olá sejam bem-vindos aula de artrite reumatoide aprenda então inicialmente a gente vai falar a respeito da definição da doença epidemiologia e etiologia fisiopatologia manifestações clínicas e num segundo momento os critérios classificatórios para artrite reumatoide laboratório e imagem os fatores prognósticos de doença e noções básicas de tratamento então pessoal artrite reumatoide é uma doença inflamatória autoimune sistêmica e o principal alvo dela vai ser a membrana sinovial então prestem atenção nas articulações que existe membrana sinovial são essas que serão acometidas então causa erosão e deformidade articular com a progressão da doença doenças iniciais ainda não tem erosão
e ainda não tem deformidade articular mais caso elas não sejam tratados vão evoluir dessa maneira também existe a possibilidade e de manifestações extra-articulares principalmente se fator reumatoide positivo quando a gente olha para a população mundial um por cento tem artrite reumatoide então se a gente for ver no âmbito geral é uma das doenças reumáticas mais comuns além disso acomete muito mais mulheres do que homens na proporção de 3 por 1 e pode também acometer qualquer idade desde crianças até idosos mas vai ser mais comum e mulher de meia-idade entre mais ou menos 50 60 anos
então pico é de 50 a 75 anos guardem mulher de meia-idade quando é muito idoso então acima um pouco de 60 anos automaticamente vocês tem que pensar em pesquisar para neoplasia quanto à etiologia é multifatorial mas o fator de risco modificável mais importante é o tabagismo além disso a questão da a fonte também e micro bioma porque essas circunstâncias o tabagismo a periodontite elas causam processos de citrulinização de peptídeos que é isso a centralização ela é quando uma arginina vira uma citrulina e isso acontece no ambiente e inflamatório o peptídeo citrulinado ele faz parte da
fisiopatologia da artrite reumatoide além disso de fator de risco genético que é super importante é o hl drb1 com a região do epítopo compartilhado então quando eu falar hl a vocês vão ler mhc tá lembra do mhc então então vocês vão ler e megas e pagar ele a e aí no seu hl a tem uma região uma sequência de aminoácidos que é o epítopo compartilhado qual que é a função de piso compartilhado ele apresenta aquele peptídeo que a gente acabou de e o prestígio que sofreu citrulinização então ele vai apresentar para o seu linfócito t
consequentemente o seu linfócito t vai ser auto-reativo então isso faz parte da fisiopatologia além disso então quê que a gente vai ver o mostrei aqui para vocês isquemia então a gente tem a célula apresentadora de antígeno tá que é uma célula dendrítica ela processou antígeno ali o seu peptideo citrulinado e vai apresentar para o seu linfócito t ok então isso acontece através de uma ligação mhc então hl a e o antígeno com o receptor do linfócito t mais pessoal só essa ligação ela não é suficiente para estimular o seu linfócito t além disso você precisa
de um segundo sinal que é esse daqui é a ligação do cd 8086 com cd 28 é muita atenção nessa figura guardem isso porque na aula do aprofunde a gente vai ver o mecanismo dos biológicos e existe um biológico abatacept que ele vai agir justamente inibindo a coast emulação do linfócito t então se eu li falso ter virgem ele vai polarizar ele pode ser um th11 ter regulador e um th17 o ter regulador é aquele que bloqueia ele vai regular a resposta imune ele não vai deixar ficar muito exacerbada então a gente tem que o
tnf e il-1 eles acabam são citocinas que acabam inibindo os linfócitos t reguladores ou seja eles amplificam a resposta inflamatória as células th1 ela vai acabar estimulando o seu linfócito b a se transformar em um plasmócito o seu plasmócito consequentemente vai secretar o que imunoglobulinas lembrar o que o fator reumatoide o que que ele é ele geralmente é uma imunoglobulina da classe ii gm contra a fração fc da classe e g então é uma gm contra uma igreja logo para o seu próxima alça está produzindo auto-anticorpos e fator reumatoide esses anticorpos eles se ligam a
atingir uma reforma também e morou complexos aqui a gente tem um macrófago tá os macrófagos também fazem parte da fisiopatologia da r eles são importantes na expressão de tnf e il-1 bom então já tive uma visão macroscópica aí o que que acontece na articulação porque eu falei para vocês que ela é uma doença que chama a membrana sinovial só que a gente tem um joelho tô mostrando para vocês aqui você tem o osso né a cartilagem ok então aqui você tem um espaço articular com o líquido sinovial a cápsula e a membrana sinovial ok então
o que que acontece você vai ter uma membrana sinovial que vai começar a ser atacada ela vai inflamar ok conforme essa membrana sinovial ela inflama ela vai ficando proliferada essa membrana proliferada destrutiva invasiva recebe o nome de panos e o líquido sinovial na artrite reumatoide ele é predominantemente de neutrófilos clinicamente tão que que a gente vai ter é uma poliartrite crônica guardem esse nome tá e caracteristicamente ela vai ser erosiva adora ama mãos e punhos mas não não é tudo não gente tá então é metacarpofalangiana interfalangeana proximal é uma doença que tende a polpa interfalangeana
distal ela não gosta então quando tem acometimento de digital vocês tem que pensar em quem o show artrite ou artrite psoriática não é artrite reumatoide também pode acometer grandes articulações não só mão cepões você pode também ter acometimento de joelho de tornozelo e ela tem um caráter simétrico e aditivo isso é super importante na história clínica do paciente os sinais inflamatórios eles vão acontecer então você vai ter aquela o pisca inflamatória que é uma artralgia com uma rigidez matinal muito prolongada mais de uma hora principalmente noturna ou logo pela manhã que melhora quando você faz
esforço físico então essa é uma característica inflamatória e se você não tratar a artrite reumatoide ela vai evoluir para deformidade e incapacidade funcional aqui presta atenção importante artrite reumatoide eu não falei para vocês que ela gosta de membrana sinovial então quando a gente vai para coluna qual é a articulação da coluna que tem membrana sinovial é atlanto-axial c1 e c2 então a coluna manifestação axial então coluna lombar torácica e sacroilíaca artrite reumatoide não gosta exceto pela coluna cervical articulação c1 c2 que tem membrana sinovial então uma doença já estabelecida ela vai causar deformidades então a
gente tem o curso de cisne um exemplo para vocês o dedo em botou nieri ou casa de botão aqui uma doença estabelecida tá então você vê aqui que tem a casa de botão você tem aqui uma sinovite de segunda e terceira metacarpofalangianas então aqui você já tem e reversibilidade do quadro as alterações radiográficas a gente vai primeiro das mais precoces para as mais tardias tá tão precocemente o que que a gente vai ter uma hóstia tenia periarticular e aumento de partes moles com o decorrer da doença tem uma diminuição do espaço articular que presta atenção
é simétrica tá na osteoartrite essa diminuição de espaço ela tende a ser assimétrica as erosões ósseas que ocorrem elas são justa articulares elas não estão dentro da articulação pessoal elas estão do lado elas também são chamadas de marginais do lado da articulação além disso se você deixar progredir muito a doença acontece desvio narea subir luxações aqui trouxe para vocês uma radiografia de um paciente com uma r já avançada então notem a osteopenia periarticular tá vendo esse pretinho aqui existe uma diminuição de espaço até com o esclerose subcondral e tem erosão mas a erosão ela fica
do lado ela não fica dentro da articulação aqui também o acometimento importante dos ossos do carpo notem que o espaço entre um osso e outro também tá bem diminuído só que assim não existem só manifestações clínicas articulares artrite reumatoide ela também pode causar manifestações clínicas extra-articulares isso vai conferir um pior prognóstico porque elas podem ser potencialmente graves mas lembrar manifestação clínica extra-articular na r oi gente é associado ao fator reumatoide tão essa imunoglobulina que fica aí andando em todo o corpo os nódulos reumatóides eles são a manifestação extra articular mais comum de artrite reumatoide então
são nódulos que vocês vêm que eles estão situados no decorrer de superfícies extensoras a vasculite reumatoide ela é a mais temida das manifestações extra-articulares então aqui vocês veem que existe umas púrpuras digitais e aqui uns um maior essas lesões minhas perry ungueais tá vendo essas por asinhas elas recebem um nome que chama lesão de bywaters só para você saber e a sinusite o derrame pleural também podem acontecer e aqui chamar atenção de vocês que o líquido pleural na artrite reumatoide ele é um ex sudato linfocítico e que tem uma glicose muito baixa a episcleritis scleritis
também podem acontecer e existe um subtipo da esclerite que é scleromalacia perforans é extremamente grave o que você acontece é um afinamento da esclera e ela adquire esse aspecto azulado a síndrome de cápsula é quando você quer dizer que tenho um paciente com artrite reumatoide associado com quadro de pneumoconiose e nódulos pulmonares o nódulo reumatoide ele não dá só e superfícies tensora então a gente pode ter também por exemplo aqui um nódulo reumatoide pulmonar e quando ele é pulmonar ele pode captar e aí você fica na dúvida se pode às vezes e tuberculose ou um
nódulo reumatóide é a síndrome de felty é quando você tem um paciente com artrite reumatoide associado a esplenomegalia e neutropenia é raro porém extremamente grave esses pacientes eles evoluem muito a óbito por conta de infecção em decorrência da neutropenia o tratamento é o uso de metotrexato aqui o fator reumatoide então laboratorialmente quando a gente fala de artrite reumatoide vocês automaticamente já pensar fator reumatoide a gente calma tá fator reumatoide não é patognomônico de artrite reumatoide ele pode estar presente outras condições infecção neoplasia a gente viu isso na aula de laboratório então sempre muita parcimônia não
vai ser útil para o nosso monitoramento então assim eu não vou ficar pedindo fator reumatoide não paciente que já tem o diagnóstico tá pessoal então vocês já estabelecer o diagnóstico de artrite reumatoide não fique pedindo se nada mudou se você não tem dúvida no seu diagnóstico e não faz diferença alguma não é o exame para você ficar pedindo de rotina e se ele está presente ele se associa a presença de manifestações extra-articulares conforme a gente já falou então confere um pior prognóstico porque paciente que tem manifestação essa articular tem um pior prognóstico o anti-ccp ele
é super importante então às vezes você tem um quadro de artrite reumatoide elas não isso aqui é parece uma religião uma tal de mesmo e aí o seu fator volta hoje ele tá negativo um exame que você pode lançar mão é um anti-ccp ele tem uma especificidade muito alta então é o exame mais específico para artrite reumatoide é acima de 90 porcento tá a sensibilidade dele é semelhante à do fator reumatoide então mais ou menos uns setenta por cento ó e vai ser muito precoce na história natural da doença então por isso que a gente
usa muito anti-ccp mas de novo assim como fazer uma toddy não vai ser útil para monitoramento você não vai ficar pedindo de rotina e se ele tiver presente ainda mais em a outros títulos confere um pior prognóstico uma doença mais erosiva os critérios classificatórios de 87 são os mais antigos da pessoal a gente vai um por um e eles auxiliam a gente a fazer o diagnóstico mas estão em desuso tá porque são muito antigos então rigidez matinal acima de uma hora a presença de artrite de três ou mais articulações mas você tem que ser visto
por um médico então artrite objetiva nada de história me contou que teve não eu quero ver artrite das articulações das mãos tampões metacarpofalângica interfalangeana proximal o caráter simétrico essas manifestações articulares e inflamatórias elas têm que estar presentes por pelo menos seis semanas o que é isso porque você tenta descartar aquelas causas que são alto limitadas como por exemplo é arboviroses chikungunya então por isso que tem que ter pelo menos seis semanas além disso a presença dos nódulos reumatóides o fator reumatoide positivo e alteração no raio x de mãos e punhos com aquela osteopenia periarticular e
erosão óssea então aqui vamos fazer uma análise crítica desses critérios classificatórios antigos o que que acontece você leva em consideração um raio-x de mãos e punhos que pode ter erosão você leva em consideração nódulos reumatóides você leva em consideração fator reumatoide positivo ou seja aqui você tem uma doença que já está estabelecido uma doença que avançada então eu não quero que meu paciente com artrite reumatoide tem erosão ainda então por isso que foram reformulados esses critérios e por isso que agora existem os critérios de 2010 e os critérios classificatórios de 87 para você conseguir classificar
esse paciente como artrite reumatoide você teria que ter quatro dos sete critérios então os novos a gente vai ter um sistema de pontuação tá tem um acometimento articular vai variar de 0 a 5 se você tem uma grande articulação você tem várias pequenas você vai pontuando a sorologia e então com relação à que a presença do fator reumatóide e e do anti-ccp esse positivo se tá em altos títulos ou embaixo os títulos a duração dos sintomas justamente que a gente acabou de falar com relação a maior do que seis semanas que é importante que quando
a gente tem muito precoce a gente não considera pode ser que seja um quadro ainda autolimitado ea presença de provas de atividade inflamatória então o pcr ou vhs anormal e para a gente classificar esse paciente ele tem que ter seis pontos tá então pelo menos seis pontos para artrite reumatoide de fator de mau prognóstico a gente vai ter o que a idade impaciente muito jovem com artrite reumatoide fator reumatoide em altos títulos e também as manifestações extra-articulares consequentemente o anti-ccp em outros títulos provas de atividade inflamatória persistentemente elevados é muito importante muitas articulações acometidas quanto
mais articulações acometidas pior o prognóstico e as manifestações extra-articulares erosão nos primeiros dois anos de doença aqui mostra que é uma doença muito agressiva muito erosiva o tratamento da artrite reumatoide a gente vai fazer não medicamentoso e medicamentoso o não medicamentoso a gente tem que educar o paciente falar a respeito da doença que é uma doença crônica e tentar tirar o máximo de fator de risco o vascular associado porque pessoal artrite reumatoide por si só por si só é uma doença que confere alto risco cardiovascular então se a paciente ela fuma por exemplo a gente
viu que o tabagismo é um fator de risco modificável mais importante da doença você tem que falar para ela para de fumar se às vezes ela tem uma periodontite aqueles dentes em mau estado você tem que falar vai no odonto é o conserva seus dentes porque a periodontite é um fator de trigger que fica lida no flyer de doença e quanto ao tratamento não medicamentoso quando eu falar de um acidente de moto aí você não falar para mim assim mesmo três alto tá então vocês vão falar não quero saber de corticóide o corticoide ele não
vai ter nenhum impacto na história natural da doença ele não vai prevenir erosão quem vai prevenir usam são os demais diz as drogas modificadoras de atividade de doença e dentre elas a mais importante é o metotrexato tá além disso você pode usar cloro aqui na sua sala oi lê comida e existe uma classe de mais diz que a gente fala de demais biológicos que é quando a sua primeira linha de tratamento ela falha então aí você pode nos fazer uso dos demais e biológicos uso de anti-inflamatório e de corticóide ele é feito com certeza só
que ele é mais para um alívio sintomático então você tá vendo aquele paciente está com sinovite ele tá com artrite quando você entra começa três a demora para fazer efeito a droga então você precisa conferir um alívio para aquele paciente então você vai usar corticoide você vai usar anti inflamatórios o corticoide só lembrar pessoal a gente vê às vezes por aí dando corticoide parte de uma tal de 40 miligramas só para quadra articular tá só quadro articular isso é muito tá então o que a gente usa é assim estourando estourando 20mg geralmente a gente usa
de 5 a 15 tá mais às vezes pode ser que seja necessário 20 mas estourando mesmo então é importante que a gente abordou na aula por uma definição epidemiologia etiologia fisiopatologia da doença e manifestações clínicas os critérios classificatórios laboratório imagem fatores prognósticos e tivemos uma noção básica de tratamento essas foram as referências utilizadas e até breve
