Caso Clínico de Síndrome Nefrótica: Episódio 123

o [Música] Olá ouvintes começando mais um episódio tá de Contagem isso podcast semanal Clínica Médica eu sou Iago Jorge só Rafael Coelho e [Música] o Thiagão eu queria falar só que você errou a entrada é você ensaio e erro a entrada do Pedrão viu é porque ele mudou aí eu mudei de novo aqui eu resolvi seu podcast atualizar o seu revisão Pedro sempre inventa um negócio assim aí eu envolver também o [Música] Thiagão antes chamar o nosso convidado eu vou falar do nosso mais novo parceiro a médio Aí a médica e já veio mandando um

desafio aqui pra galera o desafio médio e vamos ver se o nosso ouvinte vai conseguir acertar é um homem de 32 anos se chega no TF dificuldade respiratória fraqueza muscular depois discutir com a família ele tem hipertensão de difícil controle há vários anos potássio 2.2 th 7.52 com pessoal dois de 34 e bicarbonato de 28 E aí ele tem TSH T4 livre normais cortisol urinário normal potássio urinário aumentado sódio urinário atividade de renina plasmática é o do estourando plasmática reduzidas e a pergunta é Qual é o tratamento mais adequado acetazolamida Dexametasona espironolactona ou amilorida na

semana que vem eles vem responder esse desafio medem tá vindo a novidade boa por aí né Haha Esse é o extensivo para R3 de clínica médica da Medley e o link para página de lançamento tá aqui na descrição desse Episódio confiram lá pessoal a e lembrando a primeira pessoa que acertar a resposta desse desafio médio aí além do Salve vai ganhar uns prêmios especiais tá pessoal [Música] mas vamos lá a gente tá com um convidado super especial Doutor lá eu Campanaro aí você vê que o convidado já é uma pessoa importante sobrenome é italiano italiano

é esse que apanharam lá é o campanharo você pode representar por favor Com certeza me primeiramente obrigada a vocês pelo convite É uma honra tá aqui compartilhando e dividindo e discutindo o caso como a gente faz no ambulatório sobre a minha formação eu sou médico formado na Universidade Federal do Espírito Santo vim para São Paulo como um milhão de pessoas procura residência fiz residência de clínica médica e nas a fesp foi preceptor de nefrologia lá atualmente continua Olá fiz no mestrado na área de doença renal crônica e aonde ainda trabalho no ambulatório de doença renal

crônica com um abraço os nossos vídeos do Espírito Santo Terra amorosa um pouco já foi lá Vitória Vila Velha muito legal ali é vontade de voltar por lá eu também que é do néfron papers mais um amigo nosso não é propenso a gente tá quase gabaritando né para o PV né falta algum algumas pessoas têm que falta aí faltar a Duda Maria Amélia Fernanda falta um bocado né Nós Digão Digão Lucas Luz né sim pode chamar que é é coisa boa na certa então cresceu para caramba né que eu falei que tava quase gabaritando a

gente ainda deve aí vários alguns só a gente boa hein a gente boa hoje pessoal a gente tá o Iago começou o episódio porque ele vai apresentar um caso clínico é um episódio e síndrome nefrótica que o Iago vai apresentar para Gente olha o tamanho da enrascada cometi eu fui lá ensinar a doença renal crônica a E agora me chama para discutir glomerulopatia área só que nada faz essa amizade aí as más influências aí na da vida é isso aí pessoal então como é que funciona essa esse episódio de caso eu vou só eu seu

diagnóstico e o que eles sabem é que é uma síndrome nefrótica Eu Vou partilhar com vocês três alíquotas de informação e a gente estimula que antes de vocês ouvirem as discussões você espalha um pouco é frita Em Quê que vocês acha que é qual após o diagnóstico causa de reguladores e o que que você acha exatamente beleza fechou vamos lá vamos lá a nossa paciente é uma mulher de 33 anos que estava grávida de 39 semanas ela não tinha como habilidades não tinha eu não tinha visto tá ela refere que procurou o pronto-socorro porque não

estou aqui no dia anterior os níveis pressóricos dela tava mais elevados do que costumam da tava ela me diga em casa mesmo deu 15 por 9 né 150 por 90 e ela também tava referindo a cefaleia de leve intensidade região frontal sem os sinais de ar nessa ocasião ela foi internada e o parto foi induzido com misoprostol durante a internação ela também Apresentou um atonia uterina que foi revestida com massagem toxina Transamin ela também precisou de transfusão de hemácias na ocasião da alta ela continuou e pertença e foi encaminhado à UBS com enalapril era um

bebê do sexo feminino e ela ficou bem Tá certo beleza aí era o antecedente tá agora nós vamos ao caso a isso tudo era só o antecedente e meu senhor amado essa paciente ela voltou ao pronto-socorro dez dias depois então eu tava no 10º dia de puerpério com quadro em 3 dias de história de febre de até 38° associada a Picos pressóricos de até 170 por 100 e mantinha cefaleia de bem leve intensidade nessa ocasião ela estava em bom estado geral a criação estava fisiológico sinais vitais uma pead 144 por 93 uma temperatura axilar 38,3

a frequência cardíaca de 118 EA frequência respiratória de 22 no exame físico que foi encontrado de relevante nessa ocasião foi um edema de membros inferiores que o pessoal agradou em Três Cruzes de quatro que até acima do joelho bilateral e simétrico Além disso ela tinha um edema periorbitário pior a direita não foram descritas outras alterações no exame físico e aí pessoal resolveu investigar essa paciente nessa ocasião e eu vou dar já para vocês os exames complementares Beleza Manda só o positivo em Adão Opa já foi grande né o k o poeta não tá fácil pensar

já vai dormir já fica essa amizade Vamos né Se ela veio com a Gabi de 7.7 convence md-90 um HT de 22 leuco de 5.100 plaquetas e 170 mil ela veio com a creatina de 1,14 já tinha basal 08 pessoal pediu uma Albumina que veio de 2,1 E aí ela tinha também uma proteinúria de 24 horas que foi ficou pronta bem rápido e veio de 10 gramas de proteína horária de 24 horas já não posso para você um glomerulopatia misturou ainda com a gestação chamaram geriatra para falar de grávida cara gestante a única coisa que

não tem na geriatria fala vamos lá a gente tem aqui uma mulher de 30 anos vou tentar fazer uma representação do problema vou a gente tem uma mulher jovem que é puérpera e que já vinha com pressões elevadas no final da gestação e e Abra o quadro de hipertensão cefaleia edema generalizado famosa anasarca anasarca E aí tem um algo a mais aí um plus a mais que essa febre com a anemia Então como a gente tem um quadro aqui muito Florido acho que a gente vai precisar pegar um sintoma de alguma coisa da história que

façam com que a gente entre um esquema diagnóstico e possa a partir daí desenvolver a nossa raciocínio Clínico para tentar chegar na nossa investigação boa Rafa como episódios é de síndrome nefrótica você pode adivinhar que a gente vai escolher essa proteínuria aí de 10g que vem na urina de 24 horas até porque não tem como fugir dela né Albumina muito baixa que eu tenho muito alta excelente os olhos e não tem como a gente passar despercebido falta os olhos nela essa proteinúria e o sintoma guia que a pessoa que pediu a proteinúria usou foi essa

anasarca para quem nunca ouviu Nossa Episódio a gente tem Episódio de edema o Episódio número 59 e foi o primeiro episódio do nosso Rodrigo Hilbert da do tele seu Cauê estreou nesse Episódio em lá eles falam que um edema generalizado a gente tem que lembrar de três órgãos filho rim coração foi feita a investigação dessa mulher Descobriram que cedemos aí deve ter origem renal por isso que tá aqui não tava em casa descansando não mentira saberia os outros casos também é garoto e aí normalmente a gente suspeita que a pessoa tá perdendo proteína na urina

primeiro não urina um sumário de urina é essa né Uai exatamente aqui em São Paulo urina ona e tem dois métodos mais comuns de se fazer a urina tipo 1 que é a o teste da fita também chamado de chique esse teste ele detecta principalmente proteínas com carga negativa e ele vai graduar inclusive já acordo com diferença de coloração beleza e tem o teste do ácido o ácido mais utilizado é o ácido sulfossalicílico e esse passo do ele vai reagir com as proteínas e na urina vai gerar uma turbidez e com isso a gente faz

uma semi quantificação da quantidade de proteína na urina é importante a gente diferenciar que no teste da fita a gente só detecta proteínas com carga negativa então principalmente Albumina o teste sensível para abomina mas que vai falhar ainda tem que cair no globulin nas cadeias leves e outros tipos de proteína já o teste do ácido ele até qualquer tipo de proteína Então acho que essa primeira informação chave aqui que a gente tá passando né fita da urina um a gente vai lembrar que tá perdendo Albumina exata por outra proteína que tá sendo perdido ali provavelmente

vai passar batido e vai ser um falso negativo exatamente E aí tem algum outro exame que a gente consiga algum outro método que a gente possa ver essa perda de proteína na urina que que a gente tem de opção Com certeza na verdade o teste de urina tipo 1 teste de rastreio à medida que você identifica a presença de proteína a gente precisa quantificar como eu falei esses testes são e não semiquantitativos e aí os testes quantitativos eu posso fazer de duas formas pois eu faço uma amostra isolada de urina E aí vou fazer uma

relação da proteína com a creatinina na urina só uma super/ser né Exatamente esse é mais fácil mas Ele é mais sujeito a algumas falhas ele é mais sujeito à variação ao longo do dia tanto da proteína quanto da creatinina geralmente a gente pede para fazer no período da manhã para evitar a interferência da ortostase na proteínuria e o melhor método aquele que a gente deve utilizar na suspeita de uma doença glomerular é a proteinúria de 24 horas então coleta amostra de urina em 24 horas idosa proteína Então a gente tem a urina um que é

a triagem e depois a gente tem que quantificar o quanto proteína que tá saindo pela barra ser e urina de 24 horas sendo que olhando a gente quatro horas é melhor porque Evita o erro das variações durante o dia e exatamente show existe também o a barra cena que albuminúria sobre creatininúria Mas aí o O que é utilizado mas no paciente que tem uma doença renal por diabetes né o doença renal crônica que a gente está querendo com esse exame prever desfechos cardiovasculares tem outra outra aplicação né É isso mesmo Rafa então pra ver o

doença renal crônica a gente usa o a barra ser algo milhão já tem mais relação com o evento renal e evento cardiovascular e por isso a escolhi beleza aqui então a gente utilizou a Eurico proteinúria de 24 horas eu acho que vale a pena aqui a gente fala qual é a faixa de normalidade né isso Rafa a faixa de normalidade é até 150 MG em 24 horas na gestante no curso da gestação a gente sabe que existe um aumento da taxa de filtração glomerular por hiperfluxo renal a gente tolera até 300 mg em 24 horas

mas Lembrando que essa paciente ela já está na fase de pô Império Então acho que a gente vai ter que adotar aquele ponto de corte 150 miligramas legal e são 10 gramas aqui o resultado não está bem acima de 10.000 a partir de quando que tu começa a entrar naquela famosa faixa e das práticas a partir de 3.5 G em 24 horas se eu for usar o p Barras e eu uso ponto de corte de 3.0 gramas programa de creatinina ou 3 1000mg programa de Crechinha Então essa paciente claramente o que tá numa faixa né

próxima né com certeza uma proteinúria nefrótica associado a hipoalbuminemia associado anasarca legal então chegamos no título do episódio chegamos gente tudo Episódio a síndrome nefrótica é decorrente desse fator primário que é perder a proteína a proteinúria nefrótica a gente perde proteína no rim e aí o paciente evolui como hipoalbuminemia edema e hiperlipidemia então assim esses quatro fatores são os fatores clássicos da descrição lá trás da cena É mas o que a gente tem que entender de importante aqui paciente que tá com proteinúria acima dessa faixa larga falou 3.5 na urina de 24 horas em 3G

no pé Barras e e tem hipoalbuminemia Albumina baixo eu já posso falar que tem que ser um nefrótica né Talvez seja ele questão de tempo não sei para ele evoluir com os outros achados sim sim é a ou é melhor variável e inclusive e dependendo do tanto que esse paciente já foi manejado né então às vezes não paciente indireto que era ele pode ter proteína na faixa neurótica com o pobre Mia e não necessariamente vai ter o edema naquele momento já as outras complicações que estão Associados a síndrome nefrótica não são fundamentais para gente estabelecer

o diagnóstico da síndrome nefrótica como você bem disse a e perder pideme a gente tá também está associado a hipercoagulabilidade associada a um pouquinho maior risco de infecções esses achados são complicações mas não são fundamentais para a gente fechar o diagnóstico da síndrome Beleza então complicado na prática a gente marca que 3 hiperlipidemia trombose e aumento de risco de infecções perfeito essa paciente eu já rasguei logo no começo que ela tinha 10 gramas de proteína na urina mas sim muitas vezes lá vocês vão proteínas assinale na um grama dois grãos é a cara fica naquela

né e o que que a gente faz a situações aí aí fica um pouco mais complicado quando a gente quer investigar proteinúria é muito importante a gente entendeu mecanismo fisiopatológico desenvolvimento a proteinúria e de acordo com o mecanismo de movimento a gente pode dividir em três grupos a proteinúria a gente tem a proteinúria glomerular a proteinúria tubular e a proteinúria de origem por hiperfluxo ou por hiperfiltração Beleza manda bala lá então aqui aprendendo é a proteinúria glomerular ela acontece por uma quebra na barreira de filtração e geralmente esses pacientes podem desenvolver proteinurias muito elevadas e

geralmente há um predomínio de albuminúria mais do que 60 70 porcento de albuminúria quem são esses pacientes que vão desenvolver a famosa síndrome nefrótica Então seja está diante de uma síndrome nefrótica a etiologia o mecanismo desenvolvimento da proteinúria é glomerular na proteinúria tubular acontece que a lesão tubular não permite que o as células tubulares reabsorção as proteínas filtradas dessa forma eu vou ter proteinurias que são acontecem uma faixa inferior a faixa nefrótica muitas vezes até um grama no máximo até 2G e vou ver tudo quanto é tipo de proteína lá em lo pessoal ou muito

predomínio de Albumina legal e por último menos como a gente vai ter poder filtração e isso acontece classicamente nas paraproteinemias em que eu tenho uma hiper produção de cadeias leves com hiperfiltração e esse paciente perde muita cadeia leve Então esse paciente pode ter que eu tenho uns muito elevadas mas geralmente eles não vão ter em pó bulimia geralmente também não vão ter anasar que todos os componentes da síndrome nefrótica é um alô minha né uma melhor idosa às vezes é o quem pegue o ter esse você sabe que o Iago tem uma queda o que

ele tinha que comentar alguma coisa sobre então a informação que você trouxe aqui para mim Que síndrome nefrótica é igual a doença glomerular Com certeza Então essa paciente aqui no caso essa mulher ela tem uma doença glomerular que a gente vai ter que investigar Eu acho que o primeiro passo ao meu ver é vamos entender se essa paciente já tinha alguma doença glomerular antes ou não a gestantes as puérperas é a gente tem que aproveitar que existe o pré-natal né então é difícil de você pegar um caso de uma puérpera você não tem exames prev

Eu acho que isso é uma boa sacada você pegar resgatar o prontuário desse paciente porque a chama proteinúria de 24 horas no prontuário dela talvez morena um né que a triagem que vai comentou uma proteína 24 horas não tá no Ministério da Saúde como padrão para você fazer no pré-natal mas ali não tá no primeiro trimestre e dentre outras coisas vai mostrar ali a fita de urina a gente vai saber se já existe e tendo aqui também isso não e no terceiro trimestre paz novamente e aí uma das preocupações é a paciente está falando com

pré-eclâmpsia Então essa é importância de ter sido exames essa paciente com certeza tem esses exames e eu gostaria de vê-lo ela foi buscar uma coisa que me confunde muito lá é que para o Clínico para o nessa Talvez seja mais fácil mas para o Clínico quando a gente vai estudar glomerulopatias né glomerulonefrites síndrome nefrótica tal a gente é encontra-se nas diferenças partindo do diagnóstico a biópsia para as causas e aí quando você vai lendo você vê que algumas causas etiológicos por exemplo uma Patife ela pode dar mais de um padrão morfológico na biópsia então eu

sempre fiquei perdido tem dificuldade de fazer esse raciocínio imaginando Qual é a biópsia que viria Qual é a alteração que viria na biópsia para depois pensar nas e tecnologias pra que tem alguma forma da gente e já se associa a Cimpor grade por causas etiológicas antes da gente pensar na na biópsia podemos tentar fazer vamos lá então acho que a primeira coisa que a gente precisa lembrar é que a principal causa de síndrome nefrótica no adulto é diabetes então Incluindo aí a paciente gestante a gente precisa dar uma olhadinha essa paciente já não tinha diabetes

ou se ela desenvolveram diabetes gestacional e isso que está na rotina do pré-natal também com certeza um obstetra esse rapaz embora não faça muito sentido para a gente que é uma paciente com diabetes está um pouco tempo desenvolve uma síndrome nefrótica abrupta com tanta as repercussões observa-se que a gente vai olhar só por desencargo de consciência não custa nada né Beleza daí a gente pode dividir em alguns grupos o primeiro grupo doença infecciosa o segundo grupo paraneoplásica o terceiro grupo doenças imunomediadas logo chamar assim colocar um pacotão E aí doenças infecciosas bom lembrar Principalmente as

infecções crônicas Tá na um hepatite C hepatite B HIV pedir um vdrl para dar uma olhadinha e sífilis a gente sabe que sífilis pode ter aquela forma latente muitas vezes muitas vezes subdiagnosticada eu gosto desses exames que é esse exame é que os brasileiros têm entendeu É para te ver aí sei se fizer HIV após ver qual é o lugar para ter cara não é assim se ela bartonelose não faz mal virose umas coisas assim não dão que eu te esqueça que adianta você está Eu gostei desse site daí você pediu isso também tá no

plantão né então é só você pegar os dois atletas que completarem as infecções lembrar um pouquinho de endocardite infecciosa sobre aguda então às vezes o paciente tem sintomas que vão apontar para isso daí ou fatores de risco que apontem para isso e eu diria que no Brasil Talvez o que a gente ainda vem um pouquinho mais estou somose então tem algumas áreas a ideia dicas tem história epidemiológica a iva acho que vale a pena às vezes a gente dá uma investigada essas doenças que você falou acho que tirando os que estou somose são as doenças

que a gente procura em qualquer casa que tá esquisito né endocardite hepatite b c e HIV síflis Então a gente vai e água vai anotando aí que esses anos a gente vai pedir para essa paciente ta vendo que não é fã não é tão complicado né vai complicar então o primeiro infecções segundo neoplasia o rastreio de neoplasias ele vai ser feito de acordo com a indicação habitual então um paciente vai fazer pesquisa de sangue oculto nas fezes ou fazer colonoscopia de acordo com a idade a mulher vai fazer raciocinam fazer de mama o homem rasteja

negócio de próstata ou se o paciente tem algum fator de risco adicional ou algum sintoma que vai apontar a gente vai direcionar a pesquisa e investigação de não fazer para isso aí não tem nenhum roteiro já pronto não tem como pedir um pacotão da neoplasia né e vai pensar nas neoplasias sólidas hematológicas lembrando aí do mieloma boa acho que você fez uma lembrança importante cima talvez a neoplasia que a gente tem aqui incluir no pacotão Principalmente quando a gente pega o paciente com mais de 50 anos é as paraproteinemias né e o meu nome é

o melhor exemplo disso daí então pedir a eletroforese de proteínas séricas EA suspeita falta complementar com outros exames adicionais Maravilha no caso dela acho que não caberia tanto né Acho que não 33 anos tá jovem galera tá me olhando é preciso não tão vendo aqui eles estão achando que eu vou dar um golpe nele aí vamos lá eu esse negócio está relacionado com a cara de desconfiança quando citar me Alô mas eu não tô entendendo e ficava difícil dar um wazari aqui para casa e terceiro grupo seriam as autoimunes aí vai entrar aqui o grupos

claro né É O lúpus é o carro-chefe aí mas também lembrar de outras doenças auto-imunes como por exemplo as vasculites Fim de jogo em Artrite reumatoide também pode estar relacionado à doença glomerular e aí essas vasculites é as doenças associadas ao anca né ela es podem causar aí inflamação no glomérulo e entrar uma outra síndrome junto que é a síndrome nefrítica tão lúpus E essas outras causas também podem misturar e outras uma constelação aí de sintomas não seria agora a menos criar que tem omitido alguma coisa da história por enquanto a gente não tá pensando

em uma glomerulonefrite porque faltam algumas coisas aí para fechar esse diagnóstico boa Rafa vamos fazer um fechamento aí Rafa uma passando a régua no que a gente ia falar até agora o que a gente já falou até aqui ago é que a gente tá discutindo caso de uma puérpera e abrir um quadro de síndrome nefrótica com alguns outros comemorativos a gente decidiu destrinchar é a síndrome nefrótico a gente falou do que que é proteinúria como que se procura proteinuria na urina 1 a viagem de barras e urina de 24 horas depois a gente falou da

síndrome nefrótica dos achados clínicos que essa paciente tem ido diagnóstico ali infecções e neoplasias e o auto-imune que entra no diagnóstico e tem o a mais que é o Diabetes que é o a verdade o macho comum nesse caso aqui a diabetes aqui fora da jogada não parece ser e nesse caso aqui a gente pensa mais em infecções e auto imune a gente tá aí nesse caminho e aí água acho que a gente tem um toque o que legal da gente escute que seria a síndrome nefrótica numa paciente e gestante ou por é por que

que tem de diferente Opa Manda aí Rafa Olá eu já comentou que a proteinúria aumenta na gestação cheguei até 300 miligramas E aí sim uma paciente começa a ter uma proteinúria na faixa nefrótica eu acho que dá para dividir em duas linhas assim de pensamento um lado Será que essa paciente tinha uma doença que abriu na gestação e uma doença aqui é específica da gestação ou será que a paciente teve uma doença específica da gestação puerpério no caso aqui a pré-eclâmpsia e daí seria legal a gente dá uma olhadinha nos exames a paciente antes do

parto que a gente sabe que a pré-eclampsia ela se desenvolvem tipicamente a parte das 20 semanas de gestação boa lá eu vou ter que abrir aqui minha cola para saber os critérios de Fred Campos aqui eu já não lembro mais mas a gente eu sei que tentei pertençam e mais alguma coisa eu só novamente e uma coisa interessante é que até um tempo atrás a proteinúria era um critério obrigatório da pré-eclâmpsia mais hoje não é mais a gente sabe que um percentual aí pequeno das pacientes que têm pré como você não tem proteinúria então é

a hipertensão mais proteinúria ou hipertensão e mais alguma outra coisa que é uma lesão de órgão alvo show isso mesmo então é uma hipertensão que começa após 20 semanas e que tem pelo menos uma coisa mais pode ser uma proteínuria acima de 300 ou seja está acima do que seria normal na gestação 300 gramas em miligramas 300 gramas polícia local muito o pessoal da academia né os dois Descobriram que eles malham juntos na mesma academia mas nunca tem uma coisa errada eu conheci aí há dois dias então a gente tem que ter hipertensão com a

proteinúria acima de 300 mg que aí fecharia ou então hipertensão mais um desses cinco plaquetopenia abaixo cem mil creatinina acima de 1.1 ou dobrar a creatinina a FT LT acima de duas vezes valor de normalidade edema pulmonar ou sintomas visuais visão turva escotoma luzes etc então que a lesão de órgão alto Pilar falou Barreto peninha alteração renal alteração hepática edema pulmonar ou sintomas usuais na alteração neurológica essa paciente aqui pode se enquadrar nos critérios né e na época do parto ele 15 por 9 de hipertensão com cefaleia não sei como que tava o p/ser naquele

momento Esse parte pode ter sido inclusive induzido por conta de uma hipótese de precoce e a principal doença que pode abrir na gestação o agudizar na gestação é o lupus né a gente sempre lembra do lúpus em mulheres jovens e se a gente tiver uma proteinúria antes de 20 semanas a gente vai pensar nisso quero uma doença que já existia Antes desse período ali em que começa a trecamp inclusive se a pessoa tiver uma doença renal se a mulher tiver uma doença renal você ainda mais chance de ter pré quando você pode ser as duas

coisas também com certeza é um fator de risco doença renal hipertensão diabetes e obesidade são todos fatores de risco para o desenvolvimento de pré-eclâmpsia eu gosto de tentar explicar entender a pré-eclampsia e como uma doença a placentária na verdade ela tá relacionada a fisiopatologia está relacionada a um defeito de o envolvimento das artérias da placenta o que gera uma disfunção endotelial que se torna uma doença sistêmica então é por isso que ela acontece tipicamente após as duas semanas de gestação excepcionalmente ela pode aparecer antes em casos de gestação molar é mas é extremamente raro e

é uma doença que vai melhorar o que vai se resolver após a resolução da gestação a cura da pré-eclâmpsia tirar a placenta e por isso que provavelmente fizeram o parto induziram parto da paciente o que me chama atenção nesse caso o Iago é que me parece muito você escondeu aí os exames iniciais né os exames do pré-natal mas me parece muito que a doença dela piorou não porterio a gente até sabe café quando ela pode abrir no puerpério é infrequente isso mas geralmente ela parece nos primeiros dias puerpério geralmente nas primeiras 48 horas mas a

gente tá no 10º dia de puerpério Ea paciente chega no pior estado geral dela na na pior fase Clínica dela então eu não penso E aí quando você como a primeira hipótese diagnóstica e tem umas coisas estranhas na história e nela essa paciente está com febre febre indica que têm alguma doença sistêmica não é caracteristicamente algo que venha na pré-eclâmpsia A não ser que seja pré-câncer algo a mais e ela tem uma anemia que tá me incomodando bastante também com sete pontos at dhb em vez md-90 Então acho que vale a pena a gente investigar

Essa anemia primeiro ver se tem o HB de antes para ver se caiu muito rápido não se já aparece uma anemia já crônica que indicaria para ela ter alguma doença já prévia a todo esse quadro dela se for uma queda mais rápida de hb aí a gente vai pensar em outras causas de maneira geral a gente vai ter que pedir o reticulócito para ver se a hiper proliferativa ou não Essa anemia tá com cara de ser hiper proliferativo tá com cara de com essa queda do HB tá sendo rápida e aí nesse caso a gente

teria que pedir provas de hemólise Oi Bina DHL haptoglobina tô Globinho ele tiver Lembrando que a pré-compra tá associada a microangiopatia trombótica outras doenças aí renais também então a gente tem que lembrar que os que só se tu se aparecer aí no sangue periférico vai estar indicando isso boa eu acho que vale a pena a gente também dá uma olhada no fígado né a gente sabe que existe o espectro da pré-eclâmpsia que se manifesta com síndrome hellp que é marcada por aumento de transaminases associada a anemia hemolítica microangiopática e plaquetopenia que a gente já viu

com essa paciente não tem outra possibilidade é PTT né gente sabe que é uma doença que pode abrir durante a gestação uma logo após ela então é essa paciente tem anemia que pode ser microangiopatica mas também não tem plaquetopenia então eu ficaria também com essas hipóteses aí atrás com a pulga atrás da orelha Então você pensou assim da microangiopatia trombótica aí as duas principais ter a síndrome hemolítico-urêmica e PT no caso dela a gente tá pensando mais na PT e o planeta mais dessa paciente seria a síndrome help seria uma mate Neste contexto bem específico

de gestação e por pele exatamente show o outro ponto que a gente não pode deixar passar despercebido é a febre da paciente né então acho que a gente precisa excluir infecções ativas Principalmente as agudas né não parece que ela tem um quadro febril aí então arrastado é então coletar culturas urocultura hemocultura dá uma olhadinha isco e endometrite eu acho que isso é uma coisa que a gente não precisa olhar eu não sei o que que acontece com a placenta Depois que nasce o bebê porque se a gente tivesse uma biópsia da placenta a gente poderia

ver se tinha intensa alterações que acabou de comentar da placenta né Eu não sei se vai para o laboratório fico esperando semanas ali para ver se tá tudo bem e depois descarta mas eu gostaria de tentar resgatar essa a porta assim eu tenho um professor lá na na UFSC só estudou placenta é um patologista que pega todas as pacientes e vai estudar e aí tem um monte de coisa que ele já registrou aí pulou muito top cara é especialista em placentas precisar de citou assenta você não sabia disso eu estava fazendo tempo lixo é Eu

acho em uma coisa aí que eu notei e que preocupa também é que a creche era 08 foi para 1.14 eu não sei se ela tá abrindo uma lesão renal aguda tá muito ali na no limite Lembrando que esse basal dela de 08 deve ser o da gestação né que a Create costuma ficar mais baixa na gestação então eu gostaria de ter de Rever essa creatina dela acompanhar de perto Lembrando das complicações da síndrome nefrótica a gente comentou aqui tá maior suscetibilidade de infecções Mas também da trombose e essa é uma paciente que assim ela

chegou com edema de membros inferiores ela tá com síndrome nefrótica o sou Transamin no pós-parto nessa investigação aí da do rim dela se a gente for pedir um exame de imagem ultrassom para ver como é que tá ali vai vai rolar outra som do reino não é realmente não faz mal a ninguém audiência aí também eu acho que vale a pena a gente fazer com Doppler venoso para ver se não tem trombose e Renan Então Rafa acha que a gente discutiu bastante Vamos tentar organizar e o que que a gente vai solicitar para essa paciente

Espero que o Iago tá tudo pronto para gente beleza então primeiros exames de investigação da síndrome nefrótica para essa paciente a gente pedido aquela sorologia as clássicas né hepatite b c HIV e vdrl que são as mais comuns É acho que para neoplásica não vem muito ao caso paciente jovem mulher e eu acho que uma hipótese muito forte fica aí as autoimunes e como a gente bem sabe a nefrite lúpica é a nesse secundária mais comum tanto de dia para ela um fã um anti DNA e eu acho que um complemento aí fração C3 C4

também ajuda a gente diagnosticar algumas doenças secundárias que podem levar à síndrome nefrótica maravilha então é só usamos e ao que a gente vai pedir para ver a parte da síndrome nefrótica você comentou da febre para ver se tem alguma infecção associada aí a gente em culturas de sttr avaliaria se essa febre tem um fundo infecção violão procuraremos foco aqueles exames eu comentei para investigar anemia e tem mais alguma coisa que a gente pediria para avaliar esse rim dela lá Ah com certeza né como nefrologista não poderia deixar passar essa a paciente tem uma elevação

discreta de creatinina a paciente ta hipertensa e a gente tá trabalhando a alguns minutos aí só com uma urina de 24 horas uma proteína de 24 horas eu preciso ver essa paciente tem outros comemorativos no exame de urina um então indispensável que o Iago traga para gente o exame de urina um completo da paciente a sua ideia é ver se tem hematúria glomerular sim pô galera E aí pessoal e o quê que vocês acham que tá mais provável aí para essa paciente aí para principal hipótese Se a gente fosse procurar uma causa que junta tudo

isso paciente com síndrome nefrótica a anemia na lesão aguda Olha eu acho que tem cara de lúpus Vila fala eu acho que não vou conseguir fugir da ser principal fotos não é essa febre tá um pouco estranho acho que pode explicar a atividade da doença Anemia pode certificada pelo lúpus e ácido na prática a gente já tá cansado de ver acho que também não dá para gente abandonar as causas específicas da gravidez essa paciente tem uma síndrome nefrótica ela tem uma anemia Lembrando que ela teve a Toninho telinha Então esse anime pode ser explicado pelo

sangramento no pós-parto o que fica um pouco estranho essa febre então a gente teria que ter duas doenças aí não são uma e o que fica estranho também pensando em BTT ensino me help é a ausência da plaquetopenia como a gente já comentou um pouquinho atrás infecções virais crônicas eu acho que seria muito desleixo de qualquer pré-parto ter deixado isso passar né então acho que também tinha como a hipótese pouco provável gente a parte do princípio que esses exames são negativos senão a gente saberia né e você como obstetra rack teto Chery A1 E aí

[Música] é muito bom pessoal então Vamos aos exames Finalmente eu vou reti alá nem pra gente propósito nem do surpresa e aí pessoal ela veio com Laurinha um tinha Três Cruzes de proteínas tinha um hematúria de 430 mil com ele dismorfismo positiva ela tinham dismorfismo eritrocitário na urina aí muda tudo em água então o que que significa isso aí lá ajuda nós aí eu já vou aproveitar para abrir um pouco os olhos dos clínicos Opa me salva e a Escuridão [Música] porque a gente está acostumado muito a ver os residentes os clínicos Gerais se preocuparem

com a proteinúria com a síndrome nefrótica isso porque as vezes em valores exorbitantes mas por um nefrologista a gente tem muito mais medo da hematúria com o dismorfismo do que da proteinúria a curto prazo a síndrome nefrótica e é uma doença aqui ela vai demorar algum tempo para levar a uma perda progressiva de função renal e já é maturia com dismorfismo ela marca inflamação glomerular ela marca alisam e atividade muitas vezes inflamação às vezes por ruptura de membrana isso está associado a uma piora rápida de função renal então quando eu vejo a hematúria eu fico

com muito mais medo e o Iago escondeu isso para gente é para lhe proteger é assusta realmente as hematúria esse negócio de dismorfismo é você olhar a urina num microscópio e ver se à hemácia que aparece ali ela tá com alteração da morfologia dela né então é muito dependente talvez quem esteja olhando e também o corte de normalidade da quantidade ele que pode aparecer ou não também não é tão bem definido né então se eu ver que não tem dismorfismo tem alguma situação que pode me preocupar que me faz pensar que a doença seja glomerular

Mesmo não tendo de um sismo sim Rafa a tomar dizer que toda hematúria na presença de proteinúria principalmente proteína maior do que 500 miligramas deve levantar a suspeita de que as imatura possa ser glomerular é existe até alguns trabalhos que comparam a presença de dismorfismo com proteinúria mais hematúria e a gente vê que a sensibilidade felicidade é semelhante o problema do dismorfismo é que Tecnicamente o exame mais complicado de fazer como você bem disse é operador dependente e às vezes quando a gente vê mature abundante aquela as urinas que tem celular 1 milhão de massas

tem tanto é massa ali no campo de visualização que o patologista o a pessoa do cara do microscópio uma pessoa que ela no laboratório ela não consegue diferencial não se tem dismorfismo vai ser um outro ponto que a gente tem que ter cuidado é legal é bom a gente trazer esse conceito para prática né que a gente só leia dismorfismo no meu internato Eu lembro que tinha um um reumatologista que pegava urina do paciente Lucas dele levava no microscópio e olhava era ela vai fazer Achei bem Oi e agora com essa revelação aí da urina

um pessoal muda um pouco as hipóteses algumas ganham Mais forças que que vocês contam aí tem mais fim dormir mais agora aí né É agora tem uma mistura de síndromes na verdade a gente não tem um a síndrome nefrótica pura a gente tem uma mistura que a gente chama de síndrome nefrótica e nefrítica né crítico nefrótica não sei qual que é a primeira a gente já tinha Síndrome nefrótica e a síndrome nefrítica como que eu fecho ela Quais são os achados da síndrome nefrítica são três critérios assim como a síndrome nefrótica precisa ter edema a

significa precisa ter hipertensão e a significa precisa ter hematúria glomerular então você vê a dificuldade aqui nesse caso né porque a paciente tem hipertensão edema e tem proteinúria tanto doença glomerular da esse essa alteração quanto também a pré-eclâmpsia E aí acho que o diagnóstico diferencial aqui vai sair da urina um se a paciente tiver dismorfismo bom então cilindros hemáticos alterações que indiquem que existe inflamação no glomérulo uma glomerulonefrite que é o que se chama também que sedimento urinário é ativo aí essa paciente a gente pensa numa doença glomerular é isso mesmo acho que a hematúria

agora empurrou muito mais o nosso raciocínio para o lado das glomerulopatias e o nosso leque diagnóstico ele abre para algumas outras doenças e começa a se fechar para outro algumas perdem força na rap por mais perdem força e outras entram no diagnóstico diferencial E aí então só para ficar claro né para os ovins que eu dei o caso e vocês ganharam duas discussões né porque eu dei para vocês a proteinúria vocês discutiram né a síndrome nefrótica E aí eu meti inicialmente a urina um porque tinha essa madura dismórfica e aí agora eu dei para você

dar uma turismo óptica E vocês viram que além da síndrome nefrótica ela tinha também uma síndrome nefrítica né E aí vocês estão agora vamos falar um e sobre o diagnóstico da síndrome nefrótico nefrítica a gente tem principalmente três mecanismos principais na síndrome nefrítica que aquela informação do glomérulo ela pode estar correndo por inflamação por imunocomplexos ou por anticorpo contra a membrana basal glomerular ou a terceira opção uma vasculite então quando lá ela falou a gente pede a investiga lúpus é porque antes era só nefrótica agora que a gente sabe que tem a nefrítica a gente

pode pensar também em algumas vasculites de pequenos vasos associadas ao anca a gente pode passar em glomerulonefrite pós-estreptocócica glomerulonefrite por enviar então entram alguns outros diagnóstico presenciais aí a gente tem o complemento que pode ser um divisor de águas aí nesse esquema diagnóstico nela é isso mesmo senão na nefrótica o complemento já tava ali um pouco de brinde para ajudar nosso diagnóstico na nefrítica o complemento é o exame que vai e pedir as nossas principais hipóteses diagnósticas em dois grupos aquela se consomem complemento e aí são aquelas que tenha um mecanismo imunológico associado Como já

falou lúpus e associadas às infecções e naquelas que não consomem complemento e aí o grande esse grupo vai ser marcado principalmente pelas vasculites pela nefropatia por Ligia que é agropart mais comum do mundo e pelas do Síndrome de Gude Fashion ah e uma outra que também pode abaixar complemento mais tipicamente consome mais C4 muitas vezes e três tá normal é a cria o globo em Mia e aí a gente vai lembrar dele para tecer nessa paciente aqui apesar da gente ter pensado nas outras hipóteses acho que o lupus continua como a principal sim mas se

eu fosse acrescentar alguns exames agora que a gente tem essa síndrome nefrítica associada Eu acho que eu pediria o arrancar né o antes pr311 tipo acrescentaria que seu globulinas e tem um melhorzinho ainda antimembrana basal glomerular acho que eu nunca vi do usado em Oi é mas quando para gente água Como tava o complemento dessa paciente tira Nossa angústia tá vamos lá vamos para a segunda parte do episódio mas é a parte mais curtir o Rafa tá vamos lá as provas de hemose dessa paciente vieram positivas com a sua bobina consumida DHL aumentado reticulocitose e

a pesquisa de esquizócitos pessoal faz negativa Tá e aí afasta que ela pode microangiopatia trombótica que a gente pensou o Rafa as provas é práticas na TJG tenor mas deixam pedido também não é uma glicemia né Parece que o Diabetes veio de 90 sorologias negativas é para ti ti b c e HIV e vdrl tudo negativo boa e aí veio um fã um para 640 padrão nuclear homogêneo mais nuclear pontilhado Grosso reticulado com um anti-dna reagente e o complemento Thiago para de suspense os dois e eram consumidos e o C3 e C4 Olá queridos ela

tinha também ultrassom de rins e vias que veio normais rins de dimensões normais sem sinais de obstrução ou perda da diferenciação córtico-medular Então aquela história lá dos tempo sim o rabo não sei que do Porco é porco eu nunca sei eu sou péssimo em ditados populares mas é lúpus isso aí né E aí será que essa paciente precisaria de biópsia Quais são os critérios de biópsia na doença glomerular boa Rafa Então vamos esquecer um pouquinho o caso dessa paciente esquecer que ela tem lupus E aí a gente pode até depois discutir pouco mais para frente

mas a gente tem indicação de biopsiar todo paciente adulto com síndrome nefrótica vou abrir um parênteses ou para duas exceções a primeira exceção é o paciente diabético de longa data já com lesão microvascular instalada que evolui gradativamente com proteinúria e evoluir mais na frente aí com síndrome nefrótica é o que tem cara de que a síndrome nefrótica é por diabetes o cara esse aí não precisa biopsiar a segunda exceção e isso é novidade alguma discussão muito mais recente é a síndrome nefrótica com o anticorpo anti pla2r positivo que ele é um marcador patognomônico da nefropatia

membranosa Então hoje em situações principalmente que eu tenho um acesso mais complicado a biópsia eu estou autorizada a fazer o diagnóstico o tratamento de nefropatia membranosa sem a biópsia renal aí o nosso ouvinte que vai fazer alguma prova atenção estrelinha antipola 2R nefropatias membranosa tem que fazer esse link aí boa agora isso é proteína ao forno erótico E se eu não tiver diante de uma síndrome nefrótica então muitas vezes é mesmo com proteinúria subnefrótica e principalmente aquelas proteínas com mais que um grama ou está acompanhada de Armadura ou que são acompanhada de aumento progressivo de

creatinina sem uma causa aparente eu também tenho benefício de fazer a biópsia renal para identificar se existe uma glomerulopathy qual o dela top falando de hematúria a gente vai biopsiar aquela hematúria com o dismorfismo eritrocitário que está acompanhado ou de proteinúria e geralmente mais do que um grama ou que tá acompanhado com o de pior de função renal por exemplo aquele paciente tema tudo e microscópica não tem aumento de creatinina e não tem proteína marcam grama eu não vi o psiu eu fico acompanhando esse paciente é muito provável que ser empático vigiar ou doença da

membrana fina É mas eu não preciso biopsiar porque eu não vou destruir em tratamento específico então não mudarei a conta não mudaria Nossa conduta se a gente for pegar um paciente com síndrome nefrótica Então a gente vai ter três grandes padrões que é doença for razão mínima Jeff que a glomerulosclerose segmentar e focal que a causa mais comum no Brasil e nefropatia membranosa é são as três principais causas e tem uma quarta que a membrana proliferativa essa daí que vem junto da síndrome nefrítica Exatamente Essa dificilmente a gente vai ter uma sempre nefrótica pura geralmente

quem tem hipertensão junto legal acho que vale a pena a gente só comentar esses padrões são acho que vale a pena é importante conhecer agora trazer nessa discussão para o nosso caso existe indicação da gente biopsiar essa paciente que já tem o diagnóstico de lúpus né se a gente pegar os critérios diagnósticos a gente consegue fechar o diagnóstico de lúpus E durante muito tempo Principalmente quando a gente discutir isso com seu matou Lojistas existe uma tendência da gente é deduziu padrão histológico de acordo com a manifestação clínica então essa paciente por exemplo que tem uma

síndrome nefrótica junto com uma síndrome nefrítica a gente provavelmente de duas que ela tem uma nefrite lúpica do tipo proliferativa seja focal seja difuso aquela classe 3 ou quase quatro e aí o tratamento é o mesmo mas cada vez mais a gente tem entendido que a biópsia renal Ela traz informações adicionais não só ela vai definir qualquer classe histológica da nefrite lúpica mas ela pode trazer a informação sobre é essencial informação sobre lesão vascular presença de Michael fatia trombótica Então ela tem valor diagnóstico complementar e ela tem valor também prognóstico perfeito e Resumindo Então essa

para que a gente vai escrever o que você vai ser biopsiada e um havendo Só uma curiosidade é a maioria das diretrizes hoje atrás como o ponto de corte para o lucro providenciar não a proteinúria de um grama proteinura acima de 500 mg principalmente se presença de Armadura para ver o quanto a gente ficou interessado em ver oficial lúpus agora nesse momento então o sarrafo baixou para ver oficial no grupo exatamente um [Música] Oi e aí a good opção Então pessoal a biópsia foi feita a biópsia renal ela veio compatível com glomerulonefrite proliferativa com esse

pico las a imunofluorescência veio no padrão Full House pessoal compatível com nefrite lúpica classe 4 + 5 E aí pessoal essa paciente foi tratada com isso a mente com pulso de solu medrol na durante a internação dela e recebeu também tratamento com ciclofosfamida além de hidroxicloroquina ficou bem ela e o bebê ficou bem aí ficou bem tá tratando a última caixinha dela é veio de Zero Nove e o pé Barras e ver de 02 ou que maravilha Tá vendo como ela é bonita detalhe que a gente salvou rindo essa mulher na no fim do cabelo

né mais umas três semanas em casa a gente já perdi muita função renal aí aí Virava a classe 6 e não é verdade brilharam pessoal muito boa discussão pegar aí acaso muito top muito legal caso real Nossa aqui fechou e agora a gente vai ouvir a resposta desafio da semana passada manda bala E aí bom então nós temos homem jovem que já tem uma outra Sonografia prévia mostrando estar fazer parte fica sem uso de substância uso de álcool e sem síndrome metabólica socialgram Nesse contexto né descartando as duas principais causas de tantos hepáticas e associando

o quadro com anemia hemolítica que os exames laboratoriais e evidenciam mais um sintoma neurológico que é o tremor que me metido que você social e com algumas vezes até com sintomas psiquiátricos que ainda não tem descrição nosso caso nós temos que pensar como hipótese em doença de Wilson beleza bojo e o primeiro acertar o desafio foi o Mateus Boaventura Santos que é médico pela Universidade Federal do Sergipe lá de Aracaju Valeu Mateus Parabéns Legal Top boa e agora como é tradição o TDC a gente vai daí o palco para o Lion tal desafio dele da

semana e aí lá qual que é o seu desafio pra galera aproveitando o nosso papo obstétrico de hoje vou falar um pouquinho sobre pré-eclampsia o desafio tem a ver com o diagnóstico de pré-eclâmpsia diante de uma paciente que tem a hipertensão associada a proteinúria associado a edema Qual exame que consegue identificar com maior acurácia um exame específico solicitado para o diagnóstico de pré-eclâmpsia que vai auxiliar no diagnóstico diferencial para as doenças glomerulares capciosa e Rafa viu Aprendi essa essa é uma oportunidade para os nossos ouvintes da G o aparecer e manda a resposta lá no

Instagram ou então por e-mail do Twitter porém se achar mais fácil carta não a carta novo Será respondido [Música] e agora Cristal Vixe vão para os Alves vai fazer as honras aí conçalves manda aí seu saio agora tem um momento lá no poderia ser diferente vou mandar os Alves para os meus amigos do neto papers somos oito grandes guerreiros que me animam a estudar atualizar a buscar conhecimento e compartilhar esse conhecimento com todo mundo um abraço para todo mundo né for papers a gente tem uma grande parceria desde o início Eles foram nossos mentores né

horário e lembrar e agora vocês são os nossos Até parece um eu e o meu salve vai para Thaís Paiva a Thaís Paiva mandou a mensagem para gente falando que gosta muito das nossas discussões houve a gente no carro dela é assim foram 50 episódios ouvidos e ela é nefrologista lá de BH Belo Horizonte um salve aí para tá Spazio para Belo Horizonte um abraço valeu Thaís abração aí Oi e eu vou mandar dois salvo está Rafa não é para Magda residente de geriatria aqui da paulista e o outro é para Camila Negri ela é

lá de Recife no hospital Otávio de Freitas e ela fez aqui um eletivo aqui na Paulista não foi Rafa eu mexer os pauzinhos aqui para o Tiago para a gente dar esse sal esse outro talvez aí para Magda para Camila para todo mundo da residência da geriatria aqui da escola e é isso um abraço galera tô devendo muito salve aí boa raça é isso aí é eu já coloquei os meus em dia é [Música] e é isso fechando né Rafa deixam E aí Laia ao vivo da Vivo foi bom foi ótimo obrigado gente foi excelente

Obrigada Yago pelo caso que a gente que tem que agradecer claramente sua presença brigada desse desde a residência estudos ensinou pra gente foi ótimo muito obrigado em nome de todos os dentes a quem começa pela Paulista boa obrigado gente galera segue a gente no Twitter a roupa tá de clicagem a roupa tá de clicagem no Instagram também e olha só no YouTube também é a roupa tática em kg em coincidência tem a nossa newsletter se você entrar no site que é tá de quem caixa.com.br se inscreve na nossa newsletter no nosso e-mail você vai receber

tudo o que aconteceu na semana aí no nosso pequeno universo três e fechou Falou galera falou falou falou falou e bom esse podcast tem como objetivo a educação médica não feliz como recomendação para isso procure seu médico e [Música] E aí