135ª Reunião Ordinária Conitec dia 06/11/2024 - Comitê de PCDT - Manhã

Bom dia nós daremos início Então à reunião de número 135 reunião ordinária da conitec do comitê hoje de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas eu queria só já apresentar os novos colegas que estão aqui no comitê conosco aqui presenciais e se tiver alguém também novo eh online assim a gente poderia peço que se apresente também aqui a gente tem a d Dra Graziela que será a indicação do cfm ainda não Chegou pra gente né não tem a publicação ainda mas ela já tá aqui já acompanhando a reunião conosco hoje Graziela Se quiser pode abrir o microfone

e se apresentar por favor quem tá de longe Graziela você consegue levantar a mão isso tá lá no fundo tá vendo pode falar Graziela Se apresente Bom dia Bom dia a todos eu sou Graziela bonim sou conselheira Federal pelo Estado de Santa Catarina sou a minha especialidade de cirurgia plástica e eu fui designada Pela presidência para representar o cfm aqui na conitec agradeço né acolhida receb Obrigada Graziela aqui também tem um colega da cesai o Alex Alex você é primeira vez que você vem aqui né mas é nomeado também primeira reunião não é isso pode

se apresentar Alex por favor eh Bom dia sou Alex eu trabalho na cesai no serviço de monitoramento e avaliação contratual de medicamentos e insumos da Saúde indígena dentro do departamento de gestão da Saúde indígena É um prazer estar aqui com vocês Prazer Alex você também você também eh tá como representante dos outros comitês também medicamentos e produtos ou só dos protocolos eh é a dos três é dos três né Tá bom obrigada então Marta vamos seguir nós temos então o primeiro item da nossa paa Oi Mar bom dia oi só para me apresentar também né

Estou agora representando a NF no comitê de pcbt eh só rapidamente né trabalho na na Dipro né na diretoria de produtos tns na gerência de cobertura e incorporação de tecnologi em saúde obrigada obgada bom bom dia bom dia ão todos bem-vindos nós então começaremos com a aprovação da ata da reunião anterior que fori enviada para vocês pergunto se Mas alguém tem alguma contribuição se Podemos seguir com a aprovação da ata não Ok bom então o primeiro item nós Seguiremos com a apreciação inicial das diretrizes brasileiras para o rastreamento do cer do colo de útero será

a parte um rastreamento organizado utilizando testes moleculares para a detecção de DNA HPV oncogênico Quem fará a apresentação será a Flávia do INCA Oi Flávia bom dia bom dia Lucio Bom dia aos membros do comitê de pcdt as pessoas que nos assistem prazer est aqui novamente com vocês Posso prosseguir pode seguir bem então nós vamos apresentar a atualização das diretrizes brasileiras para rastreamento do Câncer do colo do útero essa é a primeira parte nos coros vocês vão notar que nós dividimos em em duas partes por contas de prazos né paraa liberação após a incorporação dos

Testes no SUS pode passar por favor então os participantes dessa atualização das diretrizes todos prestaram Informações sobre os potenciais conflitos de interesse e autorizaram divulgação em relação ao contexto Então essa demanda é orianda do INCA no Instituto Nacional de câncer né e eh considera a portaria secti número 3 de 2024 que é justamente referente a incorporação no âmbito do SUS dos Testes moleculares para detecção de HPV oncogênico para o rastreamento do câncer do colo do útero pode passar enfim o objetivo é prevenção do câncer do colo Do útero eh então a gente fez atualização das

recomendações tanto paraa população de risco padrão em situações especiais orientações sobre o período de transição entre os métodos exame citopatológico que é o método utilizado atualmente né e eh os testes moleculares de detecção de HPV e também sobre o rastreamento organizado que foi um condicionante na incorporação dos Testes né Eh aprovados pela pela pela conitec em Março desse ano e o público alvo são os profissionais de saúde de atenção primária e os gestores e Aqui nós temos as três edições né a a esquerda de 2011 a do meio de 2016 e essa ainda não é

a capa definitiva mas é o o o que nós temos por enquanto para agora as novas diretrizes pode passar então hã aqui em termos de código né o código c53 Pria maligna do do útero e em relação à magnitude é estimativa para desse ano 2024 o Terceiro câncer mais frequente nas mulheres 17.000 casos novos por ano nesse triênio né 2023 22 23 e 24 e uma taxa ajustada de 13,25 100000 em relação à mortalidade a quarta causa de morte por câncer entre as mulheres aproximadamente 7.000 óbitos em 2022 uma taxa ajustada de qu 4.79 importante

frisar aqui que existe uma disparidade muito grande entre as regiões por exemplo na região norte o Cancer colo do útero é o câncer que mais mata as mulheres chega a ser praticamente o dobro da taxa nacional e o pior que isso é inaceitável porque essa é uma doença eliminável a gente tem vacinação contra HPV que é o vírus causador né das lesões precursoras e e e do Câncer do colo do útero e nós temos também o rastreamento eh dessas lesões pode passar então a portaria eh que foi publicada em 7 de março desse ano né

ela Especifica né Eh os testes moleculares para detecção de HPV alogênico por técnica de amplificação de ácido nucléico baseada em PCR com a genotipagem parcial ou estendida validados analítico e clinicamente segundo critérios internacionais para o rastreamento da pao do ú e uma portaria eh de Abril desse ano já incluiu eh Tap os procedimentos tanto da coleta do material como da entrega desse material certamente Eh adiante né Nós vamos eh também incorporar a questão do do próprio do teste em si né da realização do teste em si pode passar então nós utilizamos as diretrizes metodológicas para

elaboração de diretrizes né como advoga n a Contec né então ah foram três etapas né primeira etapa os a segunda etapa a elaboração e a atualização das diretrizes e agora nós estamos na dando pontapé inicial dessa primeira eh dessa Última etapa né passando então pela pelo comitê de de pcdt hoje né só lembrando que nós passamos já pela subcomissão eh de avaliação técnica de pcdt e no em outubro no mês de outubro pode passar então Eh nós tivemos uns três eh grupos de trabalho né um comitê gestor que foi composto pela Saed Inca e eh

cgc e pela saps pela secretaria de atenção primária incluindo também eh a CG COC e a CG pode passar o grupo elaborador eh nós Chamamos especialistas que têm experiência com rastreamento para pcel do colo do útero no país e também eh investigador principais de eh de projetos justamente de pilotos né de utilização dos Testes eh de HPV pro rastreamento então a Fiocruz de Brasília hospital de cartel de Barretos o INCA o FF Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco Universidade de Brasília a Universidade de Campinas e a Universidade de mariné pode Passar em relação ao

ao ao grupo de painelistas então aqui não não você tá todos mas foram 37 instituições representadas mais né cinco secretarias do Ministério da Saúde também presentes né Eh também organizações da sociedade civil Fundações hospitais universidades sociedades especialistas quer dizer essa essas diretrizes não são diretrizes só do Inc só do Ministério da Saúde realmente elas são eh foram elaboradas um grupo de trabalho muito sólido muito Consistente e agradeço mais uma ve a participação de todos nesse processo próximo então em relação ao scorpo como eu falei anteriormente né após a incorporação dos Testes teria 180 dias né

de prazo para que eles fossem disponibilizados nós decidimos então comitê gestor então decidiu dividir em duas partes eh as diretrizes a primeira parte eh essa rastreamento organizado né especificamente para as ações de rastreamento desenvolvidas pela atenção Primária a saúde e uma vez eh aprovadas essas essas diretrizes a gente parte paraa segundo pro segundo item né pro segundo volume né que seria então as condutas especificamente recomendadas para as mulheres que foram identificadas no rastreamento como potenciais eh eh eh presentes de de lesão precursora ou de câncer pode passar então para fazer essa elaboração essa atualização nós

utilizamos o grade adop né que é uma metodologia que eh Contempla identificar uma diretriz eh que seja realmente robusta atual né sobre OB tema evidentemente né E vocês lembram que em 2018 a Organização Mundial da Saúde né lançou aquela chamada Global aquele apelo global para eliminação do Câncer do Polo do útero como um problema de saúde pública no mundo né em 2020 lançaram as metas né que são 90% das meninas vacinadas até 15 anos e 70% da população elegível rastreada com testes de alta performance E 90% das mulheres identificadas com lesão pras ou câncer tratadas

Então como essa diretriz nós tivemos a oportunidade de participar eu e mais um colega da colega da divisão de detecção precoce do INCA da do grupo de trabalho que elaborou essas diretrizes da UMS então foi realmente um trabalho extenso que durou praticamente 3 anos e que eh usou a a avaliação de Tecnologia em saúde Assim no seu no seu Rigor com especialistas Metodologista enfim do mundo todo fo um trabalho realmente muito extenso aar participou também e então nós partimos desse ponto né Vamos eh nos basear nessa diretriz da OMS tudo que a gente puder eh

ou aceitar ou adaptar no contexto brasileiro eh nós fizemos dessa forma forma e algumas questões que não estavam contempladas na diretriz do EMS então nós eh partimos de revisões da literatura e fizemos Então as recomendações novas digamos pode Passar então agora vou passar pras recomendações né Vocês peço paciência porque são 58 recomendações n então eu vou apresentá-las o mais brevemente possível para dar mais espaço para nós podermos discutir ou tirar esclarecer as dúvidas que vocês têm então primeiro a gente vai falar da população de risco padrão e as três primeiras recomendações são relacionadas ao exame

ao método de rastreamento então recomendação um eh é recomendada a utilização do teste de DNA De APV oncogênico com genotipagem parcial ou estendida com método de rastreamento primário pro câncer de colo do útero eh o grau forte dessa dessa recomendação com um nível de evidência eh moderado e a ela foi adaptada da recomendação dois da diretriz da OMS e também de acordo com o relatório de recomendação da panitec eh que incorporou os testes no sur recomendação dois não são recomendados protocolos distintos de encaminhamento para Colposcopia entre mulheres submetidos a rastreio com testes que utilizem genotipagem

parcial ou estendida nesse momento é um uma recomendação forte baseada em aceitabilidade e viabilidade né isso porque eh o rastreamento eh com a ganos pagem parcial ele identifica os tipos relacionados a 70% dos casos de ccent pao do út que são os tipos 16 e 18 e depois faz um p de outros ou 10 ou 12 eh tipos também considerados oncogênicos e a genotipagem estendida ela identifica Isoladamente o 16 pode o 18 e 45 podem ser também identificados isoladamente ou juntos e e pode eh enfim contemplar grupos de acordos de acordo com a estratificação de

risco pro desenvolvimento das lesões precursoras e do Câncer Só que nesse momento já é um momento de transição né entre métodos nós achamos que deveríamos utilizar o algoritmo mais simplificado possível para realmente facilitar a Adesão eh das recomendações e eh a recomendação três Não é recomendada a realização de citologia simultaneamente ao teste dpv oncogênico também uma recomendação forte e evidência alta ela foi construída assim como a dois né construída e com base em rang Literatura pelo grupo elaborador e pelo grupo de painelistas isso porque a gente acha importante nós estamos percebendo que na salú suplementar

na clínica privada eh Estão realizando os dois testes e realmente e não há eh necessidade ele não é efetivo Realizar os dois testes e então eh a gente tentou realmente colocar como como como um ponto importante é que nós estamos adotando apenas o rastreamento primário com teste npv e que a Astrologia deve então eh não fazer parte como método primário pode passar agora em relação à coleta da amostra pro teste de DNA HPV né recomendado que amostra pro teste de HPV oncogênico seja litia por médico ou profissional de enfermagem ou por Autocoleta essa é uma

das grandes vantagens dessa metodologia principalmente para aques grupos eh mais vulneráveis e mais resistentes né adesão ao arreamento uma recomendação forte evidência alta foi adaptada da recomendação quro da diretriz da OMS eh recomendação cinco é recomendado que o profissional de saúde ao realizar a coleta da amostra para testes de DNA HPV oncogênico utilize os mesmos sítios anatômicos indicados para coleta de exam C patológico a ecto e a endocervice também é uma recomendação forte baseada em viabilidade construída eh a partir de revisão de literatura recomendação seis é recomendada a disponibilização de insumos e materiais para autocoleta

por profissionais de saúde priorizando seus agentes comunitários de saúde ou outros profissionais devidamente capacitados como uma das estratégias para ampliar o acesso ao rastreamento em situações específicas é uma recomendação forte eh Eh evidência é alta e também baseada em viabilidade construída com revisão da literatura esse é outro ponto importante né Eh a autocoleta ela não é para ser um método primário realmente a coleta deve ser feita pelo profissional de saúde nós vamos reservar para situações muito específicas eh a essa tentativa de aumentar então adesão facilitando com a coleta ou pela própria mulher na sua casa

na sua residência no seu lugar de trabalho ou até ou mesmo na unidade de Saúde naqueles casos em que realmente eh ou não há acesso né ou então a problemas bar culturais e enfim paraa realização do próximo ainda em relação à coleta né nas situações em que for necessária a citologia reflexa e a amostra Inicial tiver sido obtida por autocoleta uma nova amostra deverá ser coletada por médico ou profissional de enfermagem em uma visita adicional à unidade de saúde na recomendação forte baseada em Viabilidade construída eh baseada em revisão de literatura eh isso porque eh

Pode parecer estranho ter Aparecida a recomendação nesse momento né porque as recomendações elas vão se desdobrando né questão é o seguinte vocês vão ver adiante quando eh o resultado do teste HPV for positivo para HPV 16 ou 18 a mulher é encaminhada imediatamente para coloscopia devido ao risco aumentado que ela tem de ter uma lesão PR pessoa quando são detectados outros tipos Oncogênicos que não 16 e 18 usa-se um teste de triagem né existem alguns conceitos rastreamento é é o exame primário triagem é um segundo exame depois no um um teste de rastreamento positivo então

quando os outros tipos de adpv forem oncogênicos né mas forem forem detectados então ah vai ser processada na mesma amostra onde foi coletado o material para o teste DNA HPV ela vai ser reprocessada para a citologia que a gente chama em base Líquida e e reflexa por ser justamente escolhida no mesmo momento eh em apenas uma visita a à unidade de saúde e isso porque a autocoleta não se presta né para eh eh esse exame reflexo essa citologia reflexa então a mulher teria que nesse caso voltar à unidade de saúde para acolher o material recomendação

oito é recomendado o aconselhamento prévio a coleta do teste de nhv oncogênico realizado pelo profissional responsável pela oferta Objetivando esclarecer tratar-se de um exame de rastreio que um possível Resultado positivo não indica necessariamente presão de lesões presença de lesões ou mesmo câncer induzido pelo HPV é uma recomendação convencional e cla constituida porão de literatur aqui a questão é muito a gente sabe que a prevalência de H na população eh de risco padrão é alta então Eh e Essas mulheres são assintomáticas né são uma definição do rastreamento é um teste Oferecido para pessoas assintomáticas e então

a gente tem que realmente evitar eh o alarme né A mulher Ah tô tô estou com uma infecção que essa é uma infecção sexualmente transmissível que eh tá relacionada n né a ao desenvolvimento de lesões precursoras ou até mesmo câncer então a gente não quer gerar alarmismo né nem terrorismo para as pessoas então a mulher deve ser esclarecida que a infecção pelo agpv é extremamente comum praticamente todas as mulheres ao longo Da vida vão passar vão apresentar ter contato com o vírus mas que por outro lado 99% das vezes essa infecção regride espontaneamente sem nenhum

tipo de intervenção né então esse G esse aconselhamento é importante e Principalmente nesse período agora de transição pode passar agora nós vamos passar para as recomendações relacionadas à população alvo população que deve ser rastreada né então Eh nove é recomendado o início do Rastreamento com os testes de DNA HPV oncogênico aos 25 anos e a recomendação entre 25 e 25 e 29 anos é condicional com cência plástica e a partir dos 30 anos ela é uma recomendação forte de competência moderada eh Isso foi um ponto muito discutido eh as diretrizes da UMS foi uma adaptação

né da diretriz oo da UMS eles advogam começar o arrastamento aos 30 anos mas eh nós fizemos aqui eh muitas considerações a respeito da Idade de início de rastreamento e várias coisas foram consideradas primeiro que não se não éo praticamente é impossível você dois protocolos Diferentes né para mulheres de 25 a 29 anos a partir dos 30 anos não a co existên dos dois métodos de rastreamento da unidade de saúde inviabilizaria a Adesão às recomendações e também foram feitos estudos de modelagem né Eh avaliando o o balanço né entre os riscos e os benefícios de

se rastrear mulheres entre 25 e 29 anos Enfim e e foi os os benefícios Se mostraram maiores do que os danos Esse estudo de modelagem é apresentado foi apresentado no relatório recomendação 10 não é recomendado rastreamento com teste de DM HPV ontogênico antes dos 25 anos é uma recomendação forte e evidência alta constituída por revisão de literatura nós nós estamos acompanhando mulheres com antes dos 25 anos sendo rastreadas com o c teste né tanto com citologia Junto com o teste DNA agpv o que eh já está gerando muito problema porque realmente são a infecção por

HPV tem o pico de prevalência aos 25 anos depois começa aí começa então a a a diminuir né então a gente vai estriar muitas mulheres com com uma infecção que é uma infecção transitória e isso realmente gera danos não só eh pro sistema de saúde mas até mesmo físicos e psicológicos paraas mulheres que pode haver indução de eh sobre diagnóstico e Sobretratamento então nós achamos importante pontuar eh essa questão e continuando né no na mesma linha a recomendação 11 caso o rastreamento seja realizado inadvertidamente antes dos 25 anos um evento ual resultado com presença de

qualquer tipo de HPV não deve ser considerado e a mulher deve ser orientada sobre a história natural da infecção pelo vírus e iniciar o rastreamento aos 25 anos também foi uma recomendação que deu muita muita Discussão né no nos painéis Mas é com uma eh evidência eh a força ela é condicional e a e a evidência é baseada em opino especialistas mas também construída eh pelos pelo consenso né desses especialistas né que realmente a gente não vai não pode sobrecarregar o sistema de saúde né seja público seja privado por conta dessa eh de fazer inadvertidamente

o exame antes da da facetária indicada pode passar a recomendação 12 é recomendado Encerrar o rastreamento com teste de DNA HPV oncogênico quando o último teste acima dos 60 anos apresentar resultado negativo né também condicional e eviden moderada adaptada da recomendação seis da diretriz do EMS eh pode gerar alguma estranheza porque atualmente né a gente tá tentando manter eh mudar o menos possível tá em relação ao rastreamento como é feito atualmente e atualmente de 25 a 64 anos só que como eu também vou adiantar eu vou falar adiante eh os os o Intervalo entre os

testes uma vez que tendo um resultado negativo o teste de rastreamento o intervalo é de 5 em 5 anos então uma mulher que faz o teste aos 60 anos só deveria repetir aos 65 então na realidade nós não estamos mudando eh a população alvo a a idade de término do rastreamento recomendação três é recomendada a realização do teste da HPV oncogênico em mulheres com mais de 60 anos que não tiverem um teste prévio em Casos negativos o rastreamento deve ser encerrado casos positivos deverão ser manejados de acordo com as recomendações para a população habitual é

uma recom condicional baseada em opinião de especialistas que foi adaptada das recomendações se e 7 da diretriz do OMS recomendação 14 mulheres com mais de 60 anos com histórias prévias de tratamento de lesão precursora Nick 2 Nick 3 ou adeno carcinom CDO devem manter o rastreamento Enquanto esse for possível e aceitável até 25 anos após o tratamento eh é também uma uma recomendação condicional baseada em opinião de especialistas e constituída por revisão de literatura pode passar a recomendação 15 eh é claro que toda a população algum entre os 25 e os 60 anos deve ser

convocada Tá mas eh no momento inicial a gente recomenda que eh haja uma priorização para as mulheres de 30 a 49 Anos que estejam em atraso com o modelo vigente né de rastreamento citopatológico que é trianal né então ou seja não fizeram exame a mais de 36 meses ou que nunca fizeram e evidentemente que essa população é a população que tem um risco mais mais eh eh aumentado né para para desenvolvimento de lesão precursora e câncer e foi adaptada da recomendação no s da diretriz da OMS recomendação 16 é recomendado que Que o rastreamento com

teste de MPV oncogênico não dependa do status vacinal contra HPV nesse momento é uma recomendação condicional e muito baixa foi construída por revisão de literatura isso porque a gente percebe que até em países que tem cobertura vacinal eh acima de de 70 80% eh não há mudança ainda nos protocolos inclusive países em que a população vacinada Já chegou na idade eh do rastreamento como é na Austrália como no Reino Unido no Canadá Enfim mas eh eh realmente não há ainda evidência suficiente a gente vai ter que acompanhar por isso a questão dos registros que é

que é a recomendação a seguir né eles devem ser realmente vinculados registros de vacinação contra contra o vírus do rastreamento do cânc qual do útero para que então a gente possa no futuro avaliar se realmente as população vacinada merece um algoritmo diferente pode Passar agora em relação aos resultados dos Testes tá lembrando que nós estamos na população que a gente chama de risco padrão né então a recomendação 18 é recomendada a repetição do teste DNA HPV oncogênico em intervalos de 5 anos após um resultado negativo é uma recomendação forte evidência alta adaptada da recomendação oito

da diretriz da da OMS Essa é a grande vantagem dos Testes HPV Apesar deles serem eh eh evidentemente mais caros do que a citologia eles Permitem esse essa ampliação no intervalo entre os entre os testes entre os rounds do rastreamento eh porque é um teste realmente muito sensível com valor produtivo negativo muito alto recomendação 19 é recomendado encaminhamento para colposcopia após resultado do teste DNA agpv oncogênico mostrando presença dos tipos 16 e ou 18 falei anteriormente recomendação forte evidência de alta moderada e já foi adoptada da recomendação 3B da diretriz Da OMS recomendação 20 também

já Adiantei né É É recomendada a realização da citologia reflexa preferencialmente processada na mesma amostra utilizada pro teste dnar APV independente do período do novo período profissional após o resultado do teste de hdv oncogênico mostrando outros tipos oncogênicos que não 16 ou 18 se essa citologia tiver qualquer alteração né a partir de células escamosas de Significado alterações em células escamosas de significado indeterminado ou se essa essa amostra for insatisfatória a mulher deve então aí ser encaminhada para colosco opia é também uma recomendação forte alta moderada construída com base revisão da literatura próximo ah recomendação 21

é recomendada uma nova coleta já mostra que o teste da NH HPV oncogene por profissional de saúde para repetição do teste para mulheres Com resultado inválido para todos os genótipos virais é uma recomendação forte baseada em viabilidade e construída por consciência de especialistas recomendação 22 É recomendada a repetição do teste DNA HPV oncogênico em 12 meses a partir da data do resultado do teste de triagem negativo seja colposcopia pros tipos 16 18 ou citologia reflexa pros outros tipos oncogênicos uma recomendação condicional Baseada em opinião de especialista e foi adaptada da recomendação 11 da diretriz do

EMS recomendação 22 é recomendado o retorno ao rastreamento em 5 anos após um novo teste de DNA HPV oncogênico negativo uma recomendação forte evidência alta moderada construída por revisão de literatura pode passar se o novo teste dnh PV oncogênico seria o segundo teste né ele for positivo para 16 ou 18 a mulher deverá Ser encaminhada para coproscopia uma recomendação condicional baseada em opinião especialistas E caso esse novo teste seja positivo para tipos diferentes de 16 e 18 e mantiver a citologia reflexa negativa a a mulher deverá repetir o teste em mais 12 meses se esse

terceiro Teste realizado 24 meses depois da citologia Reflex Inicial ou qualquer momento a partir desse prazo se ele se mantiver positivo para qualquer tipo de npv oncogênico a mulher Deverá ser encaminhada para a coloscopia independentemente do resultado da nova citologia também uma recomendação condicional baseada em opinião especialistas pode passar sei que é difícil entender né todo esse fluxo para quem não tá a assim acompanhando né Essa questão então a gente fez um fluxograma tentando mostrar né então a gente faz o teste dnh PV oncogênico se ele não for detectado no lado esquerdo né Eh o

teste deve ser repetido em 5 anos se o HPV 16 E ou 18 for identificados a mulher deve ser encaminhada para coloscopia se existe eh eh lesão prora ou consel evidentemente ela vai ser tratada de acordo com com o caso né se HPV os hpfs identificados forem os não 16 e 18 que a gente chama de outos também é processado a citologia reflexa se houver qualquer alteração então a mulher é encaminhada para a coloscopia se não houver alteração a mulher repete o teste em um ano e E aí Segue aquele aquelas últimas Recomendações né Se

for negativo em um ano volta a rastreamento de C em 5 anos se for eh positivo para 16 e 18 vai paraos copia se for positivo para outros chega a perir processo novamente a psicologia pode passar bem agora em relação à transição do do método de rastreamento né do exame psicopatológico exame de p nicolal para os testes de DM HPV durante a transição é recomendado o encaminhamento para coproscopia das mulheres com indicação Desse exame com base na citologia que ainda não tenham sido investigadas evidentemente a gente não vai já tem um diagnóstico prévio com uma

citologia alterada que indicaria colposcopia não há que e atrasar essa confirmação Diagnóstica em um eventual tratamento uma recomendação condicional baseada em opinião especialistas 27 as mulheres previamente identificadas no rastreamento citológico com indicação de colposcopia não devem Ser testadas para DNA HPV oncogênico para reavaliar essa indicação basicamente a mesma coisa 28 é recomendado para cenários em que o teste de DNA HPV oncogênico ainda não esteja disponível manter o rastreamento utilizando-se a citologia trienal após dar os resultados anuais consecutivos negativos Essa é a recomendação atual né e eu já posso adiantar sei que todos a grande curiosidade

né como é que vai como é que vai ocorrer essa Implementação né dessa transição isso tá sendo discutido num grupo de trabalho formado por todas as secretarias do Ministério da Saúde né como é que vai ser realizada essa implementação e eu já posso eh adiantar que provavelmente ela vai ser por fases né Nós vamos estabelecemos critérios né Eh tanto critérios epidemiológicos como como critérios de rede de atenção à saúde enfim eh para então que eh se inicie em regiões que tenham uma maior magnitude Da da doença mas também que tenham condições mais estruturadas para para

implementar o essa essa mudança próximo eh 29 é recomendado após a introdução do teste dnh piv oncogênico que ele seja utilizado Em substituição a citologia na próxima data de rastreio nos diz anteriormente a gente não deve ter as duas tecnologias convivendo né porque realmente a gente sabe que isso aí não não facilitaria de forma alguma adesão As recomendações pelo contrário que a gente já viu ecotest sendo realizado quando não não não não há indicação dessa conduta 30 é recomendado interromper o rastreio com citologia em locais em que a transição pro teste HPV oncogênico já foi

implementado recomendação forte baseada em viabilidade rap da recomendação 14 da diretriz do AMS pode passar e agora a gente entra nas situações especiais né fomos dividimos em Gestantes período pós-menopausa eh imuno mulheres imunocomprometidas ou imunodeprimidas enfim n vamos começar então com as gestantes mulheres gestantes que necessitam regularizar o rastreamento podem realizar o teste HPV oncogênico durante o pré-natal a coleta da amostra para esse teste é segura na gestação tá inclusive na endocervix né em qualquer idade gestacional essa é uma é uma recomendação condicional baseada em opinião especialistas isso aqui a Gente quer destacar por exemplo

que eh existem serviços que utilizam como rotina fazer citologia no pré-natal Não importa se a mulher tem uma citologia realizada há um ano há do anos enfim né então isso realmente não há necessidade de acontecer né mas eh a mulher que precisa que está em atraso ou que não foi rastreada né É claro que aproveita se eh esse momento né se ela estiver dentro da população al de de 25 anos né Para que o o o rastreamento seja Realizado próximo pras mulheres no período pós-menopausa são recomendadas as mesmas orientações que para as mulheres de risco

padrão uma recomendação forte evidência alta e na eventualidade do teste HPV ser detectável para outros tipos que não 16 ou 18 a citologia e a citologia reflexa mencionada FIC diagnóstica decorrente da atrofia é uma mostra insatisfatória que é comum de acontecer nesse período pós-menopausa né Encaminhar a mulher para colposcopia com preparo estrogênico prévio top é uma uma recomendação condicional baseada em opinião especialista tudo que a gente eh tem como objetivo em todas essas recomendações é Minimizar realmente o número de Idas a das mulheres ao serviço de saúde nós sabemos que nesse modelo de rastreamento eh

citológico e oportunista ele e realmente eh enfim eh tem trabalhos mostrando isso né que entre colher uma citologia e Eventualmente conseguir um tratamento que uma mulher que tem uma lesão precursora pode necessitar de 12 13 14 eh idas aos Serviços de Saúde a gente tem que tentar Minimizar isso próximo em relação às mulheres estomizadas tá se a tectomia for total e foi causada por lesão benigna por exemplo por mioma se não há história prévia de Diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau As mulheres podem ser excluídas do Rastreamento desde que apresente obviamente exames

anteriores normais é uma recomendação condicional ência base e em casos tectomia total por lesão precursora ou por câncer do Polo do útero as mulheres deverão ser rastreadas respectivamente por pelo menos 25 anos ou indefinidamente essa é uma recomendação condicional e também com ência baixa próximo mulheres que não eh TM história de atividade sexual né seja com sentido Ou não inclusive sem penetração não devem ser submetidas ao arrastamento do Câncer do Polo do útero é uma recomendação forte vência moderada n realmente o hoje em dia é patente né que a HPV né a infecção pelo HPV

é é uma causa eh necessária para o desenvolvimento das lesões professoras e do Câncer Então realmente se não há eh a gente define essa questão eh no texto né Eh das diretrizes o que o que que é relação sexual né O que que é atividade Sexual né Porque isso pode ser um conceito muito pode terna tem né um conceito muito amplo né mas realmente não há porque eh rastrear essas mulheres próximo agora as recomendações das mulheres vivendo com GV eides ou outras situações de imunodepressão E imunossupressão então é recomendado iniciar o rastreamento com testes de

DNA oncogênico após o início da atividade sexual para mulheres vivendo com AGV e outras situações de imunodepressão e Imunossupressão é uma recomendação condicional baseada em opinião de especialistas né a gente sabe que existe uma prevalência maior de infecção por HPV nas mulheres eh que são imuno imunos suprimidas né E além disso a a progressão para lesão percursora ela também acontece mais frequentemente a e a Progressão de lesão precursora para câncer também eh é mais frequente nesse nesse nessas mulheres Então realmente a gente tem que ter uma atenção mais mais Focada né para esse grupo e

ela foi a recomendação foi adaptada da recomendação 22 da diretriz do MS e também num uma revisão de literatura 38 não é recomendado encerrar o castramento com testes dpv oncogênico para mulheres vivendo com HIV ides e em outras situações de supressão ou depressão também condicional e e baseada em opinião de especialistas e é recomendada após o resultado do teste Nav oncogênico negativo em intervalo de Rastreamento de 3 anos para mulheres vivendo com hiva ou outras situações né de supressão essa recomendação foi adaptada eh da 28 da diretriz da EMS e e de revisão eh da

literatura realmente é um grupo eh que certamente tem um maior risco né e por isso tem que ser rastreado mais frequente mais cedo e mais frequentemente próximo 40 recomendado após resultado do teste NH VV oncogênico positivo qualquer tipo detectado seja 16 ou 18 ou outros Encento no encaminhamento para colposcopia independente do resultado da citologia reflexa para mulheres vivendo com HIV e outras situações de supressão também condicional baseada em opinião especialistas nesse grupo eh existem as evidências elas são realmente de qualidade eh mais mais inferior enfim né e e é um grupo que tamb gente tem

que monitorar para para ver se vai necessitar de algoritmos diferentes Posteriormente 41 recomendada a integração de ações de rastreamento com outras ações em Serviços de Saúde voltados para para esse grupo de mulheres é também uma recomendação condicional baseada em opinião de especialistas próximo esse aqui é o fluxograma então para as mulheres eh imunossuprimidas né então uma vez o teste não o Teste realizado do HPV não detectado repete seu teste em 3 anos se qualquer tigo for Detectado a mulher é encaminhada para colposcopia se houver né lesão precursora ou câncer logicamente vai ser encaminhada para conduta

específica se não houver nenhuma alteração colposcópico agora vamos para as recomendações o que nem o que dependem da orientação sexual na identidade de gênero enfim eh optamos por essa por essa sigla lptq i a mais por recomendação eh da diretora de programas do gabinete da ministra né parece que é A sigla que no momento o Conselho Nacional de saúde utiliza parece que está em revisão como a nossa intenção é que essas diretrizes sejam diretrizes vivas na medida que novas evidências eh surjam a gente atualiza no momento eh eh se houver alguma mudança Então são recomendadas

para esse grupo de pessoas as mesmas orientações para mulheres de risco padrão é uma recomendação forte evidência moderada a baixa é recomendado considerar a oferta de aerta de teste de Nhv oncogênico independente da orientação sexual identidade de gênero e prática sexual quando e onde disponível com o objetivo de facilitar o acesso e adesão recomendação forte com evidência moderada AB baixa sabemos que esse grupo realmente pode ter uma resistência maior Ou até uma dificuldade de acolhimento no Serviços de Saúde o que evidentemente precisa ser melhorado Mas enfim a autocoleta se aplica bem eh nessa nessa situação

esse grupo 44 é recomendada a Integração de ações de rastreamento com outras ações voltadas paraa população lbt ti a mais uma recomendação contitucional baseada em opinião especialistas próximo agora mulheres em situações de vulnerabilidade ao incluem mulheres isoladas geograficamente como populações ribeirinhas enfim eh mulher moradores de rua pessoas mulheres e eh em situação prisional enfim existe também a a definição eh no documento de do que que Que é considerado vulnerabilidade né então são recomendadas para as pessoas em situações de vulnerabilidade as mesmas orientações que para situações eh de risco padrão é uma recomendação condicional baseada em

opinião de especialistas aliás todas essas recomendações para esse grupo são eh essa são condicionais e baseadas em em opinião de especialistas as revisões de literatura realizadas não demonstraram eh Eh condutas diferentes condutas específicas né para para essa população aqui novamente a autocoleta n pode ser eh considerada né pode e deve ser considerar né e obviamente também é recomendada a integração com outras ações eh de saúde voltadas para essas pessoas próximo B agora estamos quase terminando n a gente passa para as ações para implementação do rastreamento organizado também disse anteriormente o Rastreamento com citologia ele é

oportunístico ou seja mulher procura o serviço de saúde por outro motivo ou ou especificamente para fazer o exame mas não há uma convocação não há um chamamento para para essas mulheres né e isso a gente sabe que realmente observando os países né que eh organizar produziram um rastreamento e organizaram Em algum momento Aí sim conseguiu se diminuir incidência como mortalidade com né então a gente condicionou a a Incorporação dos Testes à mudança eh da organização do rastreamento né então é necessário que a população alvo seja identificada e convocada ativamente e individualmente a cada rodada de

rastreamento na periodicidade recomendada é uma recomendação condicional baseada em opinião de especialistas 49 é necessário que mulheres convidadas para o rastreamento que não atendam uma convocação Inicial sejam identificadas e reconvocados é uma Também Incondicional evidência de certeza baixa e também não sei se teve um erro nesse slide ou se eu acho que provavelmente deve ter tido um erro saíram dois tipos de de recomendações quer dizer de de nível de força e de nível de evidência 50 mulheres com dpv detectado devem ser comunicadas e orientadas sobre as próximas etapas da investigação mulheres rastras com dntv não

detectado também devem ser Informadas e orientadas que serão reconvocados novamente pode passar 51 é necessário que o sistema de informação do rastreamento possibilite o seguimento de mulheres com dpv detectado bem Como identificaras que não completaram as etapas de investigação diagnóstica e tratamento das lesões precursoras auxiliando no processo de buscativa comendação condicional Vas de opin especialistas é óbvio né que não adianta rastrear identif uma mulher em Risco e não fazer confirmação diagnóstica e o eventual tratamento porque enfim rastreamento por si só não não vai realmente impactar a incidência de mortalidade por esse câncer 52 É recomendada

integração das informações relacionadas ao rastreamento com o sistema de registro de câncer nos locais em que esteja disponível para possibilitar a auditoria dos casos de câncer e monitoramento de cânceres no Intervalo entre as rodadas do castramento é a recomendação condicional também basiado em opinião de especialistas né isso assim é fundamental que os sistemas de de eh informação eh se falem para que a gente possa realmente não perder a mulher ao longo desse processo ao longo desse segmento né de rastreamento confirmação de Diagnóstico tratamento próximo ainda na comunicação É recomendada a integração das informações De rastreamento

pregresso nos municípios Nos quais esteja disponível com a identificação da data do último rastreamento com psicologia da priorização da convocação para rastreamento com Pest adpv na transição para o programa organizado Isso realmente é seria o melhor dos mundos se a gente conseguir realmente que essa estrutura de comunicação funcione dessa forma próximo agora em relação à governança né Ainda no item castramento organizado é necessária a publicação de documentação que defina a estrutura de responsabilizações orçamento financiamento metas e objetivos do programa quais serão as organ ações ou equipes responsáveis pela coordenação da implementação do programa nos diversos

níveis de gestão suas atribuições e os responsáveis pelo treinamento controle de qualidade e auditoria comendação constitucional vai opinião especialistas 55 também é necessário o monitoramento por meio de indicadores pactuados previamente para medir o desempenho do programa mas também a Adesão às diretrizes a cobertura e a qualidade eh essas são as características mínimas pra gente poder considerar eh aqui o castramento é é é organizado próximo terminando né A questão da garantia da integralidade de cuidado que eu já freei várias vezes né que é Imprescindível é necessário promover a Adesão à recomendações de rastreamento seguimento confirmação diagnóstica

e tratamento de lesões precursoras eh e é necessária a pactuação deer das referências e contra referências para Manias dos casos incluindo a confirmação de diagnóstica tratamento de lesões precursoras e tratamento oncológico próximo a última recomendação 58 é necessário documentar as estruturas de responsabilizações orçamento e Financiamento paraa disponibilidade da de infraestrutura profissionais e insumos adequados de forma a garantir a quantidade necessária de procedimentos para atender as demandas de diagnóstico e tratamento das lesões precursoras uma recomendação condicional baseada em opinião de especialistas muito bem Obrigada pela paciência e estou aqui disponível para esclarecer obrigada Flávia então mais

uma vez parabenizar você e a equipe do Innk todo mundo que apoiou a elaboração né das recomendações eh muitas recomendações né de fato muita informação e eu aproveito para perguntar se algum dos membros tem alguma dúvida alguma consideração aqui em relação ao tema Eduardo por favor pessoal Bom dia Eduardo Davi pela secretaria de atenção especializada à saúde eh gostaria de parabenizar eh a todos envolvidos obrigado Flávia pela apresentação né a gente já havia eh eh visto a sua Apresentação na reunião da subcomissão né não não teve grandes percalços a gente concordou internamente com tudo que

foi apresentado com todas as recomendações tô vendo Verônica de mão levantado ali geralmente ela aborda metodologia né Verônica eu acho que também na reunião da subcomissão a gente viu esse documento né nesse formato com um formato que atende mais o Rigor metodológico né que eu acho que você sempre traz fico ansioso aí pelas suas Contribuições a seguir também mas em nome da saí né que é onde estão a alocados aí tanto o instituto nacional do Câncer o INCA quanto a Coordenação Geral da política nacional de prevenção e controle do Câncer a cgc eh agradecer a

todos envolvidos né como vocês viram na fala da Flávia a governança é muito extensa né dessa desse projeto dessa proposta e ela não se limita à questão das diretrizes né ela vai muito mais além num escopo muito mais abrangente de Uma estratégia Nacional de eliminação do câncer de colo do útero né com um grupo de trabalho e tudo mais mas somente nessa questão das diretrizes né nesse eixo das diretrizes a gente tem comitê gestor a gente tem grupo elaborador a gente tem uma série de painelistas né então são numerosas instituições de renome envolvidas que culminaram

na elaboração dessas recomendações a gente enquanto saí Achou muito importante né Eh essa apresentação mais exaustiva de Todas as recomendações por isso que a gente pediu na reunião da subcomissão que Flávia tivesse oportunidade de apresentar e a gente agradece Marta e Lucian pela oportunidade de terem todas as recomendações sido apresentadas da forma como foram eh e a gente gostaria de deixar muito claro né que E e essa questão das diretrizes é um dos eixos né do do plano e da estratégia de eliminação em que a gente tem out outro outra série de ações Concomitantes paralelas

a gente tem uma série de outros insumos críticos por processo né não tem como a a a mudança no paradigma do modelo de rastreamento ser alterada sem diretrizes então a gente já tem as diretrizes mas a gente agora tem outro insumo importante que é o teste a plataforma tecnológica propriamente dita né molecular então a gente precisa dar acesso a essa testagem para que esses modelos mudem a gente precisa enquanto gestor o Sistema Único De Saúde eh mudar esse modelo né de rastreamento oportunístico que é o que o Brasil tem vivido até o momento para um

modelo de rastreamento mais organizado com a convocação dessas mulheres né de uma forma mais ativa então tem uma série de ações concatenadas e orquestradas que vão acontecendo no âmbito dessa governança muito extensa né que envolve uma série de Agentes da academia da gestão da da da própria sociedade civil organizada né que eh estão trabalhando Nesse contexto para que a gente consiga traduzir o que foi feito no âmbito desse dessas diretrizes atualizadas para um mundo real né em que a gente consiga extrair uma eficiência dessa recomendação que a conitec fez no começo do ano com relação

à incorporação do teste molecular eh eh para um mundo real mesmo né E aí é isso é só agradecer e contextualizar tudo isso dentro de um plano muito maior né E também perguntar paraa Flávia porque eu acho que as Pessoas aqui da da da comissão e também as demais que forem assistir a gravação posteriormente podem ficar ansiosas e querendo saber né sobre a quantas anda E como tá proposto a elaboração da parte dois que é mais voltada PR as condutas mesmo daquelas mulheres com a colposcopia positiva se você puder já nos antecipar e enquanto a

gente né a gente provavelmente vai encaminhar para umaa aprovação né do do do documento vai pra consulta pública ainda né mas se Você já puder nos antecipar a a essa esse cronograma da elaboração e da avaliação da parte dois que tá focada nas condutas propriamente ditas para uma coloscopia positiva né a gente agradece mas por enquanto da nossa parte enquanto saí é isso obrigado posso respondeu Eduardo Marta Pode sim vai lá Obrigada Luci eh Eduardo e vamos começar imediatamente tá eh o grupo continua mobilizado É claro que vai haver um uma uma mudança no comitê

Elaborador né a gente agora vai convocar os especialistas do comitê elaborador né e enfim vamos começar imediatamente né em paralelo a gente vai aguardar a consulta pública né uma vez que depois eh eh analisar e e descrever todas a todas as as sugestões da consulta pública reapresentar no plenário da conitec mas assim imediatamente a gente vai já começar a segunda parte N pode ficar eh confiante Verônica por Favor você tá muda Verônica a gente não tá te ouvindo aqui eu fui baixar minha mão em vez de ligar o microfone hã Parabéns Flávia pela pelo documento

documento super extenso eh eu tô aqui representando os nats né então a gente eu acabo sempre trazendo um pouco mais da questão metodológica do que a questão Clínica eh eu fiquei muito feliz em ver que vocês utilizaram algo que poucas pessoas usam e é um recurso super útil que é adotar diretrizes porque fazer Isso com certeza a MS a MS deve ter eh tido um longo tempo para desenvolver algo com esse Rigor metodológico e com o número dessas recomendações a gente sabe que não é fácil eh e eu queria só que tu me explicasse um

pouco mais como é que foi essa eh abordagem da parte de consenso de especialistas que eu na parte de mos eu não encontrei um detalhamento de como é que foi feito para se chegar nessas recomendações com apenas com consenso né Eh se vocês viram a necessidade de atualizar alguma dessas eh eu acredito que não mas das recomendações da MS eu acho que nenhuma foi atualizada acho que vocês mais adaptaram elas a nossa realidade né E a outra que eu acabei sentindo falta um pouco na nos métodos é eh da parte que vocês fizeram as revisões

sistemáticas de que elas sejam incluídas no no nesse pcdt porque acho que vocês devem ter sentido quão é como é fácil a gente Utilizar um documento que tem todas as etapas tem toda a parte de revisão sistemática tem toda a tomada de decisão daquele grupo como facilita para uma adaptação ou uma futura atualização desse próprio documento internamente na no pelo Ministério né então daqui alguns anos se ele for revisitado atualizado se essas revisões estiverem contempladas dentro do pcdt vai ser uma tarefa muito mais fácil para esse grupo ou até mesmo para vocês se vocês vierem

atualizar Essa esse documento né Então queria que você que tu pudesse falar um pouquinho disso para nós Obrigada Verônica em relação eh eh a essas revisões dizer eh nós temos todas as gravações das reuniões do grupo elaborador aqui nos grupo elaborador eh nós dividimos as questões as perguntas da da diretriz e entre o nosso grupo elaborador né então Eh existem sub foram formados subgrupos dentro do grupo elaborador para responder determinadas Eh questões né então nós gravamos todas essas reuniões do grupo colaborador e depois nós gravamos os dois painéis aconteceram dois dias inteiros né com o

grupo de painelistas né que incluíram aqueles maisam mais de 80 profissionais e então a gente tem tudo registrado em gravação a gente não botou no pcdt pelo pela extensão do documento mas a gente tem tudo registrado eh tanto gravado como também nos nossos nossos files nossos arquivos né E então Ah se se a gente se houver espaço né a gente pode eh passar pro próprio documento relção só só para entender para essas questões então não foi feita uma revisão foi realmente discutido entre os painelistas e se chegou num consenso isso não não veja bem primeiro

foi discutido dentro do comitê do comitê laboradores as questões e e cada subgrupo levantou as evidências analisou as evidências tá por meio de revisão de literatura né e apresentou ao grupo Elaborador e E aí dentro do grupo laboratório houve uma houve uma ampla discussão sobre todas as questões sobre todas as evidências apresentadas depois nós fizemos um compilado dessas recomendações dessas reuniões do grupo elaborador e apresentamos nos painéis né pro grupo de painelistas né Eh então por isso quer dizer na maioria das recomendações né que nós acrescentamos quer dizer que não faziam parte da recomendação do

ans como o nível de Evidência é baixo realmente a gente não tem não tem muito muita muita certeza né na na evidência a gente teve que optar pela pela consenso de especialistas né pela opinião de especialistas né E isso aconteceu quer dizer eu acho que em apenas foi apenas uma recomendação que não foi não foi obtido consenso eh absolutamente do grupo todo foi apenas uma dessas recomendações e a gente deixou esse registrado no documento também então foi realmente a Discussão quando a gente levou paraa discussão mais Ampla né nos dois painéis nas dois dias nós

tivemos mais de 70 pessoas participando de cada um deles claro que eles tiveram acesso previamente né ao documento pra gente poder fazer a discussão né E foi dessa forma então que eh foram desenvolvidas como nós usamos os três as três possibilidades do do gred dool né adaptação né adoção acho que a gente tem poucas recomendações da ioms que a gente Adotou integralmente a gente tem um contexto diferente né mas a maioria delas foi adaptada né E algumas que não eram contempladas pela direitos do NS mas realmente fizemos já uma revisão eh eh da literatura peloa

depois foi validada no nos painéis acho que a minha sugestão é só se puder contemplar no pcdt essas revisões novas que foram feitas revisões de literatura seria importante é ok a gente vai ter que Transcrever tudo mas podemos fazer assim eu digo como material suplementar da uns tem lá estratégias de busca essa parte que eu falo que seja contemplado isso é a gente pode botar ISO no suplemento Talvez seja Talvez seja a ideia mais mais adequada exato Exatamente exatamente nos apes isso OK obrigada Verônica pela pergunta aí Marcos Vinícius Bom dia pessoas eh eu falo

aqui representando a saps eh esse tema do Rast para atenção primária ele é muito caro né E principalmente em diálogo que a Flávia colocou de da necessidade de de adaptação de boa parte das recomendações né Eh a atenção primária brasileira tem características próprias eh tem uma abrangência importante eh e enfim pensar diretrizes que que sejam implementáveis que tenham facilidade de serem difundidas considerando nossas práticas nossa Capacidade instalada Eu acho que isso é algo fundamental então a gente teve uma participação nessa construção das diretrizes de Equipe técnica né da secretaria de atenção primária também eh e

o queria parabenizar aí o trabalho final de sistematização do documento porque eu acho que tá bastante robusto Para apoiar a prática né sanando principais dúvidas do pessoal mais CDF né de quem eh você você vai você frequenta eh Espaços de reunião Clínica né de de programa de residência né na atenção primária o pessoal vai a fundo nas perguntas e tem um documento robusto até paraa formação em nível de pós-graduação também ajuda bastante Obrigada Marcos assim só eh reforçando o que o Eduardo falou inicialmente né as diretrizes essa atualização das diretrizes é é faz parte de

um dos eixos né do plano de eliminação esse plano de eliminação deve Ser anunciado aí até o final eh do ano né mas são nove eixos né e desses nove eixos evidentemente existe o o eixo de capacitação profissional pessoal da SJ tá com a gente nesse nesse grupo de trabalho existe a questão de comunicação educação né Eh da população né que realmente é uma mudança de método assim paradigma vai mudar muito então a gente tem que Esclarecer também o porquê né para paraa população né tem toda também a parte de estrutura né da a questão

da Da compra do teste da distribuição do teste enfim do qual teste que vai ser eh comprado Enfim tudo tudo isso está andando em paralelo né com a atualização das diretrizes né então realmente é um esforço eh conjunto né do Ministério da Saúde para que eh eh a gente a gente quer a gente quer ter uma diretriz que tem uma adesão significativa né Então realmente esse processo como eu disse eu acho que ele ele vai ser Na medida que novas evidências forem surgindo na medida seja internacional seja própr Nacional enfim na medida que a gente

vai certamente ter que modificar ou adaptar alguma coisa né então isso é um momento assim muito importante né nessa mudança de de paradigma e que a gente tem que aproveitar essa onda né apelo Global da enfim da mobilização de 194 países que fazem parte da MS Então a gente tem que realmente eh não deixar de forma alguma né de Tentar cobrir todos os aspectos envolvidos e são como todo mundo sabe são são muitos aspectos envolvidos nessa questão para fazer dar certo obrigada perfeito e acho que a no caso da atenção primária né que eh é

o lidar com o Programa de Rastreamento sempre é angustiante se você não tiver a garantia do restante da linha de cuidado dos outros níveis de atenção por isso que essa construção conjunta envolvendo a atenção especializada né a atenção Primária as outras áreas como você citou né imagino como vai ser a logística mesmo de territorial né aí que a ctic principalmente eh vai est envolvida nessa agenda pelo Brasil a fora e a gente tem uma janela de oportunidade que eh hoje são 26.500 profissionais médicos do programa Mais Médicos que estão em ciclo de Formação fazendo curso

de especialização então a inserção desse disso rapidamente nos conteúdos ajuda a facilitar muito a Difusão dessas novas tecnologias Oi Arne Bom dia é bom dia só queria reforçar algum rapidamente alguns aspectos a Flávio já apresentou brilhantemente queria agradecer também eh por terem dado tempo assim estendido né para apresentar eh na né e eh então assim só reforçando essa questão do cotese né que seria rastrear conjuntamente né de forma primária con citologia e o teste Molecular ele não foi o que que nós avaliamos da modelagem custa efetividade nem impacto orçamentário foi aprovado pela conitec Então se

na prática isso foi implementado dessa forma isso seria contrário ao que foi realmente incorporado no SUS então Eh mesmo assim a gente colocou um reforço isso na diretri levantando as evidências né de que isso não traz um benefício né nem de perder eficiência e não traz um benefício adicional né Tem vários senões Então assim isso é muito importante eh por isso a um dos motivos né Além disso que na prática acabando respeitando a periodicidade e a faixa etária proposta que afeta a eficácia o balanço efetividade balanço entre riscos e benefícios e também a eficiência né

e o impacto orçamentário então eh por isso a gente lincou bem com essa questão da da organização do do modelo do do rastreamento né então é essencial que isso seja também implementado Eh em relação na parte dois né então essa parte um é na verdade é diretriz de rastreamento propriamente dita e essa triagem pós rastreamento que agora vai ser necessária né para diminuir os encaminhamentos para colposcopia só que eh para garantir a integralidade para manter também o padrão das outras edições dire tem essa parte dois né que essa parte do do restante da investigação diagnóstico

e tratamento das ões precursores que não são Propriamente rastreamento mas são essenciais que sejam realizados também então por isso a gente eh vai lincar com esse outro segundo trabalho em relação ao consenso que a gente teve for essas várias etapas na discussão Nossa no grupo elaborador e depois foi disponibilizado para todos os o painel né esse painel muito mais amplo de especialistas e nós do grupo Lô também preenchemos de novo formulário e todo o painel e e a Gente teve um consenso muito grande em torno de todas as questões né Acho que tiveram maior divergência

a gente focou mais na discussão Foram dois dias inteiros de painel depois para tentar dirimir qualquer dúvida só realmente só teve uma que ficou sem um consenso final e ficou registrado isso mas foi em geral um consenso muito amplo Inclusive das questões de daquela parte de implementação da do rastreamento organização do Rastreamento Obrigada mais alguém tem alguma dúvida ou consideração pessoal em relação a essas diretrizes Oi por favor Alex tudo bem Um bom dia ah parabéns pelo pelo estudo pelo levantamento eh enquanto cesai eu gostaria de fazer um questionamento sobre sobre que a avaliação que

vocês fazem do do protocolo como está hoje em relação aos índices mais altos de mulheres indígenas cometidos por câncer de cola de útero e Como que essa mudança nesse protocolo pode impactar de alguma forma a a realidade das mulheres indígenas especialmente Considerando que as dificuldades que se tem hoje na região norte por exemplo são muito ligados à questão estrutural de acesso e que por exemplo diminuir o tempo de de realização do exame considerando Essas barreiras geográficas assim pode Ser difícil né queria perguntar mais isso como vocês avaliam nessa realidade de populações isoladas né claro tem

ainda a questão cultural né que quem impacta nessa parte da da sexualidade né e da coleta do exame eh bem nessa nessa etapa das diretrizes eh nós justamente eh incluímos a autocoleta pensando nessas populações que a gente pode encarar como como mais vulneráveis seja né isoladas geograficamente com barreiras culturais E enfim Então nesse momento eu acho que a saída né para essas populações é realmente usar a autocoleta né mas a gente sabe que existem novas tecnologias que estão sendo eh investigadas inclusive aqui no Brasil né com outros projetos né sobre uma abordagem diferente uma abordagem

de rastrear e tratar numa única visito né mas como Essas tecnologias não estão ainda incorporadas os dados estão sendo gerados né já existem alguns dados Internacionais mas assim existe um consórcio de nove países o Brasil é incluído né nesse nesse consórcio justamente T testando essas novas estratégias e assim que nós tivermos as evidências né e tivermos também eh a a questão de regulatória né que Essas tecnologias pelo menos registradas na VISA estejam né Isso já tá esse processo já tá ocorrendo nós sabemos que a gente não vai poder ter uma estratégia única pro país inteiro

né isso assim é é Sabido nós não vamos insistir nisso né É como você bem disse né na região norte nessas populações isoladas nos indígenas realmente ente eh não dá pra gente pensar eh por mais que a gente tente otimizar né a o rastreamento com os testes moleculares a gente sabe que as estratégias precisam ser diferentes mas a gente tá na dependência eh da avaliação dessas tecnologias da aprovação da regulação dessas tecnologias mas certamente Como eu disse Né várias vezes a nossa ideia é que essas diretrizes sejam vivas e elas sejam atualizadas à medida que

essas evidências forem se tornando eh disponíveis então está isso está passado não só paraas indígenas mas também para para paraas outras populações que a gente possa considerar eh como vulneráveis né E também só a Renata provavelmente vai falar sobre isso ela levantou a mão també é toda já existe na própria cesai né um estudo sendo eh E conduzido né testando um é um proad se eu não me engano um proad SUS né testando estratégias diferentes na população indígena acho que tanto a Renata como a Bet querem falar sobre isso bom bom dia posso falar Marta

na sequência vocês me ouvem sim por favor Renata bom Bom dia pessoal sou Renata Marciel atualmente n da divisão de detecção precoce e a minha intervenção É apenas para complementar essa última Parte que a fala que a Flávia colocou que a gente tem acompanhado né a gente conhece as peculiaridades que envolvem né a o controle do do Câncer do colo do útero para a população indígena e a gente tem acompanhado o desenvolvimento de dois projetos né dois proades em que eles buscam exatamente pensar em estratégias pra gente pensar no maior no melhor controle para essa

população então a gente entende né que a diretriz em questão de evidências né clínicas ali Em relação a rastr eles se aplicam né que a população gente sabe que a gente precisa ter um olhar diferenciado e adaptar com estratégias específicas pra gente melhor melhorar o rastreio melhorar o controle então Eh para além desse documento que a gente tá colocando a gente tá olhando para esse território pensando né dentro dos produtos que a gente tá pensando para esse projeto de que forma que a gente pensa né na adaptação e implementação das dessas Estratégias Obrigada Renata é

na sequência elizabe Bom dia me escutam eu sou eu sou Elisabeth Alves eu estou acompanhando a pauta aqui pela SAP e de forma muito complementar porque eu já me senti eh contemplada na fala dos colegas eh pensando nessa parte né das populações com especificidades o plano ele vem muito para complementar né Essas diretrizes Como como essa estratégia Global né Eh de eliminação do Câncer do colo do útero e temse pensado muito para além da realização dos Testes também na capacitação dos profissionais eh de forma diferenciada eh no âmbito das saps Nós também temos eh proades

já para provavelmente para região norte e Nordeste mas foco principalmente na região norte onde essas taxas que foram citadas são bem altas então isso tá sendo desenvolvido Em paralelo né de forma muito complementar e também sentindo muito território né dialogando muito com o território e assim a implementação das diretrizes todas vai ser pautada muito nessa Ótica e muito de forma eh articulada né entre as secretarias entre juntamente aos territórios e também pensando em especificidades tanto para a realização desses testes em nível primário do rastreamento e diagnóstico precoce também Para viabilizar a Execução desses exames então

todos os no âmbito do plano estão sendo pensados nessa Ótica Obrigada elizabe eh Priscila Torres Priscila Torres Conselho Nacional do saúde representando segmento dos usuários nós estamos aqui com uma dúvida a nível pensando no no cenário de teste já está implementado Como será isso dentro dos territórios né a gente tem até eu tava até conversando aqui com nosso companheiro o novo da cesai a Dificuldade que a gente teve de entender Por exemplo quando a gente coloca ali que população de imunos suprimidos de grupo de risco já estabelecidos eh esse essa diretriz ela vai est só

na diretriz de câncer de de Colon ou essa diretriz ela vai estar comstar posteriormente em outros protocolos em outras diretrizes de tratamento para monitoramento desses pacientes me fiz muito confusa assim a gente eu entendi a sua pergunta é se por exemplo protocolos relacion As doenças causadoras da da né necessitam da imunossupressão ou que são imunodepressivas se elas vão constar essa questão do rastreamento lá Não não era uma ideia eu acho que assim a gente também tem que ter um um ponto de assim de cuidado em fazer isso porque uma vez que essas orientações como a

própria Flávia colocou sendo uma diretriz viva uma vez que essas orientações se alterem a gente teria que Alterar na sequência todos os outros documentos que a citam sim o que a gente po e assim são acaba que o protocolo é bem pontual ele não é uma linha de cuidado que vai falar sobre tudo daquil do paciente né então acho que eventualmente temas que de fato Conversem e a gente precisa ou como claramente um eventualmente um pcdt sobre o câncer do colo do útero que são realmente temas muito afins a gente precisa realmente trazer uma orientação

Para outra agora eu também assim não é impeditivo mas eu também me pergunto até que ponto a gente vai começar a colocar exatamente que aí a gente vai trazer tanta orientação para aquele público que às vezes até se perde né assim documento se lá do imunossupressão no transplante cardíaco sei lá falando sobre alguma coisa do rastreamento do colo de útero né do Câncer do colo útero então assim só para refletir mas não é algo que a gente não tinha discutido mas também não É impeditivo porque essas orientações aqui elas chegaram quando a gente tá aqui

na página 22 né que ele coloca eh a convocação eh seguindo a ordem de prioridade deve ser adotada durante a transição do programa baseado em citologia para o programa organizado baseado no teste de DNA HPV aí ele coloca o perfil das mulheres mulheres de 30 a 49 anos com atraso ou rastreamento com citopatológico então a mulher ela fez o citopatológico lá na atenção Básica da saúde da mulher e aí ela teve uma alteração no citopatológico que é sugestiva para fazer esse segundo teste vou pedir a Flávia até já levantou a mão também mas os testes

eles não são eh Associados né então basicamente é a paciente chegou para fazer o né enfim o cuidado normal dela na PS Flávia me corrija tá E aí ou ela vai fazer a catologia ou ela vai fazer o rastreamento óbvio que se ela já tiver um histórico ela pode ser direcionada Para um mas a gente nãoa tá numa fase de transição entre os dois modelos eles não são Associados Flá é que eu acho que assim antes da Flávia responder só terminar de colocar minha dúvida a dúvida que eu tive foi essa que quando a gente

lê o relatório e quando a gente vi a apresentação isso não ficou Claro do ponto de vista de compreensão do controle social Quem é que tá elegível então assim na minha compreensão ficou mais ou menos isso que a gente entendeu Vamos fazer o Papa Nicolau fez o fez o citopatológico tem tem um indicativo de continuidade de ampliação de de investigação ou se todos os pacientes poderiam em algum determinado momento fazer já o o o HPV o dnh HPV Então essa é uma dúvida que a gente ficou e depois assim como que isso entraria na linha

de cuidado da saúde da mulher né Eu acho que isso também seria bem importante a gente talvez entender e provavelmente a gente possa consultar pública isso vem No esclarecimento melhor só de entender um pouquinho a jornada de acesso disponibilidade disso nos territórios né Eu acho que realmente colocar isso dentro de todos os pcdt que conversam é realmente inviável até demandaria muitas atualizações necessárias mas isso tem que tá claro dentro do conceito de como que será nos territórios a partir desse momento que estamos discutindo aqui porque se a gente não conseguir entender aqui dentro isso não

ficar claro quando For para fora vai ficar mais com ainda posso responder por favor Flávia é é só chamando atenção de de algumas algumas questões né eh essas questões são questões de implementação n essas questões eh não cabem nesse momento das diretrizes e elas estão estão sendo abordadas no GT no grupo de trabalho do plano de eliminação né o que eu quero assim deixar claro é que se um determinado município uma determinada localidade eh for elegível para começar Os testes nessa nessa proposta de famento porque a gente acha que que vai viabilizar a implementação Inicial

né Eh aí é uma substituição de método dos métodos não vão coexistir a mulher que tiver elegível pro rastreamento que tiver entre 25 e 60 anos ela vai ser rastreada com teste pmv né nas localidades dos Municípios em que o teste não estiver disponível continua-se seguindo das diretrizes atuais né com método de exame citopatológico para as Mulheres de 25 a 64 anos e com toda a linha de cuidado já definida para para para essa questão do eh do método vigente que é a citologia né então não sei se se isso esclarece né e agora em

relação eh às a justamente aos grupos eh especiais né que a gente tentou chamar a atenção nas recomendações justamente de integrar por exemplo existem serviços Dent ados né para a população que convive as mulheres os homens que convivem convivem com HIV né então Evidentemente que assim eh nesses e esse nesses serviços Às vezes a mulher ou a pessoa né procura esse serviço especializado e tenta fazer o seu atendimento integralmente ali tem mais Barreiras para para eh e acessar outros serviços de saúde Então o que a gente coloca ali na integração com as outras eh eh

medidas de saúde ações de saúde n que é ofertada para essas populações especiais né É claro que a a gente vai ter que ter Uma divulgação das diretrizes não digo fazer parte das diretrizes dele mas a gente vai ter que divulgar essas diretrizes nesses grupos específicos né Para que realmente o atendimento possa ser um atendimento mais mais integral mata se eu puder ajudar um pouquinho também que essa pergunta da Priscila é muito importante aí Aine depois também pela C pode complementar é muito importante isso que Priscila colocou porque pode ser uma uma seio né Que

virá a partir da consulta pública e tal mas é muito importante deixar claro que essas diretrizes elas não se pretendem ser exaustivas desse processo né Elas são recomendações muito pontuais baseadas em evidências científicas em adaptações de recomendações da própria OMS em consenso de especialistas que servirão como norteador de um processo de mudança do paradigma de rastreamento no Brasil né então é o que falava Flávia tá colocando eh concomitantemente no Brasil o o os dois modelos vão coexistir de uma forma Nacional mas dentro de um território quando se tiver maturidade suficiente de um território que eu

falo de um município né quando se tiver maturidade suficiente paraa mudança dessa plataforma tecnológica e paraa mudança desse modelo de oportunístico para organizado aí aí finda O modelo anterior e inicia-se um novo modelo o que tem são recomendações específicas de Ah mulher de idade tal né Eh tem uma Faixa etária que mesmo dentro dessa faixa etária mais Ampla ela vai ser priorizada que já tem um Resultado positivo do da do citopatológico né não não vai se aguardar a repetição do teste agora na no no modelo eh eh molecular né enfim prioriza-se então tem algumas recomendações

aí nesse sentido mas é para dizer que eh essas diretrizes elas são um pontinho dentro de uma estratégia muito mais Ampla né que vai ser complementada pela parte dois das Diretrizes focadas na conduta né daí a importância de uma de uma questão mais de linha de cuidado integral né Aí no caso essa essa parte dois virar depois virar depois então porque assim eu vou fazer um resumo do que do que eh Se isso for isso vai paraa consulta pública e vai gerar muitas dúvidas por você entende a metodologia da análise da da eficácia e eficiência

do teste e da aplicabilidade dele dentro da linha de cuidado mas ele tá desassociado de uma Linha de Cuidado então a gente não consegue entender como Que Será aplicado isso nos territórios porque quando a gente fala que ok a diretriz ela metodológica nós temos que lembrar que a diretriz é que norteia o cuidado nos territórios então se a diretriz não for Clara Então para mim Agora ficou Claro neste momento estamos trabalhando com a metodologia o perfil de pacientes na fase dois da diretriz Vamos trabalhar com a implementação dessa dessa Tecnologia no cuidado porque senão a

gente vai pensar assim isso para consulta pública vai gerar muito questionamento porque a gente não consegue entender como que essa metodologia vai se transformar em cuidado porque a gente tá falando só das especificidades do teste de qual o perfil de paciente mas a gente não tá elencando isso dentro do Cuidado então eh só eu só acho que assim pra consulta pública é importante Que fique claro que haverá fase dois da diretriz que vai se converter em trazer todo o a evidência discutida na fase um para a fase dois que vai olhar a implementação do cuidado

nos territórios que eu acho que é o que falta porque como a gente lê os documentos os relatórios e olha a apresentação aí você f tá faltando alguma coisa então tá claro Tá faltando a parte dois não pode gerar essa anciedade sim é importante deixar claro que essa parte um das Diretriz está focada na nas recomendações pontuais quanto a rastreamento e triagem né E a gente vai ter uma parte dois focada nas condutas para o tratamento das lesões precursoras identificadas neste rastreamento e triagem né mas que ainda assim a parte com a parte dois ela

também não vai ser exaustiva de todo esse processo Porque a gente tem uma estratégia muito mais Ampla de implementação que virá em tempos diferentes para diferentes Municípios entende então é eh eh eh isso tá sendo discutido num grupo muito ampliado uma governança muito extensa muito ampliada sim e na medida em que esses diversos pontos críticos esses insumos críticos ao processo inclu incluem o teste incluem sistemas informatizados e integração de sistemas informatizados incluem maturidade dos Municípios em resolver mudar essa plataforma tecnológica e esse esse esse modelo de rastreamento em determinado Momento ou não né então em

no mesmo momento no Brasil a gente vai ter estágios diferentes de avanço de um de um modelo para o outro né mas que é uma estratégia muito Ampla que não fica encerrada dentro dessa parte um e parte dois das diretrizes entende é uma estratégia bem concatenada bem orquestrada envolvendo uma série de atores assim diferentes da sociedade civil para que a gente consiga pensar no modelo de implementação né Eu acho que Você tá falando de IMP ação e é muito importante a gente deixar claro que neste momento a gente não tá falando de implementação ainda a

gente tá colocando recomendações para uma implementação otimizada e eficiente numa mudança de modelo mas que uma série de outros documentos e discussões em paralelo vão acontecer para que a gente consiga efetivar essa implementação otimizada e idealizada né Eu posso fazer uma sugestão pra consulta pública eu acho Que a gente poderia ter um disclamer na consulta pública dizendo isso que é considere né a metodologia a indicação análise de grupo eh Porque neste momento não estamos olhando a implementação da tecnologia no cuidado porque eu sei que a fase dois não vai vir detalhada como a gente tem

muito Anseio que viesse um protocolo super completo detalhando Qual a política como que vai ser mas eu acho que a fase dois vai trazer essa Implementação e a partir de então aí a saps Saes enfim e as os próprios entes federativos vão conseguir eh elaborar o seu cuidado nos territórios a partir da da diretriz dois mas eu acho que seria importante na consulta pública ter esse alerta no enunciado para não ter muitas consultas públicas que sejam desnecessárias né e venham perder tempo aí na análise eh posso falar cgc arine eu acho que eu Quero complementar

o que a Flávia colocou e o Eduardo colocou e responder a Priscila Priscila essa essa expectativa de como que isso se dará no território como já foi dito anteriormente a gente tem eh discutido isso num grupo ampliado interministerial com todas as secretarias e a partir desse grupo a gente elaborou um plano né de eliminação de consal cultura nacional que Como já foi dito aqui ele Engloba todas as interfaces necessárias para essa essa nova mudança né como você colocou como é que o teste HPV vai entrar dentro da linha de Cuidado então esse plano prevê isso

mas além desse plano como a Flávia já apontado do ponto de vista operacional tá sendo elaborado um documento que dispõe de uma proposta de uma implementação faseada e dentro desse documento que ainda vai ser pactuado né com outros entes federativos que ainda tá em elaboração a gente ap Pontua exatamente Quais são as fases Qual qual é a governância dessa dessa mudança de dessa mudança dessa transição né como a Fábia falou a partir do momento que determinados locais do Brasil forem selecionados a partir de critérios epidemiológicos de critérios de capacidade de realmente fornecer todos os exames

dentro da linha do cuidado né pro diagnóstico e tratamento do Câncer qual de útero eles forem selecionados vai ter toda uma estrutura De governança que vai propor exatamente efetivação disso acho que e esse documento como a própria Flávia disse anteriormente Ele tá em coloração e ele vai sair como mais um produto desse grupo assim como a diretriz também tá dentro do plano e todos esses espaços tem vão ser pactuados obviamente né com os entes federativos envolvidos e a gente tá nessa fase mas eu acho super relevante porque a etapa dois da diretriz ela vem a

partir da segunda Conduta fláv corr se esver errado do do que a partir do estamento do que que você vai se dar dos resultados e condutas posteriores mas essa questão da implementação e da da linha do cuidado ela parte de outros documentos ela vai partir desses documentos da da da do documento de orientação aos gestores e aos profissionais da dessa implementação faseada dessa pactuação ela vai surgir da da publicação do próprio Plano Nacional de eliminação de po de ultro Então como Eduardo disse são vários documentos que T apoiado esse essa mudança né dessa transição do

do rastreamento oportunístico para o organizado e a questão da do da mudança da tecnologia ela tá dentro desse contexto mais ampliado como a elizabe colocou das Saes do contexto da capacitação dos profissionais do contexto da organização dessa governança no território então assim é só para pontuar e eu queria agora tocar no ponto Que foi falado anteriormente que a Flávia contou sobre os projetos de pesquisa né em relação ao método V tratar a gente inclusive esses projetos a gente como Ministério tem financiado né E tem acompanhado para que a gente possa incorporar na nas diretrizes assim

que possível né Fábio Eh agora Gente desculpa eu furar a fila que tem um monte de gente inscrita Mas é só para ficar Claro aproveitando o que A Line colocou né a parte dois na parte um das Diretrizes a gente chega até o que que o que que faz quando o resultado do teste de rastreamento é negativo a repetir em 5 anos e quando ele é positivo né seja vai vai ser encaminhado para colposcopia se foi 16 ou 18 vai ser eh eh vai ser processada a citologia reflexa dependendo desse resultad forem outros tipos de

HTV a segunda parte vai tratar justamente da das mulheres que então que foram encaminhadas paraa coloscopia tiveram a indicação da coloscopia e não Vai mudar muito em relação às recomendações que a gente tem hoje gente quando a mulher chega na atenção especializada quando ela chega na coloscopia né Se tiver uma lesão compatível né uma uma achado colposcópico compatível com uma lesão que a gente chama de lesão maior né ela vai ser ou biop siada ou tratada na hora dependendo das condições do Polo né se entende is Esse é né a gente não tem mudança tecnológica

nesse momento né Nessa parte que está acontecendo que vai acontecer na na na especializada então essa parte dois ela não vai ter o mesmo tempo a mesma demora que teve a parte um gente porque realmente a gente a gente que é especialista que que transita na área a gente sabe que não vai mudar o que o que que o coposcaneca linha do Cuidado tá saindo da atenção primária entrando na atenção especializada né então só para ficar bem claro at tô com Malina e falou toda a Questão de implementação tá sendo abordada nesse plano de eliminação

né do qual participam todas as secretarias do ministério e abrangendo todas todos os os eixos que nós achamos pertinentes né Nós estamos trabalhando nisso já mais ano né enfim então isso realmente tem que ficar claro que é uma coisa em paralelo Oi Cristina bom dia bom dia bom dia a todos e todas Cristina 7 do conasem eu acho que a Discussão tá sendo bem importante e assim foi muito bom Priscila né Torres ter levantado além de outros também E aí o conasem gostaria de de colocar algumas questões um assim a gente parabeniza a equipe né

que produziu o que foi apresentado aqui e a gente também como Priscila como outros que falaram a gente tem essa preocupação com essa fase dois né mas que tá ficando cada vez mais claro à medida que as falas vão vão acontecendo que o tempo dela né isso D Flávia não vai ser o mesmo não é verdade do tempo que foi para ddts porque a preocupação de prisila e da gente Ela é ela é semelhante eh quando que é universalizado porque se não for Universal não atende os princípios do SUS não é verdade então se a

gente vai ter um processo de transição a gente precisa ter essa clareza de que este tempo não vai ser tão longo porque senão enquanto conitec a gente estaria decidindo de forma diferente ao que Preconiza eh eh eh a legislação do Sistema Único de Saúde então a universalidade de acesso é um princípio muito caro né então quando eu tô colocando isso que Priscila pergunta também eh e outros fica cada vez mais claro e eu sei que o conasem participa também com outros colegas dessa discussão de que este este segundo momento tá certo que é a parte

dois que é esse plan de eliminação não vai ter esse tempo tão longo mas eu gostaria Muito que a saz né Eduardo eh da saz me confirmasse o que a gente tá entendendo que o tempo vai ser curto é um tempo de quanto tempo né na realidade a pergunta que eu queria fazer seria essa Qual é o prazo para isso ser apresentado tá terminei Luciene se eu puder falar um pouquinho Cris muito Cristina muito obrigado pela pela pergunta eh é o que eu coloquei quando Priscila terminou de falar que é uma são são dúvidas muito

pertinentes Assim né porque a gente tá falando de uma mudança de paradigma de modelo E aí essas ansiedades elas surgem naturalmente na população na sociedade civil nos gestores né é preciso deixar muito claro pessoal que a a o o que tá sendo discutido aqui não é a implementação né mas é muito pertinente a gente já levantar as dúvidas acerca da implementação desse processo considerando a importância né do que a gente tá tá trazendo o que a gente tá Tratando aqui no âmbito da subcomissão Hoje é a parte um de um documento Mais amplo né que

virá como Flávia falou a parte dois ela não pretende trazer tantas mudanças Eu acho que o CNE das mudanças que estão sendo postas na atualização das diretrizes elas estão justamente aqui na parte um a parte dois do documento ela vai tratar justamente dessas mulheres que foram PR colposcopia tiveram Resultado positivo né dessa colposcopia E ressaltando e reforando condutas que já estão postas hoje né não vai haver grandes mudanças na parte dois Muito provavelmente eu acho que o cno das mudanças estão aqui na parte um com essa mudança da plataforma tecnológica e do modelo oportunístico para

organizado E aí a gente tem uma série de outras intervenções que estão correndo e estão sendo discutidas em paralelo que dizem respeito a proposições de implementação fasead dessa mudança de modelo né E aí Essa governança é muito Ampla ela inclusive contempla representações dos estados e dos Municípios e eh elas devem ser apresentadas muito em breve com vistas Inclusive a pactuações tripartites né porque é justamente o que Cristina tá colocando eh muito embora a gente né saiba que a as maturidades das localidades vão ser diferentes né paraa implementação dessas proposições a gente não quer também que

haja disparidades muito grandes nesses Modelos né porque sen não é o que Cristina tá colocando essa universalidade e Equidade do Sistema Único de Saúde fica em jogo fica à prova então é por isso que essa essa esse orquestras concatenação das responsabilidades interfederativas No que diz respeito a essa mudança de modelo elas vêm em outra Instância né que fogem ao escopo e a governabilidade da nossa conitec que tá fica mais restrita as recomendações do ponto de Vista da mudança de modelo mas que elas são tão importantes quanto elas estão correndo em paralelo né então Eh propostas

desse grupo de trabalho que são um dos eixos desse Plano Nacional dessa estratégia Nacional de eliminação assim como o são as presentes diretrizes que a gente tá tratando elas estão ocorrendo em paralelo elas estão sendo construídas elas devem ser apresentadas muito em breve pro pro grupo de discussão tripartite né porque vai haver Uma necessidade de corresponsabilização muito grande né da atenção primária dos dos níveis de gestão Municipal e estadual para que não haja um descolamento muito grande nessas fases de implementação né da mudança de modelo a gente não quer localidades que consigam saltar de uma

forma organizada para um modelo distinto e outras que fiquem presas a um modelo que tá vigente que tá posto e que a gente já reconheceu como sendo insatisfatório né então eh Não se trata simplesmente de apresentar uma mudança nas diretrizes apresentar um plano e deixar que as coisas corram não eu acho que essa governança ela vai permanecer ela vai eh continuar existindo até Para apoiar numa implementação eh uniformizada e harmonizado em todo o território nacional né é importante que se diga isso é uma governança que tá posta e é permanente e eu acho que ela

extrapola a a simples discussão das Diretrizes para outras Vertentes e eixos que estão eh em discussão e que dizem respeito Inclusive a implementação das recomendações que vão constar da atualização dessas diretrizes né então que Priscila e Cristina colocam é muito importante estrapola que a gente tá discutindo agora na comissão mas é importante porque diz respeito à implementação do que tá sendo discutido aqui né e é importante que se diga que estão sendo construídas em outros fóruns Em outras searas de forma paralela e vão exigir aí essa essa corresponsabilização aí dos diversos níveis de gestão para

que aconteça de na medida do possível da forma mais harmonizada e uniforme possível para que não haja disparidades regionais né obrigado pela pergunta aí Cris grata viu Eduarda é bem importante registrar a questão da pactuação na sequência Obrigada viu Obrigada D Arne eu queria só responder tanto CNS quanto nasem assim acabou que Flávia e Eduardo já adiantaram alumas questas que falar vou ser bem breve primeiro assim que a a gente o que a gente entrega hoje aqui é um pacote completo de diretriz de rastreamento de câncer do colo do outro ele vai até até avança

na questão ag de triagem que é necessário nesse novo protocolo que não existi no protocolo anterior a citologia então rastreamento e at triagem pós rastreamento e quem vai ser encaminhado para culposa então a Gente entregue uma diretriz completa inclusive minha sugestão até debati bastante isso com Flávia e Fábio eh era o nome ser diretriz dessa parte um ser que já viia um pouco isso criar um pouco desse ruído né ser a diretriz diretriz Nacional brasileira de arrastamento cânc do outro e a parte dois na verdade tem um nome do que ela é que é diretriz

de investigação diagnóstica e tratamento de les precursores de câncer col do ú Então são Complementares então a gente faz a gente a ideia de botar parte um parte dois até para induzir que tenha que ser feito e e porque na eh garanti integralidade né claro que mesmo assim não vai chegar a manter o padrão da anterior que incluir essa parte mas não vai ser a integralidade da inado completa porque sen não vai ter que incluir tratamento de câncer né então são vários entos na verdade cada um com seu escopo e específico então a parte dois

não é nada De rastreamento de câncer é um complemento fundamental para garantir a integralidade na linha de cuidado para rastreamento do câncer mas rastreamento do câncer é o produto completo a ser entregue eh de hoje aqui na parte dois não é o plano de eliminação na parte dois é uma parte de confirmação diagnóstic da atenção especializada e tratamento de lesão precursora de câncer do colo do útero eh essa essa parte dois a gente como já foi dito a gente não eh Não tem essa ligação tão Direta com a mudança de método nem de organização Então

não é algo que a gente espere uma mudança tão grande do que já tá escrito aí nas diretrizes anteriores então claro que a gente tem algumas ideias novas assim mas o que está aí não é muito diferente do que será então é algo menos disruptivo vamos dizer assim eh Outro ponto é que a implementação é recomendado que diretrizes T recomendações de Implementação mas isso nunca é feito então a gente inovou em colocar eh recomendações de implementação por quê Porque o que a gente avaliou na modelagem quando a gente incorporou o teste molecular gpd na conitec

foi asamento organizado a gente modelou né trabalho com Flávio e com Marcos folletino a gente modelou foi uma implementação de um programa organizado naquela periodicidade certa naquela faixa etária correta né Eh qual aquela Convocação ativa Então isso que foi aprovado então para isso ser implementado da forma que foi aprovado na conitec a gente colocou recomendações de como incorporar um programa organizado agora isso como é se traduzido na prática tem todo esse movimento em paralelo que é toda essa discussão da implementação que já vem né que tem que continuar com os três entes né federativos também

com conso Nacional de saúde todos esses atores envolvidos Porque é extremamente complexo né Eh e necessário tá então eh isso gente na verdade colocou algo a mais não foi a menos e e o o microd detalhamento disso na verdade envolve todos esses esses atores e é muito além do escopo da direta que são diretrizes baseado em evidência para nortear esse processo de mudança do método de rastreamento e do modelo de organização deixar isso aqui modelo oportunístico que a pessoa vai no consultório na qualquer faixa etária vai Que que prioriza que tem baixo risco e deixa

de lado quem tem maior alto risco de ter câncer do Polo do uso então a gente quer mudar esse modelo ser mais eficiente e mais eficaz eh e o timing disso né na verdade tem todo esse timing de mudança de organização e de método Então o timing que vai sair essa que a a gente chamou de parte dois não é nada que vai prejudicar Até porque não é nada disruptivo o que já tem inscrito aí na Nas diretrizes anteriores em relação a confirmação diagnóstica e e tratamento uão precursora quer dizer nada de específico de fento

virar nessa parte doje né é isso obrigada acho que a Renata né que tá com MZ em pé por favor Renata bom pessoal eh só reforçando porque o Eduardo e a El já falaram né as falas anteriores já destacaram muito bem eu só queria detalhar um dos pontos né que a Priscila e a Cristina colocaram de Forma eh excelente porque é uma grande preocupação Nossa não apenas fazer um documento pra gente ter a recomendação mas de que forma a gente leva isso pro Território que esse é o ponto fundamental Então como o Eduardo já destacou

muito bem a diretriz ela vai trazer ali a recomendação que justamente vai embasar esse nosso processo para a implementação Então acho que eu quero só eh deixar claro que além da diretriz que a gente tá discutindo hoje a gente tá Discutindo nesses fóruns né nesses grupos eh um outro documento que vai trazer ali de forma detalhada Como que o gestor vai implementar esse processo E além disso essa implementação faseada né que foi citada anteriormente Ela já tem uma proposta que a próxima etapa é a gente levar justamente para a pulação tripartite porque e a nossa

preocupação é que a gente eh de fato traga a organização desse rastreamento eh trazendo Esse novo método não é apenas a Gente dizer olha a partir de agora não é mais psicopatológica agora vai usar DNA HPV Mas de que forma a gente traz o rastr momento org iado que foi um ponto que a Flávia falou muito bem n na frisou isso muito bem na fala dela então Eh o nosso ponto aqui é que a gente Traz essa diretriz que inclusive ela é necessária para que a gente possa levar esse processo de organização dentro dos Municípios

dentro das regiões de saúde junto com a participação de conais conaz CNS então o Eduardo ele já colocou esse documento ele já tá em processo pra gente levar paraa discussão tripartite justamente pra gente organizar essa oferta dentro dos territórios entendendo que eh a diretriz ela vai trazer as evidências do que que é recomendado do que que a gente precisa fazer E aí esse outro documento ele vai trazer de fato o passo a passo de como que a gente vai fazer isso de modo que a gente comece organizando regiões levando isso de uma Forma organizada pro

Brasil inteiro tá então é só para trazer um pouquinho para vocês que é essa hoje é apenas a a recomendação E aí a gente tá vai levar paraa construção conjunto tripartite de que forma que a gente implementa no passo a passo e que a proposta que a gente tenha Eh esses documentos eh validados e de fato pactuados para que a gente consiga implementar eh a curto prazo Obrigada Renata Então não temos mais mãozinhas eu pergunto seão Todos de Acordo ou alguém se opõe a que a gente encaminhe então o documento para consulta pública eu anotei

aqui essa sugestão acho que de melhorar justamente aquela parte inicial do contexto para que fique bem claro né Qual é o escopo da diretriz lá já conta um pouco do processo e eventualmente acho que talvez não paraa consulta pública não consiga mas trazer Realmente esse material suplementar que a Verônica solicitou né para que a gente tenha esse registro Também das revisões que foram feitas tudo bem todo de acordo então ok ok agradeço então a gente segue com documento para consulta pública agradeço muito então Flávia Dr Arne a Renata que também tá aqui o Dr Fábio

e Tamar também que participaram aí ficaram mais à frente de toda essa discussão tá pessoal e agradecer também a participação aí das colegas da SAP da saí que também estão acompanhando essa pauta tá então obrigada eh a gente passa agora então Para próximo tema que é o retorno de consulta pública da atualização do pcdt Diante demmer hereditário eh deixa eu ver porque eu acho que o pessoal do n tá entrando aqui ainda Marta posso só fazer uma por favor D Arne claro eu participei também da pcdt de câncer color retal ele vem logo em seguida

né na discussão da consult não ele mudou um pouquinho a ordem se o senhor quiser voltar porque acho que ele vai dar Ainda temos cinco ele vai ser o Quinto tema com a partir desse precisar no primeiro Senor vai ter que ficar aqui mais de uma horinha esperando Se o Senor quiser sair e voltar posso vou voltar depois então tudo bem Obrigada doutora Anne daqu uma hora mais ou menos isso Tá eu aviso Só uma pergunta Só uma pergunta também não mais sobre o ponto viu Parabéns a todos os envolvidos na pauta eh a gente

teve a aprovação da ata e já entrou nesse tema mas tinha um que era a discussão do novo calendário Isso vai Ser feito depois do calendário do novo calendário não do calendário de reuniões isso do do calendário 2025 eu vou fazer talvez aqui uma modificação e depois eu passo com vocês ah de pa aqui obrigada obrigada então só agradecendo a oportunidade novamente foi bom estar com vocês tchau tchau obrigada Flávia obrigada a todos então por favor Dra Beatriz a gente pode começar a discutir o pcdt geda o Getúlio vai apresentar aqui pra gente certo obrigado

Bom dia esse é o retorno então da consulta pública do pcdp de âo edema hereditário associado à deficiência de ser um esperal os autores eh declaram os seguintes conflitos de interesse boxista de produtividade cnpt apoio pesquisa taeda de iniciativa do investig para diagnóstico Laboratorial de anemia eh hemolítica hemolítica idário eh ário e os honorários para atividades Educacionais ou consultoria para essas empresas todas C A consulta foi de número 50 de 2024 retornando 257 contribuições entre 26 de agosto e 16 de Setembro houve um total de 19 anexos enviados e a avaliação geral foi de que

56% é muito bom 14% bom 15% regular 5% ruim e 11% muito ruim todas essas 257 contribuições os 19 anexos foram ldos categorizados discutidos e em seguida foram elaboradas Respostas para cada uma das categorias de contribuição nessa análise de contribuições e desses anexos sete manifestações com laudos médicos e fotos de paciente cinco contribuições de hospitais de governo do estado Ceará e Minas três artigos científicos uma revisão um artigo sobre neotat e uma diretriz uma contribuição da empresa fabricante taeda uma contribuição da empresa fabricante Bering uma contribuição da Associação Brasileira de alergia imuno e uma contribuição

do grupo de estudos brasileiros em angioedema ereditá em relação à à categorização das contribuições eh vieram contribuições em relação ao diagnóstico tratamento profilático tratamento de crises e contribuições Gerais a contribuição em relação ao diagnóstico eh a contribuição foi sugere-se aumentar a conscientização e Ensino sobre as manifestações da doença e seu diagnóstico facilitar o acesso aos exames como dosagens funcionais e quantitativas de C1 e estudo genético estão disponíveis apenas em centros de pesquisa a gente concorda que com a necessidade de conscientização e do ensino sobre as manifestações da doença e do seu diagnóstico no entanto ressaltamos

que todos os exames necessários para diagnóstico de Ema hereditário associado deficiência de sem Esperase estão disponíveis no SUS a contrução em relação ao tratamento profilático sugere outra alternativa medicamentosa como Lana deab inibidor da C esterase subcutâneo e botros do tratamento profilático das crises a fim de contemplar crianças gestantes lantes pacientes com eventos adversos ou com contraindicação ao danazol além disso informa que frequentemente há desabastecimento do danazol em vários estados a sugestão não acatar Essas Tecnologias eh lomado e no esteras cutâneo já foram avaliadas pela canitec e as suas incorporações não foram recomendadas em 2021 e

23 respectivamente o Lano deab foi novamente avaliação pela conitec em Julho de 24 para pacientes com 12 anos ou mais falha ou contraindicação ao danazol ou com três ou mais crises por mês mas ainda não foi reavaliar e a tecnologia barostat fo recentemente registrada na un e a avaliação da Incorporação Ainda não foi submetida a ptec em relação ao tratamento das crises as contribuições foram sugeres que o tratamento das crises não seja restrito aos hospitais visto que o país é de dimensão Continental com vários pacientes residindo distante desse serviço então sugere-se a critérios de uso

domiciliar desses pacientes a sugestão não foi acatada a decisão foi recentemente avaliada pela Conitec idor da C1 esteras derivada de plasma humano tratamento de tratamento de crise deema hereditário 1 e do foi incorporado ao SUS em 23 mas quando acionado ao uso restrito hospitalar assim como a setup de catb o tratamento de crises de angama hereditário tipos 1 e do condicionado também ao uso restrito hospitalar incorporado em 2023 comentários Gerais sugere-se fortalecimento da política pública de atendimento aos pacientes com doença Rara e agilidade no diagnóstico através de capacitação da atenção básica e acesso facilitado aos

centros de referência concordamos e agradecemos a contribuição a atualização do pcdt reflete os avanços no conhecimento científico e nas opções terapêuticas disponíveis para essa condição a decisão de incorporar novas terapias e análise cuidadosa de suas indicações refletem o compromisso com o melhor atendimento aos pacientes ao mesmo tempo que buscam uso Racional dos recursos públicos a gente concorda e agradecemos a contribu e capacitar as equipes de saúde das ubss treinar os serviços de emergência e utilizar e telesaúde como Apoio às capacitações Sem dúvida agradecemos e concordamos é isso obrigada obrigada D Beatriz então pergunto se alguém

tem algum comentário alguma dúvida em relação ao que foi apresentado então podemos aprovar então a Atualização aliás aprovar a atualização Todos de acordo Então vou pedir aí pro pessoal projetar o registro de deliberação Então vamos lá os membros presentes debaram por unanimidade recomendar a atualização do pcdt do angem hereditário associado à deficiência do inibidor de cerase então estiveram presentes os membros da Sec ces sa SAP cjet CNS ans con conasems AM e nats então obrigada Dout Beatriz Então a gente vai continuar com o pessoal aí do nuc do hcpa a Melin aqui da do deit

vai fazer um contexto PR a gente ter a apreciação inicial da atualização do pcdt de da mucol carid tipo 1 então por favor meline Getúlio tá projetando pronto ah perfeito Então bom dia a todos eu sou meline componho a CG pcdt e neste momento iremos apresentar a proposta inicial da atualização do pcdt da mucopolissacaridose tipo Um eu declaro não haver né não não possuir conflito de interesse com o tema eh essa demanda Então ela atende ao decreto 7508 né de julho de 2021 e versa da atualização então de um pcdt eh já vigente a reunião

de Esopo aconteceu né ocorreu no dia 10 de Abril de 2023 e a sub e esse pcdt essa atualização foi apresentada na reunião da subcomissão técnica no dia 27 de setembro de 2024 eh durante esta atualização deste pcdt Então não foram né avaliadas Eh possíveis Tecnologias para incorporação Então nem o horizonte tecnológico e nem na reunião de Esopo então foram identificados novas tecnologias eh nesse momento eu convido a Dra Mônica para que ela dê continuidade à apresentação oi não sei se ela foi aceita ela tava aguardando se aceita ela estava isso ela voltou pro Lobby

ou não Ela tá aqui na reunião sim aí Dout Mônica senhora ouve a genteo vocês me ouvem acabei de ser aceita Oi mica sim eu vou sedulas que eu ficar sem câmera porque aqui com dificuldade porque eu noef cero bem dia toos relação demanda não sei se já foi explicada porque eu entrei agora é a questão é a atualização do pcdt tá que já existe para mps1 tá a o escopo Relativo a essa atualização foi em abril de 2023 e a submissão para o grupo a subcomissão técnica foi em setembro desse ano próximo por favor

o objetivo é estabelecer em relação à mps1 né as questões dos procedimentos para diagnóstico e as questões terapêuticas sejam elas envolvida procedimentos ou eh medicamentos ou outro tipo de intervenção não medicamentosa próximo por Favor aqui é uma breve introdução né em relação à mucopolissacaridose Na verdade é um grupo de doenças diferentes todas elas são chamadas erros inatos do metabolismo tá e nós temos eh seis formas descritas a mps1 ela era antes conhecida como doença de hler de shai ou hurler Shy de acordo com a gravidade é uma doença deç herança autossômica recessiva tá E que

ela tem um espectro de manifestações o defeito que ocorre molecular nessa doença é que nós temos Uma enzima lisossômica chamada de Alfa L durur Unidas e deixa de funcionar adequadamente a partir de mutações no gene doá próximo por favor é uma doença multissistêmica progressiva tá E que compromete diferentes sistemas compromete aspectos hepáticos aspectos respiratórios ou seja ela tem uma série de manifestações e ela tem um espectro dessas manifestações existem desde formas graves a formas intermediárias e Formas chamadas de atenuada cujos epônimos eram as que eu já tinha falado anteriormente hurler ruller Shy e shai tá

em relação à incidência ela é variável como a gente vê na Maioria dessas doenças genéticas indo de 0,69 a 166 por 100.000 no Brasil a prevalência estimada é de 0,95 por 100.000 mas também tem estudos em nascidos vivos baseados em n de casos indicando um número menor na que é o 0,29 por 100.000 próximo por favor Se tiverem qualquer Dúvida eu tiver muito rápido é só falar tá o CID da doença é o e76.0 próximo em relação ao diagnóstico tá a o diagnóstico da mps1 passa necessariamente pela suspeição tá não é uma doença triada ela

é uma doença relativamente infrequente Ou melhor ela é bem infrequente então o diagnóstico precisa a partir de algum tipo de ição tá então em termos de morfologia de características tá são indivíduos que TM Fais de depósito é importante falar que a depender daquelas formas que Eu mencionei no slide anterior Essas manifestações elas vão ser eh iniciar mais cedo ou um pouquinho mais tarde e vão ter eh gravidades ou vão se apresentar de forma diferente pode ter uma apresentação com tudo isso com Parte dessas características tá tá então a mais característica dentre elas e que costuma

aparecer em todas as formas é a chamada Face de depósito ão indivíduos Que têm bastante ivas n de maneira precoce e e repetidamente tem frequentemente hérnias inguinais e umbilicais o que deve ser algo considerado suspeito principalmente em crianças tem hepatosplenomegalia alterações esqueléticas e articulares as chamadas mão em garra também tem alteração oculares eles costumam ter uma pacificação bilateral da córnea que não é algo específico das mpss acontece em outras formas de MPS que não há mps1 mas Também pode acontecer em outras doenças lisossômicas tá uma coisa que é mais frequente e é bastante incomum fora

da MPS são indivíduos que costumam ter síndrome do túnel no carpo já na infância que é algo bem suspeito em relação às questões familiares um irmão tá H que tenha independente do sexo que ten a MPS por que isso porque a gente tá falando aqui em irmão por causa da questão de ser uma doença recessiva ela não tem uma herança Eh dominante próximo por favor passando pela suspeição para ter o diagnóstico em si a gente precisa associar métodos laboratoriais esses métodos envolvem A análise dos chamados glicosaminoglicanos urinários isso pode ser tanto na forma quantitativa quanto

qualitativa a atividade da enzima e do a e o chamado teste molecular ou teste genético que ele identifica as mutações patogênicas próximo por favor então como eu falei de uma maneira sintética a Gente tem a suspeita Clínica a partir de achados né ou de queixas e para fazer o diagnóstico você tem basicamente duas tá necessariamente nessas duas opções é preciso avaliar a atividade da enzima tá E aqui é importante dizer que se faz junto Porque a gente tá sempre avaliando uma percentagem do funcionamento da enzima se faz necessariamente um controle no mesmo momento da testagem

para ver uma atividade normal de enzima e comparar a atividade do indivíduo que A gente tá testando com a atividade normal Então isso é necessário sempre para o diagnóstico e aí nós temos duas opções complementares e uma dessas duas T que estar associadas ou é feito uma avaliação dos gags urinários e eles estão aumentados tá ou se você além de olhar os gags você pode olhar aqueles eh aquelas substâncias que Mais especificamente aumentam que são os sulfatos de parã e o dermatan Ou isso ou o teste molecular Mostrando a mostrando mutações patogênicas Tá o que

que é importante isso tem que tá presente em homozigose por ser eh uma doença recessiva ou uma heterozigose composta o que que é isso a gente tem diferentes mutações patogênicas tá presentes no no Gene do A tá próximo por favor em relação aos critérios de inclusão os critérios para incluir no protocolo e no uso na unidade são esses mesmos para diagnóstico que Eu mencionei Próximo um outro tratamento que existe mas ele é restrito especificamente a alguns casos é o transplante de células tronc hematopoiéticas tá isso só é indicado num subgrupo de pacientes ou seja esse

subgrupo é de pacientes que tenham até 3 anos de idade e tem um desenvolvimento neuropsicomotor que seja adequado paraa idade por quê Porque o que acontece é que esses indivíduos com mps1 eles podem ter manifestações neurológicas já ter um comprometimento Neurológico E isso não é corrigido não é eh alterado pelo transplante tá então a gente tem que quando há indicação esses indivíduos T que ser transplantados cedo Como eu disse até 3 anos em e sem ter doença neurológica já estabelecida próximo por favor em relação aos critérios de exclusão nós temos critérios para excluir eh do

tratamento qu anular Unidas que é assim primeiro e a uma que a gente adota em geral para as outras Terapias das de tre em raras que é o fato da pessoa ter uma doença Irreversível necessariamente associada a um prognóstico de sobrevida menor que se meses tá seja da MPS primariamente ou das manifestações associadas à MPS indivíduos que tenham mais de maior tenham mais 18 anos ou mais perdão e que não queiram se tratar e indivíduos que tenham desenvolvido ou tenham apresentado hipersensibilidade Toxicidade ou tenham algum tipo de contraindicação em relação ao transplante de células hematopoiéticas

além do que a gente já mencionou que tem critério específicos para serem incluídos eh uma situação na qual ele é excluído é quando a gente tem um doador que ele tenha mutações eh na presença em homozigose e que sejam patogênicas no Gene que causa a doença já em relação à presença de mutações doadores que TM mutações em Heterozigose mas de característica patogênica o que a gente recomenda é que isso seja avaliado caso a caso pela equipe que atende o paciente próximo a abordagem terapêutica portanto é uma abordagem multidisciplinar e que ela é múltipla por definição

também é preciso tratar sintomas tratar as manifestações clínicas que esses indivíduos têm como Eu mencionei hepáticas respiratórias neurológicas o tratamento primário seja com a para Unidade ou com o transplante de células tronco próximo por favor então também de novo indo de indo com em concordância com o que eu falei né são as as o que que se faz para tratar né Precisa que eu já mencionei a equipe tem que ser multidisciplinar e a gente tem que lembrar que existem tanto intervenções medicamentosas como não medicamentosas próximo por favor aqui é um quadro ele ficou meio assim

um pouquinho um pequeno para ver Tá mas ele destaca essencialmente as manifestações mais importantes O que que a gente tem que manter em mente aqui é a multiplicidade de sistemas né ele ele atinge é uma doença que atinge o sistema nervoso central o sistema nervoso periférico os olhos as vias aéreas as articulações esqueleto trato gastrointestinal a o trato auditivo aspectos cardio vasculares todos eles podem aparecer e acontecer nesses indivíduos eu não vou Entrar em detalhes mas se quiserem eh alguma dúvida específica É só perguntar próximo por favor então o tratamento né vai ter que se

associar às manifestações que esse indivíduo tem né se ele tem eh manifestações músculo esqueléticas respiratórias a gente tem que tratar as manifestações se ele tem sintomas associadas às manifestações sejam as respiratórias sejam as oftalmológicas porque eles podem também apresentar ah Dificuldade alterações de visão né as manifestações cardíacas a gente daí trata especificamente n seja com medicamento ou não próximo por favor também tem situações Nos quais a gente usa tratamento cirúrgico por exemplo em relação à via aérea que esses indivíduos costumam ter uma via aérea curta bastante obstruída então a gente procura tirar ou atuar nela

para reduzir eh aspectos que facilitem as infecções né e as Dificuldades respiratórias que esses indivíduos têm né fazendo por exemplo cirurgia de corneto em estágios avançados às vezes esses pacientes precisam de trá tá o transplante que a gente já mencionou próximo por favor e o uso da Lar unidade detendo vamos detendo agora um pouquinho em relação à Lar unidadee a dose preconizada em bula tá é 0,58 MG por ml n ou perdão Essa é a apresentação 0,58 MG por ml e a posologia é esse 0,58 ou Seja 1 ml por cada quilo de peso tá

ela é administrada uma vez por semana numa infusão que deve durar em torno de três a 4 horas pode ser usado né é recomendado o uso antes da infusão né de antipiréticos ou antistamínico que eles podem fazer reações infusionais Tá mas isso é uma sugestão o uso não é individual uma decisão médica tá próximo por favor eh é importante ressaltar que o tratamento com a TRE ele é pro resto da Vida a não ser que o indivíduo entre numa das contra ações não queira mais usar né ou tem a questão do transplante né o transplante

não necessariamente implica na na suspensão total da Lar Unidas eu não vou entrar aqui nisso agora mas às vezes o transplante não tem um resultado tão bom e em algumas situações né acaba se mantendo os dois tratamentos Tá mas isso eh se houver alguma dúvida é só perguntar existe eh mencionado na na Literatura um esquema posológico diferente porque a gente viu que é uma infusão semanal e em sendo uma infusão semanal é algo que tem um determinado tipo de peso carga para esses pacientes Então existe na literatura mas não em bula a possibilidade de usar

1.2 MG por kg de peso A cada 15 dias Tá como isso eh é um algo que tá na literatura mostrando uma eficácia e tolerância e segurança mas não está na bula o protocolo em si não preconiza esse tipo De esquema de uso próximo por favor em relação aos indivíduos que estão gestando ou lactando e que tem a doença a medicação ela é Classe B Tá mas é raro você ter mulheres grávidas que tenham qualquer tipo de MPS por quê Porque os glicosaminoglicanos eles também se acumulam no aparelho reprodutor dos indivíduos e isso interfere na

função reprodutiva tá as informações que portanto existem sobre o uso inem gestantes elas são extremamente Limitadas tá o que a literatura fala é que o uso deve ser mantido tá durante a gestação né ou seja esses relatos de caso mencionam o uso mantido durante a gestação e durante a amamentação por pelo menos 3 meses mostrando que os desfechos eh São positivos que não houve problemas maiores tá Ou seja a conclusão é que o uso seja in gestante ou lactante também tem que ser avaliado caso a caso pelo médico justamente pela dificuldade Pela Raridade de evidência

próximo por favor os critérios de interrupção né eles se associam ao surgimento em qualquer momento das contraindicações que já foi eh já foram mencionadas né outras coisas são eh outros aspectos é a questão da Adesão inadequada mas em mais se preconiza que se houver falta em mais de 50% das sessões de infusão se interrompa e esse indivíduo seja adequadamente avaliado educado junto com seus familiares tá também quando há como Eu disse o surgimento de algum dessas questões que já estavam como contraindicação ou quando o indivíduo tiver uma progressão muito importante com uma expectativa de vida

reduzida tá próximo por favor ainda em critérios de eh de interrupção aqui um critério importante né que é a questão de não haver melhora no indivíduo ao longo do tratamento de pelo menos 6 meses né e que seja Eh também essa essa não efetividade seja adequadamente documentada por exame físico por exames de imagem ou a também pela questão da redução dos níveis de gags urinários que é um dos desfechos esperados a partir da utilização da do do tratamento com a laron dade aspectos também dentro do exame físico Associados à funcionalidade articular tá e o que

que então se se costuma preconizar né que também uma outra coisa os pacientes depois que Eles se tornem adultos tá eles sejam adequadamente também adultos perdão do ponto de vista jurídicos não é adulto é eh juridicamente responsáveis né que a partir dos 18 eles percebam além obviamente de em qualquer momento da vida ter isso explicado eles sejam explicados que a partir daí n eles têm eh o que que funciona como não funciona e que eles passam a ser os responsáveis pela decisão de tratar ou não tá próximo por favor eu já tinha mencionado o outro

Critério e aqui em relação ao monitoramento que ele aparece no apêndice 2 do pcdt né do pcdt atualizado ele é semelhante aquele que existia antes né além de na avaliação inicial a gente ter que fazer uma varredura né literalmente do que que o indivíduo tem em termos de história em termos de manifestação usando exames complementares exame físico né procurando olhar os sistemas né além disso a princípio a cada se meses parte Dessa avaliação tem que ser repetida principalmente os aspectos de atividade enzimática de uso da questão dos gags urinários Como Eu mencionei é também uma

forma de avaliar eh o funcionamento a efetividade do tratamento mas não é somente isso não é preconizado esse monitoramento ele não é preconizado apenas para quem usa Lar unidade são são acompanhamentos padronizados para indivíduos que tem a doença tratando ou Não com a enzima tá e tendo ou não outro tipo de opção de tratamento como o transplante tá então eles têm que ter repetição também da avaliação neurológica de avaliação ponderal de desenvolvimento neuropsicomotor e de aspectos hepáticos isso é o recomendado tá em relação também à mobilidade a cada se meses indivíduos Como eu disse tratados

ou não próximo em relação à gestão de controle né a IDE ideia também é mantida aqui é Que o tratamento da doença deve ser feito em serviços especializados ou de referência em doenças raras tá Para que o diagnóstico apropriado que exige aqueles exames que não estão disponíveis por exemplo eh na rede básica né possam ser feitos um acompanhamento por uma equipe multiprofissional que tem a experiência né e que dentro dessa equipe e durante a questão da do da infusão do medicamento né haja profissionais que tenham Experiência que conheçam bem a doença e que exista a

presença de médico nessa equipe que acompanha e também preferencialmente na equipe que faz as infusões próximo por favor Esses foram eh o pcdt ele consta ele contém perdão três apêndices a questão da busca como é que ela foi feita como fo foi avaliada o programa mínimo de avaliação Para segmento Clínico né que nós já apresentamos anteriormente aqui nos slides e o Histórico dos da alteração do protocolo que basicamente o que a gente tem é o momento né em que esse pcdt foi criado a questão da ficou mudo caiu Oi M Mônica eu acho que ela

caiu sim é mas esse também era o último slide né se não me engano sim sim ela caiu na ela caiu na no finalzinho mas assim o que ela tava colocando né era justamente sobre a Inclusão do histórico de alterações do do pcdt né que a gente vem fazendo Desde o ano passado em todo documentos que a gente tá apreciando aqui na conitec então ok vou abrir então se alguém tem algum comentário alguma dúvida algum dos membros do comitê o pessoal do NS ainda tá aqui algum comentário não ão Todos de acordo pra gente seguir

então com o documento paraa consulta pública alguém se Opõe então ok pessoal obrigada obrigada também a Candice e a Beatriz que a equipe né que estiveram presentees na apresentação desses dois pcdt e a meline também que fez o contexto Então pessoal a gente vai agora deixa eu só ver se o pessoal do Nat já entrou do próximo estão entrando aqui Bom dia Line tudo bem então a gente vai passar você tá muda tô muda a ah não agora agora a gente ouv oi tá me ouvindo Obrigada imag Então a gente vai passar agora então por

Favor pra apreciação das contribuições da consulta pública da atualização do pcdt diabetes insípido por favor Getúlio vai projetar aqui tá bom fica à vontade bom então muito bom dia a todos meu nome é line Rocha tô aqui representando o Nat da cocr Brasil e hoje a gente vai apresentar o o retorno de consulta pública do P det de diabetes en cíclicos os laboradores declaram que não Há nenhum conflito de interesse com o assunto então só para contextualizar a origem da demanda desse pcdt ela originou né do atendimento do Decreto 7508 de 28 de junho de

2011 e agora a atualização do pcdt vigente seguindo a portaria conjunta da SAS sqt número 10/28 então esse aqui é o nosso protocolo vigente pode passar esse protocolo ele foi elaborado teve um um parecer preliminar da ftec Mandamos paraa consulta pública de número 55 de 2024 que aconteceu de 9/09 até 30/9 as contribuições elas foram quantitativamente qualitativamente avaliadas considerando as seguintes etapas leitura de todas as contribuições identificação e categorização das ideias centrais discussão Acerca das contribuições nós recebemos 15 opiniões dessas oito avaliaram o pcdt como muito boa a recomendação preliminar da conitec 6% avaliaram como

boa e 1% como Regular tivemos alguns elogios eh pude concluir que as informações estão bem completas e entendíveis e todo o conteúdo está ótimo e bem didático nessa consulta pública recebemos bastante opiniões de pacientes pode pode passar dessas 15 contribuições recebidas sete informaram que gostaria de altear ou incluir alguma informação no texto do protocolo e agora eu vou apresentar para vocês então as contribuições as Respostas que nós D essas contribuições de acordo com cada item então a contribuição que a gente recebeu de Diagnóstico foi a seguinte no caso específico de pós-operatório de cirurgia de base

de crânio a presença de poliúria sustentada tendo sido descartadas outras causas como diabete melitos deve permitir a disposição para pacientes ã do ddavp neste caso claramente o teste de retri hídrica é necessário e dosagens como a osmolalidade urinária ou Plasmática não são disponibilizadas em muitos locais além do paciente ter que comprar a medicação para este eh para este teste sigo vários pacientes com com Evidente diabetes incípios que não t acesso Então à desmopressina pela dificuldade de fazer os testes os exames a densidade urinária baixa na presença de hipernatremia podia ser um critério fácil de realização

também se possível a história clínica de cirurgia hipis poderia ser suficiente nós agradecemos Essa contribuição entendemos a importância do acesso ao tratamento para pacientes com Dino pós-operatório de cirurgias de base de crânio esses esses esses pacientes já estão contemplados nos critérios atuais do protocolo pro uso da desmopressina desde que eles cumpram então os critérios diagnosticados estabelecidos próximo agora em relação aos critérios de elegibilidade específicos para critérios de inclusão Recebemos a Seguinte contribuição sugiro nos critérios de inclusão Um item referente ao diagnóstico deficiência de AVP no pós-operatório de cirurgias habitualmente hipofisectomia trans penoid de lesões de

base do crânio essa sugestão ela não foi acatada nós agradecemos a contribuição entretanto os critérios de abrangem sinais de medidas específicas então a poliúria e a resposta desmogleina que caracterizam o Diagnóstico da Ad Central mas não detalham a origem ou a causa da Day Central como por exemplo causos cirúrgicos da base do CR dessa forma pacientes com a deficiência de AVP no contexto pós-operatório de cirurgias específicas serão contempladas neste protocolo apenas se atenderem então aos critérios fisiológicos descritos próximo em relação a tratamento aqui específico para não farmacológico Recebemos a seguinte contribuição Inclusão de Tecnologia de

monitoramento e de tratamento da diabetes a nossa resposta nós agradecemos né contribuição durante a definição do escopo dessa atualização não foi discutida a necessidade de tecnologia para monitoramento de tratamento do diabetes Inc mas ressaltamos que a população alvo deste protocolo são pacientes com diabetes incos pode ver eh ainda no tratamento mais específico não farmacológico Recebemos duas contribuições parecidas elas abordam questões sobre o sódio então primeira contribuição na parte onde fala do tratamento sem medicamento seria interessante falar sobre o soro uma vez que a desmopressina baixa muito os níveis de sódio e o soro pode ajudar

a outra contribuição pode ser uma doença Rara Às vezes o acesso é obstado e a desmopressina como sendo o único medicamento às vezes fica deriva Mas uma coisa que me ajuda bastante quando estou Urinando muito é beber soro e não ficar só tomando água no mais todo o conteúdo está ótimo e bem didático nós agradecemos a sugestão essa sugestão ela não foi acatada e a explicação é que no contexto de tratamento não medicamentoso para Adi reconhece-se a importância da função do das soluções de reposição de fluídos como o controle de sódio a importância desse controle

ela é abordada no item de monitoramento do protocolo Além disso também é importante Destacar que as soluções recomendadas para o controle de desidratação em di este protocolo são soluções hipotônicas como Dextrose a 5% em água que repõe água sem aumentar os níveis de sódio ao contrário do soro fisiológico isotônico esse cuidado é fundamental para evitar o aumento de hipernatremia em pacientes com di além da recomendação do uso de soluções com menos sódio com menos sal desculpa como soluções hipotônicas que podem ser administradas pela boca como Água ou leite então a gente também traz esse esse

essas informações no item de monitoramento do agora tratamento mais específico farmacológico Recebemos a seguinte contribuição o SUS também fornece a medicação para hiponatremia que seria o sódio baixo o nome da medicação é fluorene mas essa medicação está em falta muito tempo tenho diabetes inpos e sofro muito com sódio baixo essa medicação é para não deixar o sódio cair Ela regula o sódio no sangue e estou autorizada pelo SUS a pegar essa medicação mas está sempre em falta gostaria de falar sobre isso nós agradecemos a contribuição essa sugestão ela não foi acatada porque a medicação sugerida

não possui indicação em bula para o tratamento de di e ademais essa tecnologia não foi priorizada durante a reunião de Esopo com os especialistas pode passar ainda no tratamento farmacológico recebemos duas Contribuições a primeira se faz necessário mudança no frasco de aplicação da desmopressina pois não torna possível a dosagem da dose a ser usada e a dificuldade do uso final do medicamento há outra questão também em relação a a ao medicamento à dificuldade em usar a dose correta do medicamento visto que o Puff sempre sai com a mesma dosagem nós agradecemos a contribuição e destacamos

na verdade entendemos que a precisão da da dosagem essencial para Tratamento seguro e eficaz no entanto a forma de apresentação bem como o dispositivo do medicamento são definidos pelo fabricante e regulamentado pelas autoridades competentes o que foge do escopo deste protocolo no no entanto o pcdt descreve a titulação da dose e o controle Clínico necessário para o uso seguro da desmosina lá no item tratamento pode seguir e por fim outras considerações eh a atualização do protocolo para Diabetes insípidos requer a capacitação de profissionais de saúde em todo o país garantido que tenham conhecimento sobre os

novos critérios eh critérios diagnósticos e terapêuticos isso é crucial para que o protocolo seja efetivamente implementado em diferentes regiões especialmente em áreas de maior vulnerabilidade Além disso propõe-se ainda que o atual protocolo em questão Deva continuar sendo elaborado segundo critérios extremamente alinhados à Medicina baseada em evidência com alto nível de confiabilidade atualizadas estando com os Agentes elaborados elaboradores do documento constantemente e rigorosamente F analisando suas contribuições segundo esses critérios a gente agradece esse comentário não temos nenhuma nenhuma contribuição assim pode passar uma outra contribuição que nós recebemos apenas que houvesse uma linguagem um pouco mais

acessível quanto ao restante da População de menor nível de escolaridade apesar de saber que é um desafio a exemplo colocar entre parênteses uma explicação breve alguns de alguns termos técnicos recorrentes no meio da Saúde nós agradecemos o comentário concordamos que é um ponto importante E reconhecemos a importância de tornar o conteúdo mais acessível atualmente utilizamos uma metodologia que busca equilibrar a precisão técnica e clareza incluindo sempre que possível explicações Breves Para alguns termos técnicos e também publicamos protocolos resumidos voltados ao público em geral com objetivo de apresentar uma visão mais acessível esses esses relatórios são

disponíveis lá no site da conitec na sessão de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas lá emb baixinho na parte da conitec pode passar e por último a última contribuição não se deve mais utilizar o termo diabetes insípidos pois o nome já foi alterado Internacionalmente porque os próprios profissionais da Saúde confundo em diabetes mic e ela trouxe um link aí que leva a a discussão deste da mudança do termo a outra contribuição foi a mudança de nome da síndrome está incluindo no texto mas deveria ser incluído no título deste relatório o que já vem sendo adotado no

exterior em algumas instituições também do Brasil e aí ela cita o nome deficiência em arginina e vasopresina Que seria diabetes encos ah depois de uma de uma reunião interna sugerimos a sugestão não foi acatada durante a reunião de Esopo com especialistas não foi priorizada a alteração do termo para garantir a clareza na nomeclatura no entanto o pcdt incluiu uma descrição detalhada da doença e do termo deficiência da síntese de argenina Av C AVP pode passar muito obrigada pela atenção o nax cocen Brasil fica à disposição Obrigada Line então abro aos Membros aqui do comitê se

alguém quer fazer algum com alguma dúvida em relação a isso que foi apresentado nas contribuições da consulta pública algum comentário Ok então Todos de acordo com a gente aprovar então a atualização dessa diretriz Então vou pedir pro pessoal projetar registro de deliberação então Eh os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a atualização do pcdt da diabete insípido né ou do é do é Da ou do Agora Fiquei na dúvida é do no site tá do então é do Então tá certinho então por favor vamos lá ver quem quem estão presentes Então os representante da ctic

cesai SAE SAP cjet CNS ans conis conasems MB E nats então obrigada obrigada também Aline muito obrigada a gente continua aqui com a equipe do nata da cocr eh a gente vai ter uma apresentação de contexto da Brígida aqui da nossa equipe e na sequência o nats Continua pra gente discutir então a apreciação inicial do pcdt da síndrome de turn nessa atualização então por favor bridda bom bom dia a todos me chamo bridda Fernandes Sou técnica do deits e vou iniciar então a apresentação da proposta de atualização do pcdt da síndrome de T eh declaro

não ter nenhum tipo de conflito de interesse com o tema então trata--se da atualização do pcdt da síndrome de turn vigente publicado pela portaria conjunta SAS skit número 15 de 2018 a atualização desse pcdt ocorre em atendimento ao decreto 7508 de 2011 e o grupo elaborador responsável pela atualização do documento é a cocr Brasil eh esse processo de atualização iniciou então com a reunião de escobo que aconteceu em 23 de junho de 2023 via plataforma teams e contou então com a participação de especialistas representantes de pacientes representantes do Ministério da Saúde e Também de metodologista

do grupo elaborador não houve demanda para atualização para avaliação de nenhuma tecnologia terapêutica ou Diagnóstica em decorrência desse da atualização desse documento então após eh a construção do documento ele foi avaliado pela subcomissão técnica de avaliação de pcdt que aprovou então o encaminhamento do documento para apreciação pela conitec Eh agora eu passo a apresentação para pro grupo Elaborador Bom Bom dia a todos então o objetivo como a Brigida falou é a atualização da recomendação do Ministério da Saúde de diagnóstico e tratamento das pessoas com síndrome Britânia atendida no Sistema Único de Saúde próximo eh na

introdução h o texto foi reescrito e atualizado e a única a nova inclusão foi essa frase em que contempla que na síndrome de ther o mosaicismo com presença de cromossomo Y seja íntegro ou com alteração estrutural É ressaltado devido ao risco do desenvolvimento de gon blastoma que é um tumor ovariano benigno mas com alto potencial de transformação maligna tá a prevalência de sequências de cromossomo Y em pacientes com síndrome de Turner Varia muito conforme a amostre a técnica utilizada para a detecção inclui a técnica de Fish que é a hibridização incito fluorescente e técnicas moleculares

como PCR reação de cadeia de Polimer próximo eh o Cid não teve alteração não foi inclu do nada próximo no diagnóstico o texto foi expandido com informações que não existiam no pcdt anterior que seriam os sinais clínicos do período pré-natal certo e e do período Neonatal do recém-nascido da criança até a idade adulta próximo no diagnóstico Laboratorial foi incluído o que não foi citado no pcdt anterior que o cariótipo deve ser feito Com análise de pelo menos 30 células para detectar a até 10% de mosaicismo com 95% de eh de intervalo de confiança tá e

cerca de 50% das portadoras apresentam mosaicismo e dessas aproximadamente 10 a 12% tem sequência de cromossomo Y sendo que 3% apresenta o cariótipo com 45x e 45x 46 XY Y mosaicismo né e as demais apresentam alterações estruturais do cromossoma adicional 46 x mais cromossomo marcador ou em anel certo ã quando existe mosaicismo com cromossomo em anel ou cromossomo marcador 51,9 apresentam sequência de cromossomo Y portanto eh bom além disso a literatura apresenta eh uma possível equivalência da técnica de fishe e do PCR paraa detecção de cromossomo Y então foi Realizado a recomendação de realização de

PCR devido ao menor custo E maior facilidade de execução para mosaicismo com cromossomo marcador ou em anel ou quando a paciente apresenta 46 45x com sinais de virilização tá tanto a técnica de Fish como PCR para como Y eh já está presente no no no SUS e previsto para a realização em pacientes de síndrome de T próximo então foi adicionado um algoritmo diagnóstico onde a paciente Pacienta com suspeita com síndrome de Tane vai realizar o cariótipo se o cariótipo resultar 45x mosaicismo de 45x e 46xx mosaicismo de 45x e 46 X Y não há necessidade

de exames adicionais quando a paciente apresenta cariótipo com 45x e 46x mais cromossomo com alteração estrutural em anel ou marcador ou a Paciente apresenta 4 5x com sinais de virilização realizar o PCR com primes para cromossomo Y se for indetectável não há necessidade de exames adicionais se for detectado orientar então a família quanto ao risco de gona blastoma próximo no critério de inclusão não houve alteração eh e foi excluído no critério de inclusão a função tiroidiana dentro dos limites de Normalidade porque não é uma informação relevante em termos do do pcdt porque quando a a

paciente tem hipotiroidismo que justificaria alguns dos sintomas ou sinais como atraso do crescimento ela tem outras manifestações clínicas que já devem ter sido afastadas próximo no critério de exclusão não houve alteração do protocolo anterior próximo na abordagem Terapêutica foi adicionado o Tratamento hormonal foi atualizado o Tratamento hormonal e controle de dadas associadas e foi então adicionado ã esse item nos casos de mosaicismo 45x e 46 XY ou naqueles em que foram detectados fragmentos de cromossomo y ao diagnóstico citogenético molecular a indicação de gonadectomia profilática deve ser discutida uma vez que existe um risco de cerca

de 10% de desenvolvimento de gona blastoma e apesar de ser um tomor Benigno ele pode evoluir para digemin toma invasivo em aproximadamente 60% de casos dos casos ou outras formas malignas de tumores de células germinativas então não foi um indicativo de gonadectomia apenas uma discussão com a família da possibilidade da realização da gonadectomia ã na somatotropina foi incluída a frase que até o momento a idade Inicial Eh a idade ideal para início do tratamento ainda não foi estabelecida Mas o início precoce e pelo menos 4 anos antes da puberdade está associada a maior efetividade tá

assim o tratamento deve ser iniciado a partir dos dois anos de idade se houver evidência de velocidade de crescimento abaixo do normal ou baixa estatura o tratamento pode ser iniciado em idad maiores se as epífises ósseas estiverem abertas ainda próximo nos hormônios sexuais da Reposição foi incluído que a idade Inicial ideal para início da reposição de hormônios sexuais também não foi estabelecida ã e os consensos clínicos indicam que a indução de puberdade deve ocorrer por volta de 11 a 12 anos de idade é recomendada a dosagem de gonadotrofina ah anualmente a partir dos 11 anos

de idade e observando-se nível elevados a indução da puberdade deve ser iniciada com doses progressivas de estrógenos até alcançar a dose adulta ã A introdução de progestágenos deve ocorrer após o primeiro sangramento ou após um período de 2is anos se O sangramento não ocorrer próximo eh quanto aos medicamentos não houve nenhuma alteração eh e foi apenas alterado eh o esquema de administração do estrogênio ã com 0,3 MG por dia por via oral Dias alternados nos primeiros meses após 6 meses as doses são elevadas para 0,3 MG diariamente de 12 a 18 meses de Tratamento a

dose deve ser de 0,6 MG dois comprimidos por dia e a dose adulta deve ser de 0,6 a 1.2 MG por dia tá o critério de opção não foi eh alterado e os benefícios eh esperados foi incluída a frase que a administração de estrógeno e progesterona tem a finalidade de indução de puberdade nas pacientes com Síndrome de Taner que apresentam o hipogonadismo proporcionando a telarca maturação uterina e aumento da idade Ó próximo no monitoramento foi inclu inido o acompanhamento Clínico então Foi estabelecido que o acompanhamento Clínico deve ser realizada a cada qu a se meses

com mensuração de estatura e peso corporal além do rastreamento de comobidade mais frequentemente associadas para afastar a possibilidade de malformação cardíaca foi recomendado a realização de um ecocardiograma ao diagnóstico a ressonância magnética cardíaca deve ser solicitada assim que For possível ã sem a necessidade de anestesia para realização do exame próximo foi então incluído um quadro para monitoramento no acompanhamento Clínico das comorbidades certo não precisa ler o quadro inteiro próximo no monitoramento da somatotropina foi incluído que durante o tratamento da somatropina a velocidade de crescimento deve ser avaliada a cada Consulta e recomendada a mensuração anual

de igf1 tá cuja produção é estimulada pelo hormônio de crescimento humano os níveis de gf1 não devem ser superiores a dois di o padrão Acima da Média para idade portanto valores elevados indicam a necessidade de redução da dose se os níveis estiver abaixo e a velocidade de crescimento estiver abaixo do esperado mesmo com a comprovação da adesão ao tratamento a Dose de somatropina pode ser aumentada para 0 V ã unidades internacionais por kgo por dia esse 10 tá errado a somatotropina é um medicamento Seguro com raros eventos adversos as pacientes em uso pode apresentar a

maior risco de hipertensão craniana e deslizamento da epífise femural e escoliose isso é a segurança da somatropina próximo nos amores sexuais foi incluída a informação que a indução Puberal deve ser monitorada a cada consulta pela evolução do estadio de Taner das mamas e a idade do início da telarca ocorre no primeiro ano após o início da indução puberal e atinge o estado 4 de Taner após 2 a 3 anos na regulação e controle pela avaliação do gestor foi incluído que o tratamento deve ser feito com equipe em serviços especializados em doen doenças raras ou endocrinologia

tá e como controle da Doença exige experiência e familiaridade com as manifestações clínicas associadas convém que o médico responsável ten experiência eh e seja treinado na atividade os serviços especializados de referência devem ter devem est sar capacitados com equipe multiprofissional que abranja endocrinologia e geneticistas tá cabe ressaltar que sempre que possível o atendimento deve ocorrer por equipe multiprofissional possibilitando o Desenvolvimento de projeto terapêutico singular e a e adoção de Terapias de apoio conforme a necessidade funcional e as diretrizes para atenção integral à pessoas com doenças raras no âmbito do SUS próximo foi incluído também que

os estados e municípios deverão manter atualizad as informações refe referentes aos registros de estoque Distribuição e dispensação dos medicamentos e encaminhar as informações ao Ministério Da Saúde eh conforme as normativas vigentes a partir desse momento então tem todo um texto que remete às diretrizes para atenção integral das pessoas com doenças raras que não vale a pena a gente ler nessa apresentação é o texto padrão da atenção para doenças ras obrigada obrigada dout Edna obrigada brda também pelo contexto eh pergunto se Algum membro tem algum comentário alguma dúvida a fazer tudo certinho deixa eu ver Marta

Marta Helena por favor dout Helena como vai tudo bem é bem rapidinho Na verdade o PCR e o Fish Na verdade só estão incluídos dentro dos serviços de raras tá Então na verdade não tem valor pago nem pro PCR nem pro Fish Então se o paciente não Fori encaminhado para um serviço de referência em doenças raras de origem genética eu acho que valeria a pena também em algum momento colocar tem eh Edna apresentou tá falando né da necessidade do geneticista E aí que pode estar fora de um serviço de raras mas é importante eu acho

nos serviços de raras colocar serviços de referência e doenças raras Em genética Porque como servid de referência existem servid de referência do essas áreas não genética esse serviço Não vai saber conduzir um paciente uma paciente com síndrome de T então é e acho que deveria acrescentar a necessidade do aconselhamento Gené porque Claro se você diz que tem que ser eh eh encaminhado para um geneticista você tá dizendo do aconselhamento genético porque se não tivesse aconselhamento muitas coisas vão ficar de fora para essa família entender se for uma criança e também para essa pessoa com síndrome

De Tana entender depois em relação a riscos se ela for fértil e riscos de recorrência e tal que é o que o geneticista faz com o nome de aconselhamento genético Então eu não sei se colocaria esse vor referência de doenças raras de origem genética porque se não tiver Ah vou mandar para serviço de de raras tem vários serviços que não são de genética E aí não sei caberia colocar a importância do atendimento pelo Geneticista para fazer todo o processo de aconselhamento porque o endócrino Entra muito aí como profissional muito preocupado com o tratamento inclusive o

tratamento eu não faço eu sou geneticista mas o geneticista nessas doenças genéticas eu acho que é muito importante a gente chamar a atenção já que existe hoje A genética no SUS e a política de raras na verdade é uma política voltada principalmente pra introdução da genética no SUS em relação Aos exames é isso os exames fich no caso eu faço parte do servço de raras a gente só consegue fazer dentro do serviço de raras não consegue fazer externamente Tá certo não sei se aí gostariam de uma explicação mais Profa em relação a isso eu nem

me apresentei meu nome é Lena Pimentel sou médica geneticista tô aqui pela eu tô faço parte eu sou consultora pela política de triagem no Natal mas como geneticista também acho que é importante A gente organizar aí essas ideias em relação à política de ras Obrigada D Helena eh Priscila eh Priscila Torres Conselho Nacional de saúde eu gostaria de trazer uma perspectiva do controle social quando nós olhamos a política nacional de doenças raras nós identificamos algumas dificuldades de implementação de territórios porque nem todos os nem todos os estados e regiões tem um centro de de tratamento

de doenças raras de Origem genética então é aquela aquela parte do Eixo das política vai fazer parte de uma das ações que o conselho vai pautar no próximo mandato porque a gente sabe que tem dificultado o acesso dos usuários nos territórios então não sabemos se como a Dra Helena trouxe ter o centro de referência em em doenças Gené éticas com o geneticista pode inviabilizar o acesso de alguns usuários dependendo do território que não tenha então a gente acredita que essa Diferença que a gente tem hoje de centro de doenças raras de origem genética e centro

de doenças raras de de origem não genética talvez em um Horizonte temporal aí a gente pode não ter dentro da política porque essa é uma uma das avaliações que o controle social tem feito por exemplo quando a gente pega doenças reumatológicas de origem genéticas que são elas não conseguem ser contempladas dentro do das análises de exames Genéticos porque dentro da política elas estão nas doenças raras de origem não genética então Eh considerando uma possibilidade da gente ter aí uma atuação do controle social na mudança da política que seria analisada pelo conselho isso não é uma

coisa que vai ser feita de repente Mas é uma possibilidade que a gente tem talvez de não ter tanto direcionamentos que Em algumas situações podem hav vend da mudança da política a gente tem que Mudar termos dentro do pcdt então é essa é uma perspectiva que a gente tá tendo ã de um trabalho futuro aí de atuação do controle social e obrigada a Dra Angela tinha levantado a mão Dra Ângela por favor é o que a Priscila falou Uhum em termos de território nacional eh delimitar o acompanhamento apenas pro serviços de doenças raras de origem

genética vai ser muito limitante em termos de aconselhamento genético médico Tuner Ele ele não tem tanta questão de solicitar exames em familiares fazer algum alguma informação adicional pros familiares porque ele é uma ocorrência isolada raríssimas vezes ele é ã decorrente de alterações cromossômicas paternas ou maternas certo então eh eu acho que na a realidade atual da síndrome de Tanner na maioria do território nacional eles são acompanhados em serviços de endocrinologia serviços que tenham Endocrinologia pediátrica que acompanham e eu não tinha essa informação que esses serviços de endocrinologia não tem acesso à realização do PCR ã

com primes de cromossomo y e do Fish Ah no meu entender o SUS disponibiliza o Fish e o PCR compr de de y PR serviços de endocrinologia também D Helena veja não o fich o PCR qualquer uma dessas tecnologias de molecular não estão acessíveis ao SUS exceto pelo civ De referência Inclusive eu sou genista de serviço eu acho que assim a gente tem que separar duas coisas uma coisa política que veio para tentar melhorar o acesso à genética aí no meu eu tô dizendo genética porque eu não gosto inclusive do termo doenças raras que acaba

criando uma capa Ah é uma doença Rara mas a origem dessa doença Qual é se é genética o ideal é que passe pelo geneticista entendeu porque independente Desses riscos existirem ou não de ser casual ou de ser herdado a família precisa entender isso porque às vezes inclusive deixa de ter outros filhos porque alguém diz assim olha é uma doença genética e ele entende que é uma doença er dada eu tô dando meu depoimento como especialista então muita eu tenho endócrino no meu serviço e na verdade muitas vezes o endócrino ele não consegue passar essa informação

de forma adequada porque não é a formação dele Não é de geneticista Então eu acho que mesmo tendo um risco baixo é importante a família entender e até mesmo entender que não tem risco como na maioria dos casos da síndrome de Down Por exemplo agora em relação aos exames é isso os exames estão colocados no SUS dentro dos serviços de referência de doen dentro da política de R não tem valor agregado o Ministério da Saúde não paga absolutamente nada por isso ele colocou dentro do programa porque como a Política ela tem um diferencial em relação

ao atendimento Em genética acaba permitindo o serviço a realização dos exames Então isso é isso é fato tá agora em relação eu concordo com a colega amiga que falou aí sobre a participação social em relação a essas dificuldades de Não termos serviços de raras em todos os estados por exemplo isso é uma coisa que o a política de ras tem batalhado muito para aumentar essa Solicitação que quem solicita o estado para que o estado credencie seus serviços e peça habilitação ao Ministério agora existem geneticistas Independentes da política então de ser ser vi referência ou não

na minha concepção eu acho que para Turner para qualquer doença genética mcop po sacar idose qualquer uma delas o o geneticista especialista ele precisa tá acoplado no pcdt porque é uma falha onde você tem hoje o médico especialista mas ele é Colocado como Ah é difícil fazer agregar esse paciente esse esse especialista se a gente não agregar dentro do próprio SUS dentro de um pcdt aí realmente não vai conseguir agregar nunca então a gente precisa provocar isto que o geneticista seja convocado e o paciente seja encaminhado para para serviços de genética seja ele credenciado como

referência que é diferenciado ou o serviço eu trabalho num serviço que não é referência eu sou a médica gentia de Um hospital público então o paciente com síndrome de turn de turn eu acho que deve passar pelo geneticista Eu acho que o SUS precisa garantir isso na outra reunião que teve várias discussões de outras doenças a gente colocou claramente a não necessariamente servir de referência mas se existe a política a gente tem que falar da política princi referência essas áreas no caso aí de origem genética Não adianta mandar para um serviço não genético ela também

deu Uma informação que aí me assustou quer dizer as doenças hematológicas genéticas não tem acesso ao serviço de de referência Em genética Mas é para ter é só eu atendo paciente com doença hematológica no meu serviço porque faz parte dos sids os sids estão sendo inclusive remodelados vão incluir mais sidos mas uma talassemia uma hemofilia esse paciente tem que ir pro geneticista entendeu então assim essa é minha opinião tô colocando aqui num Fórum maravilhoso onde realmente o ministério da saúde tem uma política agora eu acho que não deve restringir só o civ de referência porque

existem geneticistas outros né acoplados ao SUS que trabalham pelo SUS então ou se viem referência ho eletricista que atenda pelo sistema público de saúde eu acho que a gente não pode deixar de pontuar isso porque senão nunca A genética já tem uma dificuldade enorme porque as pessoas acham que o geneticista é para Interpretar exoma que o médico que não é geneticista solicita e não sabe interpretar e manda pro geneticista mas o geneticista é o médico que vai saber explicar por exemplo uma hemofilia uma herança ligada ao x o colega não sabe explicar eu digo isso

a vocês sem nenhum medo de errar o colega que não é eu tenho hemato no meu serviço também eu digo deixe que a gente faz a parte da genética você vai cuidar do tratamento porque ele não sabe Fazer ou então ele embola isso isso entra embolado dentro do processo de tratamento aí a família que já tem dificuldade de entender fica com mais dificuldade ainda eu acho que os pcdp de doença genética tem que incluir a necessidade de um geneticista Não tô dizendo que isso ah não consegue não vai bloquear o tratamento não sei como é

que funcionar isso mas uma recomendação porque o geneticista é o profissional que sabe fazer A o entendimento do que é uma doença genética porque às vezes tem pacientes só para finalizar tem pacientes com Down que o médico diz ó minha senhora a senhora não tem mais fil não todos os seus filhos vão nascer com E aí aquela família que tinha um desejo de ter outros filhos deixa de tê-los porque o médico deu essa informação de forma inadequado porque a 99% quase 97% das síndromes de D são casual não tem risco de repetição mas mesmo assim

eu preciso Fazer um cariótipo eu preciso ter certeza que não existe risco tá obrigada D Helena vou passar a palavra Dra Ângela Espinola Espinola a senhora tá no mudo tem que abrir o áudio por favor ao lado do botão vermelho lá em cima tem dois botãozinho tem o compartilhar e tem microfone sen pronto não agora agora foi bom dia eu sou endocrinologista Pediátrica da Unifesp e eu acho D Helena que desculpe discordar da senhora mas é O seguinte nós estamos discutindo aqui síndrome de turn O que é importante PR síndrome de Turner a gente não

tá discutindo PL ação da genética e a importância do geneticista dentro do SUS Tá certo e uma coisa muito importante é o seguinte um endocrinologista pediátrico é uma pessoa que é treinada para atender síndrome de turn primeiro porque a maior parte dos casos Quem faz o diagnóstico somos nós tá certo aqui não é uma batalha entre especialidades Mas no fluxo da da síndrome de Turner a maioria dos pacientes vem pro endocrinologista em função da baixa estatura a não ser quando é um assin meditan com evidências no período quando a criança nasce no berçário aí o

encaminhamento Talvez seja feito de uma forma diferente e venha da genética para nós agora dizer que um endocrinologista não pode pedir um PCR ou fazer uma pesquisa de Sr eu acho que não é adequado isso nós somos capazes de Fazer porque a gente tem treinamento para isso na de Nuna a gente acaba encaminhando para um aconselhamento genético mas como disse a Professora Edna na síndrome de terne não há essa necessidade então conforme a nossa colega colocou anteriormente ao que a Dra Priscila é muito importante facilitar abrir o sistema entendeu que todas as pessoas TM um

direito como profissional de saúde dentro da sua área ninguém vai Pedir um PCR ou vai pedir uma pesquisa de Sr por Fish ou seja lá como for se não for uma pessoa nada para pedir isso não é um exame de brincadeira não é e também o seguinte podemos sobreviver sem ele porque há muitos anos há 40 anos eu atendo em serviço público sem conseguir fazer esse exame e até hoje nenhuma paciente minha que eu usei GH que tendo síndrome de tne desenvolveu o tumor de gônada entendeu então é assim é que é um refinamento dentro

da medicina baseada Em evidência que é uma questão super importante de que isso seja feito agora eu não acho que est Turner no sistema de saúde para que a gente possa receitar o hormônio de crescimento Ah que a gente tenha eh que toda vez que vai fazer isso que recorrer a um geneticista mesmo porque é de seu conhecimento que muitos pacientes Quando Você encaminha pro geneticista ele não vai entendeu então tem que abrir o sistema e os pacientes e as pessoas que não têm doença Rara e não Rara até porque isso começou a ficar uma

coisa muito constrangedora né tudo é raro tudo é raro e a gente que faz atende na medicina um serviço público não consegue muitas vezes o encaminhamento porque tá classificado como raro entendeu Eu Acho sim que o ministério da saúde tem que abrir atendimento para fazer determinados exames sofisticados dentro da rede SUS a gente tem que ter esse acesso o paciente tem que ter esse acesso e se vem o Paciente por exemplo de fora de São Paulo como a gente recebe muitos e a gente não poder fazer exame porque ele tem que esperar uma vaga que

o cross refira para entrar dentro de um serviço onde tem a genética E aí não tem vaga quer dizer não dá a gente não vai sobreviver dessa forma fazendo uma medicina de qualidade Tá certo essa é minha opinião aqui não é debate entre especialidades é o que é importante pro paciente e o pessoal teve um trabalho Insan levantando todos os dados de medicina baseada em evidência as Inclusive a Dra Edna foi muito feliz na elaboração porque acabou de ser realizado um consenso internacional da qual participou a nossa colega gene da Unicamp e que trouxe todos

os dados mais assim do do último consenso quer dizer acabou de ser publicado Então eu acho que a gente tem que avançar enquanto país enquanto atendimento médico para dar o melhor pro paciente não é uma Questão quem pede quem não pede é o que é melhor para o paciente com cino meditan tá bom Era isso que eu tinha para falar muito obrigada obrigada D Angela eh Cristina eh Olá eh eu sempre é uma discussão difícil da que que que eu acho que a gente tem que deixar claro aqui na conitec que não é da importância

ou não do conhecimento de um determinado especialista ou de uma Determinada Corporação eu acho que aqui na conitec o papel da gente é avaliar a tecnologia e o quanto ela é eficaz segura efetiva no Sistema Único de Saúde e aí n neste sentido eu acho que assim Acho que H eh eu vou de onde eu falo né Eu falo do conasems d Helena que é o Conselho Nacional das secretarias municipais de saúde eu sou médica sanitarista e professora da Universidade de Pernambuco também sou consultora técnica do conasem eu tô colocando de Onde eu falo para

que a gente possa refletir juntas sobre o que é mais importante para essas pessoas hoje é mais importante para Estas pessoas hoje esperarem uma consulta com o geneticista ou a geneticista ou elas serem atendidas na sua necessidade de saúde que é isso que as minhas colegas que falaram anteriormente vem colocando a gente tem hoje hoje busquei agora no ces Cadastro Nacional de estabelecimento de saúde a gente tem 349 geneticistas cadastrados no céis concentração 90% Sudeste Sul e Nordeste capitais em Roraima a gente não tem nenhum geneticista cadastr no Acre a gente tem um geneticista cadastrado

como que a gente vai fazer com essas pessoas eu acho que a discussão é a universalidade do acesso ponto que a gente já discutiu isso não tira a importância do geneticista que fique bem claro tá então acho que assim a gente enquanto SUS tem que fazer Movimentos diferentes se a gente olhar o painel da educação médica infelizmente ele tá sem abrir agora eu queria colocar os dados das residências em genética que elas têm tido um grau de ociosidade importante e de baixa ocupação mas infelizmente eu não consigo colocar o dado agora porque o painel tá

só rodando e ele não tá abrindo então assim colocadas essas questões eu acho que tanto Priscila quanto a Dra Ângela quant Dra Edna a gente quer reforçar que Precisa é é necessário que o acesso seja mais e mais garantido em sendo assim O que poderia ser feito pelo interesse dos geneticistas que eu tenho certeza que também é de garantir acesso seria uma comunicação entre quem representa as sociedad geneticistas e quem representa a a endocrinologia pediátrica como área de atuação acho que é área de atuação né Doutora Angela não sei se é especialidade ou área de

atuação pens que área de atuação no sentido de ambas Eh se esforçarem para melhorar a capacitação dos endocrin E aí eu já tô colocando a posição eh eh da Gente do conasem que é a favor que a gente tenha uma maior garantia de acesso tá E aí na minha forma de ver E aí eu tô falando agora muito particularmente só por um instante pessoa física Eu sempre sou muito institucional a questão da disputa de campo e núcleo de saber ela tem que ser resolvida em outro espaço que não é aqui fecha parênteses como pessoa física

Tá E aí já colocando a posição do conasem que deve ser garantido não tem que restringir eh a questão da consulta com o geneticista reconhecendo a importância deles Obrigada Priscila bom eu gostaria só de sugerir então assim que a gente tenha na redação eh a o termo né que ele preferencialmente possa ser atendido por um geneticista mas que esse tratamento fique aberto porque a gente tem de Verdade receio que nos territórios eh se torne inviável o paciente ir lá pra vaga pra central de vaga que não vai ter vaga com o geneticista e também dependendo

da região que ele morar a gente não vai conseguir promover esse acesso então eu acredito que a gente teria que assim como em outros pcdt colocar a fazer a menção do Especialista geneticista mas sem restrição de atendimento porque senão a gente vai restringir no território e isso vai gerar inequidade No tratamento da doença dependendo de onde o doente esteja D Helena Na verdade eu acho que eu acabei me expressando mal no sentido em relação aos exames por exemplo não tô dizendo que não pode ser solicitado pelo médico endócrino Claro que não só pode como deve

mas que no SUS Eles não estão incluídos como um exame que pode ser pedido universalmente tá só essa informação que no SUS os Esses exames Estão exclusivos para o os serviços de referência em doenças raras de origem genética sem pagamento inclusive porque não tem valor não tem valor minação se vocês entrarem no sigtap tá lá com valor zero Ângela a sua experiência em São Paulo com certeza é absolutamente diferente do meu Nordeste que eu sou da Bahia e assim eu atendo muito recém-nascido com Turner porque eu trabalho em hospital que tem UTI então Quando tem

suspeita de Turner a gente já tem infelizmente também atendo muito turn com 15 anos de idade que não foi encaminhado nem por geneticista nem porrista e tem uma baixa estatura sem mais nenhuma assim nenhuma ação efetiva mais efetiva a ser feita então assim temos realidades diferentes no Brasil como a própria Cristina falou e Priscila assim existem brasis né que tem muitas dificuldades agora essa roda em relação A genética nós somos tem a Sociedade Brasileira de Genética A genética é uma especialidade né da inscrita na MB tem prova de especialista tem residência agora se eu aumento

essa demanda né de pacientes eu vou aumentar também o número de especialistas só para encerrar para vocês saberem como é hoje a vida de um Cil eu sou um Civil de referência de doenças raras de origem genético faz parte do meu do meu serviço os colegas aí eu tô dizendo de novo eu sei que tá sendo gravado existem colegas Que pedem um exoma como a gente teve um caso que era que aí o aoma veio dizendo surgiro fazer um cariótipo porque é um assome de e a criança já maior E aí porque tava com leve

atraso então assim o médico às vezes não enxerga esses sinais se a gente ensinar como a própria aí a quanto mais a gente tiver profissionais que sai e que tenha estados eu sei todos os geneticistas praticamente que estão atuando no SUS isso vai ajudar e aí a Gente só vai ajudar se recomendar né não impedindo nenhum tipo de procedimento nenhum tipo de tratamento endócrino é Quem trata o paciente com sí de mas por ser uma doença de origem genética eu acho extremamente importante a gente pontuar isso porque quando ele tem um problema cardíaco ele vai

pro olista Independente de quem o trata Então se é uma doença de origem genética Eu acho que o geneticista deve estar aí nesse circuito em algum momento sem Impedimento algum de que o processo do paciente do tratamento aconteça Infelizmente aqui na Bahia eu tenho vários endos que eu tenho algumas inclusive que trabalham comigo que são maravilhosos mas eu tenho endócrinos que não sabem reconhecer nem suspeitar de um assome de então eu gostaria muito que quando essa criança eh tivesse algum sinal que ele de uma coisa diferente que ele mandasse pro geneticista eu tô falando isso

Porque isso é a realidade que a gente tem hoje aqui mas eu quero apenas só pontuar isso tem uma política tá posto no projeto a política eu queria só que acrescentasse doenças ras de origem genética ou serviços de genética que não são necessariamente de referência tá porque existem estados que não tem mas mas existem estados que tem e o geneticista existe como especialista que não é o fórum para isso mas eu acho que Cristina foi bem feliz inclusive em Levantar esse dado que a gente quer que esse dado aumente e melhore e eu eu Posso

acrescentar só uma informação porque eu consegui abrir pelo celular porque eu acho que é importante para todo mundo aqui eh a gente tem um painel eu trabalho também na comissão nacional de residência médica e a gente a gente tem um painel da educação médica que mostra É bem interessante pode colocar no Google painel tal acessando dele agora Eh isso é só uma informação adicional não impacta nesse ponto viu Luciene mas eu acho importante são 90 vagas autorizadas de residência médica Em genética médica no país atualmente 72 ocupadas nenhum programa na Região Norte na região Nordeste

atualmente só o da Bahia programas em São Paulo Belo Horizonte Rio nenhum no Espírito Santo centrooeste nenhum programa e programas na região sul então até a formação de especialistas nessa área tem que ser Levada em conta não é o caso da deliberação aqui e aí o que eu acho que é necessário depois é discutir em outros espaços a ampliação da formação Em genética médica porque veja 90 vagas ocupadas eu fiz a conta dos Estados em sete estados do país se eu não tiver olhado muito rápido Mas nenhum na Região Norte na Nordeste só na Bahia

centro-oeste nenhum isso tem que fazer a gente pensar no acesso dependente da questão da da da da da consulta a gente Pode pensar em telemedicina teleconsulta outras coisas para para protocolo e tal que não são viáveis hoje mas eh pra gente deliberar a gente sempre tem o conas sempre faz essa fala né Conselho Nacional de saúde também tem feito a questão do se não for se for para restringir acesso não tem sentido a gente discutir eu sei que a Dra Helena pelo que tá concordando não é verdade faz essa tem essa visão também agora eh

depois a saí pode se Colocar mais e tal como pensa a ampliação do acesso ao aconselhamento genético e tal o que eu gostaria de propor agora é que a gente pudesse Luciene e encaminhando né em função de que a gente tá avançando tanto na pauta hoje eu acho que essa foi rica até vai ajudar em outros momentos da discussão de outros pontos mas que a gente possa caminhar mais se for possível tá E desculpa interromper eu tinha levantado a mão e não esperei seu comando é porque Eu consegui abrir aqui a informação que eu queria

oferecer para para o plenário só para finalizar eu queria informar a dout Helena que já está no pcdt no texto e também tava no slide que os serviços especializados e de referência tem que estar estar capacitados com equipe multiprofissional que abranja endocrinologista e geneticista tá então já tá contemplada a questão geneticista ã dentro do pcdt tá agora com essa Informação h de que a cobertura não é adequada a gente pode até pensar em colocar geneticista ser possível porque não deve ser fechado ok Obrigada Dra Edna também obrigada Cristina só para lembrar também né que essa

redação dessa parte inclusive do aconselhamento genético ela passou por validação com o pessoal da área técnica né de doenças raras então a gente pode até questioná-los se eles gostaram de revisitar mais uma vez mas foi realmente Uma atualização bastante recente na Dora ela tava inclusive na na numa das reuniões e que a gente começou a discutir isso e depois a gente continuou para validar essa nova redação justamente né fazendo essa questão do aconselhamento da da necessidade de acompanhamento por uma equipe multiprofissional então e como a Dra Edna colocou nesse caso em específico citando tanto geneticista

quanto endocrinologista tá Marta posso Só é bem breve pessoal é só Eduardo aqui pela sair de novo pessoal eh só para não ficar compreensão tumultuada sobre Esse aspecto da política nacional atenção integral à pessoa com doença Rara tá porque por vezes isso gera confusão e a gente reiteradamente reunião após reunião vem tentando explicar para deixar muito claro então para não haver qualquer ma entendimento não se pode confundir o que tá posto do ponto de vista de rede Assistencial para as pessoas com doenças raras com estratégias feitas pelo Ministério da Saúde para as quais pode-se haver

ou não adesão local tá E aí uma dessas estratégias é a instituição do serviço de atenção especializada ou serviços de referência para os quais vai haver sim tá só fazendo uma breve correção a Dra Helena tem aporte financeiro Federal sim ao custeio desses procedimentos os procedimentos enquanto procedimentos Específicos na tabela Eles não estão valorados mas porque são procedimentos secundários né que estão sobre um guarda-chuva de um procedimento principal de avaliação clínica com finalidade de investigação diagnóstica esses cinco teados né e é um aporte financeiro Federal de recursos que inclusive também tem um aporte de incentivo

ao estabelecimento de equipes multidisciplinares mas obviamente que isso vai depender de uma Adesão do Gestor Municipal ou Estadual local a essa estratégia Federal né O que não quer dizer que por exemplo se eventualmente um ponto da atenção da rede de atenção estadual ou Municipal estruturado para acolher essas pessoas não quer dizer que se ele não aderir a estratégia não tá havendo financiamento no âmbito do SUS pode ser que esteja havendo financiamento Municipal Estadual próprio sim né né mas o que a gente tem são estratégias específicas da da do Nível de gestão Federal como aporte de

recursos para o custeio dos procedimentos de investigação com PCR Fish todas as demais estratégias de citogenética e biologia molecular e também estratégi de incentivo ao estabelecimento e manutenção manutenção das equipes e pode também tá havendo algumas estratégias locais na na rede assistencial que são de de exclusivo custeio do do ente local porque ele não aderiu à habilitação né nos termos do Serviço de atenção especializada ou serviços de referência e é também de responsabilidade local Municipal Estadual essa articulação né do dos serviços então eventualmente se essa pessoa conta está sendo atendida por um serviço de referência

em endocrinologia e precisa de qualquer interface ali de aconselhamento genético ou de alguma investigação por meio dessas técnicas de biologia molecular com eh eh repasse Federal deve haver por parte do nível de Gestão local um um uma uma uma um diálogo entre esses pontos de atenção da rede para que essa pessoa seja devidamente encaminhada né desse serviço de referência para atenção eh do profissional endocrinologista para um ponto da rede em que é habilitado e recebe recursos federais Então a gente tem a gente tem que saber separar as coisas O que o que é a rede

assistencial referencial para essas pessoas eh de uma estratégia específica do Ministério da Saúde para aporte de recursos para finalidade de custeio desses procedimentos de investigação por técnicas de citogenética biologia molecular aconselhamento genético e incentivo de equipes multidisciplinares né E aí a gente fica muito feliz eh de saber que é realmente momento e tá havendo essas iniciativas como Priscila recém falou agora a pouco de eh que acho que é chegado o momento né 10 anos depois se vocês não sabem a política de 2014 Então acho que 10 anos depois acho que é chegado o momento mesmo

da gente ver o quanto dessa estratégia avançou ou não e a gente por uma série de razões uma delas é só uma das que foi citada aqui hoje que é a a falta e a má distribuição desse profissional geneticista no território nacional né que são eh que são questões que impedem o avanço e a maturidade dessa rede como a gente gostaria que F como a gente pensou há 10 anos atrás né então como o Avanço dessa rede fica limitada a questão da eh disponibilidade e distribuição do profissional geneticista a a disponibilidade e distribuição dos pontos

referenciais laboratoriais dessa rede né que são Pontos importantes né paraa investigação diagnóstica ela também é uma lacuna importante na rede assistencial que impede a maturidade o avanço dessa rede então Então são só dois grandes exemplos aí de de questões Que impedem o avanço dessa rede como a gente pensou há 10 anos atrás acho que é a chegada de fato o momento de de de rever e reformular a política Como ela foi desenhada né mas eu quis estressar esse ponto só pra gente saber separar de uma rede assistencial que tá posta e que acolhe essas pessoas

de estratégias específicas do do nível Federal de gestão do SUS pra gente poder fazer ampliar essa rede né é isso pessoal obrigado ok pessoal então Podemos seguir Com o documento para consulta pública alguém se opõe Então OK obrigada a gente ainda tem mais vai tentar passar mais duas pautas aqui antes do almoço tá pessoal bem acho que elas não vão demorar tanto eh então pera aí deix o pessoal agradecer é verdade desculpa já tava esendo agradecer o pessoal da cocre Doutora Edna D Ângela também a Aline que apresentou D ávalo que tá aí também as

contribuições de todos deix só pro esperar o nats entrar Tá bom então Laissa Dr já estão aí também né então agora a gente vai passar pro retorno de consulta pública do pcdt do AD ca de col reto vou passar então a palavra PR Laissa por favor Olá boa tarde eu vou compartilhar minha tela Eu só peço que vocês me sinalizem se estão vendo deu certo sim bom então então Eh boa tarde novamente eu sou Laissa eh eu tô aqui Representando o hospital alemão Osvaldo Cruz e eu vou apresentar para vocês então o retorno de consulta

pública relacionado ao protocolo clínico e diretrizes terapêuticas do adeno carcinoma de colum e Reto eh eu e os demais autores declaramos não possuir nenhum conflito de interesse com a matéria então Eh na centésima 30ª reunião da ordinária da conitec Foi deliberado então que o pcdt né que o protocolo ele eh fosse submetida a Consulta pública com recomendação preliminar favorável à publicação ele esteve então em consulta pública na 34ª consulta pública eh durante os dias 18 de junho a 8 de Julho e foram recebidas 20 eh 33 contribuições sendo 22 anexos Então como avaliação geral nós

tivemos então que 48% eh avaliaram como muito boa e 24% como boa dentre essas contribuições então nós tivemos contribuições relacionadas a cada um dos Tópicos eu Vou passar eh rapidamente para aquelas que eh levaram a mudanças né ou a importante discussões relacionadas a cada tópico eh Além disso Nós entramos em contato com os especialistas discutimos bastante cada um desses pontos para que a gente pudesse fazer essas alterações com relação à elegibilidade então eh foi solicitado houve uma contribuição com relação a tornar com um critério de exclusão uma nota que havia no critério de inclusão Que

é sobre a não inclusão de pacientes com carcinoma epiderm de reto giste tumor neuroendócrino linfomas sarcomas e outras histologi áreas e o carcinoma de do canal anal essa sugestão ela não foi acatada uma vez que existe uma diferença entre critério de não exclusão de não inclusão e critério de Exclusão o critério de não inclusão que é o caso essa nota que tá adicionado esse tópico ele já está adicionado refere as características que não atende ao Critério de inclusão enquanto quando a gente fala de critério de exclusão eu tô falando de características que desqualificam o paciente

uma vez que ele atende ao critério de inclusão Mas ele tem esse critério de inclusão de exclusão adicional com relação ao diagnóstico nós tivemos então algumas contribuições eh solicitando a a inclusão do rastreamento Esse foi um ponto que inclusive nós discutimos bastante né na na citech inicial onde a Gente inclusive escreveu aqui em conjunto que eh essa as questões relacionadas ao rastreamento vão ser abordadas em documentos técnicos específicos ou que e outros que venham a ser publicados portanto essas essas sugestões também não foram acatadas ainda com relação ao diagnóstico nós tivemos uma eh uma contribuição

com relação a adicionar eh uma uma nova indicação para o petct para pacientes com suspeita de doença linfonodal Considerada a distância no entanto essa sugestão também não foi acatada uma vez que no contexto de câncer colo retal o petct ele tá incorporado exclusivamente para detecção de metástase hepática e potencialmente ressecável portanto essa indicação não foi incluída com relação ao tratamento cirúrgico nós tivemos algumas contribuições solicitando então eh a inclusão do preparo nutricional pré operatório essa sugestão ela foi acatado Sendo inserido então um tópico sobre cuidados nutricionais perioperatórios ainda com relação ao tratamento cirúrgico algumas contribuições

eh solicitaram então a inclusão da cirurgia robótica como uma opção de tratamento no entanto essa cirurgia essa sugestão não foi acatada uma vez que as cirurgias minimamente invasivas disponíveis independente da técnica Elas já estão citadas no protocolo ainda com Com relação ao tratamento cirúrgico foi solicitada a alteração eh do tamanho da margem satisfatória hoje o pcdt ele traz o tamanho da margem satisfatória com aproximadamente 5 cm e a solicitação foi a alteração para 10 cm eh nós buscamos por por evidências fomos atrás de de de das sociedades e a gente teve acesso a alguns documentos

no entanto embora alguns poucos estudos eles relatam eh como característica dos pacientes margens maiores a gente não tem Evidência suficiente para permitir uma recomendação definitiva e a mudança portanto essa sugestão do do aumento do tamanho da margem não foi acatado com relação à radioterapia foi solicitado então a inclusão de dois trechos então um relacionado ao curso longo ser preferencial quando o tumor for direto baixo e a intenção de redução tumoral para evitar colostomia definitiva e que a da radioterapia e de reavaliação cirúrgica ela deve estar sempre alinhada Paraa melhor resposta ao tratamento sendo essas sugestões

acatadas e incluídas no texto do pcdt com relação à abordagem terapêutica eh nós tivemos várias contribuições eh solicitando então a inclusão de outras eh abordagens terapêuticas no entanto essas sugestões não foram acatadas uma vez que todas as tecnologias que estão avaliadas para pela conitec com recomendação favorável e estão incorporadas no SUS elas estão citadas Então as tecnologias que foram Solicitadas elas não apresentam decisão eh favorável à incorporação eh especificamente com relação à quimioterapia neel de juvante com relação a um trecho eh do pcdt em que se eh Se eh eh se preferia né Eh o

uso da da quimiorradioterapia a quimioterapia ne diante Total eh em que se falava que a a por estar associada a uma maior toxicidade e ausência de benefício Clínico adicional a gente tinha essa preferência então foi adicionado eh foi Enviada uma contribuição de que não há uma toxicidade de grau três embora haja eh um Reporte de maior toxicidade não é toxicidade de grau três portanto foi incluído um trecho né de que a terapia neod vivante Total ela é apontada como uma alternativa terapêutica possível mas a gente tem que considerar que as evidências sobre elas não são

tão robustas portanto ela foi considerada uma alternativa com relação à quimioterapia Adjuvante eh para o trecho em que a gente eh existe uma recomendação de preferência por capecitabina e oxaliplatina para tratamento de pacientes com estágio três de baixo risco e que o esquema ele é o tratamento preferencial por 3S meses eh foi solicitado então a inclusão de preconizar o uso do FL flour Cil por se meses para pacientes idosos com com baixa a capacidade funcional essa sugestão ela foi acatada no entanto a Seguinte frase foi adicionada à sentença que o flor uracil por se meses

ele pode ser indicado no entanto devido à necessidade do uso da bomba elastomérica que nós discutimos também na reunião Inicial Não é considerado o tratamento preferencial e por fim com relação à quimioterapia paliativa nós tivemos diversas contribuições eh solicitando a inclusão das terapias alvo no entanto eh todas as terapias Então você tox imab bac zumab panitumumab Pembrolizumab já foram avaliadas para indicação de câncer eh de adenocarcinoma de colo e reto e tiveram recomendação e decisão desfavorável a incorporação no SUS portanto essas terapias elas não estão incluídas no pcdt por conta disso são essas as principais

considerações que tiveram alterações eu fico disponível para considerações e dúvidas muito obrigada obrigada Laissa pergunto se algum dos membros do comitê tem algum comentário alguma dúvida D Arne também Que tá aqui com a gente Todos de acordo é só reforçar já apresentou todo mundo muito bem essa questão do do rastreamento a gente foi suscinto porque eh foi definido né até defendi isso na época de trabalhar isso em separado eh para poder considerar toda a questão de incorporação de um Programa de Rastreamento não a questão só de procedimento procedimento já existe na tabela tanto sang pesquisa

de sangue Oculto quanto a colonoscopia a questão é é como implementar isso no Sistema Único de Saúde então tem a gente tem um grupo em paralelo um outro grupo de trabalho discutindo o processo de implementação de avaliação da incorporação de um programa de ramento organizado câncer de colo em reto assim como fizemos Estamos fazendo com câncer do colo do útero Então é só para reforçar isso que ficou fora do escopo aí entra só como um comentário mesmo A ideia é ser complementar né uma diretriz Nacional sobre rastreamento um Programa de Rastreamento que seja complimentar mas

com escopo diferenciado perfeito Obrigada D ar Oi por favor Eduardo e Eduardo Davi aqui pela saz pessoal nada muito importante não mas e enquanto aqui pela Saes né só reforçar que em que Pese terem havido poucas contribuições né como Laí colocou foram contribuições muito importantes que alteraram Inclusive a alguns Posicionamentos nossos né a gente acatou boa parte dessas em que pesem algum grau ou foi necessário fazer uma adaptação nessas proposições que foram feitas né mas a gente conseguiu incorporar uma boa parte delas eh no texto né contribuições importantes como a a da terapia nutricional no

per operatório né enfim só agradecer mesmo as contribuições que foram feitas em que pem ter terem sido poucas foram de boa qualidade né então muito obrigado Obrigada Eduardo Então pessoal vou pedir para projetar o registro de deliberação pra gente por favor então Eh os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a aprovação do pcdt do AD no carcinoma de Colin reto então estiveram presentes os representantes da ctic cesai SAE cget CNS ans conis conasems ambb e NS obrigada obrigada também D Arne Obrigada Laí E a gente segue então agora também pro retorno de consulta pública do

pcdt da doença de gch então a Taciane aí do ao que vai apresentar pra gente então por favor Taciane você quer que a gente projete Ah não já tá aparecendo para você tá só ainda não tá no modo apresentação tudo certinho agora bom Boa tarde Opa só ver aqui que não tava passando pronto bom os autores declaram Então não possuir conflito de interesse com a matéria né Eh foi deliberado então na 19ª reunião extraordinária da conitec realizada no dia 13 de agosto de 2024 que o tema fosse paraa consulta pública a consulta pública número 54

foi realizada entre os dias 9 a 30 de setembro de 2024 foram recebidas 29 contribuições a maioria delas 55% foram consideradas ou considerou o pcdt muito bom 28% boa e 17% regular né em relação a primeira Contribuição referente às manifestações clínicas eh trouxeram o ponto como um dos sinais característicos da doença de Gê tipo do o estrabismo bilateral fixo né No entanto foi chamada atenção então que o estrabismo é temporário e rapidamente degenera para a paralisia do Olhar horizontal né então a sugestão foi acatada e foi incluída essa informação na sessão do diagnóstico em relação

ainda ao diagnóstico né mas Laboratorial né foi Ressaltada a importância que o exame também né É fundamental no aconselhamento genético então o protocolo já citava que a análise genética ressequem completo do G mas que essa contribuição né que seria importante também no aconselhamento genético que a contribuição prognóstica só pudesse ser evidenciada em algumas variantes mais conhecidas onde a correlação do genótipo fenótipo já é bem estabelecida Então ess essa sugestão Também foi acatada e as informações foram inseridas na sessão de Diagnóstico Laboratorial em relação ao tratamento medicamentoso né foi citado então que no pcdt cita o

medicamento miglustat mas não cita o eliglustat que apesar de não ter sido incorporado no SUS possuia registro navisa desde 2007 no entanto essa sugestão não foi acatada né por conta de que o medicamento eliglustat né ele teve seu registro cancelado na Anvisa em novembro de 2023 e também Diante de ausência de evidências de benefícios clínicos incrementais na comparação com alternativas terapêuticas disponíveis no SUS aliado também ao seu elevado custo ainda sobre o tratamento medicamentoso Essa foi a maior parte das contribuições né abordando Esse aspecto e é a questão da dose do medicamento e imiglucerase né

então foi chamada a atenção que tomar dosagem que precisa ser tomada a dosagem Certa em cada momento que os pacientes que tomam a dosagem errada poderiam regredir a problemas e no entanto só eram liberadas 24 doses por ano sendo que um ano geral normalmente tem 52 semanas né O que fazia com que duas vezes por ano tivesse intervalos maiores de 15 dias entre as doses o que acabava comprometendo o tratamento essa sugestão foi acatada o esquema medicamentoso foi ajustado então para cada duas semanas conforme já previsto em bula para Garantir a dispensação em semanas então

atendendo agora as 26 doses do medicamento por ano essas informações também foram apresentadas na sessão de esquema de administração do medicamento né embora não seja o escopo do pcdt né algumas contribuições mencionaram a dificuldade de acesso ao tratamento então contribuições como comentando sobre a dificuldade de locomoção at tá capital do Estado o acesso a essas medicações sendo difícil Tanto pelo preço quanto pela disponibilidade e a dificuldade de acesso aos serviços de genética em áreas rurais referente aos eventos adversos né foi ressaltada então a importância de utilização de três né de incluir a informação né da

importância de utilização de três Protocolos de dessensibilização para gerar imunotoxicidade cita né que apesar de estar relacionada apenas um gen a doença de Gê se caracteriza por uma grande Variabilidade Clínica porém ela também pode ser causada por outras variantes né entre elas a sapina c que sua deficiência também pode causar a doença de goucher e um outro ponto que seria importante frisar que o tratamento está disponível para deficiência de de Beta essa deficiência de de sapina C Então essas sugestões também foram acatadas e as informações sobre a variabilidade Clínica né Foi incluída na Sessão de

introdução e sobre o tratamento nos CR na sessão de critérios de inclusão né e uma última contribuição foi eh relacionada ao textos em ao texto em geral uma sugestão de adequar A nomenclatura científica né de que gen gba1 PS ap1 seja formatado em Itálico Então essa sugestão também foi acatada e ajustada para todo o texto bom foram essas as contribuições né e ficamos à disposição para alguma Dúvida Obrigada Taciane alguém tem algum comentário alguma dúvida em relação à atualização do pcdt ok então acho que a gente pode projetar o registro de deliberação Então os membros

presentes deliberaram por unanimidade recomendar a atualização do P da doença de gch eh estiveram presentes então representante da Sec cesai sa cjet CNS ans conaj conasems AM e nats a gente volta 2:5 então a gente para para almoçar Obrigada Laissa e Taciane também pela apresentação pelo trabalho a gente volta então 25 pessoal bom moço Obrigada Bom dia para vocês n