Examen físico del Aparato Respiratorio | Semiología | FCM UNR

[Música] el examen físico del aparato respiratorio comienza con inspección le sigue la palpación percusión y ocultación este aparato se divide en vías aéreas superiores e inferiores en esta clase nos vamos a centrar en las inferiores la podemos dividir en una porción de conducción y en una porción respiratoria la porción de conducción está dada por los bronquios y todas sus ramificaciones hasta los bronquíolos respiratorios a partir de acá hasta los alvéolos hay intercambio gaseoso y por eso Es la porción respiratoria antes de comenzar a evaluar las vías aéreas inferiores es importante conocer ciertos reparos anatómicos del

tórax que nos van a ser muy útiles a lo largo del examen físico para empezar en la línea media tenemos al esternón con sus tres partes manubrio cuerpo y apéndices hioides si nos vamos bien hacia arriba nos encontramos con la horquilla external y el hueco su external a ambos lados del esternón tenemos las clavículas derecha e izquierda Si volvemos al manubrio y nos dirigimos hacia abajo vamos a encontrar una saliencia que se se llama ángulo de Luis este es la unión entre el manubrio y el cuerpo del esternón y coincide hacia ambos lados con los

cartílagos costales de las segundas costillas lo utilizamos como punto de referencia para contar las costillas y los espacios intercostales fíjense que en el hombre el pezón se corresponde aproximadamente con el quinto espacio intercostal podemos seguir bajando hasta el reborde costal que es el límite inferior de la torácica sobre esta vista anterior de tórax los pulmones estarían representados de esta manera lo primero que podemos observar es que el pulmón derecho Está compuesto por tres lóbulos superior medio e inferior y dos curas la mayor y la menor Por otra parte el izquierdo está formado por dos lóbulos

superior e inferior separados por la cisura mayor ambas cisuras mayores terminan a la altura de la sexta costilla y la cisura menor termina en la cuarta esto nos da cuenta que al evaluar la cara anterior del tórax vamos a estar examinando principalmente Los lóbulos Superiores y el medio ambos pulmones se relaciona hacia adentro con el corazón si bien Este es un órgano mediastinal se encuentra orientado hacia la izquierda lo que comprime el pulmón izquierdo y por eso es más pequeño que el pulmón derecho en una vista lateral los pulmones se verían Así fíjense que aquí

sí podemos evaluar todos los lóbulos superiores inferiores y el medio en el pulmón derecho la cisura horizontal comienza a la altura de la línea axilar media presten atención que podemos observar la diferencia de alturas de ambas cúpulas diafragmáticas la derecha es siempre más alta además fíjense como el fondo de sac pleural posterior es siempre más inferior que el resto en esta vista posterior podemos palpar las apófisis espinosas por lo general la vértebra prominente es c7 Cómo sabemos Cuál es le pedimos al paciente que flexione la cabeza tocando con su mentón la cara anterior del tórax

Esto hace que se haga más evidente la apófisis Espinosa de c7 si seguimos bajando a la altura de la tercera vértebra dorsal tenemos la espina de la escápula y el ángulo inferior lo encontramos en la séptima vértebra dorsal si sumamos a los pulmones podemos ver a Los lóbulos Superiores Pero principalmente vemos los inferiores en cambio al lóbulo medio no lo vemos las referencias que tenemos para saber dónde está el Superior y donde el inferior son los orígenes de las curas mayores ambas nacen a la altura de d5 dentro de la inspección podemos dividirla en estática

y dinámica la estática es como si si le sacaríamos una foto al paciente yb a observar la forma dimensión y características del tórax una de las primeras cosas que vamos a observar es la forma en las personas adultas lo normal es que sea cónico truncado hacia superior con el vértice apuntando hacia el cuello y aplanado de manera antero posterior de cualquier manera vamos a encontrar muchas diferencias entre personas de acuerdo a su contextura física también puede haber alteraciones que no son patológicas como el pecho carinatum en la cual el esternón sobresale o el pecho excavatum

en la cual el esternón está hundido ambos dos se generan cuando se fusionan los puntos de dosificación ex ternales pero no suelen representar problemas físicos para la persona el tórax debe ser simétrico para eso miramos las clavículas los hemitórax y los hombros en patologías como la escoliosis como consecuencia de la alteración tridimensional de la columna podemos encontrar asimetrías en el tórax debemos observar los diámetros tenemos el antero posterior el transverso y el longitudinal normalmente el diámetro anter posterior es menor que el transverso pero en personas que padecen enfisema pulmonar este diámetro se puede agrandar dando

el tórax en tonel por otro lado en la inspección dinámica nos vamos a enfocar en ver cómo se comporta la mecánica del tórax en relación con la respiración y los esfuerzos es decir que lo vamos a evaluar en movimiento vamos a observar el tipo de respiración en el sexo masculino es común encontrar una respiración costo abdominal mientras que en el sexo femenino predomina la respiración costal superior es muy importante cuantificar la frecuencia respiratoria vale decir cuántos ciclos de inspiración expiración y apnea ocurren en un minuto se puede realizar colocando una mano sobre la cara anterior

del tórax del paciente sin aclarar que estamos contando los ciclos para que no los modifique este valor en personas adultas oscila entre 12 y 20 ciclos respiratorios por minuto y es regular cuando está por debajo de este Rango se denomina bradipnea y cuando está por encima se denomina taquipnea debemos estar atentos a identificar los signos de dificultad atoria como lo es el tiraje recordemos que en condiciones de reposo y sin patologías agregadas el único músculo que se contrae durante la inspiración es el diafragma pero cuando hay tiraje significa que estamos utilizando la musculatura accesoria esto

puede corroborarse a la inspección con la contracción de dicha musculatura en sentido caudo cefálico en primer lugar se observa una depresión subcostal o abdominal posteriormente los espacios cales por contracción de los músculos homónimos luego hay depresión del hueco supraesternal y de los huecos supraclaviculares por contracción del externo clido mastoideo trapecio y escalenos por último se observa el aleteo nasal este tiraje es común observar en pacientes con redacion de poc o crisis asmáticas en caso de no encontrar hallazgos anormales a la hora de completar la historia clínica debemos poner a la inspección la frecuencia respiratoria se

encuentra normal con buena mecánica ventilatoria y sin signos de dificultad respiratoria después de la inspección continuamos con la palpación pasamos la palma de la mano por todo el tórax con la finalidad de corroborar los datos obtenidos en la inspección así como también para sumar más información la palpación permite la exploración de zonas dolorosas de la pared del tórax como puede ser el caso de neuralgias o fracturas costales para evaluar las fracturas costales amos la zona dolorosa con los pulpejos de los dedos o también le podemos pedir al paciente que realice una inspiración profunda en ambos

casos el mismo debe sentir un dolor intenso podemos percibir vibraciones originadas por el r de ambas hojas pleurales inflamadas lo que se conoce como frote pleural estas van a ser más notorias en inspiración también puede haber crepitaciones producto de la la presencia de aire inmediatamente por debajo de la piel lo que llamamos enfisema subcutáneo esto se puede deber a un traumatismo penetrante que provoque la salida de aire desde el pulmón hacia esta región en todo el examen físico del tórax es muy importante palpar las regiones supraclaviculares y axilares para caracterizar los gangos linfáticos de cada

cadena sepan que múltiples patologías pueden aumentar su tamaño debido al Gran drenaje linfático de estas cadenas la movilidad del tórax se puede evaluar mediante las maniobras de expansión de vértices y de bases donde normalmente debe haber una simetría entre ambos hemitórax para los vértices se colocan ambas manos sobre ambos hombros del paciente los pulgares tocando las apófisis espinosas de las vértebras los dedos medios e índice sobre las clavículas y sin realizar presión hacia abajo Se le pide al paciente que respire hondo respira hondo por favor para evalar las bases se colocan las manos en forma

simétrica aproximadamente la altura de d10 con los pulgares apuntando hacia adentro y Las Palmas que parecieran abrazar lo más que se pueda la espalda respira Ono por favor otra vez en caso de haber alteraciones estas pueden ser bilaterales unilaterales o localizadas en todos los casos la patología subyacente dificulta la mecánica respiratoria ya sea por retracciones como lo son las enfermedades invasivas o que producen fibrosis o porque se separan las hojas pleurales como lo son los de ramas pleurales o neumotórax de cualquier manera el concepto que debe quedar es que no debe haber asimetrías en el

movimiento de los pulgares del examinador las vibraciones vocales se exploran con Las Palmas de las manos recorriendo comparativamente ambos hemitórax de arriba hacia abajo mientras el paciente pronuncia la palabra 33 las vibraciones vocales pueden estar aumentadas en el caso de condensación del pulmón ya que a través del sólido las vibraciones se transmiten mejor una causa puede ser la consolidación de una neumonía con un bronquio permeable disminuidas En caso de que el aire no pueda transmitirse de manera correcta puede ser a causa de obesidad de atelectasias neumotórax o en pacientes de fisem matosos en los que

la capacidad vital está disminuida y los alvéolos no se expanden correctamente abolidas las mismas situaciones que generan disminución en caso de ser mayores pueden directamente abolir la vibración Este es el caso de atelectasias masivas o neumotorax totales entre otros la percusión del tórax se realiza utilizando la técnica digital con un dedo que apoya el pleximetro y uno o dos dedos que golpean y son los percutores los sonidos normales que podemos Escuchar son sonoridad el sonido es de intensidad fuerte tono bajo y duración prolongada matidez al percutir sobre órganos sólidos como el hígado el sonido es

de baja intensidad tono alto y breve duración submatidez Cuando hay interposición entre el pulmón y un órgano sólido como puede ser el hígado o el corazón el sonido es parecido al mate pero con un tono más grave timpanismo se percibe al percutir órganos donde haya interfaz aire líquido como es el caso del estómago el sonido es de intensidad muy alta larga duración y el tono intermedio entre la sonoridad y la matidez tomamos como referencia el ángulo de Luis nos vamos hacia la línea hemiclavicular y empezamos a percutir 100 sobre los espacios intercostales vamos a escuchar

sonoridad en pacientes enfisematosos este sonido puede estar exacerbado a causa del aumento del volumen residual a este ruido se le conoce como hipersonoridad acá encontramos su matidez a la altura de la quinta costilla se da por la superposición del pulmón con el hígado si le pedimos al paciente que tome aire toma aire por favor volvemos a escuchar sonoridad por el descenso del pulmón que arrastra el hígado ya sobre el sexto espacio intercostal vamos a escuchar la Matiz hepática sobre el lado izquierdo a la altura de la tercer costilla encontramos submatidez por la superposición entre el

pulmón y el corazón acá el sonido es timpánico el sonido cambia porque estamos percutiendo sobre el estómago un gran órgano hueco este espacio donde el estómago se encuentra debajo de la parrilla costal se llama espacio de trop está limitado hacia arriba por el quinto espacio intercostal hacia dentro por la línea par external que se corresponde con el lóbulo izquierdo del hígado hacia fuera por la línea axilar anterior que se corresponde con el vaso y hacia abajo por el reborde costal en enfermedades que ocupan este espacio como en derrames plurales izquierdos masivos la percusión puede variar

y tornarse mate pasamos a percutir los vértices del pulmón en la zona supr clavicular el sonido debe ser sonoro y sobre todo simétrico en ambos pulmones en ciertas patologías como tumores apicales puede pasar a ser mate al percutir la región posterior comenzamos de arriba hacia abajo abajo siguiendo la línea paravertebral entre la escápula y las apófisis espinosas lo normal es que escuchemos sonoridad acá encontramos matidez esta zona corresponde a la altura en donde se encuentra el riñón para evaluar la excursión de bases se traza una línea en donde comienza la matidez y Se le pide

al paciente que tome aire profundamente y que tenga la respiración y se percute hacia abajo hasta encontrar la matidez en condiciones normales la base se desplazan cuatro a 6 cm las regiones laterales se exploran con el brazo en abducción de 180 gr se percute de arriba hacia abajo siguiendo la línea medio axilar acá se escucha la Matiz hepática a la altura del noveno espacio intercostal aproximadamente el paciente debe respirar en forma lenta y profunda con la boca abierta y vamos a ocultando las distintas partes del tórax es importante que la ocultación se realice de manera

comparativa entre ambos semit tórax hay tres ruidos respiratorios normales el primero es el soplo laringo traqueal lo encontramos apoyando el estetoscopio sobre la laringe y la traquea es un sonido intenso que se produce en vías aéreas de Gran calibre donde el flujo de aire es [Música] turbulento el segundo el murmullo vesicular lo encontramos en el resto de la superficie torácica si el mejor lugar para ocultarlo es la región axilar es provocado por la distensión de los alvéolos con la entrada del aire Es un sonido suave y de tonalidad baja el tercero se produce por la

superposición de los dos anteriores el sonido o ruido broncovesicular este se encuentra a nivel de las bifurcaciones de los grandes bronquios superpuestos con una porción de esima pulmonar Recuerden que solo se ocultan a nivel par external en los primeros espacios intercostales o supr claviculares y en la cara posterior a nivel de las fosas supraespinosa en condiciones patológicas el murmullo vesicular se puede alterar se puede reemplazar por un sonido parecido al soplo laringo traqueal o pueden aparecer ruidos agregados el murmullo vesicular aumenta a causa de la hiperventilación se produce durante el ejercicio en caso de acidosis

metabólicas en la que el paciente necesita eliminar más cantidad de dióxido de carbono de lo normal o en pacientes que tienen atelectasia en el pulmón y compensan esa falta de aire hiperventilando el pulmón cont contralateral puede estar disminuido cuando la entrada de aire en los alvéolos es menor esto se puede deber a cuadros restrictivos como atelectasias por obstrucción o enfermedades neuromusculares que afecten la inervación del diafragma como es el caso de cuando en zonas donde deberíamos Escuchar murmullo vesicular escuchamos un ruido similar al laringo traqueal estamos en presencia de un soplo tubárico este ruido es

común escucharlo las neumonías en las cuales se produce una condensación del pulmón y de esta manera permite que el ruido producido en las vías aéreas de Gran calibre se transmita hacia zonas más distales a nivel de las pleuras podemos escuchar el soplo pleural es similar al tubárico pero un poco menos intenso es producido por pequeños de rames pleurales como sonidos agregados tenemos a los terrores secos por un lado y a los húmedos por otro los secos se escucha cuando hay una obstrucción bronquial lo que se percibe es la vibración de las vías aéreas estrechadas predominantemente

se escuchan en expiración de manera Aunque pueden oírse en ambos tiempos se pueden deber a secreciones espesas edemas en la pared o contracción de la musculatura bronquial tenemos a las sibilancias es un sonido agudo E indica gran obstrucción el ruido es parecido al que se produce cuando [Música] silbamos se puede escuchar en patologías como el asma bronquial como el motivo de la obstrucción no es el monco no se modifica con la tos por otro lado en bronquios de Gran calibre tenemos el roncus es un sonido más bien grave por lo tanto indica un grado menor

de obstrucción su sonido es similar al de un [Música] ronquido se puede escuchar en patologías como la bronquitis crónica en parte por la obstrucción mucosa por eso puede modificarse o desaparecer con la tos ya que mueve las secreciones Si volvemos a la clasificación los exores húmedos o rales se escuchan cuando hay presencia de secreciones en los bronquíolos o debido al colapso y apertura de los alvéolos A diferencia de los secos estos predominan en inspiración y son discontinuos los que se encuentan en los bronquios de pequeño calibre se llaman subcrepitantes y se escuchan en ambos tiempos

respiratorios su sonido se asemeja al soplar con una bombilla en el agua se lo suele encontrar en la bronquitis o en las bronquiolitis en los niños en este caso se modifican con la tos por último tenemos a los crepitantes estos se producen por el despegamiento de las paredes alveolares se escuchan al final de la inspiración y se parecen al sonido del frote de pelos con los dedos se los encuentra en las neumonías en las fases inicial y final en insuficiencia cardíaca congestiva y en el edema agudo de pulmón en este caso se ocultan rales vivas

sales en marea ascendente es importante evaluar la progresión de los rales con el paso del tiempo ya que el paciente puede empeorar severamente en cuestión de minutos este ruido no se modifica con la tos Al momento de completar la historia clínica en caso de no encontrar hallasgos anormales la manera correcta de especificarlo es poniendo buena entrada bilateral de aire con murmullo vesicular conservado en todos los campos pulmonares sin ruidos agregados ah [Música]