Esteatose Hepática: Episódio 122

[Música] Olá ouvintes começando mais o episódio do táticonicagem seu podcast semanal para internos residentes e qualquer um que quer discutir os assuntos de clínica médica meu nome é Frederico Amorim meu nome é Joane Alves e eu sou Marcela beleza [Música] [Aplausos] primeiro podcast do ano né pessoal real oficial agora em frente começando realmente 2022 e aqui com a Marcela nosso quadro de colaboradores pela família fez também gravando com vocês verdade e maioria de mulheres exatamente cara hoje a gente vai mostrar para ele que é importante esse episódio né Marcelo é importante e eu queria então que os nossos ouvintes você lá e reafirmar se a importância desse Episódio para o Pedro ficar bem convencido de que é não voltar mais discutir esse assunto próximo passo é convencer a fazenda no domingo agora é dia 23 às 19 horas nós temos um especial no YouTube com João Pedro discutindo os melhores artigos do ano de 2021 confere lá pessoal [Música] E aí pessoal os nossos ouvintes já estão vendo né qual vai ser o tema do episódio que a gente tentou fazer hepática boa mas o que que a gente vai falar hoje tá eu acho que é bom a gente então tentar dividir aqui a gente vai tentar primeiro definir porque acho que tem muita sigla aí para a gente entender né alcoólica tentar entender toda essa sopa de letrinha depois a gente vai explicar um pouquinho sobre o diagnóstico e os diagnósticos diferenciais especialmente os exames complementares Então faz ultrassom faz Tom faz elastografia o que que faz e no final do tratamento no meio do caminho a gente vai vai conversar um pouco sobre esse se precisa fazer biópsional se precisar mandar para o pato ou não isso tudo vai entrar na jogada porque o que acontece muito assim chega um paciente com uma uma outra soma escrito esteatose hepática ele vai no consultório e chega com esse exemplo para você e fala e aí que que eu faço acho que se a gente conseguir responder isso já tá bom desse Episódio né então vamos lá vamos começar a definir Bora manda ver Marcelo vamos ver Dora então primeiro que a gente precisa definir é esse termo gigante que é a doença hepática gordurosa não alcoólica é um termo que é um guarda-chuva para a presença de esteatose hepática ou que a gente vê muitos pacientes falando de gordura no fígado todo mundo já viu só que quando a gente exclui causas secundárias dessa esteatose e aqui vai entrar o próprio álcool toxina desnutrição Então você está me dizendo que apesar de chamar doença hepática gordurosa não alcoólica na verdade ela doença hepática gordurosa não alcoólica e não outras doenças também exatamente acho que isso é uma coisa que diferencia né então não é álcool e não é todo o resto que pode também causar esteatose isso esse termo quando a gente puxa lá do Inglês vai começar a primeira sopa de letrinhas agora que é o néfrodin é a n e LD certo só que tem até gente querendo mudar essa sigla para m de Maria a lfd de metabólico sabe uma doença hepática gordurosa não alcoólica não metabólica na verdade Ah entendi entendeu E como eu falei é um termo guarda-chuva ele vai englobar Principalmente duas situações a esteatose hepática não alcoólica que é só gordura no fígado e a esteato hepatite não alcoólica que é quando a gente tem além da gordura hepática da esteatose hepática lesão é para o celular que tem esteatose hepática não alcoólica e de outro lado Alguém tem esteato hepatite não alcoólica essas duas situações como eu falei são um grande espectro da doença e elas podem mudar com o tempo com o tratamento é uma condição dinâmica regredir o progredir certo e o único jeito definitivo da gente ter essa diferenciação é por biópsia hepática então muitas vezes a gente fica na dúvida do diagnóstico exato do nosso paciente que o Fred vai abordar mais para frente né E isso exatamente [Música] nessa divisão onde é que entra o nome Nash que a gente conhece tanto boa net é a esteato hepatite não alcoólica certo a sigla em inglês para essa condição precisava ter aquele pessoal que faz aqueles traias com nomes bons precisava colocar austral tem que colocar o nome bom para essas siglas mas eu não tenho nome em português bom para a gente falar né uma sigla boa português não tem a gente vai tentar facilitar um pouquinho aqui no episódio então quando a gente estiver falando Nash lembrar que a esteato hepatite não alcoólica e às vezes a gente pode soltar aí uma esteatose hepática que nesse Episódio vai ser a não alcoólica vai ser a relacionada à síndrome metabólica obesidade e diabetes essa doença hepática gordurosa não alcoólica né a gente vai resumir como esteatose hepática acho que fica mais fácil hoje né Então tá bom mas ela lendo por esse episódio eu já sabia um pouco disso mas a gente lembra os dados a gente surpreende quão prevalente essa doença né Isso você chegou a comentar que a gente vê muito paciente que chega no nosso consultório depois no exame de imagem com esteatose né E isso acontece mesmo a gente tem dados de que a doença hepática gordurosa não alcoólica acomete quase um quarto dos adultos nos Estados Unidos é a principal causa de hepatopatia crônica no mundo e existe progressão para cirrose hepática para carcinoma época do celular em grande parte dos ao ponto de Nash a Steel hepatite se a principal causa hoje de transplante hepático entre as mulheres Então acho que isso dimensiona para a gente a importância da gente falar é sobre essa esse espectro de doença além do que como a gente já comentou por ser uma doença de origem metabólica também está associada ao aumento do Risco cardiovascular e as complicações então mortalidade cardiovascular no paciente com doença hepática gordurosa não alcoólica é bem importante [Música] agora vamos tentar ir para a parte prática Então você tá no consultório eu acho que a gente provavelmente vai ver três estilos de pacientes diferentes no cenário de certas hepática talvez tenha mais mas esses três são os que a gente achou que talvez valesse a pena abordar o primeiro é o paciente que por algum outro exame ou ele fez uma tomografia ultrassom mais ressonância viu que tem esteatose hepática e chega no seu consultório e agora o que que eu faço o segundo é um paciente que tem alteração de transaminases e você durante a investigação quer avaliar a suspeita de teatro hepatite não alcoólica e por último o paciente que tem cirrose ainda esclarecimento e você quer avaliar se pode uma das causas hepática não alcoólica E aí Marcelo esses três pacientes a gente vai abordar de uma maneira mais bem parecida na verdade né porque o diagnóstico acaba esbarrando nesse aspecto mais incide que são esses três que você falou são três pontos mais importantes na hora da gente confirmar que é uma doença hepática gordurosa não alcoólica que são a exclusão das outras causas de esteatose e a exclusão de álcool da etiologia alcoólica também e avaliação dos fatores de risco cardiovascular para esse paciente certo então para excluir outras causas de esteatose hepática a gente precisa excluir infecções virais então principalmente hepatite A B e C precisa excluir causas de hepatite autoimune Então existe recomendação de fazer dosagem de imunoglobulinas e Auto anticorpos aqui entra anti músculo liso e antiane km e também avaliação do perfil de Ferro pensando em hemocromatose como causa da hepatopatia certo Então essa é a avaliação Laboratorial para Teologia da esteatose hepática Além disso Marcela só lembrar das drogas que podem causar esteatose né então principalmente amiodarona metade Tamoxifeno os corticoides Óbvio ácido valproico e até algumas alguns tratamentos retrovirais também podem causar então assim tanto essa investigação que você comentou quanto a avaliação das possíveis medicações valem para os três casos que a gente falou tanto para o paciente que aparece só com esteatose sem outros sintomas para aquele paciente que parece com hepatite esclarecer e aquele paciente que está com cirrose que a gente ainda não sabe arqueologia uma coisa que eu queria ressaltar é que na doença hepática gordurosa não alcoólica a gente espera que essa avaliação Laboratorial etiológica vem a toda negativa Tá mas o que a gente vê na literatura é que talvez isso não aconteças exatamente o paciente principalmente ele pode ter alteração de Alto anticorpos ou seja vem com alta anticorpos positivos especialmente Fan E antius colonizo aí bagunçou tudo já né bagunça o nosso diagnóstico Mas normalmente quando isso acontece vem embaixo os títulos e o restante da investigação para auto imunidade é negativa e talvez também não tem uma clínica compatível né Marcela porque é um falso positivo né exatamente um falso positivo e na parte Clínica e também investigação Laboratorial a gente não vê aquelas cenas aminadas estão aumentadas como acontece na hepatite auto imune e o perfil do paciente também é diferente né o paciente com síndrome metabólica mais idoso às vezes né não a hepatite vem pacientes mais jovens então só para fazer o perfil desse paciente a gente geralmente espera essa doença não paciente com síndrome metabólica então a obesidade resistência insulínica outros fatores para doenças cardiovasculares aí esse paciente ele pode só como de gordura no fígado que a gente comentou no começo ou ele pode ter inflamação e se ele tivesse inflamação no fígado não vai ser um aumento de transaminase muito alto ele vai ter transaminase um pouco elevados mas mesmo assim ele pode evoluir para fibrose isso exatamente só para vocês terem noção o que a literatura mostra que na net ou às vezes é só pela esteatose em si a transaminase aumenta 1. 5 vezes o limite superior da normalidade é muito pouquinho mesmo tá E outra coisa que também pode estar aumentada no paciente com doença hepática gordurosa no alcoólica é a Ferritina isso também aumenta no paciente às vezes só com síndrome metabólica quando não tem acometimento hepático mas no paciente que tem acometimento hepático também pode ter um aumento de retina e daí a gente precisa ficar preocupado com hemocromatose na hemocromatose a gente vai ter aumento de ferritina aumento do índice de perfuração de transferir E se esses dois estiverem com o comitantemente aumentados aí você consegue na investigação para hemocromatose com pesquisa de mutação do DNA fe e considerar biópsia que a gente também vai falar um pouco mais para frente Beleza então resumindo nos três casos descartar causas comuns né da nossa investigação que podem levar tanto a alteração de exame de imagem alteração Laboratorial ou cirrose propriamente dita e isso Beleza e a outra principal causa de cirrose que é o álcool e esse é difícil de afastar na definição né não alcoólico o que que esse não alcoólico a gente tem que saber o que que é o considerado o consumo significativo de álcool e aqui vai ser separado entre homens e mulheres tá o consumo significativo de álcool para homens é uma dose acima de 21 doses por semana por dois anos então é muita conta para chegar nesse número mágico aí de 21 doses por semana trouxe em termos práticos então para homens um consumo de três latas de cerveja por dia por dois anos é considerado um consumo significativo de álcool ou 600 ml deste lado por semana também por dois anos 600 ml deste lado por semana por semana tá mas assim se você for pensar em dividir ó é um consumo né é um consumo é um consumo mas em uma semana é tipo sem menos de 100 ml por dia desses dessas contas para falar assim ó Com certeza não é do álcool exatamente e para mulher joga mais para baixo ainda para mulher é uma conta de 14 doses por semana pelo mesmo período de dois anos então dá mais ou menos duas latas de cerveja por por 10 tá é um pouquinho menos e daí a gente exclui álcool e já tinha excluído as outras etiologias principais e o terceiro ponto que eu tinha falado é a avaliação de síndrome metabólica nesses pacientes que é bem importante porque às vezes o paciente põe no pronto-socorro com uma cólica renal fez um ultrassom e vi esteatose é muito comum nesse primeiro cenário né E isso e nem sabia de outras doenças era um paciente previamente rígido Então nesse paciente a gente tem que calcular IMC ver se tem ali um grau de sobrepeso vê se tem resistência insulina com diabetes também é uma outra doença silenciosa despidemia e condições também associadas que existe recomendação de pesquisar Hipotireoidismo apneia do sono em mulheres síndrome do ovário policístico mas no primeiro cenário que a gente comentou o paciente que já tem uma imagem dentro dessa ele já tem alguma ava onde que tem esteatose nos outros dois se o paciente tem uma cirrose que eu não sei do que que é Ou pelo menos uma alteração de transaminase que não sei o que quer eu ainda não tenho a imagem deles ou seja não tenho alguma confirmação não invasiva de que ele tem esteatose E aí acho que vai entrar os anos de imagem né exatamente Então se o paciente chega por essas outras queixas e ainda não tem exame de imagem que que eu faço a partir daí e o mais fácil de fazer o mais comum de fazer ultrassom Então a gente tem alguns resultados de sensibilidade do ultrassom para achar esteatose hepática Lembrando que o ultrassom não é bom o ultrassom simples não é bom nem para ver inflamação nem para ver fibrose única coisa que a gente vai tentar ver aqui é gordura que aparece no nos ultrassons como aumento da ecogenicidade ou um aumento do brilho hepático a gente tem aqui uma sensibilidade de 84% e mais preciso de 93%, que dá naqueles aquele aquele parâmetro que a gente gosta muito que semelhanças positiva né de 13 ou seja mais que zero maior que 10 já é um bom parâmetro né então 13 é um bom parâmetro a negativa 016 não é tão bom mas tá aí né Isso tudo é comparando com biópsia hepática é o padrão ouro né isso para ver esteatose moderada a grave então uma estratose leve talvez eu não consiga ver no ultrassom tem um problema né de ser observador dependente da expertise da pessoa então prova paciente né talvez pelo tecido adiposo vai dificultar também avaliação porque tem a necessidade de sensibilidade para os obesos e nos obesos aí cai muito a sensibilidade cai para 60 50% e a especificidade continua levemente alta 90 80%, Mas aí As razão de velho semelhança cai muito então assim nos obesos então o paciente que tem alterações eu suspeito ou seja hepatite se eu não achar no ultrassom idealmente eu vou para outro exame para tentar fazer essa avaliação tá só um que são a mais quando eu tava lendo sobre o ultrassom nesses pacientes como é que como é que foi visto esse esse como é que foi feito esse estudo eles pegaram os pacientes obesos que iam para bariátrica antes da bariátrica eles fazem ultrassom aí na bariátrica eles viram a relação dos dois então a sensibilidade mais baixa foi nessa população mas a prevalência de esteatose hepática nessa população foi de 90 a 95%. mas assim essa esse estudo ele foi feito na verdade são dois estudos brasileiros com cento e poucos pacientes um em Salvador em Porto Alegre só que o IMC média desses pacientes era 43 bem alta mas só para mostrar o quanto a obesidade tá associada a esteatose né Então pronto a gente consegue tentar ver se atose por ultrassom existe também método de ver pela tomografia e por ressonância ressonância um pouquinho mais difícil de fazer né tem menos disponibilidade e a tomografia ela não tem uma sensibilidade tão boa sem contraste essa sensibilidade aqui de 33% em alguns locais com o contraste 50%.

mas se precisar de relativamente alto 80 100%, mas sensibilidades relativamente baixas então talvez tomografia não seja a mais legal e ressonância a sensibilidade um pouco maior de 88%. então de tomografia ressonância talvez ressonância seja um pouquinho melhor mas mais difícil de avaliar então assim posso tentar começar com ultrassom se não resolver recuperação talvez eu possa pular para ressonância a tomografia a princípio não vai ser o meu método de escolha Mas pode ser que ela seja feita por outra coisa eu acho Aí sim eu vou levar em consideração mas para um paciente onde eu vou investigar é um paciente que já tem uma uma hepatite vai investigar se há uma estrada hepatite não alcoólica talvez é tomografia não seja melhor mas vamos dizer que eu tenho um paciente obeso em que eu não conseguia achar pelo ultrassom não consegui achar pela ressonância Talvez esse paciente precisa ir para biópsia aí a ideia de se eu não consigo documentar que ele tem esteatose mas ele ainda tem uma chance alta de ter o caminho próximo Talvez seja pior essas estratégias de imagem elas são feitas para a gente tentar avaliar a presença de esteatose nesses pacientes Então se esse paciente tem esteatose eu tenho que dividir esse paciente Será que ele tem só esteatose hepática sem inflamação será que esse paciente tem esteatose hepática com hepatite A teatro hepatite e não só isso será que esse paciente por texto é a hepatite você já tem fibrose esteatose hepática eu já consigo fazer por métodos não invasivos com imagem que a gente pode comentar extrato hepatite A gente pode ter dicas com a ST LT Mas é difícil a gente ter esse diagnóstico sem ter um exame histológico assim biópsia mas a fibrose talvez a gente consiga ter uma ideia com métodos não invasivos na verdade isso vai valer para várias doenças hepáticas a gente tentar predizer a chance desse cara até fibrose ou cirrose a gente tem métodos não invasivos tanto laboratoriais scores ou elastografia que vai ser tanto feita com ressonância então dos scores a gente tem dois principais aqui o Fibe 4 e o score na fld como a Marcela chama nfld mas aqui o Os dois estão recomendados pela diretriz americana tem alguns estudos comparando Philip 4 com outros scores e ele foi melhor então ficam sempre esses dois aí na jogada para a gente tentar usar os dois são Escort ajudam a gente avaliar se o paciente tem fibrose avançado então eles são bons para aquele paciente chegou Será que ele já tem algum grau de fibrose ou não eles são comparados geralmente com biópsia Então a gente tem aí uma tentativa não invasiva de avaliar a fibra desse paciente outro jeito que a gente tem de fazer é fazer com elastografia aí elastografia é um método que eu posso usar tanto com ultrassom quanto com ressonância é o ultrassom é uma ultrassom um pouquinho modificada não é a mesma não é a mesma padrão do ultrassom normal e a ressonância também é diferente então muito menos disponível mas ultrassom está vendo bastante local agora que tá fazendo elastiografia eles têm uma boa relação com fibrose então é feito uma comparação com fibrose histológica e elastografia e às vezes tem uma boa correlação em pacientes obesos é um pouquinho mais difícil então alguns relatórios que usam ultrassom tenham um prob específico para vocês que facilita um pouco essa avaliação Só que os dois obviamente são piores que bióps Então qual que é a ideia atual de tentar combinar scores então tentar combinar esse tênis laboratoriais com exames de imagem então eu posso combinar ou PIB 4 ou é nessa ou de score com elastografia aí como tem muito pode fazer assim pode fazer assim vamos deixar um caminho para ouvir se ele quiser ver outros caminhos tudo bem a gente vai deixar o que aqui algum alguma estratégia pelo menos para ele poder seguir tá bom E aí a gente deixa no nas referências os artigos que referem essa estratégia então o paciente chega com esteatose eu faço um fiv4 desse pacientes se eu tive quatro vier menor do que um ponto três eu posso deixar esse paciente em acompanhamento alguns locais falam para acompanhar a cada três anos se o PIB 4 vier maior que um ponto 3 Esse é um resultado que é considerado intermediário ou de alto risco como esse resultado eu faço na latografia se elastografia também vier com alto risco esse paciente Provavelmente tem fibrose pronto então eu achei um paciente que tem esteatose Provavelmente tem fibrose esse paciente talvez deve ser avaliado por um hepatologista já que ele já tem um grau de fibrose por medidas indiretas e existe uma discussão aqui se esse paciente deveria ir ou não para biópsia E aí entra aqui a dúvida sobre indicações de biópsia que acho que é uma dúvida grande nesse nessa doença qualquer doença hepática né então quem que talvez valesse a pena ir para biópsia se eu não conseguir fechar muito bem com esses essas avaliações não invasivas talvez valesse a pena para biópsia para fazer avaliação direta se eu não tiver etiologia desse paciente que nem a Marcela tinha comentado pode ter hepatite autoimune honesto pode ter marcadores de alta imunidade juntos retina pode estar alta não sei o que está acontecendo vale a pena talvez ir para biópsia mas as diretrizes elas são conflitantes A esse respeito cada vez mais a gente tá vendo uma diminuição de biópsias Mas quais são os motivos bons de identificar se esse paciente tem fibrose ou não esse paciente tendo fibrose suficiente para a gente considerar como cirrose esse paciente tem que ser investigado para varizes de esôfago e esse paciente tem que ser rastreado para tocar esse nome então existe outro benefício de saber se esse paciente tem fibrosa não e com avançado essa fibrose avançada a gente vai mudar totalmente percurso desse essa doença dele exatamente não sei mas a gente vai tentar ajudar indica a maior gravidade da doença do paciente e talvez a possibilidade de outras complicações mas o motivo que deixa todo mundo para biópsia E é isso que vai comentar agora com a gente é porque talvez o tratamento não mude muito talvez essas investigações que eu comentei sim mas o tratamento em si talvez não mude muito né João isso E aí o grande ponto é que a parte assim o primeiro degrau do tratamento para esse fio de pacientes com a esteatose hepática é perda de peso é a terapia mesmo Inicial e precisa ser atingido para a gente conseguir ver melhor melhor Laboratorial melhor histológica e claro né vai ter melhora nas suas como habilidades como Marcela falou tá associada com a síndrome metabólica então isso vai melhorar controle essas outras doenças certo Qual é a recomendação que esse paciente que tem o sobrepeso obesidade eles têm uma perda ponderal aí pelo menos de 7 a 10% do peso total essa recomendação da do Garden europeu tá E vai muito parecido muito de encontro com americano também e nos pacientes que não tem sobrepeso ou seja então Mc adequado mas tem esteatose hepática eles falam que é uma perda de 3 a 5% já mostra o benefício e até remissão achado daquela deposição de gordura Tá além disso se esse pacientes né que atingem esse valor de 7 a 10% ou 3 A 5%, permanece com alteração Laboratorial de transaminases você pode né E deve orientar manutenção e aumentar essa porcentagem de peso que ele precisa perder intensificar o tratamento então exatamente e É nesse caso nessa nesse perfil de paciência que nós estamos aqui abordando como a gente vai falou a perda de peso vai fazer muita diferença Então é nele que a gente precisa focar e ela vai ser nossa estratégia número 1 o tratamentos medicamentosos vão nos ajudar mas ela abordagem não medicamentosa é mais importante então não tem uma preferência de como o paciente vai perder peso o importante é que ele perca isso aí né como a gente vai ser uma mudança uma mudança saudável nós vamos para o nosso principais aquela dupla dinâmica da perda ponderal dieta exercício físico a dieta é o lugar de slime europeu eu falo muito da do Mediterrâneo né pela evidência da dieta em si mas ele comenta da dificuldade do curso associado porque tem o preço do azeite azeite as castanhas as nudes nas nozes que óbvio né para a realidade dele já é complicado né Brasil Então já tá bem difícil então eles falam que o ideal é que esse paciente tem um acompanhamento como nutricionista para orientação adequada né para perda ponderar adequada para não levar nenhum déficit nutricional e o exercício físico tem um dado muito legal que o gás lá em trás que é o sedentarismo é um fator de risco independente para esteatose hepática e o aumento de gordura proporcionar uma hora de sedentarismo por dia é de um ponto 15%. tem deposição de gordura por causa do tempo né Ora mais sedentarismo naquele paciente que tem fatores de risco e que já tem essa esteatose aquele meu tempo vendo série para complicar aproveitando que você falou isso Jô a gente tem um episódio de obesidade né Tem um episódio 112 para daí a gente ver melhor essas estratégias de perda ponderal excelente e esse episódio também vai ser importante para a gente entender um pouco da tarde medicamentosa desse da esteatose hepática mas só o último ponto do exercício físico a recomendação é bem parecida que a gente já vê para outras várias condições né O que a gente tá falando de quê no grosso é uma síndrome metabólica que a gente tá abordando então é fazer pelo menos 150 minutos de atividade física e ter sete moderada dividida em três a cinco sessões e idealmente associando exercícios de resistência que é força musculação com exercícios aeróbicos que aí a parte do caminhada natação ciclismo enfim vamos começar com a caminhada que é o mais fácil quer começar uma caminhada exatamente que já vai melhorar só que sempre focando naqueles porcentagem de peso que a gente precisa Tá além disso sensação de álcool Porque apesar de não ser a causa da doença mas ela pode ser ter o efeito cinético e piorar e ajudar na progressão óbvio né como a maçã falou não nos níveis que a gente não conseguiria descartar que não poderia ser a causa principal da esteatose e tabagismo também só que tá abagismo é muito mais pelas outras comorvidades associadas àquela síndrome metabólica né até que a Marcela tinha comentado que o risco Carlos passei geralmente é bem alto né exatamente Então você vai abordar como um todo certo tudo bem meu paciente volta e ele não conseguiu atingir esse essa coisa ponderal Apesar de ele estar fazendo um acompanhamento adequado modificando a dieta Fazendo atividade física mesmo assim ele tem dificuldade esse paciente talvez é aquele que se beneficiaria da cirurgia bariátrica tá E por que que eu coloco talvez essa evidência da cirurgia bariátrica para tratamento da esteatose não é uma ligação direta né a gente sabe desde que do da obesidade sobre o peso com as suas complicações e é a indicação formal né esse perfil de pacientes que não conseguiu perder o que precisaria perder mais que tenha outros comorbidades principalmente diabetes ou paciente que tem o Mc menor do que 40 que possui só já tem indicação da cirurgia bariátrica ele teria esse benefício porque você tem uma perda de peso importante e rápida né do início lá do tratamento e uma perda e uma manutenção nessa perda ponderal então pelo benefício como a gente sabe que a terapia modificadora nessa evolução da doença Então esse perfil de paciência talvez tenha benefício em ser submetido da cirurgia bariátrica porém todavia entretanto não é uma recomendação de todos os gadilaine a sociedade americana orienta O Galileu americano lugar europeu não é tão ele fica mais em cima do muro assim ele não é tão incisivo nisso você pode considerar mas pontuando todos esses isso que a gente falou [Música] e vamos agora dividir nosso paciente em dois perfis que é o paciente que tem a esteatose hepática mas não tem diabetes e o paciente que tem cetose hepática e diabetes farmacológicas exato Então vamos lá a terapia farmacológica ela vai ser voltada para pacientes que não atingiram as suas metas de perda ponderal aquelas que eu já comentei e tem esse uma fibrose estádio 2 para cima tá então tem que ter fibrose já para você começar a indicar a terapêutica farmacológica só lembrando que esses estudos são feitos com biópsia estava comentando outra hora então aqui esses pacientes na nossa avaliação seriam aqueles que teriam fiv4 aumentado e um melastografia mostrando essa alteração ouro então o padrão então vamos lá o paciente que tem estreiatose hepática mas não tem diabetes o tratamento de escolha aqui é quando começa a ter vitamina no meio já já dá um não dá um ruim dá eu sempre fui atrás né gente então evidências quero evidências Então vamos lá já tem alguns estudos abordando nessa comparando a vitamina E com os outros com outras classes de medicamentos a gente vai que vão Comentar nas provas diferentes mas principalmente a pílula vitamina é sozinha o que acontece tem um estudo que foi encontrado do New English publicado em 2010 que ele viu que a vitamina E na dose de 800 unidades de dia ela foi significativamente melhor que o Placebo e melhorar os níveis de transaminados principalmente LT né que é o TGP mas ele não teve efeito tão significativo na fibrose Então parece que melhorou muito mais a hepatia a sociedade americana já fala que esse uso de vitamina é indicado pacientes que têm biópsia principalmente que tem evidência de esteatose hepática que a grande dificuldade nossa né então eles associam com a biópsia e a gente sabe da dificuldade na no dia a dia e que não tem um cirrose nem dm2 já no lugar de Line europeu essa recomendação não é forte é novamente de pesar risco benefício considerar caso a caso tá certo porque que isso é divergente em 2005 Será metanálise que mostrava que a vitamina e com mais de 400 unidades por dia estava associado com aumento de mortalidade por todas as causas exatos só que acontece foram essa análise muito criticada pelo próprio metodologia do estudo ele não foi adequadamente feita Vá a sociedade científica toda criticou e atualmente a gente já sabe que essa associação entre vitamina e mortalidade não é verdadeira a gás lá em americano fala isso Europeu também o ponto é que tem um outro trabalho que é o select que foi publicado no gema em 2011 que nos pacientes que têm história familiar Ou história pessoal para câncer de próstata as pessoas estão tomando vitamina E tiveram incidência maior dessa Por que não se sabe Será que tem Associação com vitamina é eu não não sabemos porque isso acontece era um trabalho comprado vitamina S selênio os placebvos e uma combinação de selênio e vitamina E você lembra aquelas coisas da vida então eles acharam que era realmente uma associação escura só que eles viram que quando fizeram a análise de dados esse risco foi associado mesmo com um grupo vitamina E no grupo Associação foi inclusive foi menor do que a incidência do vitamina é sozinho então por isso tem essa recomendação de evitar nesse perfil de paciência que tem risco pessoal familiar de câncer de próstata beleza isso é que a gente tem estratégia farmacológica para o paciente que tem esteatose hepática sem diabetes o outro grupo que esse tratose hepática com diabetes o de melhor evidências são a pioclotazona e os antagonistas agonistas de lp1 que é ser mago Tide e liberagotite tá caros caros muito caro é em todas essas drogas todas por volta de 70 900 né então é um tratamento que vai fazer um curso maior para o dia a dia do paciente né O que que temos sobre a biometasona a pílula tem vários estudos tem uma meta análise 2011 que demonstrou uma melhoria constante marcadores utilizar hepática principalmente na biópsia né que era o padrão ouro que foi utilizado quando usava dose de 30 a 45 MG dia tá um momento análise mais recente de 2020 foi realizado uma estratégia de associação da publicazona com a cirurgia bariátrica tanto es livre quanto bypass teve uma melhora importante na associação dessas duas estratégias Mas a pergunta também sozinha foi a melhor terapia para redução de esteatose e redução de inflamação acelular [Música] que não é caro boa que é antigo né que a gente não usa tanto tratamento do diabetes exato É isso né tá aí disponível a pílula tem o último estudo que falou que quando teve uma descontinuação então eu comecei a tratar e reparei em causas parei a medicação os níveis de enzima hepática começaram a subirnazes e eles entenderam que Possivelmente mostrando que tinha um retorno a recorrência aqui da teatro hepatite então o ideal é iniciar introduzir a droga na pacientes com diabetes e manter né exceto se alguma contra-indicação então que faz a vez adversão fratura no extraporótica né e tem um ganho ponderal que ali é ponderar o transitório que eles falam que na verdade não é deslocamento dessa deposição de gordura que tava em vistas em outros tecidos para realmente ter sido adiposo Tá bom então porque ele tá usando uma possibilidade achamos uma indicação para piabilitação legal E aí outro grupo e demais né da mesma classe que que tem evidência específica para o viragottis tem uma um trabalho do lance de 2015 que testou uma dose de 1.