um dos acidentes mais tristes da história da aviação e um dos que mais mudaram procedimentos em relação a fatores humanos na manutenção de aeronaves Senta Que Lá Vem história [Música] S tudo bem com vocês tudo bem bom abriu começou já é outono e já é hora de tirar o seu moletom do armário eu tirei o meu aqui ó tava dobradinho dentro do armário estavam com saudade de ficar mais chiques e confortáveis Olha só esse estilo e versatilidade do moletom da insider bem os produtos daí sai daí você já conhece né são sempre feitos com fibras de altíssima qualidade tecnologia exclusiva que dá aquele conforto térmico nos dias onde a variação de temperatura é mais alta aqui em São Paulo por exemplo você sai de manhã com frio no meio do dia tá no deserto do Saara e a noite no Polo Norte sabe como é que é né Então vai de design minimalista e elegante se encaixando em diversos estilos e temperaturas com uma só roupa e para aproveitar as novidades de outono lá na loja da Sider use o meu cupom Lito 12 e o meu link que está aí na descrição do vídeo tá com esse aqui ó chama Red Hood você vai Desde o almoço com amigos até aquela reunião importante no trabalho é ele se encaixa para tudo o link está aí na descrição em 31 de janeiro de 2000 23 anos atrás decolou a lasca 261 esse voo partiu de Porto valarta no México com destino a Seattle com uma parada em São Francisco aeronave que faria o voo era o McDonald's e me deu 88 de matrícula November 963 Alpha Sierra ele tinha sido fabricado em 1992 ou seja tinha só sete anos de uso e nesse tempo já havia completado 14. 315 ciclos de voo decolagens e pousos avião era relativamente novo e se eu a tripulação era experiente Comandante Theodor Thompson como ele era conhecido ele tinha 53 anos de idade começou sua carreira como piloto instrutor de segurança de voo da Força Aérea dos Estados Unidos onde ficou por 8 anos depois que deu baixa entrou na dieta Mary Kay 1982 que acabou se fundindo com Alasca Airlines em 1987 ao todo ele acumulava mais de 17 mil horas de voo e dessas mais de 4. 000 só em aeronaves e me deu 80 em Sua Ficha não havia nenhum acidente incidente é o problemas disciplinares portanto eram piloto exemplar primeiro oficial William tamsky de 57 anos ele também teve carreira militar mas na Marinha onde passou 20 anos pilotando aviões e transporte quando saiu da Marinha entrou também na get América em 85 indo terminar Alasca também na fusão em 87 ao todo ele voou mais de 8 mil horas de voo na lasca a maioria como primeira oficial de aeronaves da família MT 80 assim como Comandante também tinha uma ficha exemplar além deles duas comissárias e um comissário compõem uma tripulação Alison thanks de 33 anos Christian News de 26 anos e Craig polancolia 30 anos ele seria os responsáveis por cuidar dos 83 passageiros a maioria norte-americana esse volt uma característica especial muitos desses passageiros eram funcionários ou parentes e amigos de funcionários da lasca e da subsidiária ao ryzen Air eles estavam utilizando benefício viagem que a maioria das companhias aéreas concedem para os funcionários quando a vaga no fogo né E como nesse voo específico tinha bastante vaga os funcionários acabaram ocupando diversos desses acentos as condições de visibilidade de tempo eram boas e as 13 decoloud Puerto valarta pilotado por William tamsky o primeiro oficial o nível de Cruzeiro era de 31 mil pés três minutos após a decolagem o piloto automático foi ligado mas apenas por cerca de 13 minutos quase no final da subida eles tiveram problema o estabilizador horizontal travou enquanto cruzavam 23.
400 pés com isso piloto automático se desconectou E durante esse tempo os pilotos levaram o avião manualmente como o tempo Tava bom dava para levar o avião assim sem maiores problemas os pilotos entraram em contato com a manutenção da lasca eles acreditavam que teriam problemas com o vento ao pousar em São Francisco as 15:50 o comandante sugeriu que o voo alternasse para Los Angeles já que lá as condições eram melhores um despachante de voo tentou fazer eles desistirem da ideia ele disse que se eles quisessem alternar Los Angeles mas pegariam bastante tráfego e que por isso seria melhor continuar em paração Francisco mesmo o comandante não gostou nada dessa resposta e disse que não se importava com o tráfego mas com a segurança então o despachante foi buscar por mais informações e enquanto isso os pilotos pensaram em pedir apoio de algum instrutor que pudesse ajudá-las com aquela situação do estabilizador travado mas não tiveram resposta quando o despachante Viu a situação meteorológica de São Francisco percebeu que o comandante não estava tão errada assim as condições de Vento seriam melhores mesmo lá em Los Angeles então decidiram por fim alternar como ainda estavam com combustível Extra o plano foi seguir o voo como se tivesse indo para São Francisco para quem mais esse excesso de combustível e depois voltar para Los Angeles depois disso o comandante o primeiro oficial Conversaram sobre a tomada de decisão E logo depois já começaram preparativos como por exemplo um novo cálculo do centro de gravidade para pausar a velocidade que eles iam ter de pouse e tudo mais somente às 16:07 um mecânico entrou em contato com eles ele sugeriu que tentassem movimentar o estabilizador do avião usando alavanca de stream que é o compensador as 16:10 Eles tentaram E então aeronave começou a mergulhar em um minuto e 20 segundos o avião desceu de 31 mil para 24 mil pés eles não tinham controle do avião que descia rapidamente pouco mais de um minuto depois eles recuperaram o controle mas pediram para o controle de tráfego aéreo de Los Angeles que descem o espaço para que eles tentassem resolver esse problema o controle de tráfego aéreo deu de 20 mil até 25 mil pés livres para que eles tentassem resolver essa situação até mesmo os mecânicos em Los Angeles não acreditavam no que tinha acontecido Era para haviam ter subido e não mergulhado nesse momento o comandante decidiu falar com os passageiros o que que estava acontecendo Ele disse que tinha um problema de controle na aeronave e que estavam tentando resolver e que cerca ali de 20 a 30 minutos ele chegaria em Los Angeles um pouco depois às 16:15 Eles foram trocados de controlador esse novo controlador liberou um pouso direto de onde eles estavam porém o comandante preferiu ficar onde estava para continuar esses testes de configuração e controle do avião para evitar que casual desse errado eles caíssem em cima de locais habitados então quando o controlador deu instruções para ele descer para 8 mil pés eles disseram que preferir um bloco de altitude assim como outro controlador tinha dado para eles esse controlador novo então os transferiu para o centro de Los Angeles só que ele jamais falariam com o centro neste momento um comissário chegou a cabine os pilotos aproveitaram para pedir que os Comissários garantissem que todos estivessem com afivelados já que iam tentar empurrar o avião para baixo e ver se conseguiam recuperar os controles neste momento o comissário disse que ouviram um grande estrondo e o comandante acreditou que estábitream havia se quebrado eles estenderam os flaps e os slates e perceberam que o avião ficou mais controlável mas eles precisavam descer então o comandante quis fazer um outro teste eles iriam subir o nariz e depois descer tentando fazer com que o Star bitrem Voltasse a funcionar mas o primeiro oficial disse que se o avião estava sob controle era melhor tentar pousar logo em Los Angeles o comandante então concordou porém não daria tempo de chegar lá o gravador de voz Capitão ruído bem alto semelhante a coisa se soltando dentro do cockpit o avião de repente começou a mergulhar rapidamente e dessa vez rolando em posição invertida Eles tentaram de tudo tentaram usar o de direção para se mover para esquerda ou para direita mas o primeiro oficial nem conseguia sequer alcançar os pedais do Leme tamanha a força de generativo para piorar os motores tiveram história de compressor e estavam girando invertido o comandante acionou Speed Break E logo depois disse OK vamos lá essas foram as últimas palavras captadas pelo gravador de voz da cabine às 16:20 de 31 de janeiro do ano 2000 o md88 caiu no mar ao norte das ilhas zancapa e Porto Renner segundo relatório ele caiu quase invertido com o nariz para baixo e asa direita baixa não houve sobrevivência a resposta para tudo isso estava no estabilizador horizontal basicamente para que ele funcione é necessário que um Jack School se mova esse Jack School É um mecanismo feito de um parafuso Sem Fim no caso é um parafuso e uma porca existem motores que fazem parafuso se mexer em relação a essa porca isso faz o estabilizador se mover e por projeto existe um desgaste nessa porca que é controlado por um processo de lubrificação que mantém esse desgaste em 0,0254 ou 2,5 milésimos de centímetro a cada mil horas de voo Então o que teria acontecido no Alasca 261 o projeto original do md80 se deriva do Douglas dc9 quando 19 foi certificado em 1964 o prazo para lubrificação desta porca e desse atuador era de 300 a 350 horas ou seja cada vez que chegasse nesse prazo o avião tinha que parar e o mecanismo do estabilizador horizontal tinha que ser lubrificado novamente nos documentos de manutenção prazo para lubrificação tinha subido para 600 a 650 horas no entanto para otimizar o uso da Frota Essa verificação foi transferida para bravo então a cada dois cheques bravo essa lubrificação era feita um cheque bravo era feita a cada 350 horas então a lubrificação estava sendo feita a cada 700 horas em 1988 check B foi instinto na lasca e as tarefas foram transferidas para os cheques A e C essa tarefa foi para o cheque a e a lubrificação do mecanismo tinha que ser feita a cada 8 cheques a o que dava mil horas de voo em 1991 intervalo de cheque a foi de 125 para 150 horas então a lubrificação passou a ser feita a cada 1. 200 horas a última modificação feita em 1994 quando check-á passou para 200 horas e com insalubrificação da porca foi para 1. 600 horas mantendo-se ainda o intervalo a cada 8 chakar em 1996 o prazo de realização dessa tarefa deixou de ser atrelada ao cheque a e o limite de horas foi removido agora para o limite seria contado em meses no caso a cada oito meses o ntsb fez os cálculos usando a média de uso da frota e isso é equivalente a 2.
550 horas entre cada lubrificação e tudo isso com a Valdo fa além disso a graxa usada também foi trocada sem autorização Geralmente os fabricantes determinam o tipo de material que pode ser usado para lubrificação nesse caso era para ser usado a mobiles 28 só que o novo tipo de graxa aeroxial 33 tinha entrado no mercado e era usado Principalmente nos Boeing 737 Alasca entrou em contato com a máquina Douglas em janeiro de 1996 para perguntar se era possível usar essa graxa também não me deu 80 E aí reduziria os custos com compra de graxas diferentes para frotas diferentes a fabricante disse que precisava testar só que levaria um ano esse processo aí o representante da empresa que estava fazendo de Campo ali com o fabricante disse que buscaria um jeito de usar esta graxa e em junho de 1997 o uso foi aprovado como uma forma de validar o teste do fabricante que foi finalizado em setembro aí o fabricante até aprovou o uso mas deixou uma ressalva aquela graxa era mais resistente à água portanto quando a peça fosse lavada podia ficar graxa velha no estabilizador Apesar dessa graxa não ter relação Direta com acidente ela é apenas um reflexo de como a manutenção da lasca aérea estava deficiente naquela época tanto que meses depois acidente o f é a ordenou que Alasca usasse o mesmo tipo de graxa que antes a mobio 28 Além disso tudo a própria lubrificação era feita de forma muito mais rápida e insegura do que o recomendado pelo fabricante a McDonald's e depois a Boeing determinavam que essa tarefa deveria ser feita dentro de um andar e toda a tarefa a montagem desmontagem dos painéis de acesso e a própria lubrificação em si levavam pelo menos quatro horas e meia o mecânico que fez uma dessas tarefas no aeroporto de ockland na Califórnia em 1997 foi entrevistado pelo ntsb Ele disse que aplicou graxa pelas conexões até que ela transbordasse e que finalizava com pincel para garantir que todo mecanismo estivesse lubrificado ele até disse que exagerava um pouco mas garantia que estudo que tudo estava bem lubrificado porém o mecânico que fez a última lubrificação no avião acidentado em setembro de 1999 foi feito em São Francisco não agindo da mesma forma para começar esse trabalho foi feito à noite e fora de Mangá a única iluminação que ele usou foi uma lâmpada aquelas que colocam no capacete e ele disse que levou apenas uma hora para fazer o trabalho ele disse que colocou graxa no Jack School mas que parou de aplicar graxa assim que ela parou de entrar pelo bico lubrificante e não soube responder quando Anitta SB perguntou para ele como é que ele sabia que a lubrificação estava sendo feita corretamente e quando perguntaram se ele conseguia ver graxa saindo do topo da porca ele disse apenas que nunca reparou nisso quando os destroços foram recuperados do mar a investigação fez uma descoberta preocupante não havia qualquer sinal de lubrificação no Jack School inclusive havia um restos da porca presos ao Jack School isso mostrava o quão desgastado estava o Jack screen a porca desse avião da lascar que apesar de terem sido lubrificados recentemente o desgaste era tão grande que de tanto ser acionado O atrito fez com que a porca fosse se desfazendo e soltando no parafuso quando estabilizador parou de funcionar durante a subida inicial a porca tinha travado não tinha como ela girar Portanto o problema estava ali mas só se mostrou Mesmo durante Vou de Porto valarta e Quando a Porca destravou ela foi puxada para cima por forças aerodinâmicas Principalmente quando o comandante tentou destravar o estabilizador isso causou primeiro mergulho no avião só que a fuselagem Segurou o parafuso e fez com que o avião Voltasse a ser controlável depois do primeiro mergulho 10 minutos depois ao tentar configurar o avião para pousar em Los Angeles a porca teve a sua quebra final e com isso o avião foi empurrado de um mergulho do qual ele não conseguiu se recuperar e nesse momento isso podes estabilizador se quebraram e se soltaram do avião antes mesmo que ele caísse na água e com isso a calda se deformou completamente fazendo com que o avião ficasse totalmente incontrolável nesse momento o resultado de um processo de lubrificação ruim feito completamente fora das normas do fabricante com aumento de prazo para inspeção e verificação para ganhar tempo cobraram um preço altíssimo o bem mais precioso que existe vidas a Bordo tudo isso revelou um problema gravíssimo na lasca Airlines então um pouco mais de dois meses depois acidente em Abril do ano 2000 Ufa fez uma inspeção na empresa e vários problemas foram encontrados cargos diretoria importantes estavam vagos ou eram acumulados por exemplo Alasca não tinha um diretor de manutenção fixa quase dois anos os manuais não Estavam certos não estavam atualizados e nem refletiam que realmente era feito na manutenção Sistema de Controle de Qualidade simplesmente não funcionava quando f a que estava fazendo a inspeção pegou duas aeronaves que tinham sem saída de manutenção liberadas em um check challe eles viram que nem a documentação estava completa e mesmo diante disso tudo a empresa esperava crescer adicionando mais aeronaves na Frota e com uma alta utilização principalmente dos md80 só que nem mesmo o número de instrutores para treinar todos os novos tripulantes estava completo ou seja eles estavam colocando o crescimento da empresa totalmente à frente dos processos de segurança e o pior ainda esses problemas já haviam sido percebidos por um mecânico chamado John lioquine em 1997 ele sugeriu a troca desse Jack School e da porca dessa aeronave que viria sofreu acidente só que um supervisor recusou essa sugestão dizendo que estava dentro dos limites em 1998 inconformado com tudo que ele estava vendo de errado ele reportou esse e outros problemas para fa como registros de manutenção forjado a justiça abriu um processo contra a empresa por conta de mais práticas de manutenção que foram denunciadas pelo liotin inclusive esse processo estava acontecendo na época do acidente e ele acabou sendo incluído no investigação isso fez com que a fa aplicasse uma multa gigantesca na empresa sobre a inspeção Ufa chegou a sugerir que suspenderia a licença da empresa para voar e para realizar manutenções pesadas nas aeronaves mas Alasca se comprometeu em corrigir todas as deficiências apontadas e tinha planos para corrigir essas falhas então a licença Não foi revogada e apesar de ainda sensibilizados pela perda dos colegas um comitê interno foi designado para avaliar as condições da lasca e fizeram mais de 100 recomendações e melhoria uma dessas melhorias é que a própria empresa antes mesmo de qualquer recomendação do fa voltasse ao tempo de lubrificação do mecanismo do estabilizador para 650 horas originais recomenda pelo fabricante no campo de descobertas o ntsb colocou alguns pontos bem interessantes um dos primeiros pontos é praticamente uma recomendação que repete um ditado popular em time que está ganhando não se mexe então em caso de problemas de controle em voo as tripulações devem manter o avião configurado como um está ao invés de mexer e piorar a situação uma outra coisa foi praticamente um puxão de orelha tanto na máquina Douglas como em todas as outras fabricantes para reforçarem a redundância e que os aviões sejam capazes de pousar mesmo com problemas em um só sistema E caso não seja possível criar uma redundância e desenvolver processos de manutenção abrangentes e constantes Além disso é claro puxou a orelha do FH para que eles foram negligentes com a lascarlines por vários anos o que criou as condições para que o acidente acontecesse entre as prováveis causas USB citou as extensões do prazo de lubrificação desse Jack screen o que permitiu um desgaste que selou o destino desse voo antes mesmo do relatório ficar pronto o ntsb fez algumas recomendações essas recomendações tiveram foco na lubrificação do mecanismo de estabilizador eles exigiram que a Boeing que se tornou responsável pelo projeto depois da fusão como Douglas revisasse o procedimento da lubrificação e os procedimentos de cheque para verificar possíveis desgastes e também sugeriu que fosse desenvolvido um treinamento especial para lidarem com essa tarefa de manutenção para os operadores foi sugerido principalmente usar apenas materiais aprovados pelo fabricante e não usar materiais que não fossem autorizados nas recomendações o ntsb ainda colocou algumas coisas para cofa.
