Espondiloartrites: Clínica e Diagnóstico

Olá meu nome é Carla Gonçalves chain Saad eu sou médico assistente já disciplina de reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e sou atual coordenadora do centro de infusão de doenças autoimunes né que fica no sexto andar do [ __ ] e que hoje né assiste todos os pacientes em uso de imunobiológicos da reumatologia Então fui convidada né primeiro Agradeço o convite para dar essa aula do artrites para vocês e falar um pouquinho da Clínica e do diagnóstico desses pacientes quando a gente fala de Esponja ou artrite a gente tem que

lembrar do conceito que é um grupo de doenças que a gente tem como a doença central a doença axial com envolvimento axial Esponja quando ela foi descrita né esse conceito do grupo das doenças e as doenças outras psoríase artrite reativa as atrizes relacionadas às doenças inflamatórias intestinais as Esponja indiferenciadas e ainda a gente tem os quadros das esponjas artrites juvenis que são aqueles pacientes que iniciam sintomas antes dos 16 anos e os pacientes com o veículo anterior aguda relacionada ao H A b27 vou tentar nos próximos 40 minutos falar das principais patologias ligadas a esse

grupo das Esponja o artrites e como identificar e diferenciar esses pacientes quando chegam para gente com o sintomas então né o conceito das Esponja matrizes onde até 2009 a gente chamava as doenças de artrites foram negativas ou Esponja no artropatias em 2009 um grupo de especialistas reumatologistas que estudam essas doenças eles se reuniu e resolveu mudar a nomenclatura e agrupar todas essas doenças dentro de um único conceito onde a gente tem um grupo de doenças distintas entre si que tem em comum as características clínicas com envolvimento axial inf podendo ter associado ou não a presença

de Artrite periférica Então os sintomas axial inflamatório ele pode estar associado ou não a matriz de joelho a matriz de tornozelo a artrite de cotovelo alterações radiológicas e aí podendo ser tanto no Raio X como na ressonância que aí vai ser evidenciado pela presença da sacra-leite acometimento da sacrilíaca e a presença das entesopatias que são aqueles pontos de inserção do tendão no osso que inflamam né E que levam aqueles quadros de gente e alterações estruturais no Raio X são conhecidas com muitas zoopatias e a predisposição genética principalmente relacionada ao agalia ab27 Então a gente tem

aqui os principais patologias que a gente já comentou então responde gente ignorante reativa as artrites anteropáticas e as responsabilidade indiferenciadas quando a gente olha né direito e a caracterização a gente vê que a gente tem doenças que tem um predomínio de manifestações axiais e outras que tem um predomínios mas tem pensações periféricas e a gente tem algumas doenças que tem uma intersecção que tem sintomas axiais e sintomas periféricos Associados então dentre um predomínio de sintomas axiais a gente tem o carro chefe que é espondilite anquilosante e o novo conceito que são as esponjas artrites axiais

não radiográficas quer dizer são aqueles pacientes que chegam para gente sem alterações de raio-x mas como sintomatologia Clínica Bem robusta então com sintomas inflamatórios de movimento axial com provas inflamatórias alteradas com envolvimento né ou relação do fator genético do hlab-27 mas que ainda não raio x A gente no raio x A gente não influencia alterações radiográficas de sacrilíaca ou de formação de sindesmófitos na coluna então esses pacientes eles são chamados de pacientes com espondiloartrite axial não radiográfica e os pacientes com o espondilite inclusive são aqueles pacientes que já tem alteração radiográfica Então hoje a espondilite

anquilosente ela é sinônimo de Artrite axial radiográfica onde você tem um sintoma inflamatório você tem alterações laboratoriais compatíveis E você tem os achados clínicos no Raio X com acometimento no raio x de sacrilíaca ou de coluna também com formação de sindades quando a gente passa para os outras bolas né onde predomínio dos sintomas normalmente é periférico a gente tem artrite psoríase característica ativa e as atrizes relacionadas às doenças inflamatórias intestinais essas patologias todas elas têm uma patogênese em comum relacionada ao background genético Então a gente tem o mais conhecido a presença da galinha b27 mas

em vários estudos também foi demonstrado alteração do receptor dentro da 23 como pacientes com essa predisposição e essa alteração né no receptor da internação na 23 eles tendem a ter uma produção maior de l23t e l23 circulante maior quantidade predispondo ali as manifestações clínicas o que que é o Trigger né Para que você tenha um desenvolvimento no paciente geneticamente suscetível então alterações da flora intestinal por exemplo infecções então o compartilhamento de antígenos né agreganos ali compartilhados né expondo esse esse background genético para produção de citocinas e a alterações na mucosa tanto na barreira né intestinal

como da barreira cutânea podendo ter alterações também para expondo a produção de citocinas e ainda outros mecanismos desconhecidos E aí levando cada uma dessas predisposições genéticas ou fatores ambientais ou alterações né de tecido podem parecer medo de psoríase aparecimento da ovelha anterior aguda que é relacionada a esponja do artrites a presença de alterações radiográficas como sacrilite e a formação de síndromes na coluna predisposição de manifestações periféricas entre zopáticas e as alterações intestinais inflamatórias também estão começando pelas esponjas de artrites axiais onde a gente tem espondilite anquilosante ou a espondilite axial radiográfica e a espondiloartrite axial

não radiográfica a gente traz os critérios classificatórios que foram publicados em 2009 com esse novo conceito onde a gente não tem para essas patologias nenhum critério diagnóstico Então a gente tem critérios de classificação onde pacientes em que o especialista considera com diagnóstico Clínico axial podem ser classificadas e a gente tem um guia de classificação das Esponja do artrites axiais não radiográficas E radiográficas então paciente precisa ter queixa de dor lombar por pelo menos três meses comunidade de início menor do que 45 anos e aí a presença da sacra-leite na imagem que pode ser tanto no

Raio X como na ressonância ou a presença do fator genético relacionado ao hb27 paciente tiver uma alteração na imagem ele precisa ter pelo menos mais uma característica Clínica dessa lista que tá abaixo então do lambari inflamatória artrite presença de tesídeo veicite psoríase alteração intestinal a boa resposta anti-inflamatória ela é considerada uma característica que ninguém importante então a gente sempre questiona para o paciente se ele já usou anti-inflamatório e qual foi a resposta que ele teve ao anti-inflamatório a história familiar relacionada a esponja do artrite então tem algum tio irmão pai avó o primeiro ou segundo

grau então é importante a gente avaliar se tem algum familiar de primeiro ou segundo grau relacionado com alguma doença relacionada a esponja do artrite então a gente não pensa só no diagnóstico articular mas se tem psoríase Você tem doença inflamatória intestinal você teve alguma doença tipo ventre anterior aguda a presença do b27 E a proteína C reativa elevada Então essas são as características clínicas se o paciente tivesse a cliente na imagem se a presença ter pelo menos mais duas características clínicas então o b27 ele tem um peso menor do que a alteração na imagem aqui

é um resumo né do acredito que a gente tem no nosso manual e que a gente usa nas nossas residentes tem acesso ali é o manual da reumatologia hoje a gente coloca é essas características então de uma forma mais didática onde a gente tem o sintomas clínicas e as presenças aqui da artrite psoríase ou b27 e o que que é importante né No momento que os paciente chega para gente com queixa de dor lombar então sintoma que tem que durar mais do que três meses ele não precisa ser um sintoma inflamatório o paciente precisa ter

uma queixa de dor no esqueleto axial com duração de pelo menos três meses e a gente vai classificar essa dor no esqueleto axial se ela é uma queixa mecânica ou se ela é uma queixa inflamatória existem vários critérios ali de lombalgia inflamatória e hoje mais utilizado é esse do asas Expert onde o paciente tem que ser jovem então a idade de início algumas menor do que 40 anos o início tem que ser incioso então não é aquele paciente que dorme bem à noite acorda travado no dia seguinte é um paciente que tem uma dor de

caráter insidioso e Crescente então ele começa a ter uma dor lombar que vai piorando piorando até podendo levar a incapacidade Ele conta pra gente quando ele faz uma atividade física quando ele se movimenta ele tem uma melhora da dor a dor não melhora com repouso então uma outra característica é que a cama ou a noite é o pior momento para esse paciente quer dizer a hora que ele fica parado que ele fica deitado e onde ele tem a dor mais intensa e muitas vezes ele tem uma dor noturna que desperta ele e aí quando ele

melhora quando ele levanta vai se movimentar vai para o banheiro ele tem uma melhora da dor então a gente precisa ter pelo menos quatro dessas Cinco características para classificar a lombar o dia com uma lombalgia inflamatória então aqui né em 2009 no mesmo momento em que a gente teve o conceito da os critérios de classificação dos pontos artrite axial radiográfica e não radiográfica Nós também validamos os critérios de dor lombar inflamatório onde precisa ter pelo menos quatro desses cinco critérios quando a gente olha para o espectro das esponjas artrites axiais Então a gente tem aqui

né nessa Linha Azul Clara os critérios asas que eles englobam o estágio não radiográfico ou sem alteração no Raio X então no Raio X é negativo e os critérios a fase radiográfica E aí onde latente axial radiográfica ela é sinônimo de espondilite anquilosante né o raio x vai ter alteração e também alteração estrutural na coluna com formação de si mesmo então aqui na linha do tempo né Se a gente for pensar em a parte alteração radiográfica ela precisa de tempo para acontecer então não é no primeiro ano normalmente não é no segundo ano a gente

já sabe que a partir do quinto ano os pacientes com o espondiloartrite axial Sim eles vão ter alterações estruturais em quase 100% dos pacientes mas essa fase é que não radiográfica ela é influenciada o tempo de duração pela e já tem alguns preditores que nós utilizamos para saber se esse paciente ele vai ter um rápido progressor quer dizer ele vai passar para fazer radiográfica mais rapidamente ou não então o b27 é um preditor de evolução mais rápida para fase radiográfica sexo masculino provas inflamatórias persistentemente altas idade de início então pacientes mais jovens né eles tendem

a ter uma evolução pior para fazer radiográfica do que os pacientes mais velhos Então hoje a gente já no momento que a gente recebe um paciente com uma queixa de dor lombar classifica e diagnostica ele como responde artrite axial a gente já consegue traçar na linha do tempo o risco desse paciente desenvolver uma um dano estrutural né e evoluir para uma fase de sacrilente radiográfica com formação O que que a gente usa para classificar o paciente na fase radiográfica Então a gente vai usar os sintomas clínicos alimentação da mobilidade da coluna lombar nos planos sagital

e frontal então a gente sim faz o teste de shoulder que é uma limitação da coluna lombar no plano frontal né onde a gente pede para o paciente fazer a flexão da coluna e faz a medida do Chopp né então sobre normal é uma variação de 5 cm se essa variação for menor do que 5 cm a gente coloca que esse paciente tem uma limitação da coluna lombar no plano frontal e no plano sagital A gente faz a lateralização da coluna tá avaliar se ele também perdeu uma habilidade além disso a limitação da expansibilidade torácica

ela é uma das primeiras alterações que acontece né no paciente com esse ponto do artrite axial e isso é medidas na primeira consulta mesmo que o paciente tenha pouco tempo de doença Você já consegue identificar essa alteração e aí a gente passa para alterações no Raio X então no raio x a vai olhar raio X de bacia ou raio x de sacrilíaca E aí a posição é ap e a gente pode pedir para fazer o fergonson não são todos os pacientes que conseguem fazer o Felix que é aquela posição em que o paciente tem que

ficar numa posição de sapo né com as pernas flexionadas então não são todos os pacientes que conseguem fazer por conta da alimentação da dor mas pelo menos um raio X de bacia ou um raio x de sacrilíaca em ap bem feito onde a gente vai fazer o raio é a 45 graus na bacia então com o paciente deitado né na maca ali da radiografia e a gente vai buscar a presença de saco eleite grau 2 bilateral ou grau 3 e 4 o unilateral então lembrando né O que que a gente usa né a descrição dos

critérios de Nova York que eles foram validados em 1984 e continuam sendo utilizados para alterações radiográficas no Raio X o raio X é normal né Ele é o grau zero o grau é aquele aquele raio X que você olha e fala Hum Tem alguma alteração mas não tem uma alteração específica relacionada a espondilite então a gente não consegue ver neoformação óssea não consegue ver esclerose no grau 2 A gente já tem uma indefinição dos limites da articulação e uma mínima esclerose ou a presença de erosão já visualizada no Raio X E o grau 3 e

4 é quando você já tem esclerose bem definidas erosão já começa a ter as pontes ósseas e inaugural 4 quando você já tem uma fusão completa né com anquilose de toda articulação então aqui a gente tem né o grau um então aqui você fala ah não tá normal parece que tem uma discreta esclerose aqui mas o espaço ainda tá preservado o grau dois quando você já tem uma esclerose bem definida então a gente pode ver aqui que aborda e é que tá bem branquinha a borda do sacro também né da cortical bem branquinha o grau

3 onde você já tem uma redução uma alteração do espaço já a presença de erosões e algumas áreas de neoformação e o grau 4 onde você não consegue visualizar a linha da articulação e tem uma fusão completa da arte dessa articulação na coluna o que que a gente vai buscar a gente vai buscar as quadraturas então a vértebra ela vai perder essa conformação aqui onde a gente tem né é que está convexidade da vértebra que é normal a gente espera essa convexidade em todas as radiografias de coluna quando a vértebra começa a ficar mais quadradinho

a gente chama isso de quadratura lombar e a primeira alteração que acontece nos próximos pacientes posteriormente a formação do sindesmófitos né os ângulos brilhantes às vezes com presença de erosão também pode acontecer que é o sinal de Romanos E essas alterações aí são bem típicas dos pacientes onde a gente vai ter uma retificação da coluna e a perda da mobilidade nos dois planos frontal e lateral também aqui né a gente já tem uma ponte óssea bem definida então lembrando né que os pacientes com esse ponto de Artrite axial eles tendem né eles são fininhos eles

são bem perpendiculares eles não são simples mortos grosseiros então aqui a gente consegue ver bem né a Pontezinha óssea fundindo uma vertebra na outra e aqui a quadratura lombar tá perfeita você vê que é um bloco mesmo é um quadrado da vértebra e aqui uns dois sims mortos né tanto na borda inferior como na borda superior da vértebra aqui não é não tem do fusão ainda dessa articulação abordagem geral então dos pacientes com esponja artrite axial é identificar manifestação axial avaliar se esse paciente tem ou Já teve alguma manifestação periférica então sempre perguntar seu joelho

já entrou já inchou se o tornozelo já inchou já teve dor articular em membros superior ou membro inferior teve algum processo de antesite então perguntar né pontos de inserção de cotovelo as costas com drys né aqui na inserção né do externo onde a gente tem do manômetro terminal esse paciente Já teve alguma dor nessa localização da região torácica anterior e lembrar sempre de perguntar sobre manifestações Extra articulares então pacientes Já teve alguma lesão de pele mesmo que não diagnosticada investigar descamação de couro cabeludo descamação de pavilhão auricular regiões escondidas de psoríase como é região umbilical

regiões de dobras então ali região de axila sempre questionar Já teve alguma inflamação ocular olho vermelho lacrimejamento fotofobia né esse paciente já foi investigado por algum oftalmologista caso tenha tido alguma queixa ocular e lembrar também das alterações intestinais então perguntar sobre hábito intestinal se já teve presença de sangramento ou muco nas fezes e tem um hábito intestinal regular muitas vezes na dúvida a gente vai precisar do dermatologista vai precisar do oftalmologista ou do gato enterologista para essa avaliação em conjunto avaliação dos sintomas muito importante achar dos clínicos e os fatores prognósticos que a gente conversou

então como é um paciente de sexo masculino que tem o pior diagnóstico do ponto de vista de evolução radiográfica tem presença do b27 as provas inflamatórias são persistentemente elevadas esse paciente já tem alguma alteração no Raio X já que já predispõe que esse paciente é um formador né é um que forma osso quer dizer que vai ter uma evolução para do ponto de vista de progressão radiográfica também e monitoranizar os sintomas de doença com parâmetros clínicos e laboratoriais além das avaliações em conjuntos e lembrado o tratamento da combinação de modalidades né farmacológicas e não farmacológicas

e aí quando a gente fala né responde Lídia anquilosante onde a gente tem um predomínio então aqui pensando na doença axial já com alteração radiográfica a gente tem claramente né um predomínio do sexo masculino uma mais ou menos três assim com homens para alguma mulher um predomínio na raça Branca então na raça caucazoide a idade de início dos sintomas é entre a segunda e quarta década de vida Lembrando que a idade média no mundo é 26 anos do início dos sintomas e a gente tem uma variação aí em relação a positividade do b27 que pode

variar de 80 98% nos pacientes cálculos a gente né nesses pacientes com espondilite anquilosante aqui no Brasil onde a gente tem uma população miscigenada a gente está mais no limite inferior ali em torno de 80% de positividade de b27 na população com o espondilite em que losanti brasileira e variando de estado para estado por conta da miscigenação então estados menos miscigenados por exemplo no Sul a gente tem uma frequência né uma prevalência de b27 mais parecida com a população europeia e na algumas regiões do nordeste onde a gente tem uma maior miscigenação a gente chega

até só 50% de b27 nos pacientes com diagnóstico de Esponja artrite axial a gente tem que lembrar né que a prevalência e da população e dos pacientes com espondilite anquilosente a prevalência do b27 naquela população estudada então com a gente tem países onde a gente tem uma população caucasa óleo de maior a gente tem uma tendência ter mais positividade de b27 e uma frequência maior ali disponibilizante anquilosante naquela região uma prevalência maior então na população geral a gente tem zero um a zero dois por cento ali em geral pacientes com espondilite anquilosante e a hora

que a gente pega sem indivíduos b27 positivos só dois por cento deles vão desenvolver a doença né relacionada e a esponja artrite axial então não deve ser feito um exame discrim né em pacientes que a gente não tem uma sintomatologia bem compatível então a probabilidade pré-teste desse exame é muito importante a gente só deve solicitar o bem 27 quando a gente tem um sintoma Clínico muito sugestivo e não como um exame discrim porque a cada 100 pacientes positivos né ou indivíduos positivos a gente só vai ter dois deles com diagnóstico dispondo de Artrite axial e

naqueles pacientes nossos que já acompanham com a gente e tem filhos então numa população b27 positivo com parente consanguíneo né de com diagnóstico de lítiosante essa chance aumenta de dois para 20%, Então até vale a pena a gente fazer nos indivíduos filhos de pacientes b27 positivos né com diagnóstico disponível e acompanhar o início dos sintomas já que não existe Nenhuma medida preventiva nenhuma medicação preventiva nenhuma nada que você possa estar fazendo para o paciente para prevenir o aparecimento da doença quando a gente fala da doença axial então além do raio X que a gente já

colocou a gente pode naqueles pacientes em que o raio x não define né então não preenche os critérios de Nova York naqueles raio x duvidosos ou que não preenchem os critérios de Nova York a gente pode solicitar ressonância mas sempre naqueles pacientes que tem uma alta probabilidade para teste quer dizer tem uma tem que ter uma clínica altamente sugestiva porque a ressonância é um exame com uma sensibilidade altíssima onde alterações mecânicas elas vão aparecer elas vão brilhar então pacientes esportistas pacientes que fazem atividade física pacientes obesos pacientes com alterações estruturais na coluna por exemplo escoliose

ou alterações de marcha por alteração de joelho alteração de pisada eles podem sobrecarregar articulação ali da sacrilíaca da bacia e levar alterações inespecíficas na articulação sacrilíaca e que não são relacionadas a espondiloartrite axial Então não é qualquer paciente com queixa de dor nas costas em que uma ressonância de coluna vai ser para a gente o exame mais importante para definir esse paciente tem ou não responde latite axial a ressonância de coluna ela somente deve ser solicitada ser paciente tiver uma clínica altamente sugestiva de doença é axial a ressonância e o raio x de sacrilíaca não

definirem e de repente tem uma clínica localizada uma queixa de dor em região dorsal ou uma queixa de um ponto na região lombar muito localizado onde você vai pedir a imagem para buscar uma alteração específica ali naquela região então na prática Clínica né a gente vai pedir a ressonância de sacrilíacas pacientes com Clínica altamente sugestiva e o que que a gente deve buscar a ressonância de saco e Lia que a dos pacientes com Clínica altamente sugestiva edema de medula ósseo sim mas o edema de medula óssea ele tem uma alta sensibilidade tem uma especificidade baixa

então em 2009 quando foi descrito ali os critérios de classificação do asas a gente classificava os pacientes com ressonância de sacriliar positiva a partir do momento que ele tinha o edema de medula óssea em pelo menos uma lesão em dois corpos consecutivos ou uma lesão um corte né um único corte com presença de pelo menos duas lesões o que se viu é que essa uma lesão em dois corpos consecutivos um corte com presença de duas lesões podiam aparecer em atividade física em sobrecarga mecânica por obesidade por trauma por alteração estrutural como escoliose por alteração de

marcha Enfim então era um realmente excedeu era muito inesquecível Então hoje O que que a gente considera né Para realmente uma alteração Na ressonância altamente sugestiva dispendular artrite então a localização Então hoje a gente divide a articulação sacrilíaca e em porção cartilaginosa e porção ligamentar então a alteração ela deve estar localizada na porção cartilaginosa já que a porção ligamentar é a porção de sobrecarga mecânica a lesão Ela deve ter deve ser intensa então ela deve realmente brilhar bastante e ser extensa ter uma extensão importante pegando uma grande parte da articulação avaliação Global tanto na sequência

então que avalia dano estrutural como nascem sequência sensíveis a líquido que pode ser um T2 com alteração de gordura ou uma sequência em si onde Aí sim a gente vai estar avaliando edema de medula óssea a extensão a localização e na sequência entre um a gente vai avaliar as lesões estruturais então além do edema de medula óssea esse paciente ele tem presença erosão tem presença de esclerose tem presença de substituição gordurosa que são aquelas alterações que acontecem na fase pós-inflamatória isso é muito importante para ir sim a gente avaliando globalmente a ressonância definir se é

altamente sugestiva ou não dispõe de Artrite medidas de avaliação hoje a gente tem várias medidas de avaliação Então quem já passou pelo ambulatório da reumatologia deve ter visto já mas o que que a gente recomenda que seja feito em toda a consulta a medida de atividade clínica que ela é feita pelo um questionário através do bazdai e Oásis em que usa algumas perguntas do Bazar avaliação Global do paciente e uma prova inflamatória você pode também pelo menos uma vez por ano e a gente recomenda que isso seja feito nas consultas do ambulatório avaliação da mobilidade

para ver o quanto que esse paciente perdeu de mobilidade questionário de capacidade funcional qualidade de vida e avaliação radiográfica para verificar se esse paciente não está progredindo ponto de vista radiográfico ou sim Tá formando novos Sims mortos né E tá apresentando danos estruturais ao longo do tempo então o bazar que é o questionário simples de seis perguntas e a gente tenta separar ali pacientes em atividade quando tem base da maior igual a 4 São perguntas que avaliam um grau de fadiga envolvimento do esqueleto axial e também o envolvimento do esqueleto periférico das perguntas 2 e

3 a pergunta 4 é quando vocês Amino paciente a pontos de ênfase e pergunta para ele Qual o grau de desconforto que ele teve ao toque dessas regiões dolorosas né e a pergunta 5 e 6 que são relacionadas a rigidez matinal então a intensidade E a duração da rigidez matinal então a gente soma né as perguntas de rigidez matinal 5 e 6 e dividido por 2 e depois a gente faz uma média dá perguntar 1 e 4 mas o resultado dessa divisão da 5 e das seis e dividir tudo por 5 para ter o valor

do Bazar e que 0 a 10 um de maior ou igual a 4 a gente considera a atividade de doença em 2018 né o Pedro Machado que é um estudioso de espondiloartrite e que publicou o esse índice asas né que é anquilose espondilites cortam o que que ele usou eles ou algumas perguntas do basi e também as medidas de prova inflamatória hoje é fácil de você encontrar na internet existe até um aplicativo do grupo asas em que você consegue baixar ele online tanto no Android como no Apple e você consegue calcular colocando o resultado das

perguntas e o valor do VHS do PCR E aí você consegue estratificar esse paciente em inglês Nativa baixa Atividade de doença atividade de doença elevada ou muito elevada sempre que o paciente tiver aqui com valores maiores do que dois ponto um a gente deve intervir quer dizer adicionar alguma medicação Inicial Algum tratamento e até a indicação de uso de imunobiológico é quando o paciente persiste com a atividade de doença elevada apesar do tratamento quando a gente institui uma medicação hoje a gente já tem deltas variação que são considerados para a gente avaliar se esse paciente

de uma consulta para outra respondeu então você tem uma Asas do início do tratamento depois de três meses você trabalha reavaliando esse paciente e você tem que ter pelo menos uma queda do asas de 1.1 para considerar que esse paciente está respondendo sendo que o alvo ideal seria uma queda de pelo menos dois pontos do asas e Quando que a gente vai considerar que esse paciente teve um flare de doença ou teve uma pior a ponta da gente tem que trocar um remédio quando ele tem um aumento do asas de pelo menos 0,9 envolvimento essa

articular Então a partir do momento que você identificou que esse paciente tem um envolvimento essa articular seja cutâneo gato intestinal ou ocular sempre avaliação do reumatologista vai ser em conjunto com outro especialista isso é muito importante porque hoje a gente tem diversas opções terapêuticas e nem todas elas funcionam da mesma forma para o esqueleto articular né para o envolvimento articular e para o envolvimento Extra articular então é importante a gente definir para escolha da droga ideal que se o paciente apresentar o envolvimento essa articular a gente usa uma única medicação que atue noivamente articular e

no envolvimento é se articular as manifestações dessa articulares elas são frequentes né então pelo menos 40% dos pacientes com esponja os estudos mostraram que vão ter alguma manifestação em algum momento da doença né algum momento da evolução da doença e metade desses é envolvimento colar com o verde anterior podendo ter psoríase em 20% e a combinação a doença inflamatória em 20% e a combinação quer dizer apresenta mais de uma manifestação mais articular em pelo menos 10%. insistência à Ótica e fibrose pulmonar apical que acabam sendo perguntas de prova né mas são muito raras hoje a

gente quase não vê era uma a gente via muito naqueles pacientes que evoluíam para anquilose então pacientes que tinham 20 30 anos de doença com a atividade inflamatória persistente que ficavam com aquela coluna em Bambu com a cifose importante Aí sim a gente via a incensa ótica e fibrose pulmonar apical de 2000 para cá quanto na investigação diagnóstica melhor diagnóstico precoce intervenção de tratamento precoce também a gente tem reduzir muito envolvimento né A Evolução desses pacientes para os danos radiográficos permanentes com anquilose e quase a gente não vê no nosso ambulatório Essas manifestações essa articulares

né como Essência Ótica e fibrose pulmonar epical então objetivo do tratamento desses pacientes com o envolvimento axial é a melhora da qualidade de vida o controle dos sintomas e da inflamação a prevenção do dano estrutural e preservar e normalizar tanto função como mobilidade importantíssimo né a combinação de tratamento medicamentoso e não medicamentoso o tratamento é uma outra aula não faz parte aqui dessa abordagem né onde a gente tem hoje diversas medicações disponíveis mas o tratamento medicamentoso ele sempre deve estar combinado com educação e exercício físico exercício também efetivo exercícios supervisionados mais efetivos ainda do que

os domiciliares e associações aí de pacientes de grupos de auto-ajuda podem também ser úteis é importante lembrar que o envolvimento de quadril desses pacientes É frequente também a gente tem quase um terço aí dos pacientes com espondilo Artrite axial com envolvimento de quadril com indicação de prótese e o acompanhamento em conjunto com ortopedista deve ser sempre feito para que a indicação de prótese seja precoce hoje a gente tem na Nossa casca que os pacientes mais jovens eles têm envolvimento pior de quadril com educação de prótese precoce e a gente não deve protelar mesmo que esse

paciente tenha que fazer múltiplas trocas durante a vida porque são pacientes a gente pensar né que no início de doença ali sintomas a média é 26 anos esse pacientes com 10 anos de doença já podem ter uma indicação de prótese e ela deve ser realizada então é um trabalho que a gente faz em conjunto com ortopedia para que essa prótese ela não demore para ser feita a gente não protege Não posterga essa indicação de prótese porque muda muito qualidade de vida preserva função melhora a mobilidade desses pacientes então é realmente a educação deve ser precoce

e o tratamento a gente monitora e dependendo da medicação assim instituída mas a gente coloca aí a média Nossa do ambulatória uma consulta a cada três meses onde sempre avaliação clínica avaliação Laboratorial hoje a gente não tem o marcadores específico para essa doença então a gente mede com as provas inflamatórias é que elas estão realmente relacionadas à atividade aumento dos Stories ali de atividade de doença como asas né onde a gente faz vhspr e avaliação radiográfica que aí a gente coloca aqui pelo menos a cada dois anos a gente deve repetir a avaliação radiográfica de

sacrilíaca e da coluna cervical torácica lombar além do envolvimento do quadril e se o paciente estiver em movimento periférico pedir da articulação acometida também passando para o envolvimento periférico Então a gente tem né dentre as esponjas artrites periféricas o paciente ele vai chegar pra gente com Artrite entusite ou darctivite e é importante a gente avaliar Qual outra manifestação esse paciente vai apresentar então a gente dividiu em dois blocos ali o grupo asas dividiu em dois blocos isso em 2011 né Foi quando saiu a publicação dos critérios de classificação para espondilite periférica e no primeiro bloco

A gente tem esse paciente então com Artrite ou itensite ou da ACT ele precisa ter também psoríase ou Doença inflamatório intestinal ou uma infecção precedente pensando nas artérias reativas presença do b27 e a SAC leite na imagem se ele tiver do bloco da direita né a gente precisa ter pelo menos dois então ou se ele tiver começado com dactivit ele precisa ter artrite ou dor lombar inflamatória ou presença de história familiar de Esponja artrite e a gente vai jogando né para que esse paciente preenche os critérios de classificação e de novo não são critérios diagnóstico

são critérios de classificação o diagnóstico ele é feito pelo especialista que tá avaliando o paciente e tá identificando nesse paciente uma doença inflamatória né relacionada ao grupo das esponjas artrites com o envolvimento periférico pensando na patologia mais frequente desse grupo das Esponja do artrites periféricas a artrite psoríase é a mais frequente então em 1973 dois autores né eles é classificaram né clinicamente artrite psoríase em cinco formas artrite mutilante artrite clássica com envolvimento das interfalantes que tem como diagnóstico diferencial principal artrite psoríase que é com envolvimento axial em que lembra muito o paciente com o espondilite

anquilosante Então vai ter acometimento de sacrilíaca vai ter acometimento da coluna os pacientes com polioartrite semelhante a Artrite reumatoide né então a clínica às vezes é muito semelhante a da Artrite reumatoide mas esse paciente ele vai trazer também a história do envolvimento cutâneo pode apresentar intersite associada normalmente os marcadores fatoriamatório de antccp São negativos então isso vai e as alterações radiográficas elas são características dos pacientes com Artrite psoríase e os pacientes com óleo igual artrite né que são aqueles pacientes que muitas vezes nem chegam para o reumatologistas às vezes ficam com vocês clínicos ou com

o dermatologista são aqueles pacientes que têm envolvimento cutâneo importante e podem apresentar esporadicamente uma artrite de joelho uma artrite de torto tornozelo uma artrite de cotovelo e que tem uma resposta muito boa anti-inflamatória às vezes não não precisa nem usar nenhuma supressor ou não chega a usar imunobiológico também então aqui né do subtipos a gente tem uma fotinho da das manifestações mais típicas então Poli artrite né simétrica lembrando Artrite reumatoide que é envolvimento aí de poucas articulações e normalmente tem uma evolução mais benigna o envolvimento axial que lembra os pacientes com espondilite anquilosante a forma

distal né que pode apresentar esses esses edemas das interfalagenas digitais que lembram ali os nódulos né Podem lembrar os nódulos artrite de mãos e artrite mutilante que é a forma mais rara só 5% dos pacientes psoríase que apresentam e mais grave também então normalmente em um ano o paciente apresenta essa revolução grave com subluxações telecopagem erosões e esse pacientes são muito inflamados a gente também tem Buscar nos nossos pacientes Então os dedos em salsicha perguntar se esse paciente já teve e buscar no exame físico pedir para tirar meia olhar os pés examinar os pés desses

pacientes e buscar a presença de antesite também que é bem relacionada a essa patologia os critérios de classificação do caspa hoje são os mais utilizados de 2006 onde o paciente ele tem que chegar para gente com uma queixa inflamatória articular que podendo ser periférica axial ou itesídica e precisa aí atingir três pontos baseado nessas categorias abaixo então ele tem que ter o sintoma clínico e a gente vai buscar os pontos então pensando no envolvimento cutâneo né a presença de psoríase atual ganha dois pontos se o paciente tiver histórias Então já tive psoríase mas hoje não

tô com nenhuma lesão a gente vai dar só um ponto e a história familiar de psorias entre pai e mãe e irmão como psoríase também ganha um ponto olhar as unhas do paciente então A distrofia ungueal com depressão unicórnios aí também ganha um ponto muitas vezes a gente fica na dúvida se é fungo na unha ou se tem realmente uma alteração relacionada a psoríase E aí a gente precisa às vezes do dermatologista para fazer a raspagem ver se tem ou não a presença de hifas ali então faz o micológico direto na hora no ambulatório da

der mas a gente tem uma ponte bem fácil a gente encaminha esse paciente para triagem e ele já respondem para gente se é uma alteração da unha compatível com psoríase ou se é uma única micose laboratório né Sempre fato reumatoide ccp para avaliar ser negativo E aí se for negativo ganha um ponto buscar a presença de darct lite Então esse paciente está com no momento ganha um ponto mas também tem uma história prévia também ganha um ponto e alteração radiográfica ela não lembrar daquelas alterações radiográficas desses pacientes então a característica do grupo das Esponja do

artrite é formalte então além da presença de erosões que pode acontecer Numa articulação periférica a gente pode ter a presença de erosões mas a gente vai buscar a neoformação onça as notificações bem definidas nas pontas nas proximidades ali nas margens das articulações que são bem características desse grupo artrite psoríase que é diferente né da Esponja A gente não tem uma predileção de sexo então masculina igual a feminino mas também ela é mais frequente na raça calcazoide a idade de Nice é quarta a sexta década de vida então é uma doença com início mais tardia lembra

ali a fase dos pacientes com atriz reumatóide e a positividade do b27 ela é muito menor nesses pacientes variando aí de 20 a 60% e lembrar que a gente tem uma relação né da artrite psoríase com psoríase Então hoje né os pacientes com psoríase estudando os pacientes do nosso ambulatório do ambulatório da derma mais ou menos do ambulatório da derma 33% desses pacientes tem a atriz psoríase associada né e lembrar que a psoríase na população é de um a dois por cento e aí a gente tem 33% desses pacientes que podem evoluir com Artrite psoríase

as manifestações iniciais dos nossos pacientes psoríase que ela normalmente né ela começa com a pele então o paciente já chega para gente contando que já tem o diagnóstico de psoríase cutânea em 75% dos casos a gente tem alguns pacientes que começam junto então começou no mesmo mês a doença articular e a doença cutânea isso é mais ou menos 10% dos pacientes e 15% só que chega pra gente com diagnóstico de Artrite então é aquela artrite às vezes que fica indefinida que não fecha para a gente chama Toddy não fecha às vezes para Esponja que losante

não fecha a pratiqueta e que no acompanhamento vai ver vai aparecer a doença de pele então isso pode acontecer em 15% dos casos então lembrar bem desanimar então olhar Às vezes o paciente acha que não tem uma atração na unha Ah não olha você vê um monte de ponto branco ou se vê esses descolamento de unha às vezes as alterações são discretas e na dúvida sempre pedir ajuda para os especialistas as unhas aqui são muito frequentes o paciente chegar para gente e falar que tem micose de unha que trata trata e não resolve com tratamento

tópico às vezes até com medicação oral para micose e buscar ali os dedos em salsicha normalmente paciente tem muita dor né quando tem essas dactídeos então ele tem dor tem limitação de flexão e aí a gente vai buscar as lesões mundiais e as lesões cutâneas associadas hoje a gente fala né quando a gente aborda os pacientes de novo hoje a gente tem inúmeras opções terapêuticas para tratar os diferentes domínios da artrite psoriátrica e para cada um desses domínios hoje a gente já tem drogas que funcionam melhor para um domínio do que para outro então a

gente tem drogas que funciona muito bem para articulação e tem drogas que funcionam muito bem para a pele e tem diferenças que algumas drogas funcionam melhor para articulação e outras funcionam melhor para a parte cutânea e também dentro envolvimento articular a gente tem drogas que funciona melhor desenvolvimento periférico outras melhores provavelmente axial outras melhores frentes outras melhores para darctilite então é importante no momento que você tá avaliando os paciente avaliar Qual é o domínio de ativo que tá em atividade porque muitas vezes o paciente tá bem da pele tá ruim da articulação ou vice-versa então

o que que tá ruim é a unha que tá ruim é a parte cutânea que tá ruim é a descamação do couro cabeludo que tá ruim é darctilitic que tá ruim ele tá só com itensite ele tá só com queixa no esqueleto axial ou ele tá cheio de Artrite periférica isso é importante a gente definir E no momento para vocês passarem o caso né discussão de caso definirem a conduta terapêutica é colocar o que que esse paciente já teve de manifestação e qual que é o domínio que está em atividade naquele momento então é muito

importante identificar né as manifestações articulares predominantes lembrar que esse pacientes com arte de psoríase que eles são pacientes metabólicos Então são pacientes que normalmente tem obesidade tem esteatose hepática tem hipertensão tem diabetes tem os lipidemia tem alterações às vezes de tireoide com uma frequência maior então a gente precisa no momento escolher a melhor droga lembrar de tratar as comorbidades eu já tenho diversos estudos mostrando que a redução da obesidade controle da dislipidemia o tratamento das comorbidades facilita reduz ali reduz a tipocina né reduz a persistência do processo inflamatório nesses pacientes e esses pacientes tem uma

resposta melhor quando trata lado a como rbidade em conjunto do tratamento anti-inflamatório que a gente vai estar instituindo então é muito importante não separar tratar em conjunto nós somos os médicos que vamos conduzir ali esse tratamento desses pacientes então é tá perto né avaliação e condutor dermatológica junto educação apoio psicológico esses pacientes Normalmente eles têm um estresse psicológico muito importante eles pioram da doença diante de qualquer estresse emocional e muitas vezes dependendo da região de psoríase é cometida eles tendem a ficar mais enclausurados a não querer ser tão expostos Então tem que ter esse apoio

em conjunto tanto psicológico como nutricional pensando ali nas comorbidades e pensando na questão né depressão ansiedade que esses pacientes possam apresentar em conjunto do ponto de vista articular lembrar sempre de reabilitar então encaminhar corrigir né então ter a preocupacional para correção das deformidades então pacientes com Artrite mutilante que tem essa evolução rápida para sublimação para subir luxação para telescopagem né lembrar das órteses de mãos e pés que podem ser indicadas e devem ser indicadas de forma precoce e também das abordagens cirúrgicas que devem então ortopedista também sempre em conjunto conosco e a gente colocando né

são pacientes jovens que no momento que você faz uma abordagem cirúrgica Você tem uma mudança de qualidade de vida de e de mobilidade muito importante o objetivo sempre alcançar remissão atividade mínima de doença baixa Atividade em todos os domínios otimizar o estado funcional melhorar a qualidade de vida bem-estar né e prevenir danos estruturais então e prevenir que essas articulações tenham danos permanentes né e evitar o Minimizar as complicações da doença ativa não tratada e também escolha da terapia é muito importante então na nossa ambulatório né a gente sempre avalia todas as articulações dolorosas e demasiadas

é e as que tem já alimentação né as provas inflamatórias PCR sempre em cada consulta e ali na avaliação na medida a gente tem Duas Medidas que a gente utiliza uma que avaliar somente o envolvimento articulado ponto de vista de exame físico e a gente faz uma avaliação Global da doença quando a gente faz a pergunta em relação à atividade então a gente conta as articulações e demasiadas dolorosas soma o valor do PCR em miligramas por desse litro Então a gente tem que dividir né o valor do nosso laboratório aqui do HC que é miligramas

por litro por miligrama por 10 l e a gente soma duas perguntas que a gente faz de 0 a 10 então a dor na última semana desse paciente e como ele considera que tá a atividade da doença dele que aí ele inclui tanto a atividade de doença cutânea como articular de 0 a 10 a gente faz uma soma né mesmo de todas esses pontos e a gente classifica esse paciente então se a soma Total tiver até quatro esse paciente está em remissão entre 5 e 14 baixa Atividade de doença 5:28 moderada atividade de doença e

maior do que 28 a gente considera alta atividade de doença a gente tem um outro critério para avaliar a atividade desses pacientes que chama mínima Executive ou atividade mínima de doença onde a gente vai pontuar esse paciente ele atingir o critério ele tem que ter pelo menos cinco desse sete pontos ali positivos então se ele tem que ter uma dor menor do que 15 numa escala de dor de 0 a 100 uma avaliação Global da doença menor do que 20 numa escala de 0 a 100 também a gente aplica o questionário hack que é um

questionário de qualidade de vida que tem que estar menor ou igual a meio e ele é um questionário que vai de zero a três Contagem articular somente permitido uma dolorosa ou uma edemaciada presença de uma intersite e a gente faz uma avaliação cutânea onde a gente pode avaliar tanto por um score de paz e que acho que vocês já ouviram falar mas é uma escola mais específico dermatológico que avalia hiperemia extensão da lesão descamação espessura da lesão esse é mais difícil na prática tanto para os reumatologistas como para os clínicos fazerem mas pelo menos a

superfície diária corpórea a gente pode fazer que é uma medida mais simples Então a gente vai de 0% do corpo acometida 100% do corpo acometido e a gente considera que seria a mínima atividade de doença leu para ganhar um ponto na minha atividade de doença se tiver menos de três por cento menor ou igual a 3% da superfície corpórea acometida e como é que a gente mede essa superfície corpora pela palma da mão do paciente então a gente pega a palma da mão do paciente e cada palma da mão é um por cento e aí

tem que ter menor igual a 3% para considerar no máximo três Palmas da mão somando todas as lesões que esse paciente apresenta fechando então né o grupo das Esponja do artrites pensando então na parte Clínica e diagnóstica daí de novo tratamento é uma outra aula a gente tem que lembrar muito do sintomas então além de identificar os sintomas classificasse esses sintomas realmente é inflamatório não tem um nenhum Outro fator mecânico que justifique o aparecimento desses sintomas buscar na imagem evidência de alterações então tanto evidências de inflamação que aí é pela ressonância como evidência de alterações

estruturais então com a característica da neoformação óssea que é a característica desse grupo de patologias os laboratórios então VHS PCR e o PCR ele tem uma correlação melhor com atividade com progressão radiográfica do que o VHS para esse grupo de patologias lembrar da história clínica então lembrar esses paciente já fez uso de algum tratamento se já usou anti-inflamatórios e teve uma boa resposta isso tudo é muito importante buscar os fatores genéticos então tanto história familiar com a presença do hla e se você consegue identificar alguma doença predisponente que eu comente né Então teve alguma infecção

precedendo lembrada aquela história da diarreia nas artérias reativas né em que o paciente conta uma história de três semanas antes uma três semanas antes uma história de diarreia ou de alguma outra infecção de tratos urinário ou gasto intestinal que depois disso apareceu com Artrite apareceu com lesão de pele Aparece alguma alteração gasta né com uma uma inflamação às vezes intestinal se ele já tem realmente o diagnóstico de psoríase ou doença inflamatória intestinal associado isso tudo é muito importante para a gente montar o quebra-cabeça e se sentir confortável de fazer o diagnóstico eu agradeço me coloco

à disposição né o meu e-mail do HC é o Carla ponto Sade né @ hc.fm.br e eu fico normalmente nunca andar no ambulatório de Artrite que acontece Todas as terças pela manhã acho que a maioria de vocês já deve ter passado ou vai passar é durante a residência e ou então não ser andar no centro de infusão que é o centro chamar cdmac né e é o centro que assiste aí todos os pacientes da reumatologia em uso de imunobiológico muito obrigada