Síndrome HELLP: o que todo médico precisa saber

[Música] sejam bem-vindos agel a papers aqui a gente te ensina como se manter atualizado em ginecologia e Obstetrícia mesmo que você não tenha tempo para estudar eu sou o Jader Porter e hoje a gente vai conversar um pouquinho vamos fazer um bate-papo na verdade sobre uma grande grande grande emergência obstétrica né que é a síndrome help que realmente a gente tá acostumado a ver nos plantões quem faz plantão quem atende Obstetrícia acho que tem bastante coisa para a gente poder conversar né Marina sobre síndrome help super muita coisa porque sempre que a gente está frente

uma paciente com help a gente pede socorro também porque o nosso coração começa a bater mais forte porque são casos que muitas vezes o desfecho a gente não sabe o que vai acontecer porque a maioria das complicações acontecem no pompéril né Depois que nasce a gente fica angustiado de fazer o diagnóstico na gravidez e fala ok Bora nascer mas aí com tudo que acontece Às vezes a gente vai ter uma complicação Depois do Nascimento né e dependendo do momento né se a intervenção for feita no momento errado né ou se atrasar a gente já sabe

né que existe realmente aí desfecho ruim né que pode acontecer mas então Marina me conta assim o que o que que é Vamos definir o que que é a síndrome help bom quando a gente pensa em help né de pensar emólise elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia né basicamente quando a gente tem esses três achados e normalmente está associado numa paciente com uma pré-lança grave ou uma uma hipertensão crônica sobreposta pré-eclâmpsia são as pacientes que acabam evoluindo dessa maneira com a help a gente tem atenção muitas vezes associadas mas não é obrigatória às vezes eu

posso ter a help sem hipertensão presentes são é a grande minoria mas isso pode acontecer e essa paciente tem uma elevação das enzimas hepáticas plaquetopenia e hemólise basicamente é isso que acontece então é aquilo que a gente fala né quando a gente está na residência ou quando a gente tá dando um plantão de gel a gente fala Ah chegou uma paciente pertença vamos pedir uma rotina deg né tradicional rotina da drag Que exames a gente vai pedir os exames de diagnóstico de help tão inclusos aí porque às vezes eu tenho para eclampsia e ela tá

se complicando ainda com a síndrome help é eu lembro que o pessoal falava muito assim vamos pedir provas de pré-eclâmpsia né na verdade não são provas de pré são provas de help né a gente quer saber na verdade se ela não tem essa complicação que a gente precisa diagnosticar né mandatório que a gente diagnostica e que a gente consiga fazer a intervenção no momento certo é o combo da hipertensão gestacional aqui em São Paulo a gente não fala provas pré-lames a gente fala rotina deg aprendendo como é que fala em cada lugar o importante é

o resultado né Esse realmente o pessoal vai pedir os exames Olá pessoal sim onde vocês estudam onde vocês trabalham é fala diferente coloca nos comentários que eu vou adorar saber com certeza é bem importante mesmo porque cada estado Às vezes tem o seu regionalismo né e fala de um jeito diferente aí a gente pensa assim é que exames que vão me ajudar a fazer o diagnóstico de help né então a gente pensa em molise né é moles e bilirrubina Total vai aumentar então pedir bilirrubina total para uma paciente com uma pré-eclâmpsia grave ou uma descompensação

da hipertensão é importante e aí a gente coloca aí bilirrubinas nessa rotina dele né nesses exames que vocês falam da rotina pré-eclâmpsia como é provas provas se abrir combina Total vier superior a 1,2 um critério de help síndrome né E aí a gente vai pensar ainda as enzimas hepáticas elevação de TGO e TGP a LT ou s t depende como você falar também acima de 70 então se eu tenho essas enzimas acima de 70 também é exame positivo pensando em help síndrome né E por que tuperia o clássico do clássico que é o que mais

preocupa a gente né porque o grande complicador da Help aí esse ivd é sangramento e conjuntamente com pico de pressão então sangrar em todos os lugares a gente pode pode fazer ABC pode fazer tanta coisa Pode sangrar placenta fazer um dpp Pode sangrar no pós-parto independente da via de parto mas mais necessária e para a gente fechar rap a gente fala aí plaquitopenia abaixo de 100 mil plaquetas que é o mais importante de tudo né se a gente pode pensar assim todos os exames é o mais importante inclusive Tava me lembrando que caiu uma questão

na prova da USP sobre isso que a pergunta era assim de todos os exames que a gente pede né numa paciente com pré-eclâmpsia qual que é o mais importante de todos né o mais importante com certeza são as plaquetas sim que acontece um consumo de plaquetas e fatores de coagulação nesse caso essa paciente pode entrar em cvd embaixo do nosso né então todos esses exames de rotina de síndromes hipertensiva são importantes mas o objetivo final não é só falar de hipertensão é falar daquela hipertensão que evolui com a síndrome né e Marina me conta assim

ó o que que o momento que a gente fez o diagnóstico né de síndrome help a gente tem ali o quadro Laboratorial né compatível com síndrome help Qual é a conduta O que que a gente tem para fazer no momento que a gente recebe esse diagnóstico de síndrome help bom Jader como tudo em Obstetrícia tudo vai fazer a gente parar para pensar assim qual é a idade gestacional que essa paciente está então primeira coisa a gente a maioria das vezes vai ter essa tendência de estabilizar e resolver mas a gente tem que pensar também qual

é a idade gestacional que essa pessoa está e o que eu tenho aqui no meu serviço nesse momento para poder oferecer para ela então debate pronto OK é uma help associada com a pré-eclâmpsia ou mesmo se ela não tenha uma super hipertensão mas a gente fechou help para ela a gente vai fazer sulfato de magnésia Então a gente vai lidar como uma pré-lança grave tá vai sulfatar essa paciente e referência a gente vai sultar essa paciente renda venoso porque se eu for fazer um Richard né vou ganhar um hematoma pela plaquetopenic o consumo de fator

tipoagulação então é vindo venosa tá a gente vai tentar fazer aí os planos se vai para essa paciente pelo risco de hematoma Eu já vi uma paciente que fez uma hematoma na nádega que meu Deus do céu eu tive pesadelo com essa lembrança na minha vida não e além do hematoma a questão de fazer a cada quatro horas né atualmente complicada somente quando você for realmente transferir essa paciente ou se você tá no local que é isso que você vai conseguir fazer ou se vai uma paciente que tem um risco muito grande de intoxicar pelo

por esse sofá de magnésio aí a gente acaba encontrando um papel aí para o Richard hoje que faz dentro venenoso o ataque entra muscular depois mas o que a gente faz isso essa paciente para estabilizar Então a gente vai lidar ela como uma com uma pré-eclâmpsia grave sulfatação hidralazina se for necessário estabilizar a mãe e bater o olho na idade gestacional dessa paciente se essa paciente ela tá aí acima de 34 semanas não tenho que discutir pessoal é game over e a gente vai ter a resolução da gestação pela via mais segura eu acho importante

a gente falar isso é havia mais segura ao indicado e não havia mais rápida não é um dpp a gente tá falando de uma paciente tem uma help síndrome Então eu preciso estabilizar essa mãe monitorar esse bebê e havia é obstétrica Jader havia não é cesária como muitas vezes a gente vai por aí então isso não só para prova viu pessoal isso para a vida às vezes a gente fica com medo a gente ficar com receio a gente quer resolver logo essa gravidez porque que angústia nela tem uma help uma pré-lança grave só que que

nem eu falei para vocês no começo do bate-papo o puerpério pós uma paciente com uma síndrome help com uma chance maior de sangramentos Às vezes você faz aquela cesárea para você sentir resolvi mas é importante essa mulher vai ter mais chance de sangramento às vezes muitas complicações então o parto normal quando é possível é a melhor das vias desde que obviamente mãe e bebê estejam bem estáveis a gente tem uma estrutura legal aí é aonde a gente consegue ter essa retaguarda de acompanhamento seguro para mãe e bebê Então não é via mais rápida né help

nem via mais rápida né havia mais segura se possível Tá bom a gente vê às vezes os colegas acharem que tem que resolver logo Claro gera uma angústia né obviamente em todos nós né E aí às vezes o pessoal pensa não mas eu vou colocar miso sabe assim vou ter que preparar colo para depois eu então pode levar mais de 24 horas então temos essa segurança né se mãe bem né e Bem Estar fetal também comprovado a gente tem essa segurança que dá para a gente esperar esse tempo inclusive quando a gente vai fazer uma

indução de parto numa situação como essa a gente faz acompanhamento dos exames laboratoriais tá já dele porque assim a gente sabe que essa plaqueta tiver abaixo de 50.000 eu tenho uma chance muito maior de fazer uma coagulação intravascular disseminada então se eu tenho uma paciente com uma plaquetopenia de 80 eu 6 horas depois que fiz diagnóstico Eu repito Esses exames então eu vou pedir de novo a minha rotina de help e eu vou acompanhar se há uma piora e um problema agravou ou se ela tá estável com toda minha monitorização de pressão eu tenho que

acompanhar esse bebê será que esse bebê não tá entrando sofrimento fetal sentimento de Sofrimento Total a indicação de Cesária e que são outros 500 mas não simplesmente porque ela tá com o quadro de help que eu vou indicar uma cesária a indicação obstétrica exatamente tirando a gente vai conversar e mais um pouquinho pensando em anestesia né Jader com plaquetopenia esse consumo de plaquetas que acontece a paciente total entoxemia né hemolizando consumindo plaqueta alterando fígado aí mais um uma cesária com anestesia geral muitas vezes junta tudo e às vezes é aquela vontade de resolver para poder

tirar a responsabilidade assim Opa resolveu Nasceu bem Depois a gente pode ter alguns problemas maiores Com certeza e má Deixa eu te perguntar uma pergunta que eu sei que é polêmica assim mas que eu acho que a gente tá aqui para isso né Para a gente poder debater né e a história do corticoide né o corticoide para maturidade pulmonar a gente sabe que é É Fato né indubitável que realmente com menos de 34 semanas tem benefício né mas o corticoide para a questão da plaquetopenia assim o que que a gente tem de evidência o porquê

que aqui ainda é tão polêmico né a gente falar sobre isso polêmico né Sempre assim você sabe já daqui isso era uma das grandes discussões que eu tinha com a coordenação da residência médica eu fiz minha residência no lugar onde era muito forte a equipe que fazia pesquisa de pré-clama se a gente tinha muita paciente grave lá então virava e mexia a gente se deparava com uma paciente com uma pré-eclâmpsia gravíssima precoce e que evoluía como a síndrome help e a plaquetopenia ia só que sei lá era 26 semanas E aí tu vai resolver se

não vai resolver então é meio complicado então algumas vezes a gente acabava a fazer corticoide acompanhava essa paciente se ela tivesse muito estável e se eu fosse sempre dividindo com a paciente aí explicando para elas possibilidades para ver algum tipo de elevação aí das plaquetas desde que ela esteja estava dos outros parâmetros Tá bom acho que isso só cabe quando a gente tem uma gestação muito pele viabilidade onde a gente está num lugar onde eu não consiga estabilizar mas a grande polêmica disso é que como a helphia pré-eclâmpsia tá mandando juntos na hora que eu

dou corticoide que vai acontecer eu posso descompensar essa paciente da pressão então é uma faca de dois gumes eu vou dar o corticoide porque ela estabilizou e eu não resolvi porque é muito próxima viabilidade um bebê muito prematuro para o meu serviço aí eu dou um pouco de corticoide eu desconsonço da parte pré-histórica não pode até melhorar um pouco a minha plaqueta mas eu preciso ter uma estrutura muito grande e uma paciente muito bem esclarecida e uma equipe muito em cima dessa paciente para tomar essa decisão certo então a maioria das vezes a gente é

uma conduta de exceção mas que ela é possível sim é eu acho bacana a gente falar sobre isso porque a gente sabe que a nossa especialidade é cheia né de controvérsias e tem muita coisa que eu acho que ainda falta a gente ter mais evidências né sim é o corticoide assim é Desde o tempo que eu fazia a residência já era super polêmico né porque realmente falta a evidência e eu acho que ainda falta a gente tem essa evidência mais robusta né de que realmente ele possa ser benéfico ou às vezes o benefício é tão

pequeno né comparado ao risco que aí não vale a pena né na verdade a gente fala ainda mais aí a opinião pessoal Total não baseado em evidência eu acho que quando obstetra vê uma síndrome help ele bota na mesa e resolve muitas vezes na vida real então não dá nem tempo da gente discutir você vai fazer o corte para não para melhorar Opa é game over é assim você bancar e você deixar uma paciente estável com uma help numa UTI em acompanhamento a maioria das vezes acontece isso em serviço escola que tem uma grande estrutura

você vai ter sempre o residente a coordenação em cima do caso Acho que por isso inclusive que a gente não tem tanto n para tal é eu é uma opinião pessoal minha eu que já trabalhei muito a UTI materna muita semi-intensiva eu vejo e assim não julgo não eu acho que é meio complicado mesmo da gente às vezes bancar os riscos de tudo isso mas nosso papel aqui como educadores e como pessoas que gostam de trabalhar e estudar muito é falar que a gente não precisa muitas vezes ser tão invasiva a gente tem que dividir

essa responsabilidades com outras pessoas Então se a gente tem um hospital onde a gente tem uma UTI legal que vai acompanhar a nossa mãe a gente tem uma equipe que vai poder acompanhar esse bebê próximo dividir com a paciente o aguardar e saber até onde aguardar né então a Help Não prematuro muito precoce a gente pode às vezes aguardar para poder fazer corticoide para maturação pulmonar e é esse corticoide já dá um up aí na plaqueta já dá uma ajuda Às vezes a gente pode fazer um tratamento conservador mesmo que seja por um pequeno espaço

de tempo para melhorar as condições do bebê e assim a gente conseguir fazer com que o binômio tenha uma resposta melhor certo muito bom muito bom mesmo e aproveitando esse essa questão das plaquetas né tem quando a gente vai interromper a gestação né existe um ponto de corte assim que recomende a gente fazer transfusão de plaquetas tô te colocando na parede mas o legal é a gente poder discutir mesmo mas dessa vez eu vou ter uma base científica legal para poder falar para vocês porque é uma outra super polêmica né porque o que a gente

sabe é que essa paciente está numa toxicemia tão grande ela tá consumindo essas plaquetas tanto que o que se falava muito é você vai transmissão de plaqueta essa plaqueta cara não vai agir não vai nem ter GG porque ela tá consumida ela tá em help ela tá imunizando ela tá consumindo Ela tá com uma alteração importante tipo coagulação então Claro que não adiantava a gente transmitir plaqueta aí agora em dezembro de 2022 né pouquíssimo tempo saiu um novo protocolo do Ministério da Saúde de gestação de alto risco e nele a gente consegue ter uma clareza

de orientação do que fazer então o que que a gente sabe o que foi dito ali é que sempre que eu tenho uma help síndrome com uma plaquetopenia abaixo de 50 mil eu tenho uma chance maior de fazer coagulação entrevascular disseminada Então seria esse o ponto de corte assim e aí ele fala assim se a paciente tiver algum tipo de sangramento transfunde plaqueta Sim a gente vai resolver essa gestação ou seja precisa nascer tem indicação de nascimento e foi por via alta cesariana eles orientam que mesmo sem sangramento a gente transfunda plaquetas se eu tiver

baixo de 50.000 por uma cesariana e abaixo de 20 mil se for um parto vaginal então isso eu achei bem legal porque agora a gente consegue guiar um pouquinho conversar melhor com os anestesistas porque é para aquele momento de parto e puerpério pelo menos que essas plaquetas vão dar uma ajuda para a gente evitar os riscos maiores de sangramento né Inclusive a gente tava batendo papo aqui agora pouco aí é fofoca de bastidores viu gente que a gente tá falando e aí você a gente faz uma cesária né numa paciente com helps síndrome deixa dreno

não deixa dreno né [Música] assim porque o maior risco dessa paciente é sangrar ela tá consumindo todos os fatores de coagulação plaqueta gente então não posso parte cirúrgico a gente tem mais chance de sangrar mas não é obrigatório deixar dreno nessa paciente mas a gente tem que ter um olho grande e observar muito essa paciente de preferência no pós-parto Independente se via Auto via vaginal deixá-la em uma unidade de terapia intensiva e eu acho muito interessante sabe mas a gente ter essa diretriz do Ministério da Saúde porque enfim é uma publicação brasileira né oficial que

que endossa essa conduta né então por mais que tenha discussões né que são saudáveis né do tipo não eu acho que não precisa eu acho que precisa não a gente tem uma diretriz brasileira oficial que nos dá esse suporte e essa orientação né então abaixo de 50 mil plaquetas se tu for fazer uma cesariana né se recomenda né então fazer a transfusão e no parto abaixo de 20 mil Então é uma informação bem importante né a gente colocar porque a gente tem suporte a gente tem uma bibliografia né que realmente não tem esse esse suporte

sim e uma bibliografia nacional que mais nos norteia para as decisões Independentes de todo mundo concorda ou não porque a gente sabe quando a gente está falando de hipertensão da gravidez existem diversas condutas que são complexas assim intercola né mas legal o Ministério da Saúde nos orienta a gente consegue fazer isso para poder trazer mais segurança para paciente se vai conseguir mudar 100% do que iria acontecer a gente não sabe mas a gente consegue utilizar isso já me deixa muito feliz com certeza não ia até entre a equipe né porque às vezes tem esse tipo

de discussão com anestesista né então assim ou às vezes você já tem um intensivista em cima também né às vezes ah não mas não precisa né então assim acho que é importante a gente poder ter né um documento né que realmente acaba nos dando né esse de suporte então Acho interessante assim achei muito bacana a gente poder ter ter essa informação agora perfeita porque realmente para nós obstetras assim o diagnóstico da helps síndrome é uma coisa que é tenso mas garanto para você que para anestesista ele tá suando frio aqui ó porque grávida é um

ser humano muito diferente para grande maioria dos especialistas e para os de generalistas né E se a gente tá no local onde o anestesista não é uma pessoa que tá tão habituada a lidar ele tá lá fazendo um pouco de tudo né então ele tá anestesia numa apendicite uma coisa que ele tem uma coisa mais estável chega uma cesariana com geral né ele já começa a respirar também né porque tem que tirar aquele bebê rápido né exatamente e ele não pode fazer um bloqueio um bloqueio com uma paciente com plaquetopenia e com plaquetas que não

funcionam da maneira mais adequada possível né E pelo risco de hematoma e na coluna e então gente quando a gente tem uma paciente com uma plaquetopenia já instalada e a gente tem que indicar um parto cesária muitas vezes a gente vai ter que fazer com anestesia geral a anestesia geral a gente tem que tirar esse bebê rápido né e depende muito também aí de experiência de todos envolvidos então mais uma coisa que fala a favor que talvez a gente estabilizar e tranquilizar essa paciência a gente não tiver nenhuma emergência que havia baixa continua sendo uma

via possível e uma pergunta assim mas quando a gente tem a síndrome help Claro a gente sabe que é uma uma complicação ruim né que a gente enfim Quer tentar evitar tem alguma intervenção médica que a gente possa fazer para prevenir né evitar a gente sabe que é uma palavra muito forte né porque evitar seria a gente eliminar o risco não eliminar a gente sabe que não tem né mas assim para prevenir a síndrome real que existe alguma coisa eu acho que isso é uma das coisas mais bacanas que saíram dos últimos anos em relação

a Obstetrícia né que a prevenção de pré-eclâmpsia e acaba entrando junto aí para síndrome help porque elas andam muito juntas né Apesar que nem eu falei não é obrigatório você ter uma alteração de pressão muito grande para você ter uma sempre me help Eu já vi uma paciente mas uma né aquela exceção da exceção pé frio tipo eu que vi então assim eu também sou prefiro eu vou te contar que eu também sou então assim que eu posso falar a gente vai falar aí da gente usar o AAS numa paciente com histórico de pré-eclâmpsia prévio

a gente vai fazer a avaliação do IP das artérias uterinas se a gente conseguir pedir os biomarcadores para eclampsia no fabuloso mundo de Disney que a gente sabe que pouquíssimos lugares conseguem fazer junto do morfológico com o dou para as artérias uterinas pegar o histórico da paciente se a gente colocar ela daqueles fatores de risco para utilização do AAS do cálcio que tá super Claro no nosso protocolo do Ministério da Saúde a gente já consegue evitar muito que apareça síndrome e uma outra coisa que é super legal de falar é que existe uma relação mesmo

é importante até talvez pelo viés do lugar e do tipo de trabalho que eu faço que o trabalho é muito com patologia obstétrica de help síndrome precoce com pré-lança grave pacientes que apresentam síndrome anti então eu é uma coisa que até eu gostaria de estudar um pouco mais Talvez para a gente ir outro dia fazer um outro bate-papo eu posso tentar tentar fazer isso é muito engraçado que às vezes você tem uma paciente com uma história prévia de uma help completa precoce com restritaço aí vai passar com você você investiga trombofilias depois pelo histórico obstétrico

adverso aí tem uma indicação é bem sabe e como eu vejo muita paciente com histórico obstétrico no meu dia a dia ou quando eu vou estudar eu estudo bastante essa parte de trombofilias você vê que às vezes na primeira é a primeira gravidez é paciente paciente nunca teve nenhum problema de saúde era engravidou ela fez um pré-natal só que ela não conseguiu fazer a predição de pré-eclâmide se adequado ninguém pensou em prescrever a s para ela porque ela é magrinha saudável jovem de repente ela faz uma super pré-eclâmpsia grave precoce e nasce aí com suas

26 semanas é um super restrito e a gente vai investigar depois e vem aí Auto anticorpos anti falsificativos Olha só vê que ainda tem um universo né eu fico sempre lembrando daquela imagem né que às vezes o pessoal apresenta nos congressos da que é uma caixinha assim né na verdade é um retângulo né E aí assim doenças hipertensivas na gravidez que é todo esse retângulo O que que a gente sabe é só uma bolinha no meio do retorno então a gente tem muito ainda né para a gente estudar para a gente descobrir né e acho

que tem muito conhecimento que ainda vai vir aí nos próximos anos em relação a isso Ah eu gosto muito de falar sobre isso porque agora a gente tem tantas pesquisas relacionadas a placentação placentária fatores de higiênicos é o futuro né da Medicina fetal da Obstetrícia e eu acho que a gente vai conseguir evitar muitas essas patologias que a gente ainda ver hoje é mas 27 Tempo estudo dinheiro investimento em pesquisa né mas é bem por aí eu adoro ler sobre os novos estudos relacionados à placentação É bem interessante olha aí ó mais um já é

um tema aí para a gente conversar nos próximos videocasts Com certeza e eu espero que todo mundo acompanhe as nossas videocasts aqui porque a gente traz aí é o máximo de coisas e as dicas mais bacanas talvez que eu queria ter tido quando eu tava lá na minha especialização muito bom excelente gente muito obrigado então pela atenção aí de vocês a gente fez aí um bate-papo então sobre a síndrome help eu queria que vocês deixassem aí nos comentários para gente as experiências que vocês tiveram O que que você já tiveram de caso diferente chamem a

gente esse canal é justamente para isso para a gente trocar experiência para a gente discutir caso para a gente divulgar conhecimento em ginecologia e Obstetrícia né Para todo porque isso é um ganho para todo mundo a gente aprende muito também com vocês então sempre deixem aí para nós os comentários Muitíssimo obrigado até a próxima obrigado mas foi excelente até a próxima tchau [Música]