não fala felipe então de enfisema bronquite crônica e eu lembro que o meu vô ele tinha bronquite crônica minha avó tinha enfisema por que que não falo mais sobre isso e depois você então na prática né que a gente não fala mais é porque mudou a definição eu vou
mostrar para vocês como interpretar isso da forma mais adequada por exemplo aqui tinha foto típica do paciente com bronquite é aquele sujeito que torcia torcia torcia que a secreção piorava de manhã se fosse do crónico essa definição mas na prática é o torcedor crônico é aquele vizinho que sempre você ia na casa dele ele tava tossindo hora um pouco pior hora um pouco melhor então bronquite crônica nada mais é do que um processo inflamatório crônico da via aérea essa ainda não é a definição de de piaus e o outro polo que sempre ensina para gente
o ensinava na faculdade é aquele polo enfisematoso aquele sujeito consumido o alargamento do espaço aéreo digital o paciente quase sempre que não tinha fibrose mas que quando você olhava o exame de imagem tava cheio de enfisema centrolobular às vezes até enfisema panlobular beleza mais uma vez isso é um dado histológico isso não define a doença então como é que eu defini essa doença e não é nem bronquite e também não é enfisema a definição de dependência atual ela não faz referência a esses dois termos mas sim a presença de obstrução fixa ao fluxo aéreo após
o uso de broncodilatador ou seja a missão espirométrica relação vf-1 sobre cbf é menor que zero sete olha só não precisa falar de bronquite não preciso falar de enfisema eu só preciso ter um paciente com exposição a partir com a nociva que tenha sintomas e que na espirometria a relação de f1 sobre o chefe pós broncodilatador eu estou enfatizando isso porque isso é super importante que usei é cobrado em prova tem que ser pobre o computador e tem que ser obstrução fixa relação menor que zero sete com isso a gente consegue chegar ao termo mais
preciso para depois você e aí do ponto de vista histológico olha só que interessante esse aqui galera é o interstício isso aqui é onde fica a fibra elástica do pulmão e aqui é o bronquíolo que é o espaço terminal espaço mais próximo da pequena via ela tá dentro do lóbulo secundário então lembra que quando você tem ruptura dessas dessas fibras aqui a viera fica festa ela não consegue esvaziar lá pede o elástico é como se você pegar sua bexiga a chicana chicana tava perder o elástico é isso que leva a obstrução fixa no paciente com
depois você beleza então pensando de um modo geral os mecanismos relacionados ao paciente com deus e eu já comentei com você só bronquite crônica e p secreção tosse produtiva o vôzinho que sempre você vai na casa dele ele ta tossindo hora pior hora melhor e quais são os outros mecanismos doença ou inflamação da pequena via aérea junto com enfisema isso tudo cursa com piora da troca gasosa hiperinsuflação e limitação fixa ao fluxo aéreo o que que vai ocasionar no final de todos esses fenômenos dispneia que é o achado mais comum relacionado a depois você é
o paciente que começa a cansar para subir a escada e daqui a pouco ele tá cansado para tomar banho beleza com isso a gente resume os mecanismos e quais são os fatores de risco que eu sempre lembro do tabagismo beleza tabagismo eu mais comum mas muitas vezes até no ambiente de trabalho sejam ambiente interno e externo esses pacientes podem se expor substância que também nas e por exemplo que mora em região fria pode usar aquecimento por queima de biomassa dentro de casa isso também está relacionado a lesão do pulmão além disso o dado genéticas super
importante processo infeccioso quem tem bronquiolite na infância quem já teve tuberculose quem mora em condições socioeconômicas ruins e por último que uma coisa que tá sendo muito estudado hoje em dia o envelhecimento pulmonar também está relacionado a formação o leva a doenças obstrutivas como caso e depois você beleza que até que tá muito tranquilo então como é que eu chego ao diagnóstico preciso dessa situação história clínica exposição compatível e a espirometria que tem que necessariamente tem uma fase com broncodilatador e a relação vf-1 sobre cbf tem que ser menor que zero sete com isso eu
fecho o diagnóstico pessoal eu posso ter apoio de exame de imagem posso por exemplo raio-x é um belo exame e aí quando se olha para o raio x olha só o aumento da transparência que acontece olha o diafragma como tá rechaçado para baixo área cardíaca que tá meio o coração meio em gota aumento dos espaços intercostais olha o tamanho desse espaço intercostal é quando você olha para o exame de imagem você tem pistas diagnósticos mas mais uma vez o dado funcional é fundamental para o diagnóstico beleza mas ela tem o exame melhor para avaliar do
que o raio x tem tomografia de tórax exame excelente aumenta a curar-se da avaliação eu por exemplo ou aspecto do enfisema centrolobular é isso aqui é como se fosse um um ruído de traça a traça foi lá e roeu aquelas estruturas centrolobulares do logo secundária de ficar absolutamente destruído e o predomínio o pessoal exatamente em campo superiores então por que que eu preciso solicitar uma tomografia porque se passa a gente tem um risco mais alto por exemplo de câncer de pulmão às vezes na tomografia você identifica 19 vidro fosco bom então não é o exame
super fofo que muitas vezes dentro de um programa de rastreio você pode solicitar a tomografia para seguimento desses pacientes lembrando mais uma vez que o diagnóstico é espirométrico não adianta ter só tomografia às vezes esse paciente com esse mesmo achado tomográfico você vai para espirometria ela tá absolutamente normal então você não chama de depois você beleza então lá como é que ela vale então globalmente os paciente sempre tinha gravidade do distúrbio obstrutivo os sintomas que o paciente apresenta a frequência de exacerbação então tem que checar o seu joão nos últimos 12 meses quantas vezes o
senhor teve exacerbação pior dos seus sintomas tem que sempre fazer essa pergunta e presença de comunidade porque quem fuma pode ter câncer pode ter doença oclusiva por exemplo periférica arterial periférica pode ter avc pode ter doença coronariana então sempre tem que acessar as comunidades que são muito comuns relacionado ao paciente com depois você tá bom então você falou de classificação e espirométrico como é que eu faço isso na prática a espirometria e aí você vai checar o vef1 do paciente volume expiratório forçado no primeiro segundo se ele tá acima de 80 classificou no grau um
se ele tá entre 50 e 79 grau dois entre 30 e 49 para ou três e por último grau 4 quando está abaixo de trinta por cento e é óbvio que quanto pior essa escala mais grave é esse paciente mas provavelmente ou seja mais sintomático esse paciente vai ser provavelmente porque eu tô falando provavelmente porque às vezes o paciente que tem uma baita obstrução ele tem menos sintomas do que eu paciente que tem obstrução meio bobinha então na prática na prática quanto que é obstrução na maioria das vezes piora os sintomas beleza então sequência como
é que eu defini então a dispneia do paciente que nem a grau zero eu paciente que se alcance para fazer atividade física isso é o que todo mundo deveria ter beleza e qual que é o grau um não é o sujeito que vai subir uma escada uma ladeira uma clive ele fica cansado o felipe neto pouco limitante mas quando ele sobe ele pega um degrauzinho ele já fica cansado e quem que é o 2 os dois é quando o seu joão tá andando com a dona maria por exemplo para fazer a feira e a dona
maria dispara na frente ele fica para trás ele não consegue acompanhar o passo de uma pessoa com a mesma idade essa é a dispneia grau dois e qualquer dispneia mrc três aquele sujeito que andar um quarteirão fica cansado andou um quarteirão parou espacinho que tem dispneia mrc três e como é que é o quadro felipe 4 é o mais grave é o sujeito que não consegue sair de casa é o sujeito que cansa para tomar banho às vezes ele cansa até em repouso pessoal então essa classificação dispneia é absolutamente fundamental porque a partir dela que
a gente consegue juntar os sintomas e exacerbações e classificada corretamente paciente no grupo a b c ou d porque a partir disse que eu trato paciente então tá bom como é que eu classifico então meu paciente olha só quem tá lá no quadradinho e a ou c é aquele sujeito que tem poucos sintomas ou seja ele tem brc 0 ou 1 ao sujeito que no máximo do pior dos cenários é de criança colecionava madeira ele é a crescer e aquele sujeito que cansa mais ele é b ou é de por exemplo sujeito que tá lá
na feira e anda mais devagar que a esposa ele é bill de beleza até aqui tá tudo tranquilo mas como é que eu defini quem tá na prateleira de baixo ou na prateleira de cima pergunta para ele o número de exacerbações nos últimos 12 meses por exemplo quem teve uma exacerbação sem necessidade de internação esse paciente olha a ou era bebê agora aquele paciente que teve duas ou mais as equações ou que teve essa situação grave e precisou ficar internado ele é ser o e de tão exemplo disso para ficar claro se o paciente cansa
por exemplo para sair de casa ele tá necessariamente no b ou no de beleza agora como é que eu defino você está na prateleira de e eu pergunto para ele seu joão seu precisou ao hospital tomar antibiótico ficar internado ele vai responder para você fiquei três vezes internado nos últimos 12 meses então é eles ssobre sobe da prateleira de cima ele é classificado como gold b é muito simples fazer isso se ele simplesmente cansasse mas não foi internado não teve sacer passam ele seria um gold b beleza ficou claro acho que agora ficou bem tranquilo
para todo mundo então se tivesse uma imagem uma imagem geral overview do que a gente fez até agora basicamente a exposição sintomas solicitou espirometria tem lá após broncodilatador a relação defe um sobre o cpf menor que zero sete strat ficamos do ponto de vista de defe um cê um dois três ou quatro e por último a gente classificou ele dentro da nosso quadrinho mágico ab e cd é isso que vocês vão ter que fazer na prática de vocês simples tranquilo sem problema e agora vocês vão se deparar com o tratamento do paciente lembra sempre de
reduzir os sintomas porque eu passei aqui na maioria das vezes é vingança para fazer atividade então aliviar sintomas melhorar a tolerância ao exercício então tem que ter a reabilitação pulmonar melhorar o estado geral do paciente tratar comunidades tá lembrar sempre de prevenir a progressão da doença então tem que ter rompeu tabagismo tem que prevenir essas situações porque já sebastião ele corre risco de morrer e com isso juntando todas essas medidas a gente consegue globalmente reduzir a mortalidade do paciente então esse é o pacote de intervenções que você precisa fazer em todo paciente com diagnóstico de
dp você tranquilo então vou montar o nosso plano terapêutico para ficar mais claro na cabeça de todo mundo das medidas não-farmacológicas olha aqui para mim olha só cessação do tabagismo atividade física e reabilitação pulmonar fundamental tratamento farmacológico já mostrar para vocês lembrar de vacinar o paciente e a ser boa eu preciso usar na maioria das vezes ventilação não invasiva e por último tem opção cirúrgica mas eu preciso muito restrita que a gente não vê muito na nossa prática diária beleza então foca no tratamento não farmacológico para todos tratamento farmacológico quando precisa e o tratamento cirúrgico
fica a exceção da nossa regra beleza então a vacinação sempre lembrar de influenza vacina para influenza todo ano e pneumocócica a cada cinco anos a depender da idade do paciente tem que vacinar diminui a chance de pneumonia e não é a chance de infecções virais isso é fundamental para esse grupo de paciente reabilitação serve para quebrar esse ciclo vicioso do paciente que fica cansado para de fazer atividade física e piora consequentemente da dispneia por sarcopenia então o paciente tem que sair do sedentarismo tem que sair do diz condicionamento físico para melhorar a dispneia caso contrário
ele fica nesse loop negativo piorando e do tempo essa reabilitação pulmonar é fundamental para todos os pacientes beleza eu consegui terapia para quem que eu prescrevo para todo mundo lógico que não sempre solicitar gasometria arterial que os pacientes que têm saturação periférica menor que 92 e quando po-2 for menor que 55 ou saturação menor que 88 tá esse paciente vão precisar de oxigênio domiciliar de longa data porque isso reduz a mortalidade e aí tem um sub-grupo também se beneficia disso que são aqueles pacientes que sabe que tem uma pior dois entre 56 e 59 e
que tem cor pulmonale ou seja tem que função de câmera direitas por conta da hipoxemia se você olhar para esse gráfico existe redução ou esse grupo aqui tracejado que os oxigênio dentro das situações apontadas eles tenham aumento da sobrevida ou seja eu aumento mortalidade do paciente com deus e dando oxigênio para quem bom e dois interrompendo tabagismo de todos sempre não esqueça disso beleza vamos lá tratamento de manutenção se a gente seguiu todo o nosso fluxo a gente já sabe quem que é a quem que é bem que eu sei que quer dizer agora vou
mostrar para vocês quais são as medidas terapêuticas dentro do grupo a que que é o grupo a felipe quem não eseba e quem tem pouca dispneias paciente tem embaixo o risco de exacerbação e pouco sintomáticos então como é que eu faço com esse subgrupo que parece um subgrupo mais tranquilo broncodilatador inclusive broncodilatador de curta duração tá certo e sempre reavaliando que o paciente não melhora da dispneia eu posso colocar um outro broncodilatador ou se simplesmente passei de não tem depiné eu nem sequer preciso tratá-lo beleza sobre grupo tranquilo que a gente deveria sempre diagnosticar os
pacientes nessa fase beleza grupo b classificação de que que são os pacientes eles são mais sintomáticos mas eles as eva um pouco então é preciso tratar de fato de pimentas pacientes como é que eu faço isso eu preciso dar broncodilatador agora não mais de curta duração mas sim bom contador de longa duração eu posso começar com lava ou com lã ou com lama o que que eu lava é o agonista é o beta agonista de longa duração e o que que é o lama é o antimuscarínico de longa duração posso dar o lava posso dar
o lama é absolutamente diferente e sempre reavaliar a resposta do paciente se ele não melhorar depiné combina as duas drogas e ele provavelmente vai melhorar dos sintomas beleza então quem tem dispneia eu preciso investir em broncodilatação inclusive quando associadas duas drogas eu tenho efeito potencial de potencializar o efeito terapêutico de um e do outro e quer dizer lava mais lama é superior a lava ou lama isolado agora como é que eu faço no grupo c o grupo c é aquele passeio de 15 a serva e tem pouca dispneia então aqui a gente já me o
cenário necessariamente aqui eu preciso da lama o quê porque o antimuscarínico de longa duração ele tem um efeito em reduzir exacerbação então sempre começa com lama não deu certo e associou lavar com lama ou se esse paciente tiver por exemplo uma história de asma na infância a tupia o overlap de asma quando é pra você eu posso tentar para ele lava mais corticoide inalatório nunca corte pode não atuar isolado tá certo então começa com lama não deu lama com laba ou eventualmente tiver histórico de asma história da tupia você pode lançar mão de lavar com
corte cole não a torna grupos e encerrado vamos para o grupo de que é o que a gente não quer tratar porque esses pacientes são mais graves eles acevam e tem muitos sintomas como é que eu inicia o tratamento nesse grupo felipe laba mais lama eu já começo dando porrada no tratamento combina duas drogas broncodilatadoras lembrando que o lama e são em diminuir a chance de exacerbação beleza se o paciente melhora ótimo você não melhora eu já sou sílaba mais lama com corticoide inalatório e se o paciente continues a ser bando eu tenho opção de
associar macrolídeo por exemplo azitromicina segunda quarta e sexta ou eventualmente um refri roflumilast que é uma medicação que dá muita diarreia mas a gente pode tentar utilizar essa medicação para algum paciente é um sub grupo muito seleto que se beneficia de roflumilast mas cuidado esse é o pior subgrupo porque esse paciente tem muitas as elevação tem sintoma de pneu exacerbam muito vão para o hospital então te precisa tratar com mais carinho e é por isso que eu abro o meu arsenal terapêutico para esse perfil de paciente beleza então resumindo o que quem te viu na
hora de hoje definição adequada saber o que é quem fizemos que é bronquite crônica e o que é que de fato de para você quais são os principais fatores de risco saindo essa coisa de e não somente tabagismo como que eu faço o diagnóstico correto classificação e tratamento moçada e revisou tudo isso e se você tiver alguma dúvida sempre consulta esse documento esse documento do gold que é uma uma é um documento internacional e ele que dá todas as diretrizes para o tratamento de pacientes com dp você então é isso pessoal e se encontra na
próxima aula talvez falando sobre exacerbação de deus e tchau tchau abraço para todo mundo
