TUDO O QUE VOCÊ PRECISA SABER PARA CONDUZIR DERRAME PLEURAL

essa é uma dúvida muito frequente também você tá atendendo chega lá faz um raio-x do paciente tá lá tá com derrame pleural e agora fazer o quê com esse derrame o primeiro pensamento que você tem que ter na verdade é porque que esse derrame tá lá é isso que tem que vir a sua cabeça porque o que que é derrame pleural presença de líquido entre pleura junto do pulmão pleura visceral com a caixa torácica com a pleura parietal Então esse líquido que tá ali não era para estar ali isso não é normal se esse líquido

tá ali dentro Tem situações que a gente vai precisar drenar e situações que não mas de maneira geral você precisa entender o porquê que tá ali e geralmente para gente entender o porquê que tá ali dentro precisa drenar Então tá aí já a primeira indicação de do que fazer com derrame pleural diagnóstico se você não tem o diagnóstico não sabe porque que aquele líquido tá ali dentro você drenar aquele líquido eu vou falar que que a gente vai pedir na hora que Drena esse líquido Mas você drenar esse líquido vai te ajudar a entender o

porquê é que aquele líquido tá lá e não deveria estar então de maneira geral paciente chegou pronto atendimento tá com derrame pleural vai funcionar todos os pacientes se você não tiver diagnóstico você não sabe porque que tá ali dentro agora então essa primeira indicação para diagnóstico e naquele paciente que você já tende agnóstico que está com líquido ali dentro e ele tem insuficiência cardíaca ele tem quadro de uma neoplasia no pulmão por exemplo metástase pulmonar e ele já sabe disso já tem aquele diagnóstico você vai funcionar depende Você só funciona nessa situação para trazer conforto

para o paciente para trazer alívio ou se você tá com dúvida por exemplo que tem algo a mais ali então ó chegou não tem diagnóstico funcionar todos chegou tem diagnóstico você bateu o olho tá trazendo desconforto para o paciente ele tá principalmente com dispneia tá vamos aliviar vamos drenar fazer tóraxia para drenar como alívio seja numa insistência cardíaca seja numa neoplasia só um detalhe se for insuficiência cardíaca e o paciente tiver claramente descompensados nos dois lados com pulmão bastante com gesto você não vai funcionar não você vai fazer diurético vai fazer o tratamento para insuficiência

cardíaca tá é só naqueles casos em que o paciente já tá em tratamento já tá com a medicação reguladinha e tá mesmo assim fazendo derrame pleural você pode fazer para aliviar o cinto que que a gente pensa quando vê um líquido ali dentro por que que ele tá lá qual que é a causa desse líquido aqui no Brasil Quais são as causas mais frequentes porque esse líquido pode estar lá dentro por 40 50 diagnósticos diferenciais na nossa realidade no nosso dia a dia que que você vai olhar para aquele líquido e pensar basicamente quatro cinco

situações primeira delas insuficiência cardíaca é uma que geralmente faz derrame pleural no dia a dia segundo a causa pneumonia pneumonias podem fazer derrame pleural Então você tem que ter atenção e a gente vai discutir especificamente para falar de pneumonia derrames para pneumonias outra situação tuberculose infelizmente é uma doença muito prevalente no Brasil e que também é responsável por derrames pleurais então aqui também tem que entrar no seu diagnóstico diferencial tumores neoplasia também é uma situação recorrente de fazer derrame pleural seja tumor primário de pulmão sejam tumores metastáticos tumor de mama faz metástase no pulmão próprio

tumor de pulmão pode fazer metástase por outro lado faz metástase para pleura tumor de cólon tumor de estômago são os mais frequentes aí no dia a dia que fazem metade pulmonar um outro só para completar a lista dos principais tipos de câncer tumor de próstata não é tão frequente fazer metais pulmonar faz metástase pulmonar é mais difícil mas enfim neoplasia entra no seu diagnóstico também e uma última coisa para cinco mais frequentes tep tromboembolismo pulmonar pode fazer derrame pleural também então o paciente chegou Quando que você vai falar assim não dá para eu puncionar com

segurança você fez raio-x tem lá um derrame relamento do seio com astrofênico você fala puxa Será que dá para funcionar porque se for uma quantidade muito pequena e você sem recursos ali no local vai ficar complicado você pode fazer pneumotórax como que a gente direciona para falar assim ó não tá legal pode funcionar você vai fazer uma incidência de raio-x chamada de Laurel o paciente deita de lado do lado que tá o derrame ele deita daquele lado porque o líquido vai escorrer e formar uma lâmina nessa lâmina você vai pegar a sua régua medir se

tiver mais de um centímetro pode puncionar com segurança e na verdade é uma ser uma obrigação todo o paciente que chega faz o Laurel tem um derrame maior do que um centímetro ou 10 mm que é a mesma coisa fez tem esse paciente tem que ser puncionado vai posicioná-lo e fazer essa punção para te ajudar nesse raciocínio das etiologias a gente precisa diferenciar duas situações do famoso transo dato e do famoso exsudato porque isso direciona para o seu raciocínio Clínico Qual que é a diferença dos dois que que você tem que entender sobre transudato e

exsudato muita gente faz confusão com isso entenda o seguinte dentro do sangue tem as partículas tem as células e tem a parte líquida o plasma esse plasma geralmente ele consegue sair do vaso sanguíneo é o plasma que leva nutrientes que leva oxigênio que traz de volta reto metabólicos e que traz de volta ao CO2 Então isso é normal do vaso sanguíneo sai líquido isso em todos os locais Principalmente nos capilares sai esse líquido e boa parte deles retorna para dentro do vaso sanguíneo Então sai 10 volta 9 espera aí espera aí volta nove e um

que ficou lá dentro Esse é a famosa linfa Esse é o que acaba sendo drenado pelos vasos linfáticos pelo sistema linfático isso no corpo inteiro e no pulmão não é diferente esse líquido extravasando que é normal ele por alguma situações pode extravasar mais do que deveria por exemplo para fazer voltar essa esse plasma de volta para o vaso sanguíneo tem que ter uma força puxando quem que é essa força dentro da nossa do nosso vaso sanguíneo a pressão umcótica pressão de Albumina proteínas as proteínas tem essa capacidade de trazer de volta esse líquido ali para

dentro então já tá aí uma causas paciente por exemplo com cirrose com síndrome nefrótica às vezes na própria insuficiência cardíaca ele perde Albumina tem doença hepática que é o principal local onde é produzido essa Albumina e o paciente começa a diminuir a produção de Albumina diminui essa pressão oncótica e assim você já entende que vai continuar saindo líquido não mudou nada o líquido continua saindo problema é que ele não consegue voltar então tá aí uma das causas também de derrame pleural e nessa situação entenda bem É o mesmo líquido é a mesma linfa que já

vinha saindo antes mas por que que agora ela tá acumulando e fez derrame pleural porque ela não consegue voltar então nessa situação Esse é o famoso transudato é quando esse líquido que já saía previamente tá saindo em excesso ou ele não tá conseguindo voltar quando que ele pode sair em excesso olha em situações paciente com consciência cardíaca já avançada com alteração hepática com hipo albanemia Albumina baixa pressão alcótica diminuída e ao mesmo tempo aquele coraçãozão fraco não consegue bom direito sangue para frente Opa se ele não bobeia o sangue para o corpo começa a represar

no pulmão E aí aquele sangue lá dentro no vaso sanguíneo começa a fazer mais pressão e sai mais líquido então de novo vai estar saindo transudato que já era o que saía agora diferente disso Existem algumas situações em que ocorre uma mudança ali no próprio capilar processos inflamatórios processos infecciosos tuberculose neoplasia pode mudar a conformação desse capilar imagina que ele tem uma bactéria dentro do parênquima do pulmão aquele capilar que tá aqui do lado passando pertinho dessa bactéria tu recebe uma mensagem Fala Opa tem uma infecção aqui preciso de ajuda como que esse capilar ajuda

abrindo seus poros abrindo endotélio fazendo vasodilatação com liberação de pró-inflamatórios o próprio endotélio faz isso libera para disciplinas próximas landinas ali no local aqui para possibilitar que saiu células de defesa ali para aquele local para que saia neutrófilos linfócitos células natural Killer mas olha só quando abre tanto assim os poros não são só as células que saem e toda a parte líquida do plasma acaba saindo também junto com proteínas sai muita proteína o próprio DHL complemento imunoglobulinas porque precisa disso ali para aquela situação Agora pensa acontecendo isso numa área muito grande do pulmão que vários

capilares ao redor Então dessa forma dilatado liberando esse monte de líquido ali para dentro fazendo um derrame pleural Mas você consegue agora visualizar que esse é um derrame pleural diferente não é o líquido que era para estar ali não é um líquido novo é um líquido diferente cheio de proteínas e monoglobulinas complementos por conta desse processo inflamatório Então isso é o chamado quando sai em partículas sai em células que não eram para tá ali dentro então dessa maneira você consegue diferenciar melhor para etiologia e como que a gente faz quando funciona para saber se isso

é transudato ou exudato pela Clínica Você já consegue direcionar também Ah isso é uma essência cardíaca que eu tenderia a pensar mais em transudato ou não isso é uma que provável pneumonia eu pensaria mais e exudato legal para confirmar o seu diagnóstico Clínico que você já estabeleceu previamente tem os famosos critérios de Light você faz a punção tira lá pelo menos 30 50 ml do líquido e manda para o laboratório e vai pedir dois parâmetros para avaliar em três situações você vai pedir proteínas totais vai pedir DHL e tem que pedir o DHL no sangue

do paciente e proteínas totais também no sangue porque critérios de Light você não precisa decorar isso dá para você consultar ali na hora você vai comparar primeiro proteína a relação entre proteína na pleura e proteína no sangue Porque quanto mais proteína eu tiver na pleura mas eu sei que isso contato Agora você entende a fisiopatologia disso tá vazando coisa que não deveria proteína é uma das coisas então se eu tenho uma relação proteína da pleura com proteínas sanguínea maior do que 05 isso daí é que estudar ou a relação entre DHL do líquido pleural com

DHL do sangue se for maior do que zero seis positivo ou DHL do líquido pleural maior do que dois terços do valor de referência também você pode considerar porque às vezes o paciente está com DHL sanguíneo dependendo do tipo de condição por exemplo uma neoplasia pode aumentar demais o sangue e a hora que você compara da pleura tá alto da pleura só que do sangue tá muito mais então por isso que você usa o terceiro critério Opa tá alta esse daqui se ele tiver maior que dois terços do valor de referência que o laboratório vai

trazer você fala que isso é que é isso dá tudo também então fez a função você faz os critérios de light para poder diferenciar outras coisas você também pode pedir celularidade isso te ajuda quanto maior a quantidade de células mas isso tende a falar que é exsudato dependendo da Clínica você também direcionar isso para infecção a Será que não derrame para a pneumonia outro exame suspeita de tuberculose você pede o Ada de pede culturas cultura de Gran isso é importante também na suspeita de infecção pode pedir lá a cultura de bacilo álcool ácido resistente pensando

em tb também e por último citologia um gótica só um detalhe citologia oncótica se você for pedir é para ver se tem células neoplásicas Então não é para o laboratório de análises clínicas que você manda e sim Laboratório de Patologia tá é o único que você manda diferente então se você tiver como mandar você pega frascos diferentes um você vai mandar para laboratório de análises clínicas e o outro para Laboratório de Patologia dentro Então desse contexto para a gente finalizando os derrames para pneumonia são muito importantes você avaliar porque vai te Direcionar para conduta quando

você tem uma suspeita de pneumonia e o paciente está pleural Obrigatoriamente você tem que puncionar isso funcionou veio pus acabou não precisa nem fazer nada já viu que tá com com ipiema que é uma das complicações agora funcionou não veio o pus você precisa mandar para os critérios de Light legal provavelmente Isso vai ser um Exu dado tudo bem mas o que a gente precisa saber se isso tá complicado ou não se é um exudato normal daquele processo infeccioso ou não se já tá começando uma infecção dentro daquele livro para isso você deve avaliar outros

parâmetros cultura é uma delas problema é que cultura demora né dá para fazer a coloração de gram para pelo menos saber olha coroa já é um fator que tem bactéria ali dentro mas para você saber a bactéria específica geralmente cinco dias mas é uma das você vai avaliar PH quanto mais ácido maior indicativo de que tem bactéria dentro ali glicose daquele melhor do que 60 MG por desse litro também é um indicativo de infecção e o DHL muito alto muito estou acima de 1000 você sabe que tem bactéria ali que tá mexendo Olha que interessante

Por que que o PH fica ácido e por que que eu tenho uma diminuição do da glicose ali dentro e isso me sugere infecção porque se eu tenho bactéria naquele líquido se não é só transudato se a bactéria Já saiu do pulmão e caiu naquele líquido e ela tá se alimentando daquilo tudo Primeira coisa um dos restos metabólicos dessa alimentação da bactéria é ácido lático então ele diminui o PH fica menor do que 7:20 vamos lembrar que normal era para tal th sanguíneo porque é aquilo que saiu do sangue então era para estar com o

PH acima de 7:35 se tiver melhor do que 7.2 Você já fala que isso daí tá complicado que é um derrame para pneumonia complicado E por que que a glicose diminui a glicose do líquido geralmente é a mesma do sangue é a mesma porque veio do sangue agora você tá diminuída É porque tem bactéria ali ó consumindo essa glicose então é mais um indício de que é um derrame para pneumonia complicado então chegou o paciente você não tem o diag que você faz a função vem transudato não precisa fazer mais nada direciona para o seu

raciocínio Clínico provavelmente a uma existência cardíaca que é um dos principais causas agora se você está suspeitando de infecção de pneumonia associada você precisa puncionar entrar com antibiótico para o paciente fazer os critérios vai vir exsudato e você precisa saber se tá complicado ou não se você fizer e não vier complicado e não tá com pH baixo não tá com a bobina baixa não tá com DHL estourado nada disso legal você mantém só com antibiótico eles fazia aquele pulmão e mantém com antibiótico agora você fez a punção veio lá faz os critérios para ver se

para pneumonia complicado se for Obrigatoriamente tem que drenar esse tórax não é só tórax centés você vai ter que passar um dreno de tórax do paciente para não deixar que aquilo forme um poema E caso você faça a punção já veio pulso já veio lá vai sendo leite condensado na hora não precisa nem fazer mais nada tira vai mandar para o laboratório Claro mas não precisa nem esperar o resultado tem que drenar esse tórax também e entrar com antibiótico nessa situação tá legal então de maneira geral funciona e Dependendo você vai funcionar e fazer antibiótico

ou puncionar fazer antibiótico e drenar o tórax em todo esse entendimento que eu te passei a respeito sobre derrame pleural