[Música] oi pessoal tudo bem essa é a primeira aula de uma série de 3 sobre o acidente vascular cerebral avc nessa primeira aula a gente vai aprender um pouco sobre o manejo inicial dos pacientes que apresentam esse quadro clínico na segunda entre um pouco mais específico falar sobre o avc isquêmico e na terceira sobre avc hemorrágico bom vamos começar então é lembrado pra vocês que o acidente vascular cerebral é a segunda causa de morte no brasil e no mundo e que portanto todo médico e todo estudante de medicina que está mais à frente na graduação
precisa conhecer o quadro clínico e o atendimento inicial desses pacientes para fazer a diferença na vida deles vamos lá primeiro lugar o conceito não é isso o acidente vascular cerebral é todo episódio agudo de disfunção cerebral focal ou seja que a gente consegue atribuir a uma região do cérebro que doe mais de 24 horas ou que apresente alterações nos exames de imagem existem dois tipos que são os acidentes vasculares cerebrais isquêmicos ou seja aqueles nos quais você tem uma diminuição do fluxo sanguíneo naquela região que configura aí 80 85% maioria esmagadora dos casos e os
hemorrágicos mas quando você tem perda de sangue de uma artéria pra dentro do parênquima cerebral aqui a gente tem só mostrando pra vocês a área de hemorragias área que fica mais clara na tomografia e era discriminatória que ficou aqui mais escura como vocês podem ver e o que propicia que uma pessoa tem um acidente vascular cerebral existem fatores de risco modificáveis e os não modificáveis dentre os modificáveis a gente tem aí o principal fator de risco que a hipertensão arterial sistêmica mas você tem que se lembrar também de de perguntar para seu paciente se ele
tem diabetes se ele tem aquelas critérios da síndrome metabólica dislipidemia sobrepeso sedentarismo obesidade ou sobrepeso mesmo lembrando que aí quanto maior o imc é maior o risco tabagismo e quanto maior a carga tabágica maior risco também a história de doenças cardiovasculares ou de doenças cerebrovasculares prévias ea fibrilação atrial vários outros fatores que eu sugiro que você busca em livros texto para conhecer quais são esses outros fatores de risco também esses são os fatores que a gente pode atuar no paciente previamente evitar que ele tenha abc e são os fatores que a gente vai atuar também
no paciente que já teve um avc e que a gente precisa é conter para diminuir o risco de ele ter novos eventos dentre os fatores não modificáveis temos idade etnia é grupos étnicos como o negros e os hispânicos têm fatores é tem o fator de risco maior do que por exemplo os caucasianos o gênero masculino tem um fator de é um fator de risco maior do que o feminino antes da menopausa mas depois da menopausa o risco fica muito semelhante e alguns grupos alguns grupos genéticos alguns grupos de populações genética tem um fator de risco
maior do que outros mas aí você estava na emergência no pronto socorro com o primeiro passo para você poder ajudar um paciente que está com quadro de avc isquêmico ou hemorrágico com quadro de avc o primeiro passo é reconhecer o problema certo lembrar que o quadro é um déficit neurológico de início súbito em geral a gente fala súbito e neurologia para os casos em que o défice se instalou rapidamente em até um minuto lembrar que o déficit em si vai depender da região que está cometida por exemplo se for matéria cerebral anterior você vai ter
uma perda de força mais proeminente nas pernas se for uma artéria cerebral média você vai ter uma perda de força maior nos membros superiores acometendo fácil e também então isso já vai apontar para você mais ou menos em que localização você teve a perda de fluxo cerebral e lembra também da diferença de circulação anterior e posterior esse mnemônico aqui embaixo as imagens aqui falando fest é para lembrar pra vocês que a maioria dos jovens vai se apresentar com esse quadro aqui o paciente vai ter uma paralisia facial né um lado do rosto vai ficar fraco
pode pedir o paciente sorri e você vai ver que a boca fica torta mesmo você pode pedir que ele falar também e você vai ver que a fala alterada está embolado ele está com alguma dificuldade de falar e você pode pedir lhe dar um abraço e você vai ver também a fraqueza aí um braço e não vai conseguir levantar esses quadros principalmente de circulação anterior basicamente é isso aí que você vai ver no paciente ele pode se queixar também de uma diminuição da sensibilidade dele por exemplo já no caso de circulação posterior além dessa apresentação
aqui você pode ter outros critérios outros sinais e sintomas por exemplo você pode ter perda de visão perda de parte do seu campo visual seja esquerda seja direita você pode ter alterações de funções do cerebelo então o paciente vai ter alteração do equilíbrio dele vai ter alteração de coordenação motora por exemplo é tontura ele pode apresentar no estádio na alteração da visão ele vai ter o olho batendo por um lado para o outro e dentre vários outros que também recomendo que você busca no livro texto para conhecer todas as apresentações possíveis o segundo passo depois
que você reconheceu que o paciente está apresentando um quadro de avc você deve fazer estabilização clínica ea gente tem que lembrar do mínimo único de atendimento na emergência que o abs certo o abc você começa pelo ar porque a via aérea e é o que mata mais rápido o bê é a respiração briefing e você também vai avaliar logo depois a via aérea porque o que mata mais rápido na seqüência depois em circulação e por último você vai avaliar a incapacidade que ele está apresentando qual o déficit neurológico no caso dele e avaliar o hgt
não é a glicemia do paciente porque o diagnóstico diferencial muito comum e que você pode reverter rapidamente e controlar o quadro do paciente lembrando que para monitorizar o paciente tem que ser ao mesmo tempo você vai fazer o move que o move monitorização cardíaca oximetria de pulso e garante um acesso venoso rapidamente principal cliente a gente vai ver que confirmando sua hipótese de avc caso ele seja esquema que você vai precisar pegar um novo acesso para poder fazer o procedimento que a trombólise isso a gente vai ver mais à frente já falei pronto agora algumas
peculiaridades do atendimento da vez do abc nos pacientes com acidente vascular cerebral é importante se você avaliar a necessidade de sucção de aspirar vieram do paciente porque dois deles apresentam o sintoma chamado disfagia em que ele vai ter que ficou dificultada de engolir a própria saliva ou qualquer outra coisa que tivesse na cavidade oral que pode comprometer a respiração dele são as primeiras nos primeiros passos no entendimento dele é esse avaliar a necessidade de sucção para você evitará uma broncoaspiração de algum seja de saliva ou seja um corpo estranho verificar a necessidade de intubação neste
momento se ele estiver apresentando alguns que se respiratória grave que você precisa tomar imediatamente e deixar em dia zero ou seja não administrar nenhum líquido nenhum alimento para ele naquele momento até você poderá avaliar a capacidade de agressão dele adequadamente o segundo passo é o b então a gente tem que avaliar a saturação de oxigênio lembrando que se estiver abaixo de 94% e deve oferecer o que pra ele mas se estiver acima não é obrigatório você não deve fazer inclusive que você pode aumentar o déficit dele que como está fornecendo muito oxigênio a circulação cerebral
que você está tentando compensar vai fazer vasoconstricção por conta do excesso de oxigênio que está fazendo você não deve fazer apenas se tiver baixo de 94 avaliar o ritmo ea freqüência respiratória porque você tem que lembrar que se for um avc hemorrágico por exemplo ele pode apresentar potencial intracraniana e isso já vai apontar para você aí um diagnóstico diferencial é legal durante o primeiro passo do atendimento aos que todos os campos pulmonares para buscar qualquer causa de poucos e mia que você tenha que ver a corrigir porque também vai melhorar o prognóstico do seu paciente
não ser aqui um critério um pouco diferente em geral quando tiver o paciente com hipertensão e tenta controlar inicialmente nos casos de avc inicialmente a gente deve segurar isso aí a gente inicia esse conceito aqui de hipertensão permissiva acerto a gente vai tolerar níveis pressóricos aí até 220 por cento e vinte no paciente porque pode ser um mecanismo é um mecanismo de defesa do corpo tentando compensar o fluxo cerebral através da pressão arterial então a gente não pode abaixar de vez que a gente pode piorar o déficit do paciente nesses casos o d a gente
vai fazer um exame neurológico direcionado então avaliar a força sensibilidade fala aqueles critérios do mínimo eo fast pedir pra abraçar pedir pra falar cantar uma música pedi pra abraçar certo você depois de fazer esses três você pode complementar um pouquinho avaliano equilíbrio coordenação e sensibilidade rapidamente mas já em direcionando você o atendimento para levar o paciente para tomografia e lembrar do hgt pra você poder corre rapidamente e colher também estaria direcionada desse paciente então principalmente perguntar o tempo de início dos sintomas certo se lembra do horário exato em que aconteceu o déficit ou se a
última vez que o paciente foi visto com aquele é normalmente a agenda normalmente antes do déficit lembrar que pacientes que acordam com daft você deve considerar o tempo de início dos sintomas o horário que ele foi dormir é bom perguntar como foi que começou o quadro e como foi que progrediu se continua aquele daquele mesmo jeito o tempo todo ou se algum momento ele melhorava e depois piorava de novo pergunta se ele tem alguma comorbidade hipertensão diabetes aqueles dos fatores de risco eu perguntei os fatores de risco todos perguntar principalmente de medicamentos em uso se
ele usar um antiagregante plaquetário se ele usa um anticoagulante porque isso aí vai apontar para algumas coisas que você vai ter que intervir antes de tomar suas condutas alergia a medicamentos para você não causará a transgenia nenhuma eo terceiro passo finalmente o exame de imagem e lembrando sempre tomografia de crânio é o exame mais acessível na maioria dos dos serviços deve ser colhida muito rapidamente tá certo detectou estabilizou examinou tomografia certo ou ressonâncias estiver disponível se foi rápido no quadro que já tá ali mais prolongado que você consegue definir se vai poder tranqüilizar ou não
aqui tem os critérios de tempo que é todo paciente com avc quando chega no serviço já deve ter sido avaliado por um médico em dez minutos um neurologista em 15 feita a tomografia em 25 minutos eto o grafiteiro interpretado em até 45 e realizar trombólise o procedimento que tiver que fazer em até uma hora isso quer dizer que você pode a esses tempos todos para poder bater não não significa isso significa que você tem que ser o mais rápido possível e não pode perder tempo com esse paciente isso aqui é só um protocolo para hospitais
pelas terem noção de quanto tempo ele tem que ter pra melhorar o serviço deles você enquanto médico tem que garantir que essas coisas aconteçam o mais rápido possível e não esperando dar esses tempos aqui sim porque fazer um exame de imagem porque determina o diagnóstico ser isquêmico ou hemorrágico isso definir a conduta que você vai tomar o seu paciente tem que fazer e aí o que você vai procurar na tomografia que espera ver nesse exame de imagem o ideal é isso aqui encontra o exame normal isso quer dizer que o paciente não terá vez e
não isso quer dizer que seu paciente provavelmente está temos sim uma vez e e que você tem tempo ainda para você poder salvar o tecido cerebral dele aqui já é um caso em que o tempo já foi mais arrastado que já apareceram sinais de isquemia você vê que esse lado aqui essa área que eu tô circulando em uma área mais escura é uma área de tecido cerebral que já foi perdido que você já não tem mais tanta esperança de recuperação com os procedimentos e vai fazer caso você venha fazer a trombólise é para você tentar
evitar que isso aconteça em outras regiões e esse aqui essa tomografia é para um caso de avc hemorrágico essa área assim aqui que você vê mais clara em chama de pertença representa sangue no hemisfério cerebral direito tá certo além da tomografia você deve pedir ainda também exames complementares como eletrocardiograma e alguns exames laboratoriais que você imprescindível que o seu atendimento de um hemograma uréia creatinina só de potássio que você vai fazer medicamentos então você precisa de como está funcionando o rim do seu paciente o tempo de protrombina com o rn e o tempo de tromboplastina
ativado que são provas de coagulação para você saber se você vai poder fazer a trombólise por seu paciente ou se você vai ter que reverter algumas coagulopatia que ele tenha no caso de avc hemorrágico além de pedir também os marcadores na criança o mercadinho em casos específicos bom com relação ao manejo inicial é esse aqui na segunda aula a gente vai falar sobre o avc isquêmico especificamente partindo da tomografia e na terceira sobre avc hemorrágico também partindo da tomografia na certa até a próxima
