TEP MACIÇO - O RACIOCÍNIO CLÍNICO QUE NÃO PODE FALTAR

tep maciço é uma condição muito grave 50% de mortalidade já de cara os pacientes que fazem tep maciço e ao longo dos minutos das horas a mortalidade vai aumentando ainda mais então é uma condição extremamente grave e que a gente tem que ter plena consciência disso fazer o diagnóstico de maneira adequada e ter muito um raciocínio Clínico em cima para conduzir esses pacientes Então antes mesmo de falar da conduta num tep maciço primeiro a gente precisa entender ter um raciocínio Clínico para isso para você não precisar ficar decorando nada não PR precisar ficar decorando critérios

não precisar ficar decorando Ah entra com isso isso porque não funciona assim no dia a dia e essa é a grande questão a gente tem costume na medicina de ficar assim ó decorar critérios decorar parâmetros decorar coisas mas que na realidade no dia a dia de frente com o paciente essa decoreba não dá isso daí não funciona por isso que a gente fica com com insegurança com dúvida na hora de conduzir porque não tem raciocínio Clínico quando a gente decora um assunto sem entender não tem como ter raciocínio Clínico Então vou trazer para você agora

um raciocínio clínico sobre tep para você nunca mais esquecer e ter plena segurança para tratar os seus pacientes da melhor maneira possível o que que acontece num tep vamos começar por aí qual que é a fisiopatologia O que que tá envolvido nessa situação Ah eu sei que é um trombo que vai lá no pulmão e atrapalha tudo o coração fica ruim o paciente vai mal não não é assim a gente precisa realmente entender de maneira geral podem surgir trombos no nosso organismo notadamente principalmente em membros inferiores naqueles pacientes com predisposição que que é um trombo

é um bolo de plaqueta e que tem uma cola envolvida ali no meio porque isso entra nos na na na famoso mecanismo de hemostasia o nosso organismo é uma loucura que a gente precisa pensar nisso né o nosso organismo Ele tem a todo instante ele tem que estar preparado para coagular algum vaso sanguíneo Imagina assim a gente a todo momento pode sofrer um trauma pode sofrer um um uma escoriação um corte rompendo uma artéria uma veia e precisa de coagulação e nosso organismo sabe disso pra evolução da espécie isso foi sendo aperfeiçoado e o nosso

organismo ao mesmo tempo porque ele tem que estar muito pronto para sair fazendo coagulação ele também precisa de mecanismos para não deixar ficar coagulando à toa porque se não acontece por exemplo um tep acontece um TVP uma obstrução venosa em alguma parte do organismo ou até uma obstrução arterial então o nosso organismo Ele sempre fica nessa balança entre coagulação e anticoagulação por fatores intrínsecos sejam eles os fatores de coagulação como os fatores que não deixam coagular proteína S proteína C a própria parina que o nosso organismo produz em determinadas situações ocorre um desarranjo nessa nesse

nessa balança e o organismo por algum motivo pode ser forçado a ficar com num estágio mais PR trombótico e aqui a gente já começa a pensar que nessas situações são aqueles pacientes com predisposição a tep Quais são esses pacientes então Aqueles pacientes que TM uma tendência maior a hipercoagulabilidade puxa paciente que tá inflamado paciente fazendo tratamento oncológico paciente que tá imobilizado parado paciente que sofreu fratura paciente com vasculites com doenças autoimunes são situações essas que deixa o organismo de certa maneira sob estress e toda vez que o nosso organismo tá em situação de estresse vamos

lembrar que entra na jogada o sistema nervoso autônomo Mais especificamente o sistema nervoso simpático é ele responsável pelo pelo stress do nosso organismo liberação de catecolaminas e tudo mais essas catecolaminas estimulam fazem com que o organismo fique sobre um um um uma situação de stress com uma situação ali de alerta e dentre esses alertas e a própria estimulação de catecolaminas entra a famosa plaqueta na jogada a plaqueta tem receptor alfa2 exclusivo para receber estímulo de catecolamina porque sabiamente nosso organismo numa situação de numa situação de estresse pensando puxa vai pra luta vai pra fuga vai

entrar em combate pode se cortar Então para isso eu tenho que deixar essa plaqueta jamais ativada Esse é um dos pontos então esses pacientes acabam passando so stress em alguma dessas condições infecções seps ele aumenta a hiperreatividade dessas plaquetas Além disso pacientes que T alguma dessas condições que passou por por cirurgia que passou por algum estresse também em alguma situação ele também aumenta a produção de pró-inflamatórios porque toda vez que a gente lesa o organismo seja numa cirurgia numa fratura numa imobilização acaba que o endotélio daquele local fica inflamado aquele endotélio sendo sendo lesado por

exemplo no ato cir cirúrgico ele vai liberar um monte de pró-inflamatórios e vamos lembrar que os pró-inflamatórios na formação deles partem daquele famoso ácido aracdônico pela via da cox um e cox do com liberação de prostaglandinas prostaciclinas interleucinas leucotrienos e todo mais a Cascata tanto da cicloxigenase quanto da lipoxigenase nessa situação esse paciente mais inflamado ué se ele tá inflamado tá tendo ativação do ácido aracdônico se tá tendo ativação do ácido aracdônico pela cox 1 eu libero uma uma substância em específico chamada tromboxano A2 Então esse tromboxano A2 também vai lá na plaqueta estimulando essa

plaqueta ficar mais ativa e aqui eu tô mostrando para você dois fatores já envolvidos aumento da hipercoagulabilidade da da coagulabilidade não uma hipercoagulabilidade e também uma ativação exagerada por conta de pró-inflamatórios então nessas situações esses pacientes aumentam ocorre esse desbalanço entre coagulação e anticoagulação eles ficam num estado pró-trombótico com isso o paciente tá lá imobilizado não tá se movimentando vamos lembrar que na parte venosa As veias elas não fazem contração diferente da artéria a artéria ajuda o fluxo sanguíneo a veia não ajuda a Veia fica paradona tanto que ela tem válvulas para não deixar refluir

o sangue acontece que com o indivíduo imobilizado o sangue tende a ficar mais em estase nesses vasos sanguíneos por quê quando a gente tá em Movimentação que a gente tá caminhando andando a própria contração muscular Vamos pensar na panturrilha Vamos pensar lá na musculatura da panturrilha o próprio músculo contraindo aperta a veia fazendo com que o sangue volte agora se o indivíduo tá imobilizado tá lá sofreu um acidente uma cirurgia tá acamado parado não se movimenta tá numa uma viagem longa 10 12 horas sentado tá parado aquele músculo o sangue vai fazendo estase e o

sangue em estase é terrível porque Com todas essas condições com um monte de pró-inflamatório circulando lesão não endotelial ativação do sistema nervoso simpático caramba aquelas plaquetas estão ali ela começa a ficar parada ela começa a ficar doida e a plaqueta a plaqueta é aquele Gremlin Zinho do filme é do filme Ela é bonitinha aquele ursinho olhudinho orelhudinho bonitinho para quem não assistiu tem no YouTube vai lá assiste ó Gremlin a plaqueta é o Gremlin é aquele ursinho bonitinho que que come que quando come depois da meia-noite vira um monstrinho começa a comer tudo grudar tudo

puxa outra plaqueta abraça todo mundo faz um dano geral e tando parado o sangue Isso é motivo para ativar essa plaqueta e ela ativa gruda em outra que gruda em outra gruda em outra essa é hemostasia primária entra na jogada hemostasia secundária formando cola de fibrina ali ao redor desse tampão plaquetário Então nesse momento forma um trombo ali na região principalmente da do membro inferior pode acontecer também em varizes pélvicas em vasos pélvicos ilíacos pode também mas geralmente mais frequente de membro inferior forma esse trombo que por algum motivo mobilizou mexeu a perna moveu esse

trombo pode cair na corrente sanguínea e migrar lá para cima conforme esse trombo vai subindo chega no átrio direito vai pro ventrículo direito e vamos lembrar que do ventrículo direito parte pro pulmão E aí que começa o desastre então um simples TVP lá na perna que a princípio não causaria maiores danos manda um êmbolo lá para cima e que vai depositar e parar em um vaso sanguíneo em uma artéria lá da parte pulmonar chegando no parênquima pulmonar com esse entendimento você pensa o seguinte caramba foi um êmbolo lá legal tudo bem entendi entendi a formação

formou ficou em estase famosa Tríade de virso Alino que eu falei de maneira indireta para você não precisar ficar decorando né de hipercoagulabilidade lesão endotelial enfim subiu tá legal tá lá o o êmbolo Mas que que isso tem a ver o que que vai impactar no coração o nosso coração ele é dividido em dois literalmente lado direito e o lado esquerdo áro direito ventrículo direito áro esquerdo ventrículo esquerdo essa separação é fundamental porque o lado direito tá responsável por mandar o o sangue paraa pequena circulação pro pulmão e do lado esquerdo tá responsável por mandar

o sangue para todo o nosso organismo quando a gente pensa nisso o sangue indo pro pulmão ele vai lá para sofrer para para sofrer hematose para poder fazer a troca liberar CO2 e captar o oxigênio pensando nisso sabiamente o nosso organismo dispõe de tal maneira o nosso pulmão em que os capilares pulmonares não enfrentam resistência alguma zero por eu preciso de sangue passando lá então pensa só para poder ter essa troca toca adequada mandar oxigênio puxar CO2 eu tenho que ter muito fluxo sanguíneo facilmente muito sangue passando por esses capilares Então essa é uma grande

característica do nosso pulmão ele não oferece resistência alguma pro ventrículo direito bombear sangue para ele é muito fácil ó só um adendo aqui né outro órgão que também é assim que não oferece resistência alguma é o fígado a a a pressão ali no sinusoides do fígado hepáticos né é muito baixa porque ele quer receber todo aquele sangue todo aquele aporte de sangue que vem dos órgãos esplâncnicos que vem do do intestino de maneira geral Então olha só o coração não tem não enfrenta resistência alguma o ventrículo direito manda o sangue lá pro pro pulmão muito

tranquilamente por conta disso esse ventrículo direito ele é mais mimado é ele é mais mimado quando a gente compara o lado direito com o lado esquerdo do coração olha que interessante o lado direito ele é franzino Ó fraquinho não tolera pressão não tolera a força que ele precisa fazer não Não precisa não precisa Então para que que o nosso organismo vai colocar um monte de músculo no ventrículo direito se ele não tem qualquer resistência para mandar o sangue pro pulmão É desnecessário então não não tem essa massa muscular do lado direito é muito menor agora

e do lado esquerdo caramba do lado esquerdo ele tem que mandar sangue pro corpo inteiro além de mandar sangue pro corpo inteiro ele tem que vencer a resistência vascular periférica que é uma baita um baita esforço que esse ventrículo esquerdo tem que fazer então então o ventrículo esquerdo ele é acostumado a fazer força Ele tolera a pressão o ventrículo direito não tolera a pressão ele não aguenta não o ventrículo direito ele é um elástico fininho ele até tolera volume você pode fazer volume pro ventrículo direito que ele responde bem pelo mecanismo de Frank starden mas

ele não tolera a pressão e quando você entende isso olha que interessante hora que esse êmbolo que formou lá na perna vai parar numa artéria pulmonar Caramba isso daí tá fazendo mais com que o ventrículo direito precise fazer mais força para bombear o sangue é só você pensar tô com uma mangueira saindo do ventrículo direito eu vou lá e meto o dedão assim ó tampando metade do fluxo caramba a torneira vai começar a fazer mais esforço para poder vencer essa obstrução Então pensa dessa maneira num tep vai lá um êmbolo vamos vamos exagerar tampa um

um uma artéria pulmonar do esquerda parou de sangue pro lado esquerdo do pulmão parou não vai mais sangue pro pulmão esquerdo só vai pro direito caramba Olha a força que esse ventrículo vai ter que fazer ele que não tinha resistência nenhuma que não não precisava de força nenhuma de repente se vê com um dedão na na Mangueira lá ó tem um êmbolo na Mangueira lá e fala Caraca ele não ele não aguenta ele não aguenta isso não ele vai olhar falar não não não não não isso aí não dou conta não consigo vencer essa obstrução

É isso aí já entrega os pontos logo de cara que é isso mesmo que acontece o ventrículo direito ele não tolera a pressão nesse momento olha que interessante é aqui que tem que ter o seu raciocínio para pensar lá na droga vasoativa que a gente vai falar na no tratamento nesse momento esse ventrículo direito imediato exatamente entrega os pontos ele fala não aguento fazer força Ele não fazendo força Qual que é a tendência já que ele não tá conseguindo bombear o sangue o sangue começa a represar começa a ficar nesse ventrículo direito esse sangue mas

esa aí que que aconteceria que que seria o certo acontecer nessa situação o ventrículo direito aumentar de tamanho ué ele não tá comportando mais ele não tá mandando o sangue se ele não tá mandando vai começar a acumular porque tá chegando o sangue tá chegando ele que não tá conseguindo mandar então era para esse ventrículo direito dilatar aumentar de tamanho Mas pera aí Por que era não é isso que acontece não vamos lembrar que do lado de fora do coração existe uma membrana que não é flexível chamada de pericárdio o pericárdio faz essa restrição ali

do ventrículo direito não deixa ele expandir pera aí mas tá acumulando sangue lá dentro e eu não tô conseguindo expandir E aí que que vai acontecer caramba Qual que é a área mais fácil de expandir ali dentro o CTO o CTO interventricular então o citto que separa o ventrículo direito do lado esquerdo começa a sentir essa pressão e começa a aumentar o diâmetro do ventrículo direito mas não para fora porque o pericárdio tá segurando agora internamente ele aumenta pera aí mas se o ventrículo direito tá aumentando internamente Alguém precisa diminuir Não tem segredo se o

ventrículo direito expande o seu tamanho internamente alguém ali dentro vai ter que diminuir o seu tamanho e quem entra na jogada ventrículo esquerdo Então olha que loucura isso o ventrículo esquerdo começa a ser apertado pelo ventrículo direito ele tá enchendo ali o ventrículo direito e começa a apertar o ventrículo esquerdo isso daí já é ruim Vixe muito mas não é só isso Puxa vida tem pior ainda tem tem coisa pior O ventrículo direito ele não tá mais mandando sangue lembra ele não conseguiu sofreu aquela pressão do êmbolo lá trancando a artéria ele não consegue mais

mandar sangue ué se tá mandando menos sangue pro pulmão vai chegar menos sangue no atro esquerdo por quê é uma relação direta sai sangue do ventrículo direito e chega sangue o mesmo sangue no átrio esquerdo que vai pro ventrículo esquerdo e que manda pro corpo mas espera aí se o ventrículo direito não tá mandando sangue o áro esquerdo não tem mágica não vai receber sangue puxa Se não recebe sangue o próprio ventrículo esquerdo também não tá recebendo Puxa vida então ele já tava apertado começou a expandir pro lado dele ali a partir do cepto e

mais ele tá recebendo menos sangue puxa se ele tá recebendo menos sangue não tem milagre de novo a o débito cardíaco o tanto de volume de sangue que sai do ventrículo esquerdo também começa a diminuir E aí que você entende então que quando fala caramba faz uma falência faz uma insuficiência uma insuficiência cardíaca direita súbita que vai impactar no funcionamento fazendo queda do débito cardíaco cai o débito cardíaco por quê ventrículo direito não tá mandando o sangue pro ventrículo esquerdo ventrículo esquerdo não tem como mandar sangue ele recebia 1 l de sangue toda vez que

bombeava todo o circuito ia 1 l pro pulmão voltava lá pro pro lado esquerdo do coração ventrículo esquerdo recebia 1 l mandava 1 l pro corpo maravilha de repente ele tá recebendo 500 ml puxa além de tá recebendo menos ele tá sendo apertado ainda pelo ventrículo direito é esse o começo do caus uma coisa que já tava ruim que era receber menos sangue entra outra coisa ruim que é ficar mais apertado não cabendo mais sangue fazendo com que haja queda do débito cardíaco mas olha só o coração é um circuito fechado o sistema cardiocirculatório é

um sistema fechado aquilo que o sangue é bombeado do lado esquerdo chamado de débito cardíaco influencia diretamente no chamado retorno venoso não tem mágica se o coração tá bombeando um 1 l de sangue vai chegar 1 l de volta para ele é uma bomba de uma piscina em que ela chega 1 l para ela bombear ela aspira 1 l ela manda 1 l pra frente aspira 1 l manda 1 l pra frente mas espera aí vamos lembrar o depo cardíaco caiu não tá mais mandando 1 lro tá mandando 500 Caraca então já tava ruim Tava

péssimo com toda a dinâmica ali de dentro do coração caindo o débito cardíaco eu vou diminuir o retorno venoso Puxa vida então tá chegando menos sangue ainda no ventrículo direito e vamos lembrar que o ventrículo direito agora a saída do ventrículo direito é aquela mangueira que tá com o dedo na metade do da Mangueira fazendo com que ele tenha mais que fazer mais força para fazer o sangue sair mas é como se agora eu diminuísse a vazão como se eu diminuísse a torneia eu diminuísse lá ou fechasse a torneira porque tá chegando menos sangue então

pensa no que tava ruim eu tenho um jardim para ser regado com uma mangueira eu coloco o dedo e tampo metade puxa já vai sair metade do volume sai com mais força mas sai metade então eu vou demorar mais para regar Esse jardim e se já não fosse ruim eu vou lá na torneira e diminuo a saída de água na torneira caramba E continuo com o dedão lá tô com dedo nessa torneira meu Deus como que eu vou regar Esse jardim não vai regar E é isso que você tem que entender que o coração não

vai conseguir regar o nosso organismo caindo débito cardíaco cai o retorno venoso e vira esse caos e essa situação específico dessa fisiopatologia é o famoso tep maciço é isso que acontece num tep maciço é quando um êmbolo de um tamanho razoável notadamente obstrui mais de 20% do fluxo sanguíneo do coração começa a ter repercussões negativas até 20% de obstrução como se eu fechasse a torneira 20% c o coração ainda tolera o ventrículo direito ainda tolera mantém ali a homeostase ele consegue dar conta esse é o TEP não maciço aquele tep que o paciente chega relativamente

bem mas que a gente tem que ter muita atenção porque tem tem chance de progredir isso agora naquele tep em que o êmbolo é maior do que 20% que tá tampando a mangueira mais de 20% é aqui a preocupação máxima que a gente tem que ter porque esse ventrículo vai começar a entrar em falência desencadeando toda essa sequência de eventos que a gente viu então como conduzir esses pacientes que chegam com um tep maciço e como eu vou saber que isso tá acontecendo não tenho como olhar lá dentro do pulmão na verdade a gente tem

com a angiotomografia mas esses pacientes com tep maciço Não dá tempo nem de fazer angot tomo dependendo da situação do jeito que chega o paciente você tem que entrar com tratamento antes mesmo de fazer a anj tomo Então olha só como que eu falo como que olhando pro paciente eu posso afirmar e falar que esse paciente tá com tep maciço Caramba se o paciente tá com instabilidade hemodin olha olha que simples agora eu falando isso para você eu tenho certeza que na sua cabeça já puxa com tudo que eu expliquei faz sentido e não simplesmente

eu Fal falar para você decorar ó decora tep maciço instabilidade hemodinâmica hipotensão enchimento capilar e aumentado né tempo de enchimento capilar aumentado paciente oligúrico alteração do nível de consciência e dor no peito não não preciso fazer você decorar Isso você entende agora por quê se caiu toda nessa dinâmica caiu o débito cardíaco caramba eu tô mandando menos sangue para todo o corpo tô mandando menos sangue pro cérebro pros rins pras Periferia então o indivíduo vai chegar hipotenso alteração do nível de consciência letárgico sonolento pode ter dor no peito porque ele pode fazer um iam inclusive

por conta de toda essa dinâmica o tempo de enchimento capilar a gente faz assim aperta o dedo do paciente você vê que o sangue não chega é isso que tá acontecendo não está chegando o sangue então nessa situação uma queda de pressão Às vezes o paciente de uma pressão de 18 caiu mais de 40 mm de HG por exemplo ele chega com 14 com 13 de pa mesmo sem ter hipotensa eu posso falar que esse paciente tá com tep maciço porque teve uma queda importante da pa então a pa norteia bastante assim como todo o

contexto desse paciente nesse momento você tá lá chegou esse paciente tá com tep maciço suspeita faz lá scord whs alto risco Realmente você vê hemodinâmica ali tinha que ter um se tivesse um um ecocardiograma é fantástico nesse momento porque hora que faz o ecocardiograma vê essa falência do ventrículo fecha o diagnóstico mesmo sem anj tomografia Mas enfim vamos aqui pra prática do dia a dia você tá lá suspeitou o paciente tá com diagnóstico não transferência evolui com instabilidade hemodinâmica Resumindo tep maciço como conduzir vou entrar com droga vasoativa que que eu tenho que fazer nessa

situação todo paciente que chega com tep maciço você tem que pensar num tripé de tratamento primeiro estabilidade ventilatória você dá assistência suporte ventilatório segundo suporte hemodinâmico e terceiro fibrinólise aqui que a gente entra com o tratamento especificamente Então olha só toda vez tep maciço pensa nesse tripé não é pensar Ah vou trombolizar pera aí como é que tá parte ventilatória desse paciente por se ele tiver fazendo cência respiratória Franca e eu tô preocupado em fazer fibrinólise esse paciente vai parar Vai morrer ali então eu tenho que primeiro me atentar com o suporte ventilatório e aqui

um um adendo o paciente chegou Franca insuficiência respiratória é tubo não vai ficar enrolando demorando você até Pode tentar sepap pode tentar ali até a máscara não reinalante pode ali tentar mas de maneira geral Ah esse paciente chegou em Franca respiratória É intubar e aqui um adendo não vou aprofundar nesse nessa parte mas evitar fazer midazolan em fentanil não é que não pode porque vai fazer hipotensão e esse paciente tá chocado e evitar propofol também D preferência para etomidato e quetamina se você só tiver fentanil midazolan prepara esse paciente antes entra com droga vasoativa enfim

esse é o primeiro recado segundo estabilidade hemodinâmica suporte hemodinâmico é aqui que a gente entra para estabilizar esse paciente para para eu poder fazer fibrinólise então esse paciente como que a gente estabiliza de imediato a hora que chega Olha que loucura começo com droga vasoativa de imediato não faço volume olha que louco isso paciente chegou tep maciso com oito de pressão sistólica sete de pressão sistólica que que eu vou fazer volume vou jogar soro fisiológico dentro desse paciente de 250 a 500 ml e vou tateando por que isso eu sei que esse paciente tá com

toda aquela aquela a todo o problema da insuficiência cardíaca direita que levou a insuficiência cardíaca esquerda Eu sei disso e o que tava ruim ficou ainda pior quando o débito cardíaco Caiu porque caindo o débito cardíaco vai diminuir o retorno venoso E aí aquele ventrículo que tava Ainda tentando bombear se ele tá recebendo menos volume ele não tem nada para bombear e lembrando do mecanismo de Frank starlin pensando no ventrículo direito como um elástico é a mesma situação se eu puxo um elástico com uma força Ele volta se eu puxo com mais força Ele volta

mais forte e o contrário também se eu puxo um el plástico com menos força Ele contrai com menos força então nessa situação nessa fase de instabilidade hemodinâmica de queda da pressão o que mais tá sendo agravado aqui o o problema principal é a diminuição do retorno venoso por isso que nesse momento eu faço volume pro paciente e tem que ter muito Tato para isso porque senão ele pode evoluir com insistência cardíaca esquerda também por excesso de volume Com certeza mas por isso que você faz 250 500 ml e vai vendo vai vendo fusão periférica nível

de consciência diurese demora mais para responder mas vai vendo a pressão faz 250 faz 500 se o paciente tiver muito hipotenso ainda aí sim você entra com droga vasoativa qual noradrenalina Ah mas e dobuta com paciente chocado não deve entrar com dobuta precisa de um mínimo de nove de pa para poder entrar com dobuta Então você inicia noradrenalina porque a noradrenalina vai fechar a periferia fazendo voltar mais sangue pro coração aumentando o retorno venoso então aí sim aumentou o retorno venoso é a deixa a pressão ficou acima de nove é a deixa para você entrar

com dobutamina vai lá dilui quatro ampolinhas c e 180 de 170 de sorinho quatro ampolas de de dobutamina começa ali 5 7 ml hora Enfim fazer uma quantidade al de 5 mg Kilo ou 7,5 a 10 enfim entra com dobuta nesse momento então primeiro soro segundo nor adrenalina terceiro dobuta e aí você vai vendo as condições do paciente estabilizando para ir entrar com o tratamento definitivo que aqui envolve duas dois medicamentos e eh heparina não fracionada e fibrinolítico essa é a base para pro terceiro Pilar do tratamento que é fazer a fibrinólise faz uma dose

de ataque de heparina não fracionada que para essa situação se mostrou até hoje é a indicação precisa tepe maciço tem que dar preferência pra heparina não fracionada ao invés de enoxaparina faz uma dose de ataque de 4 a 5000 unidades em bolos de in não fracionada e depois fazer 1000 unidades por hora em bomba de infusão então é a gente entra com heparina não fracionada e faz o fibrinolítico fibrinolítico Pode ser estreptoquinase alteplase ou tenecteplase Aí dependendo de cada um você vê lá como vai montar fazer sem se for a e estreptoquinase 15 1. 500.000

unidades se for alteplase 100 mg E se for tenecteplase depende do Peso vem lá já escrito na caixinha você vê quanto que tem e faz em bolos Então esse é o tripé do atendimento do paciente com tep maciço mas para poder chegar nesse tripé para chegar nessas condutas você tem que ter todo o raciocínio Clínico que é o que eu trouxe que eu tenho certeza que vai fazer a diferença pro resto da sua vida sobre esse tema de tep que entendendo dessa maneira Aí sim consegue conduzir da melhor maneira possível