Caso Clínico de Tontura - Episódio 130

[Música] Olá ouvintes começando mais um podcast do tática nitragem podcast de atualização e revisão encrenca médica eu sou Yago Jorge eu sou o Pedro Magno e eu sou o Kauê malpighi [Aplausos] E aí a gente veio falar de tontura né Yago já estou tonto começou cara esse episódio ele foi pedido por muitas pessoas e aí a gente colocou no nosso curso do TDC E aí mesmo assim o pessoal cara mas faz um episódio faz um episódio E chegou a vez dele né é quem quiser ver a aula Lembrando que essa aula tá disponível no nosso

canal no YouTube tá pessoal excelente aula ministrada por Pedro Magno viu a primeira aula né água e aí tem mais duas aulas que essa só para quem assistiu o curso mas a gente vai tentar trazer vários conceitos aqui para esse episódio para todo mundo que acompanha a gente vale a pena ver esse vídeo só para ver o Fred ele é verdade né porque quem sabe já um pouquinho de tontura sabe que tem um dia que seu pai que tem uma manobra de Apple E aí eu botei o Fred para fazer todo esse movimento tá muito

bom muito bom então vamos lá no nosso canal do YouTube se inscreva né o @tage é Além disso entra lá no site curso TB faz sua prescrição para ficar por dentro de todas as novidades do curso que vem por aí né boa e tá vindo viu tá chegando tá chegando quem tiver inscrito vai receber os e-mails informando a data da estreia que dia que vai ser o lançamento o que que vai ganhar antes quem tiver pelo e-mail promoção né Pedro é o que o pessoal quer saber é lógico Vamos para o caso Bora lá [Música]

então lembrando né pessoal que hoje vai ser a discussão de um caso de tontura em que só eu sei o diagnóstico né o Pedro Cauê não sabem e vão ser Três blocos de informações né a gente estimula que a medida que eu for passando as informações você reflita né Assim você faz você pode diagnóstica né imagina o que que você faria essa esse paciente tivesse com você top eu gosto de falar para a pessoa imaginar o que que ela falaria se tivesse aqui com a gente sabe pô os meninos Esqueceram de falar tal coisa importante

sobre esse diagnóstico e aí Se tiver uma coisa legal que a gente não mencionou compartilha com a gente lá no na nas redes sociais pra gente poder espalhar para todo mundo né Essa é o objetivo do TDC vamos nessa [Música] é uma paciente do sexo feminino 44 anos natural e procedente de São Paulo e Ela é professora de antecedentes ela tem uma nefrectomia à esquerda a 30 anos por infecções urinárias de repetição desde então ela ficou hipertensa beleza e nessa mesma época ela tem uma história de um AVC aos 12 anos de idade mas que

não temos mais informações sobre isso teve uma coisinha ali né É teve um movimento ali beleza Além disso ela tem diabetes tipo 2 insulina independente desde os 22 anos epilepsia estrutural e um transtorno de ansiedade generalizada ela usa insulina nph USA sinvasta 40 MG anlodipino Losartana e espironolactona vou poupar vocês das doses tá pessoal Então bora né agora começar é um caso Esse foi só o epílogo né esse pessoal começou é o dia a dia do brasileiro Clínica Médica aqui no Brasil Então vamos lá essa paciente ela veio acompanhada do esposo e quem contou a

maior parte da história foi o esposo porque a paciente estava sonolenta ela tava com lésbica de 14 ela perdia na abertura ocular beleza ele referiu que ela inicia um quadro de náusea vômito e pior dos níveis pré-históricos há três dias náusea vômito e pior dos níveis pré-históricos E além disso ela também tinha a queixa de tontura que a gente colocou como uma Vertigem rotatória com duração menor do que um minuto que piorava a mobilização rápida da cabeça ou quando ela saia do óbito Além disso ela também relatou que tinha uma sensação de parestesia no hemico

direito inicialmente ela buscou o atendimento médico numa UPA ficou em observação por 12 horas foi medicada e liberada hoje ela refere que esses sintomas anteriores intensificaram e que ela começou a apresentar também uma fala arrastada beleza sonolência importante né que a gente realmente Conseguiu ver né já no início da consulta e ela disse também que não consegue andar porque ela está desequilibrada e de fato ela compareceu a consulta na cadeira de rodas beleza negou pia febre sintomas respiratórios e infecções recentes é isso meus amigos vamos lá vamos lá 1 kg de história aqui quando a

gente está no episódio de caso Clínico a gente sempre tenta entregar uma abordagem estruturada para os nossos ouvintes sim exatamente mas eu acho que a gente tem muita coisa para comentar do caso dela a caixa dele fazer alguns comentários depois vai para abordagem com certeza vamos lá a primeira coisa é assim ó ela é uma paciente que acho que a primeira coisa que a gente pode mencionar do caso dela ela que ela tem uma síndrome que é um AVC em paciente jovem né Cauê é um AVC numa pessoa abaixo de 50 anos a gente aumenta

o leque de possibilidades para etiologia desse AVC e a gente menciona várias essas possibilidades no episódio 79 um dos episódios favoritos primeiro tá desse do TDC que é o três desafios E aí esse é o jogo da imitação né a gente tem dois o três desafios né e o 79 a doença está relacionada a um jogo da imitação e lá um dos Desafios Um dos pacientes era um paciente conversei a gente joga acho que tá bem bom de ouvir lá é de qualquer forma ela tem alguns ela tem algumas coisas que me incomodaram que até

a gente justificaria algum dos sintomas dela sabe qual é por exemplo ela usa Gliclazida e insulina né no tratamento desse diabetes né então ela usa metformina gay caseira e insulina nph são a glicose a insulina juntas elas podem elas estão mais associadas com hipoglicemia né então é uma coisa que eu acho que vai ser importante já no exame físico que a gente ia perguntar como é que tá a Glicemia capilar das paciente pode explicar náuse pode explicar vômito é uma combinação que a gente evita né a gente sabe que a sulfaneloréias tem algumas indicações nos

diabetes tipo 2 + jovens e tal mas acho que no geral a gente tenta evitar essa combinação certo fora isso uma hipertensão violentinha Né tava usando Losartana low de pino prolactona tem uma Poly farmácia junto com ela né tem que considerar cada uma dessas medicações como possível alteração dos achados dela né perfeito só ainda aqui dentro das medicações de uso né lembrar que ela teve um AVC aos 12 anos e a gente não sabe se foi um AVC isquêmico ou hemorrágico mas assim é uma paciente já está sem o Aécio na prescrição aí né Chama

um pouquinho a atenção se foi realmente um esquemêmico E aí leva a gente a crer que talvez essa simvastatina aqui também esteja errado né porque a nossa preferência seria por uma estatina de alta potência se for um isquêmico né então atorvastatina por exemplo ainda os e mais alta né é faltando informação né Acho que saber se era isquêmico ou não E se for isquêmico tá de fato a terapia ela não tá otimizada É isso aí mas já já pensando aqui Pedro nessa paciente né de 44 anos a gente já coloca ela aí na caixinha do

alto risco cardiovascular né independente do que ela teve de AVC ali com 12 anos de idade ela é hipertensa ela é diabética tipo 2 né Tem bastante medicação para esses dois antecedentes dela e agora vem com uma queixa que preocupa bastante né que tá localizando ali no no neurológico na cabeça dela né e com relações que me preocupa Pedrão já puxando para o episódio né que é um episódio de tontura é uma paciente que vem aqui com uma síndrome de vestibular aguda e que Sem dúvida alguma tem sinais de alarme né então é uma paciente

que não tá conseguindo nem se mobilizar direito nem andar direito tá com náusea vômito refratária a basicamente mais de um dia aí de evolução né Vai ser difícil ela sair do hospital sem uma explicação né seu objetivo no hospital é que ela vai embora com mais uma mínima explicação pelo menos uma boa investigação para tentar entender o que aconteceu né E aí já que você falou de neuro e acho que o caso dela grita muito neuro né mas a gente retrocedendo e falando mais de tontura no geral Então tudo é bem difícil né acho que

é uma queixa que volta e meia o paciente você não consegue entender exatamente o que aconteceu e às vezes essa queixa vai embora e ela é uma queixa de várias especialidades né a gente tem coisas de otorrino a gente tem coisas de neuro a gente tem coisas de cardio a gente tem coisas de psiquiatria tudo isso tá envolvido com tontura e é por isso que é tão difícil Às vezes você conseguir se aproximar fora que tem locais que mostram que 5 a 10% das tonturas no pronto-socorro tem mais de uma causa e aí complica ainda

mais né então é difícil Às vezes você fechar o diagnóstico por isso que esse tema Ele é bem difícil de trabalhar e a gente vai tentar dar uma ajudada aqui nos nossos ouvintes e até mesmo a gente é isso aí Pedrão Apesar dessa situação a gente chama bastante atenção por causa de outros sintomas que ela tem né A gente tem que lembrar que tontura sem esses sinais de é uma queixa bem frequente por volta de 30% de prevalência na população geral então dá para falar aqui que um de nós três vamos ter tontura uma vez

na vida né e sou eu tá esse aí beleza e eu consegui meu diagnóstico tá Ah tu já teve um quadro de tontura já já tá E foi um caso aí que não foi tão simples Tá beleza vamos ver se a gente acha o diagnóstico do Yago no Balaio aqui dois casa ao mesmo tempo então é isso é da paciência de 44 anos e água agora eu fiquei emocionado agora beleza Daqui a pouco eu falo para vocês tá então a gente tem que ter realmente uma abordagem bem estruturada com relação a essa queixa porque é

realmente muito comum né Pedro e aí assim Cauê por muito tempo a gente trabalhou a tontura tentando classificar o tipo de sintoma a gente vai falar se era uma tontura Mas vertiginosa então o problema do movimento uma tontura mais pra síncope uma tontura mais desequilíbrio ou uma tontura mais o que em Inglês fica escrito como like redness né que é tipo cabeça vazia cabeça leve aí né Essa foi a minha tá E aí com isso você conseguia ver a pré 5 foi mais cardio a desequilíbrio é mais neuro a Vertigem mais otorrino e tal tentava

encaixar só que aí a gente começou a ver com os pacientes Não se encaixavam nessa divisão Sim a gente achava que fazia muito bem dividir assim só que os pacientes eles tinham as vezes dois tipos diferentes tontura às vezes ele era de uma ele era de uma síndrome mas ele ele era outra etiologia por exemplo eu tinha eu achei um artigo aqui que ele me ensinou que de pacientes que tinham origem cardiovascular de tontura 60% de escrevia como Vertigem Entendi então pô não era pra ser pra cinco invertido não era para ser outro local e

assim além dessa divisão né que nós médicos fazemos né É muito difícil para o paciente explicar o que caiu tontura dele né então como o paciente tem dificuldade de explicar a queixa e a gente tem dificuldade de entender é difícil encaixar nessas quatro coisas aí que podem representar tontura né tipo assim você sente que tá tudo girando ao seu redor Sim o senhor sente mais desmaiado assim também exatamente não tem como realmente é difícil colocar ele nessas caixinhas né E aí a gente tem uma abordagem nova né Pedro exato Cauê em 2015 foi publicado um

trabalho que tentou modificar um pouco a maneira como a gente faz essa abordagem é óbvio que ela não é perfeita É óbvio que tem diagnósticos que acaba escapando mas ela tenta se aproximar um pouquinho do que é do que vai impactar no paciente certo e aí ela faz duas perguntas se basear nessas duas perguntas a gente vai ter grupos diferentes a primeira pergunta é essa tontura ela é Episódio intermitente ou ela é aguda persistente então ela vai ficar o tempo inteiro com você então o paciente às vezes sabe até a hora que começou a ter

tontura certo ou ela vende de vez em quando toda vez que eu faço tal coisa aparece do nada e vem embora do nada e a segunda pergunta é se essa tontura ela foi provocada ou não por alguma coisa já vai falar Beleza beleza com isso você consegue fazer um fatorial né uma permuta né isso uma combinação e aí você sabe blocos não então é isso quatro blocos tá então sim não na primeira pergunta sim não na segunda pergunta vai dar quatro respostas diferentes Beleza então aqui a gente vai ter a tontura intermitente provocada tontura intermitente

não provocada tontura persistente provocada e tontura persistente não provocada tô tontos já deu ruim já deu ruim [Música] Então vamos dar um pouquinho Vamos por partes vamos lá a primeira é aquela que é intermitente então aparece de vez em quando e ela é provocada Cauê beleza Pedrão aqui a gente tem dois diagnóstico diferenciais principais a gente vai ter a vpp que é a Vertigem posicional paroxística benigna e Hipertensão postural né Beleza a vpb é a primeira que você mencionou que é falsamente chamado de labirintite por aí né famosa labirintite que nunca é exato então isso

aqui o que o pessoal fala de labirintite é vpb uma doença de pessoas mais velhas Aonde a pessoa ela tem uma tontura provocada por movimentos principalmente movimentos da cabeça né seja na hora de levantar seja na hora de virar os olhos para um lado para o outro quando a pessoa ela não tem tontura e ela acaba quando ela faz esse movimento a tontura aparece aí vpb tem é para ser uma síndrome curta a pessoa tem por alguns segundos alguns minutos e aí passa dá um momento que a cabeça fica parada por um tempo em geral

é bem menos que um minuto né esses paroxítonas beleza e a outra que a gente tem diagnóstico diferencial que a hipotensão postural aqui tem que lembrar que tem três motivos principais né que pode ser alguma medicação que está depletando o volume do paciente paciente com hipovolemia por desidratação e sangramento e o paciente que tem algum risco aí para desautonomia né Pedrão a maneira mais sensata assim para a gente avaliar se a hipotensão postural ou não é medindo pressão do paciente deitado e depois o paciente de pé e o intervalo aí mais ou menos de 3

minutos né aqui que eu falo que é assim se a tontura ela é provocada então eu vou tentar provocar na minha frente né então a vpb eu tenho manobras que eu faço diagnóstico pra pessoa ficar tonta e aí eu faço diagnóstico ppp e hipotensão postural eu posso tentar fazer as medidas e ver se vai provocar sintomas do paciente também exato entendeu a nossa paciente ela tem antipertensivos na jogada ela pode que é uma das causas principais de hipertensão Postural e é uma coisa portanto que a gente vai procurar no exame físico dela exato e assim

Pedrão não é não a intermitente provocada não é uma coisa está encaixando muito bem na nossa paciente mas às vezes pra gente diferenciar o desencadeamento da vpp e da hipotensão po Às vezes a gente perguntar principalmente com relação ao paciente dormindo ou na cama porque se ele rolar e sentir se rolar muito rápido na cama e sentir a tontura fala mais a favor de beber que aí não tem Associação com a com a ortostase né que o paciente levantando ele ele não mudou a postura dele Só rolou na cama exatamente então é uma coisa dá

para diferenciar as duas coisas e a outra é a gente falou que a característica da tontura às vezes não importa muito mas a Vertigem em geral então a sensação de movimento sem ter o movimento é muito raro na hipotensão postural Então já deve levar um alguma desconfiança com relação a essa teologia boa Qual é então assim o que você me disse é que se eu tiver diante paciente que tem uma tontura que vem de vez em quando e só aparece quando eu faço algum movimento uma das maneiras para falar que olha isso aqui parece mais

vpv é se quando rola na cama a pessoa tenta Tontura é isso aí beleza só que ela tem um truque aqui porque ela falou que os sintomas dela piorava na mudança de postura e piorava na movimentação da cabeça Essa palavra é importante é porque aqui é a diferença entre provocar e piorar ou exacerbar a gente está falando que a pessoa na vppb e na proteção postural ela tá assintomática E aí quando eu faço movimentos sintomas aparecem pela primeira vez eles são provocados a nossa paciente ela parece que ela tá tonto o tempo inteiro e quando

ela faz movimento ela piora isso aí várias coisas podem fazer já não é mais os grupos que a gente está mencionando aqui certo eu tô ouvindo aquele sonzinho da armadilha Pedro já que consigo ver os episódios de armadilha tem um sonzinho né então aqui é a primeira armadilha aqui a ideia é que para o paciente se encaixar em vpb ou hipotensão postural ele tem que estar ausentes e sintomas e quando ele faz o movimento aí os sintomas aparecem provocados e vppb pessoal pode ser provocada por trauma tá Ah é Foi assim achamos diagnóstico viu no

futebol e sei lá levei uma pancada que eu nem vi De onde veio essa pancada até a cabeça tive que sair do jogo fiquei tonto ainda continuei jogando meio tonto e fiquei tonto por uma semana cara que foi quando eu decidi ir no médico é boa eu já chamo diagnóstico de água acabou o episódio né é outro diagnóstico é criado é um fominha jogando bola inacreditável assim cara e o creditado abrir agora futebol e o Grêmio inacreditável como o fominha é Royale cara pelo amor de Deus nessa brincadeira fui no PS ganhei uma tombo que

ainda bem veio normal E aí enfim foi avaliado fiz a turma de crânio e depois de um tempo ainda bem Melhorei aparentemente tá bem né É agora eu só tenho que ter cuidado aparentemente né vou me cuidar para não bater mais a cabeça [Música] o segundo grupo da nossa divisão aqui é vai ser os pacientes que tem a tontura intermitente ela vem de vez em quando só que ela não é provocada por nada ela parece vendo nada vai embora do nada intermitente não provocado então lembra não exato aqui eu tenho alguns diagnóstico que são importantes

Aqui tá um que eu queria dar destaque que não é tão conhecido assim é enxaqueca vestibular tá se ela é 5 a 10 vezes mais comum que uma outra doença que tá nessa gaveta aqui que é a doença de mnl ela é a causa mais comum De vertigem espontânea não provocada né Pedro Então tem que lembrar e aqui o truque É que o paciente pode ter algumas coisas de enxaqueca ele pode ter histórico de enxaqueca é uma tontura que pode ser provocada por coisas que provocam enxaqueca por exemplo período pré menstrual algumas alimentações e tal

já peguei também um caso assim tá desencalhada cheiro forte e eu truque é que os as crises de tonturas não necessariamente são acompanhadas de cefaleia de enxaqueca no momento então a pessoa ela pode ter só um histórico de enxaqueca e dessa vez ela ser ela se apresenta só como tontura então aqui é uma pergunta boa gosta de paciente mais jovem bem bem padrão de enxaqueca mesmo aqui as tonturas costumam até demorar um pouquinho mais tempo para passar né Elas podem demorar de minutos até horas aí e realmente quando elas vem com Episódio enxaqueca Elas costumam

durar durante todo esse período é mais uma doença de paciente jovens né aqui entre 30 40 anos fugindo aí um pouquinho o contexto da intermitente provocada que a vpb né boa Qual é aí é outra doença que tá nessa gaveta aqui é a doença de minerária que a gente já mencionou que ela não é tão comum quanto ela é falada mas aparece de vez em quando a maioria ela até se enganada aí com o diagnóstico que a gente já quer vestibular viu aqui Pedrão a gente tem muito mais a Tríade né associada ao menar que

é Vertigem Zumbido e uma Plenitude auricular uma baixa da qualidade auditiva né boa entra nessa gaveta também Cauê a ansiedade né aqui toma cuidado não é diagnóstico para ser feito de maneira rápida apressada Vê se não tem nada a mais mas pacientes com transtorno de ansiedade pode ter tonturas e elas são intermitentes e não provocadas quase um diagnóstico de exclusão não dá para rotular o paciente né mas aqui Cauê nessa gaveta para fechar ela ainda tem duas doenças que a gente precisa falar que são as doenças perigosas dessa gaveta liga aí Pedrão eu posso ter

hipoglicemia aqui e a nossa paciente tem risco a gente já mencione a gente conversou né E se eu interpretar tontura como sem tomar neurológico e a paciente ter visto de maneira intermitente ela teve e foi embora eu teve um sintoma neurológico que vem vai embora pode ser um ai ai a gente vai pensar mais um paciente com risco cardiovascular né a gente não pode comer bola nisso aqui e é realmente um diagnóstico diferencial a nossa paciente ela tem um risco cardiovascular alto mas os sintomas dela não foi foi não apareceu e foi embora né continuou

Então não parece hipog vale a pena a gente avaliar para ela beleza Pedrão fechou a intermitente não provocado então isso então vamos para agora a gente vai para persistente começar pela provocada tá porque aqui é meio simples né a gente vai bater direto ao ponto aqui a gente tem duas coisas que podem provocar uma tontura persistente isso então a gente tem medicamentos e a gente tem trauma que foi o caso aqui do Iago por exemplo o trauma perdão a gente tem que tomar cuidado porque a gente pode ter realmente tonturas associadas ao trauma então tonturas

pós-traumáticas que não só associadas da bpb mas um diagnóstico que pode advindo trauma é justamente a vpb a gente tem que fazer o diagnóstico para esses pacientes está me falando que o trauma pode fazer uma tontura que vem de vez em quando como Yago teve exato que a ppp que é ppp mas também pode fazer uma tontura persistente né isso aí Ah eu bati o carro e tô tonto Ah vamos ver se é mnl né não né você não vai ver se tem alguma coisa a ver com acidente de carro né e é mais persistente

Nesse quesito né E que pode exacerbar por causa que deve beber associado e vai Sacer boa e a outra coisa que pode provocar tontura de trauma é medicamento né Cauê e aqui tem uma lista de medicamentos que pode causar padrão a gente vai deixar no material suplementar do episódio Mas vamos falar de duas principais aqui talvez que são os anticoncepcionantes que ela faz uso né de carbamazepina acabamos é um dos anticoncepcional Qual é porque ele pode fazer tontura depois de um tempo de uso tá paciente ele pode usar no hospital vai de alta e começa

a ter tontura depois difícil diagnóstico né É porque você vai ter que ver o que que foi ah internai faz um tempo aqui torneio nos últimos dias as últimas semanas aqui você vai ter que recuperar os medicamentos que foram utilizados na internação e ver se fecha né exato aqui às vezes a única pista que a gente tem depois de dias assim é que normalmente Pode vir com perda auditiva também né boa assim pra nossa paciente ela não teve trauma né não foi falado nada na história exato e acaba mas parece que não é o caso

né ela tem epilepsia há muito tempo já os outros sintomas não encaixam também eu acho que não vai ficar na conta da carba a gente até pode perguntar quando entrou a carba né mas parece que alguma coisa bem crônica né pode ajudar mas não é um problema da nossa paciente pelo jeito boa e a quarta gaveta a gente já falou de três a quarta gaveta vai ser a persistente a pessoa sabe a hora que começou a tontura está tonto na sua frente e não provocada não teve nem medicamento e nem trauma então esses pacientes Pedrão

são aqueles pacientes que vão vir com uma tontura pra gente realmente não vai ter nada de provocado e é uma tontura que normalmente vem fica por horas e é o que vai levar o paciente a procurar o pronto-socorro porque as outras normalmente mais intermitentes e tudo mais paciente pode demorar mais para procurar e aqui precisa muito da nossa atenção porque o que a gente vai fazer diagnóstico diferencial principalmente é de AVC acidente vascular cerebral principalmente de região posterior aqui e o diagnóstico diferencial aqui é neurite vestibular a gente tem que conseguir diferenciar essas duas causas

Com base no exame físico do paciente principalmente então o paciente chegou falando que está tonto faz 8 horas não tem medicamento não tem alma e a tontura não passa ela não é intermitente aqui é a grande dúvida é é Central como AVC que o Call eu disse ou é periférico com a neurite vestibular que exato E aí dessas etiologias que também tem etiologia Central Pedro onde a gente tem que lembrar da doença esmeralizante que pode vir com um quadro Agudo assim também né Beleza e outras são neoplasia sistema nervoso central às vezes até metástase mas

que normalmente aqui vem com uma síndrome vestibular um pouco mais crônica né não tão agudo que nessa paciente apresentou fechou e das periféricas que eu acho que vale a pena mencionar então que o principal representante é neurite vestibular que geralmente é um acometimento viral barra pós viral do nervo vestibular e que pode fazer essa tontura provocada no quadro que ele é bem sintomático pelo paciente mas ao mesmo tempo tende a ser Benigno né E aí tem uma coisa que é legal de mencionar que é uma confusão que o pessoal às vezes faz na literatura que

não é bem estabelecido certo que é a palavra labirintite ou não famosa dizem que não existe existe e aí bro tem gente que cita labirintite como Aquela quadro de inflamação do sistema vestibular infeccioso Agudo o paciente está infectado nesse momento às vezes até mesmo toxiado e aquilo é labirintite geralmente relacionada a perda da audição só que a gente fala assim não esquece essa palavra é tudo neurite algumas é pós infecciosas outros é durante a infecção Então existe um pouco de conflito se a gente vai chamar tudo de neurite vestibular ou se a gente chama de

neurite após infecciosa e labirintite aquela que o paciente está infectado nesse momento certo basicamente o quadro de tontura persistente não provocada pode vir Agudo durar aí até meses às vezes né Pedrão por causa desse quesito pós infeccioso e pode ter perdão auditiva também em alguns casos né já fiquei meio mal de ter falado a palavra benigna o cara ficou sem ouvir meses tonto né beleza beleza pessoal Muito boa essa abordagem de vocês né com as gavetas da tontura né Eu acho que isso é bom marcar para pessoa quando precisar tentar resgatar essa informação né então

vamos ao exame físico vamos dizer assim Inicial Eu vou dar uma de Fred e vou esconder uma parte tá Pedro eu tô gostando dessa forma que o Fred tá pegando tá eu eu gosto eu apoio Eu apoio vamos lá Vamos aos sinais vitais a p a deitada tava de 180 por 90 ela não conseguia ficar de pé então aí depois de 3 minutos a gente pediu com ela sentada se Manteve nesses níveis beleza frequência cardíaca de 94 para conhecer respiratória de 15 saturando 94 a febril 220 e ela tava com glasgo de 14 né como

eu falei ela perdia na abertura ocular ela não ouve mudança na dose de carbamazepina não houve história de virose né que antecedeu e ela não usou nenhum outro medicamento que a gente que eu não tinha comentado anteriormente fechou Yago E aí pessoal então agora marcando a tontura dela era uma tontura constante que piorava quando ela movimentava a cabeça ou mudava de posição né da do decúbito dorsal para ortostase mas era constante ou Iago então a gente consegue encaixar a nossa paciente numa tontura persistente que só as últimas duas gavetas e que não foi provocada porque

não tem nem trauma e nem medicamento Então ela tá na última gaveta Cauê a gaveta mais perigosa sem saber o caso Era óbvio que o Iago ia trazer ali né porque ele ia pegar um caso pesado um caso que era complexo eu falei cara eu tava estudando eu falei ah vai tá aqui ó a gente sempre Tenta adivinhar né Vai estar por ali deveria ter trazido o meu próprio caso viu Pedro eu ia pegar todo mundo de surpresa É verdade é E aí a nossa obrigação aqui então é prosseguir um pouquinho com físico né O

que que a gente vai procurar no exame físico dessa paciente porque o nosso dilema agora é é central e eu preciso me preocupar porque pode ser desastroso exato ou é periférico que até tem consequências pesadas mas tende a ser mais Benigno né e aqui a gente tem uma ferramenta que chama rins e vai ser difícil explicar isso aqui para todo mundo viu Pedrão não só muito difícil Cauê que a gente decidiu fazer uma coisa diferente aqui nesse Episódio Opa a gente vai vincular esse episódio a um vídeo no YouTube exato aí a gente vai explicar

num vídeo no YouTube é um estilo react assim a lá Casemiro pode ser beleza a gente vai explicar a manobra de Hits porque a manobra muito visual né a gente vai fazer alguns movimentos com a cabeça do paciente para ver se é mais algo de origem vestibular é mais algo de origem Central é muito visual mesmo então vai ficar o vídeo o vídeo o link do vídeo vai estar lá no show Notes tá mas dá para falar aqui o que que é o rins Então a gente vai fazer essas manobras de movimento que vai se

basear no movimento ocular suficiente para dizer se essa Tontura é de origem periférica ou seja de origem Central já falando aqui né Pedrão esse hits ele tem uma sensibilidade muito boa e inacreditável inacreditável diria que quando ele foi avaliado no estudo realmente original né a sensibilidade era de 98% Lógico que eram um estudo só com neurologista né o pessoal muito bom no exame neurológico a sensibilidade foi melhor que a ressonância com 98% para detectar a lesão neurológica central e uma especificidade bem alta também maior que 90% aí né Principalmente no início dos sintomas né Cauê

exato principalmente nas primeiras 12 horas aqui é massa e água porque eles avaliaram rins versus ressonância no começo do quadro e depois de alguns dias eles repetiram a ressonância e viram qual que acertou primeiro mas no começo do caso que a eleição esses números bizarros que o Cauê trouxe eu queria deixar marcado que é ressonância né Então ninguém falou nem tomografia aqui né exato porque aqui quando a gente tá falando de fossa posterior a gente tá falando que provavelmente é o cerebelo que está sendo acometido a tomografia ela perde espaço tá Às vezes vale a

pena uma tombo mais de urgente só para ver se não tem sangramento ali no território de cerebelar mas é improvável ter sangramento na região cerebelar dos avcs daquela região enorme maioria dos casos é isquêmico E aí você vai ver isso muito mais muito melhor na ressonância mas vale a ressalva do Cauê né que os melhores estudos de Hits os melhores números foram através de neurologistas realizando o exame né é Pedrão quando a gente colocou pessoas menos experientes em termos de exame físico neurológico para avaliação do rins né E você Eu por exemplo eu também nós

três aqui avaliação continua muito sensível então era esse exame Era bastante sensível para a gente avaliar se o paciente realmente é uma lesão Central porém a especificidade caiu muito caiu por volta aí para 50 40% dependendo da referência que a gente usa então ficou muito menos específico mas bastante sensível ainda para lesões centrais e vocês estão falando aí a meia hora desse Hit né lembrar que Hands não é uma pessoa né exato estudo do hits né não é aqui o rim se ele é um minomico né aonde o Hi é de red impulse aonde você

vai fazer movimentos com a cabeça e vai ficar olhando como o olho reage Como ocorreu o n é de nistagmo e o TS é de teste de Skill que também é outro exame que você vai baseado no olho do paciente ver se ele tá se comportando mais como uma tontura periférica ou uma tontura Central em geral como a gente quer ocular aqui né Pedrão os estudos eles são mais validados quando já se tem a presença de estágio espontâneo né E aí por isso que a gente acaba fazendo rins pra gente ver se a gente consegue

exacerbar algum outro movimento ocular inadequado né Tem muito local que fala que só pode fazer o rim se estiver no estádio mano exatamente eu já vi local que fala que talvez nem todo no Instagram não é tão Óbvio de ver então às vezes dá para fazer mas como Regra geral de fato a presença melhor para poder validar o hits e assim também o rins ele deve ser feito em uma pessoa que está tonta no momento né Isso que é a persistente que a gente mencionou a gente não vai fazer rins lá atrás da intermitente que

a gente é mencionado antes exatamente e aqui do rim só para a gente pontuar para os nossos ouvintes cada uma dessas etapas do rins vai ter um padrão central e um padrão periférico e nenhuma dessas etapas pode ter padrão Central se uma delas já acusou padrão Central esse paciente vai merecer um exame de imagem para investigação de AVC Então tem que tá tudo falando a favor de ser periférico para você encarar como periférico né É isso aí Pedrão e aí assim a gente sabe que o Hands é um exame que exige prática você tem que

aprender a fazer então pode ser que você não fique confortável e ser apoiar no rins para tomar uma adesão tão séria Quanto é um ou não AVC né ao mesmo tempo se você não faz você também não aprende a fazer então tem que praticar Mas beleza e aí eu quero falar outras coisas que falam a favor de ser Central tá primeiro se tiver outro sinal neurológico outro sinal focal e aqui o pessoal coloca Principalmente uma incapacidade de caminhar uma ataxia você vai pensar que pode ser um quadro neurológico e não periférico é isso aí Pedro

em geral incapacidade de andar a gente sempre vai pensar realmente em sintoma centrais um marcador importante que essa paciente até tem normalmente o paciente que tem realmente uma causa periférica ele pode ter uma dificuldade de andar pela tontura mas esse paciente em geral não vai cair o paciente elogia Central além da alteração da Marcha é muito mais frequente ele até quedas associada a marcha então é que tipo essa paciente que a gente tem na mão aqui é uma paciente que tenta andar não consegue porque tem a marcha um pouco instável e até cai às vezes

de tão instável que ela tá E isso fala muito mais a favor de central e sem falar dos outros sinais neurológicos que é o nosso paciente tem né ela tem parecesia de mídia de direito ela tem fala arrastada tudo isso fala a favor de ser grita causa Central tem uma outra coisa que fala a favor de Central que é cefaleia tá dos infartos cerebelares 40% tem cefaleia junto é uma coisa que não é para se apresentar tão comumente na neurite vestibular nas causas periféricas então cefaleia é uma coisa que chama atenção também para algo central

e pensando nesses avcs que pegam Mais Região posterior Pedrão a gente também tem que pensar em alterações de tronco e coisas as vezes que são também não são tão chamativas e aqui inclui disponível tá que essa paciente assim ela tem uma fala arrastada mas às vezes disponível rouquidão também a gente não percebe muito bem tem que perguntar como que era a fala da paciente e a outra disfagia Então tem que perguntar pra família também como que essa paciente estava comendo nas últimas horas ou se tava comendo né show E aí para fechar o nosso a

nossa diferenciação de algo Central versus periférico a gente já falou de rins a gente já falou de outros sinais neurológicos incluindo agora sinais bobagens que você mencionou e a gente já falou que você fala É entra também o risco cardiovascular da paciente né se a paciente como a principal causa de central é AVC a a gente vai ter que valorizar se o paciente ele já tiver um risco cardiovascular alto hipertensão diabetes tabagismo epidemia tudo isso no geral se ela Poxa essa paciente tem um risco alto de AVC talvez vale a pena eu persegui a minha

investigação nesse sentido é isso aí Pedrão voltando para nossa paciente aqui então a gente não tem dúvida mesmo que mesmo que um hits dela venha realmente tudo falando a favor de periférico Ela já tem muito sinal de alarme Ela vai para ressonância né boa então não quer exame físico ah não mas vamos lá né só pra academia a gente já tá indo para o exame físico com uma conduta para estabelecida já vamos ver esse exame físico corrobora boa vamos nessa [Música] a paciente 14 né mas assim quando estimulada ela tava orientada né em tempo espaço

obedecer com humanos e estava com a fala bizarrica mas a linguagem preservada o pila isso foto é a gente musculatura preservada foi feito fundo de olho com as papilas bem delimitadas bilateralmente não tinha sinais meninges e não tinha déficit visual pela campimetria de confrontação agora começa a brincadeira tá bora então tinha um instagmo horizontal vertical e torcional que piorava quando ela passava da posição do decúbito para posição sentada é só para pontuado no Instagram aqui a gente não comentou muito ali no rins mas quando a gente vai ver no instagram a gente tem que ver

dois instagrams que são potencialmente malignos tá que é o Instagram vertical e o estagno que ele intensifica quando você olha para os dois lados então aquele no Instagram que você pede para o paciente olhar para a esquerda ele intensifica pede para o paciente olhar pra direita ele intensifica esses são os dois padrões malignos no estagno que tem que pensar em Teologia central e a nossa paciente tem o vertical né continuando né ela tinha uma assimetria do nível Popular né o Skill devetion também estava alterado que é o teste de com sinesia a esquerda Eita beleza

e O roberg negativo fechou e por último né mas não menos importante elas tinham a marcha ataxica beleza Thiago Então você trouxe o exame físico bem rico da paciente aqui né além das alterações que a gente teve aí do rins ela basicamente gabaritou né ela trouxe todas as chaves neurológicos importantes que realmente leva a gente a crer que ela tem um evento neurológico Central Agudo aí né então do que você trouxe pra gente é uma paciente que tem uma disartria uma dismetria né desviado com sinesia a esquerda tem um défice motor que parece ser proporcional

à direita Então já tem algo cruzando aí né e não tem alterações bulbares né você falou que eu não tinha disponível ela não tinha disfagia e não tem alteração de sensibilidade apesar da anamnese dela ter falado que era positivo então sempre quando a gente fala de sintomas neurológicos a gente tem que tentar localizar um pouco aí né a gente não estamos infelizmente sem neurologistas aqui no momento eu ia com certeza pedir ajuda algum amigo meu lá no pronto-socorro mas a gente tá falando basicamente de síndrome cruzada só que não a síndrome cruzada que a gente

costuma ver né normalmente a gente fala de síndrome cruzada no paciente que tem alteração motora de um lado e alteração sensitiva do outro né aqui a gente tem alteração motora de um lado e tem alteração cerebelar do outro não lembro o que eu mais penso normalmente nessa síndromes cruzadas É a síndrome de valenberg que está associado aí a sintomas bulbares e alterações sensoriais contra a lateral alteração motora então não se encaixa muito bem para essa paciente eu ia colocar isso aí como desafio de Episódio estragou o desafio do episódio Foi mal desculpa agora tudo que

vai fazer vai deixar e a única coisa que eu lembrei né tive até que jogar no Senhor Google aqui é que tem alguns acometimentos da artéria cerebelar em feira posterior que pode ter acometimento de medula lateral também O que explicaria aí uma alteração motora de um lado e uma alteração cerebelar de outro mas fora isso eu não vou conseguir me localizar mais música isso e eu tô confiando totalmente de você cara E aí a gente pedir a ressonância né Yago para ter um pouquinho mais de certeza show então resumindo Cauê Depois disso tudo Qual é

a hipótese diagnóstica assim então aqui eu acho que é realmente um acidente vascular cerebral isquêmico que está cometendo alguma região próxima a artéria cerebelar infra posteriori com relação a lateralidade acho que do lado esquerdo porque quando tem alguma acometimento do cerebelo unilateral havia cerebelar cruza duas vezes então se acometeu à esquerda a dismetria vai ser a esquerda e a medular cruzou uma vez só então se acometeu à esquerda a alteração motora vai ser a direita [Música] muito bom pessoal a discussão muito boa muito rica aí num terreno neurológico né um terreno meio pantanoso é complexo

mas é bem por aí mesmo então assim na ressonância Na angio ressonância na verdade crânio cervical é veio sugestivo né veio imagem de um AVC em território cerebelais esquerdo e também na transição ponto mas encefálica à esquerda Tá certo Além disso veio também estenose nas artérias vertebrais bilateralmente esse paciente foi internada né obviamente foi investigada né recebeu alta com a s estatina de alta potência e encaminhamento ambulatorial para ambulatório de neuro fisioterapia e de Fonoaudiologia Maravilha e pessoal eu tomei a liberdade de chamar uma convidada que a Beatriz Perdigão residente do terceiro ano generologia da

Unifesp Bia ajuda a gente Então agora eu sou R4 Tô muito feliz com o convite e espero poder ajudar a usar a construir aí um raciocínio para que a gente consiga formular 12 hipóteses para o caso o exame neurológico é um exame naturalmente extenso E aí principalmente quando a gente se depara com muitas alterações O que que a gente costuma fazer na prática a gente agrupa essas alterações em diagnósticos síndromes isso Vai facilitar na hora de topografar e de pensar em etiologias Tá então vamos fazer assim começando pelo instalem Nossa paciente tem um estágio com

o componente vertical associado a um desvio Skill e um red impulso sugestivo de Patologia Central Além disso uma dismetria e uma desviado com sinesia à esquerda e uma marcha táxi juntando todos esses dados do exame físico O que que a gente pode concluir que essa paciente tem uma síndrome a tática caracterizada por com movimentos oculares anormais Tá além disso a nossa paciente tem uma síndrome piramidal de Déficit que é caracterizada pela hemiparesia direita tá ficou faltando um achado no exame físico que foi a disartria só que as artrite é um sintoma pouco localizatório então ela

pode estar presente em alterações cerebelares em alterações piramidais tanto mais corticais quanto mais profundas então na prática a gente sempre combina a disatria com outros sintomas para poder ajudar Na topografia tá bom E aí como é que a gente vai fazer para justificar todas as alterações no exame físico da nossa paciente com uma única lesão na verdade quando a gente pensou né no nosso raciocínio síndrome a gente já estabeleceu duas topografias uma foi o hemisfério cerebelar esquerdo para justificar a dismetria que foi descrita dentro do contexto da síndrome a táxika e a outra foi a

via piramidal à esquerda para justificar nossa da direita o suprimento vascular dessas duas regiões é diferente o hemisfério cerebelar é suprido pela paica que é artéria cerebelar após ter o inferior ramo da artéria vertebral já havia pirâmidal que vem descendo ali numa região mais anterior do tronco é suprida por Ramos da base lá tá o que provavelmente aconteceu nesse caso foi que a paciente teve dois avcsêmicos em topografias diferentes ao mesmo tempo e muito provavelmente pela mesma etiologia que deve ser a terem embolia tá uma vertebral ruim cheia de placas que simbolizou para essas duas

regiões ok beleza obrigado viu Bia fechamos Então esse caso né pessoal fechou muito bom Fechou acho que a gente conseguiu passar para bastante causas de tontura Lembrando que tanto no vídeo do YouTube tem a primeira aula completa que tem mais informação ali quanto no curso também no nosso curso de pronto atendimento uma das questões que a gente aborda é tontura e Lá também tem bastante coisa para ser falado e agora outros episódios para ficar bem visual esse episódio né fechou fechou Bora pro desafio [Música] o desafio da semana passada foi feito pelo Joca vamos ver

aqui que veio a resposta Fala galera joga aqui de novo para dar resposta o desafio da semana passada que era aquela paciente jovem que tem uma B12 uma deficiência de B12 junto com aquelas outras manifestações né de candidismo cutânea e potencial fadiga e essa paciente chegou no diagnóstico de síndrome poliglandular auto-imune do tipo 1 né uma doença genética recessiva que junta todas essas manifestações aí né de anemia perniciosa pode ter doença de Adson nem insuficiência adrenal e pode ter também outros comemorativos como por exemplo ipor para tireoidismo certo e essa é a resposta do desafio

aí galera valeu [Música] e quem acertou o desafio foi o João Felipe Feldman ele que já esteve aqui acertando desafios antes ele é R1 de Clínica Médica do Iamspe e tá volta e me acertando o desafio aqui abraço João Felipe abraço João ah e o João inventou uma moda né ele fez um segundo desafio que era qual episódio do TDC a resposta era a vitamina B12 qual caso clínico é a resposta era vitamina B12 eu não vou falar qual episódio né porque senão vai estragar a experiência do episódio Mas quem acertou foi o Antônio José

fechou um abraço Antônio eu posso falar que tá lá na casa do antes do 25 tá bem no comecinho do TDC mas já tinha microfone novo já pronto é o máximo dica vou dar tá lá atrás caso Clínico top Valeu Antônio um abraço [Música] Pedrão e qual que é o desafio da semana cara vamos lá paciente chega com uma tontura persistente não provocada só que é diferente aqui também tem febre e tem um abscesso esplênico agora eu quero saber qual é a hipótese diagnóstica e quem tá ligado viu que eu já devo ter escondido algum

antecedente pessoal aí Beleza beleza e agora tá na hora do Salves né Opa para quem que vai ser salve Yago Pedrão meu salve hoje vai para o Emanuel Cintra ele é acadêmico de medicina lá na Universidade Federal do Ceará lá de onde eu eu o João e a Jane viemos viu Boa pessoal bom hein abraço e eu vou mandar um salve também para o Henrique Ganso ele é um gaúcho Ele disse que desde o início da faculdade sempre gostou de cirurgia e tinha medo da Clínica E aí com interessei ele perdeu um pouco do Ele

disse que pensou em mudar de lado Opa mas na hora do vamos ver ele ainda escolheu cirurgia mas que ele desenvolver um carinho Grande pela Clínica Médica boa muito boa a mensagem que vem a gente agradece aqui Henrique de coração ele fala que a gente recebe milhões de mensagens assim mas cada uma tem o seu valor viu Henrique Muito obrigado valeu Henrique [Música] E você qual é bom eu Sobe aqui vai para o grupo M grupo de R1 agora já R2 lá da Unifesp né quando eles mandaram essa mensagem eram R1 ainda então um pouquinho

atrasado mas tá valendo então um abraço para o Marcos pra Carol pra Marcela para o Vitor pro Ciro são muito bons viu um abração galera um abraço pessoal Valeu pessoal E aí Pedro manda teu salve também cara vou mandar dois Salves que são quase um correio romântico sabe um salve que na real a pessoa pede salve para outra pessoa o primeiro Antonio pediu para Doutora Kaliana Bezerra ela é preceptora do internato de clínica médica da facid em Teresina Piauí e ela falou que o Antônio pediu esse salve para ela porque ela recomenda muito TDC para

todo mundo um abraço Antônio abraço italiana valeu abraço gente valeu e o outro correio aqui é vai ser do Eduardo rosa que ele pediu um salve para ele mas também pedi um salve para o Tiago botega pneumologista preceptor da Clínica Médica do Hospital Regional hrs lá de Santa Catarina um abraço Eduardo Rosa um abraço Tiago Botelho que a gente fica muito feliz quando os preceptores recomendo a gente né dá uma sensação muito boa né É verdade bacana demais [Música] E aí assim a gente finaliza o nosso Episódio tontura lembrar de seguir a gente no arroba

tá de clinicagem no Instagram no YouTube no Twitter acompanha a gente lá no site eu tô dando a dica de se inscrever no site fazer a sua pré-inscrição no curso porque vai rolar novidades pelos e-mails e o Yago Já rolou já mandou que vai ter promoção boa e muito mais achou fechou pessoal valeu valeu valeu valeu valeu valeu [Música] esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure seu médico [Música] essa é uma produção do bicho de goiaba [Música]