PALESTRAS CRF-PR: "Gasometria"

[Música] então boa tarde o meu nome é Fabiane e hoje eu vou falar sobre a gasometria esse exame gasometria ele se baseia na dosagem né do PH sanguíneo a pressão parcial de dióxido de carbônio CO2 e oxigênio bicarbonato e e esse valor de be que são parâmetros calculados que eu vou discutir durante a apresentação Então essas determinações do PH e pressão parcial de CO2 e eh oxigênio elas são realizadas no sangue arterial e a gente vai discutir mais paraa frente como que a gente obtém essa amostra E então para vocês entenderem que existem os principais

distúrbios ácido base pra gente conseguir entender porque que esses distúrbios acontecem nós precisamos entender como que o organismo evita que o PH sanguíneo se modifique que se quando a gente discutir mais paraa frente nós vamos ver que eles ficam em estreitos limites o valor de referência praticamente não muda tá então por a gente vai discutir porque que isso acontece E como que o organismo faz para que o PH sanguíneo se mantenha dentro de estreitos limites pra gente compreender eu trouxe essa situação desse paciente que que ele é diabético tipo do ele não utilizou insulina nos

últimos dias de tratamento e daí o que que aconteceu o PH sanguíneo dele saiu do valor de referência se você comparar aqui está abaixo do valor de referência isso caracteriza que tem acidez no sangue dEle aqui a concentração de prótons em termos de concentração não na forma de PH a gente vai ver a diferença de apresentar esses valores na forma de PH E por que isso é importante e o valor do bicarbonato sanguíneo dele que está baixo então a gente quer saber qual é a normalidade essa do base que tá presente né então a gente

vai aprender a classificar esses distúrbios que a gente denomina de distúrbios ácido base tentar entender o que é acidez que é excesso de prótons no organismo e se esse próton que apareceu no organismo foi tamponado e como foi como que o organismo tá fazendo nesse momento desse paciente uma coisa que a gente precisa lembrar também Eu mencionei para vocês já que o PH sanguíne fica mantido em estreitos limites se você observar o valor de referência é 735 745 se o PH sair desse valor eu já tenho situações de importância Clínica e situações de letalidade então

quando o pH está acima de 7.4 a gente a gente caracteriza o paciente como portador de uma alcalose ou seja tem muita base no sangue do indivíduo tá então pode ser Letal e quando o valor do PH sanguíneo tá abaixo de 735 a gente caracteriza o paciente como tendo uma acidose tem excesso de prótons no sangue do indivíduo da mesma forma pode ser letal mas a pergunta é por que que o paciente o nosso org ismo não é resistente a pequenos incrementos de próton no organismo se você comparar Aqui nós temos uma tabela dos principais

cátion no organismo e a concentração e os principais ânion se você comparar a concentração de prótons com outros elementos que T carga positiva também principalmente a mesma carga como sódio e potássio concentração de prótons é muito pequenininha E por que que o organismo resiste tão mal a isso porque os prótons eles têm uma estrutura muito pequena muito menor do que o sódio potássio e eles têm alta afinidade com proteínas e quem regula o metabolismo basicamente no nosso organismo são proteínas e o pior quando os prótons se ligam a essas proteínas fazem com que essas proteínas

percam a função e o metabolismo para por isso que nós não resistimos muito bem a acidose dessa forma a gente vai discutir Quais são os principais mecanismos e nós vamos ver que são vários que o organismo dispõe para evitar que um distúrbio ácido base aconteça só que tem mais uma coisa muito interessante que a gente tem que discutir para conseguir entender esses eh mecanismos diariamente nós produzimos grande quantidade de próton no organismo pelo metabolismo normal então o que que as células fazem elas metabolizam substâncias como proteínas polissacarídeos gorduras elas metab para obter ATP energia só

que durante esse processo de metabolização Eu consumo grande quantidade de oxigênio formo grande quantidade de CO2 que tem caráter ácido e muitos prótons ainda tá então a gente já sabe que o metabolismo normalmente produz muito próton mas após você almoçar não tem diferença apreciá do teu PH e a gente vai discutir por quê bom a primeira coisa que a gente vai ter que discutir é se o metabolismo precisa de oxigênio né e gera CO2 nós temos que discutir como que esses gases são transportados no sangue porque gás é insolúvel no sangue então nós temos que

ter alguns mecanismos para dar eficiência de transporte Então como que isso acontece quando o indivíduo inspira o ar atmosférico ele é muito rico em oxigênio e e muito pobre em CO2 então quando ele tá inspirando grande quantidade de oxigênio tá sendo internalizado vai chegar nos bronquíolos nos alvéolos e lá com o aumento da superfície né aqui representado o alvéolo por simples difusão vai ser troca de oxigênio por CO2 com o sangue venoso que está chegando no pulmão tá então aqui nesse ar alveolar tem grande quantidade de oxigênio e baixa quantidade de pco2 que representa o

ar atmosférico só que o sangue periférico tá carregado de CO2 que veio do metabolismo e muito baixo oxigênio porque ele foi consumido durante o metabolismo então nessa troca aqui é simples de fusão sai o oxigênio que tem alta concentração do alvéolo e se difunde pro sangue venoso tornando esse sangue venoso em arterial e o sangue venoso com grande quantidade de CO2 perde esse CO2 por simples difusão o CO2 sai do sangue pro alvelo bom o oxigênio ele precisa ser transportado por uma proteína muito especializada que a gente chama de hemoglobina Por que que o oxigênio

precisa de um transportador tão especializado como a hemoglobina que tem uma estrutura extremamente complexa porque essa proteína transportadora ela tem que saber o momento que ela liga o oxigênio e ela tem que saber o momento que ela tem que entregar o oxigênio a hemoglobina ela tem que ligar ao oxigênio a nível de pulmão mas nos tecidos periféricos com alto metabolismo ela tem que entregar esse oxigênio então para ela conseguir saber qual é o momento que ela liga e ela solta o oxigênio ela precisa dessas quatro subunidades e cada uma dessas subunidades está ligada a um

grup que a gente chama de grupamento prostético m o m é uma estrutura especializada que tem o ferro na forma mais do extremamente importante para ligar o oxigênio Tá bom mas como que uma proteína vai saber a hora que ela liga um um ligante A hora que ela solta no caso o oxigênio é porque ela é capaz de ligar a outros ligantes também ela não liga só o oxigênio se você observar ela é capaz de ligar ainda o co dois uma molécula chamada de fosfoglicerato tá e ao oxigênio Então como ela é capaz de ligar

a todos esses ligantes diferentes a competição será ganha a quem tiver em maior concentração Então como é que nós podemos observar isso aqui nós temos uma figura em que no eixo Y nós temos a porcentagem de saturação da hemoglobina em oxigênio então 50% da hemoglobina tá ligado a ox quando dependendo da quantidade de oxigênio que tem então se você observar nessa região aqui vermelha eu preciso para deixar a hemoglobina 50% ligado a oxigênio bem menos oxigênio do que nessa situação em azul nessa situação em vermelho está refletindo a situação do alvéolo pulmonar porque lá no

pulmão eu tenho baixa p dois eu tenho baixo 2 TR de fósforo glicerato e eu tenho grande conteúdo de oxigênio e nessa situação em azul nós estamos refletindo o ambiente do metabolismo celular Após o metabolismo celular que a célula Tá consumindo nutrientes para produzir ATP vai ter alta concentração de 2is TR de fosf glicerato alta concentração de pco2 E baixa de oxigênio porque o o tecido já u usou esse oxigênio então nessa situação aqui ó eu preciso muito mais oxigênio pra metade da hemoglobina está ligada a ele então é assim que a hemoglobina sabe a

hora que ela liga o oxigênio a nível de pulmão que tem bastante oxigênio e que no metabolismo no tecido ela tem que soltar porque tem baixo oxigênio nesse tecido Resumindo então esses mecanismos de de liberação de oxigênio e ligação da hemoglobina tem nome e a gente chama de efeito bor no metabolismo ativo nesse tecido então eu tô gastando grande quantidade de oxigênio para produzir ATP então o que que vai acontecer eu preciso que a hemoglobina libere o oxig no tecido e ela vai liberar porque lá nesse tecido metabolismo ativo tem grande produção de prótons e

CO2 eles ganham a competição liga a hemoglobina e faz com que ela solte oxigênio no tecido já a nível de pulmão nesse eh pulmão Então eu tenho baixa quantidade de CO2 baixa quantidade de próton mas eu tenho grande quantidade de oxigênio então o oxigênio liga a hemoglobina e desloca o próton e o CO2 ligado tá E essa situação essa conversa é feita por mudanças conformacionais quando o oxigênio liga faz com que a hemoglobina desloque os outros ligantes tá quando os outros ligantes ligam deslocam o oxigênio já o transporte do CO2 que também é insolúvel na

água eu preciso de um outro mecanismo mas nós não temos uma proteína para transportar o gás CO2 então o que que vai ser feito o CO2 liberado dos tecidos vai entrar dentro da célula sanguínea chamada Hit tró lá dentro tem uma enzima chamada anidrase carbônica e o CO2 sofre uma reação de hidratação formando ácido carbônico que se dissocia em próton e bicarbonato Então na verdade o CO2 ele é transportado no sangue como bicarbonato a nível de pulmão como ele é volátil O interessante é eliminar o CO2 na forma de gás então a nível de pulmão

quando o bicarbonato chega lá a é reversível então eu formo o ácido carbônico e eu desidrata esse ácido carbônico formando CO2 e água e o CO2 é espirado nessa figura então nós temos o resumo das principais formas de transporte de CO2 o CO2 é basicamente transportado na forma de bicarbonato 79 por. ele é um pouquinho transportado ligado a hemoglobina 16% e muito pouquinho dissolvido apenas 5% porque ele é insolúvel em água então para entender melhor o mecanismo de transporte do CO2 é extremamente importante essa troca isíntese ácido carbônico que se dissocia em bicarbonato e próton

e a hemoglobina que tá dentro do eritrócito a medida que vai formando esse próton lá no tecido tem grande quantidade de CO2 ela já vai soltando oxigênio pro tecido para melhorar a eficiência do transporte porque essa reação se eh acumular bicarbonato Ela poderia parar Então para dar eficiência a reação eu vou trocar bicarbonato eu mando para fora da célula em troca de cloreto tá então isso favorece muito a conversão do CO2 em bicarbonato se isso não acontecesse se o bicarbonato ficasse acumulado dentro do eritrócito essa reação de hidratação ia parar Então aqui nessa figura nós

temos a representação e as pressões parciais de CO2 e oxigênio que nós temos no sangue venoso e arterial então Aqui nós temos a apresentação dos gases a quantidade no ar inspirado você observa que tem muito mais oxigênio e praticamente nada de CO2 Então quando você inspira esse ar a nível de alvéolo eu tenho grande quantidade do oxigênio menor quantidade de CO2 e aqui eu tenho uma pressão parcial de água devido a temperatura e umidade dentro do alvéolo então no alvéolo quando chega o sangue venoso após o metabolismo veja observe a diferença da pressão parcial de

oxigênio então o sangue venoso é pobre em oxigênio e tem uma concentração razoável de CO2 quando ele chega a nível do pulmão ocorre simples difusão e esse sangue venoso então ao passar pelo alvéolo vira sangue arterial Veja a diferença da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e do venoso mas se você observar a pressão parcial de CO2 não é muito distinta Então por que que a gente precisa colher a amostra arterial porque você precisa avaliar a pressão parcial de oxigênio é completamente diferente da pressão parcial do sangue venoso Então nesse caso quando você quer

avaliar a pressão parcial você não pode colher o sangue venoso para gasometria e esse sangue arterial então rico em oxigênio vai chegar no tecido e após o metabolismo então ele consome esse oxigênio que chegou né ele liberou o CO2 formado depois do metabolismo então quando o sangue arterial chega no tecido periférico intenso metabolismo ele vira venoso bom paraa eficiência de transporte além da hemoglobina para transportar eficientemente oxigênio e o e o CO2 ser transportado na forma de bicarbonato Então eu preciso de um sistema cardiovascular eficiente para que a entrega de oxigênio nos tecidos seja eficiente

como a remoção do CO2 bom como a gente já discutiu a gente utiliza os alimentos para obter energia né para obter ATP na forma de energia e toda vez que a gente faz esse metabolismo para obter energia a gente produz quantidades apreciáveis de próton então isso aqui tem caráter ácido né diariamente o organismo está produzindo próton Mas como que o PH sanguínio não muda porque nós temos sistemas de tamponamento realizado principalmente pelo bicarbonato nós temos mecanismos respiratórios para eliminar de forma eficiente os CO2 e ainda nós temos a contribuição dos rins para eliminar por exemplo

prótons e conservar base que a gente vai discutir a seguir então embora o nosso organismo Produza diariamente grande quantidade de prótons o PH sanguíneo não muda por quê Porque nós dispomos de mecanismos de tamponamento Principalmente O bicarbonato mecanismos de controle da frequência respiratória para eliminação de co dois e mecanismos renais para favorecer a eliminação de prótons e conservar a base e nós vamos discutir agora cada um desses mecanismos que evitam a mudança do PH sanguíneo em condições fisiológicas então iniciando pelo eh tamponamento sanguíneo né vamos lembrar Qual é o conceito de PH e porque as

soluções tampões conseguem evitar que o PH mude primeiramente Por que que a gente prefere expressar a concentração de prótons na forma de PH porque se você observar a concentração de prótons ela é muito pequenininha é sempre na escala de 10 a menos alguma coisa então é difícil expressar essas concentrações e se você pensar no suco gástrico mais ácido e o suco pancreático mais alcalino a variação de PH é muito extrema então se tornaria difícil a gente expressar na forma de concentração de prótons Então se pensou em expressar concentração de prótons na forma de PH e

o que que é o PH é o logaritmo negativo da concentração de prótons então agora nós temos números inteiros para ligar para lidar PH 3 ph6 né é diferente de você expressar na forma de 10 a-3 10 a men6 só que o único cuidado que nós temos que tomar é que quando a gente expressa concentração de prótons na forma de PH nós temos que lembrar que a escala é logarítmica então se o PH mudar de 6 para 7 é apenas uma unidade de PH mas é 10 vezes na escala da concentração de prótons isso nós

não podemos esquecer então o PH G sanguíneo de 7.4 corresponde a uma concentração de 39 nanomol por litro de prótons e o que que seria uma solução tampão solução tampão ela é sempre constituída de um ácido fraco ou uma base fraca por quê porque no caso o ácido fraco que nós vamos mencionar o principal par conjugado o principal tampão sanguíneo ele está pouco dissociado então no nosso organismo o principal tampão que nós temos no sangue para evitar mudanças de PH ele é constituído pelo par conjugado ácido carbônico caráter ácido e a base complementar Por que

que ele atua como tampão porque eu tenho um ácido para reagir na presença de base e eu tenho uma base para reagir na presença de próton de ácido a constante dissociação de um ácido ela reflete a razão do que dissociou pelo que não dissociou então a constante de dissociação do ácido carbônico é a razão da forma dissociada dele próton vezes a concentração da base conjugada sobre o que não dissociou o ácido tá só que a gente mencionou que a gente prefere expressar a concentração de prótons na forma de PH então para eu conseguir expressar essa

concentração de prótons na forma de PH eu tenho que aplicar o logaritmo negativo nessa equação e é isso que nós vamos fazer nós vamos aplicar o logaritmo da Constante Associação e o logaritmo da Razão do dissociado pelo não dissociado separando a equação lembrando então eu quero isolar a concentração de prótons eu tenho log da Constante Associação igual log da concentração de prótons mais log da Razão da base sobre o ácido só que o logaritmo é negativo né então nós vamos passar essa equação pro lado de k e essa equação pro lado de k então nós

temos menos log da concentração de prótons que é igual a menos log da Constante Associação mais o log da base sobre o ácido substituindo então menos log da concentração de prótons nós temos a equação de randerson hasselbach que é menos log de prótons PH menos log da Constante Associação k pka e o resto da equação é mantida então a equação de Handerson hasselbach nada mais é que o desmembramento da constante de dissociação para eu expressar concentração de na forma de PH e e constante Associação na forma de pka Por que que essa equação é importante

porque Eu mencionei para vocês que alguns parâmetros da gasometria se constituíam da pressão parcial de oxigênio CO2 PH e o bicarbonato só que na verdade O bicarbonato ele não é quantificado no sangue ele é obtido por cálculo usando essa equação de Handerson hasselbach Então quando você faz a gasometria o equipamento tem na memória dele qual é a constante de dissociação desse ácido Ele mediu o PH sanguíneo Ele mediu o CO2 convertendo em ácido carbônico e por cálculo nós obtemos O bicarbonato Então isso é importante O bicarbonato ele não é quantificado ele é calculado pelo aparelho

utilizando a equação de Handerson hasselbach aqui Talvez seja mais fácil de vocês entenderem exatamente o que que é uma solução tampão então nessa figura Aqui nós temos um gráfico em que no eixo X nós temos adições contínuas de uma base sobre um ácido no caso aqui Desse exemplo o ácido fraco ácido acético Então quando você pega esse ácido fraco e mede o PH Inicial dele antes da adição de qualqu que a base o PH está em torno de dois e quando você vai a cada adição de base medindo PH O que que você observa nessa

solução que o PH vai subindo porque você tá adicionando base só que chega um determinado momento que essa solução começa a resistir a adição de da base o PH resiste muito a mudar fica fica fica até o momento que o PH s rapidamente o que que aconteceu aqui Aqui começou o início da do tamponamento Então por que que aqui e aqui ocorreu uma faixa de tamponamento porque exatamente nesse ponto aqui eu tenho 10 vezes dessa forma em relação a essa forma começa o tamponamento nesse ponto de inflexão eu tenho exatamente a mesma quantidade dessa forma

e dessa forma é o melhor faixa de tamponamento e nesse ponto aqui eu tenho 10 vezes esta forma em relação a essa forma passou disso perdeu o efeito tampão então o que que uma solução tampão faz na verdade eu preciso de quantidades apreciáveis e muito próximas da forma ácida e base por que que resiste a mudança de PH porque na verdade quando eu tenho quantidades apreciáveis da forma ácida e da básica quando entra um próton no meio a base vai reagir com o próton formando o ácido correspondente que é o ácido acético então o PH

não muda e se entrar uma base no meio a base reage com o próton e esse ácido aqui o próprio ácido acético se dissocia para formar o par conjugado por isso que o PH não muda mas eu preciso quantidades muito próximas das duas formas para ter o efeito tampão tá no organismo os nossos principais tampões biológicos do sangue é o par conjugado ácido carbônico bicarbonato hemoglobina e proteínas como Albumina que tem grande conteúdo do aminoácido istidina também se comportam como tampão e dentro da célula e na urina os principais tampões é o par conjugado ácido

fosfórico então o Ácido fosfórico é importante pro tamponamento urinário e intracelular e no sangue o par conjugado ácido carbônico bicarbonato Eu mencionei a vocês que o pulmão ele pode controlar né uma situação de aldose ou alcalose que a gente vai aprender a classificar Daqui um pouquinho Como que o pulmão poderia contribuir com organismo para ajudar em situações que acumula prótons por exemplo porque no sangue nós temos quimiorreceptores que estão distribuídos principalmente nas carótidas nesses pontinhos vermelhos nas juntas musculares e no diafragma esses quimiorreceptores eles são detectores de PH então eles detectam Como que tá o

PH sanguíneo se o PH sanguíneo por exemplo mudar aparecer muito ácido no organismo essa informação vai ser mandada pro sistema nervoso central e sobre comando do sistema nervoso central vai haver aumento da frequência respiratória porque tem muito ácido e o CO2 tem caráter ácido então o paciente vai hiperventilar para eliminar esse acúmulo de ácido nenuma situação contrária que o PH esteja alcalino eles mandam a informação pro sistema nervoso central o sistema nervoso central vai estimular a diminuição da frequência respiratória porque o CO2 é ácido Então como tem muita base vamos acumular CO2 o rim ele

também pode contribuir com mecanismos de tamponamento só que ele demora um pouquinho mais como que o rim vai ajudar o organismo em situações de acidose por exemplo tem muito prótons o CO2 sanguíneo vai entrar na célula renal vai ocorrer aquela mesma reação de hidratação do CO2 que eu comentei anteriormente catalizada por essa enzima anidrase carbônica vai formar ácido carbônico que vai se dissociar em bicarbonato e próton e o rim vai mandar esse próton pro Ultra filtrado Só que lá no Ultra filtrado previamente a formação de urina eu não posso mandar alguma coisa ácida sem o

tamponamento então eu tenho vários tamp urinários entre eles o próprio bicarbonato o fosfato que Eu mencionei para vocês que é um dos principais e ainda grupos Amino quando eles reagem com os prótons Daí eles são eliminados na forma de ácido fosfórico amônio e se esse próton for tamponado pelo bicarbonato eu vou estimular a reabsorção do bicarbonato que tá no ultrafiltrado voltando pro sangue então basicamente o que que acontece o rim elimina prótons o excesso de prótons e conserva bicarbonato então cada vez que ele manda pro ulta frutado um próton conserva um bicarbonato que volta pro

sangue para tamponar mais um próton só que esse mecanismo ele demora alguns dias para acontecer então resumindo o que a gente discutiu até agora diariamente no nosso organismo para obter energia a gente metaboliza substâncias combustíveis como carboidratos né forma próton mas o PH sanguíneo não muda por quê Porque nós temos o principal tampão sanguíneo que é o par conjugado ácido carbônico bicarbonato se acumular um pouco de CO2 ou acumular um pouco de base eu mexo com a frequência respiratória para eliminar mais ou menos CO2 e a mesma coisa os rins se acumular próton com o

auxílio dos rins eu aumento a liberação desses prótons então resumindo Como que o organismo faz para tentar compensar esse excesso de prótons numa situação fisiológica decorrente do próprio metabolismo né resumidamente nós temos vários tipos de tampão então quando ocorre o acúmulo de prótons rapidamente esses prótons são tamponados pode ser por proteínas né que a gente já mencionou o tampão fosfato intracelular esse mecanismo é instantâneo né Eh pode ser dentro da célula demora um pouquinho mais então nós temos o tampão principal eh no sangue mas a gente pode mandar esses prótons para dentro da célula para

ajudar o tamponamento então o fato de mandar para dentro da célula demora um pouquinho mais mais algumas horas nós podemos contar com auxílio dos rins para eliminar esses prótons daí já demora um pouquinho mais de horas a dias né e a eliminação pelo sistema respiratório é muito rápida em torno de minutos tá então é exatamente por isso que embora a gente Produza grande quantidade de ácido diariamente a mudança do PH não ocorre após você ingerir uma e dieta rica em nutrientes para produzir ATP porque você tem todos esses mecanismos de tamponamento trabalhando juntos para evitar

que o teu PH mude então só lembrando pra gente entender que esses prótons são produzidos e lembrar de um pouquinho do metabolismo pra gente entender situações que são patológicas pro paciente numa situação normal no metabolismo normal a fonte preferida de energia é a glicose Então você converte glicose a piruvato entra no ciclo dos tricarboxílicos e você vai consumir oxigênio para formar ATP e nisso você forma prótons e CO2 então o metabolismo normal gera CO2 que é ácido e prótons que é ácido só que nós não podemos esquecer que a glicose tem que ser metabolizada completamente

por essa via para produzir grande quantidade de ATP mas eu preciso de oxigênio se porventura faltar oxigênio no organismo o que que vai acontecer a glicose vai ser convertida em piruvato mas não vem para cá ela vai ser convertida em lactato na ausência de oxigênio que a gente chama de glicólise anaeróbica só que lactato ácido lático é ácido então nós já podemos imaginar que se faltar oxigênio no organismo o ácido lático vai começar a acumular uma outra situação que nós temos que lembrar é que excesso de acetilcoa produz corpos cetônicos então se eu tenho excesso

de actil co a gerado já Ten o ATP suficiente ele vai sobrar condensar de dois a dois e gerar os corpos cetônicos acetoacetato ácido Beta hidroxibutirato eles têm caráter ácido quando que isso aqui acontece no indivíduo normal quando ele fica muito tempo em jejum e num paciente diabético na ausência de insulina isso aqui é muito favorecido tá então a gente precisa lembrar esses metabolismos que o ideal é converter glicose até CO2 para produzir o máximo de ATP mas você precisa de oxigênio faltou oxigênio eu vou produzir ácido lático sobrou acetilcoa por exemplo na ausência de

insulina ou um jejum muito prolongado eu também vou produzir ácido e daí eu começo a entrar em situações de Patologia então aqui nessa tabela é exatamente isso que representa o ácido lático emuma situação normal a produção é pequenininha mas se começa a faltar oxigênio no organismo né por isso que na gasometria é interessante avaliar a pressão parcial de oxigênio porque se você já vê que a pressão parcial de oxigênio tá baixa no paciente você já sabe que vai ser favorecido a produção de ácido lático ele tem caráter ácido né se por um acaso você é

um paciente diabético e não tá usando insulina adequadamente a produção de Corpos cetônicos vai aumentar tem caráter ácido ou se por um acaso você tá fazendo o uso de álcool tóxicos você vai acumular substâncias com caráter ácido Então essa produção aqui quando começa a aumentar muito no organismo pode levar situações de Patologia num um indivíduo normal o rim vai tentar eliminar esse excesso de prótons né e emuma situação de metabolismo normal a quantidade é muito pequenininha o perigoso são situações patológicas então o que que acontece n um indivíduo normal quando eu tenho acúmulo de prótons

eu tenho que pensar em duas situ Por que que esses prótons estão acumulando a chegar o momento de mudar o PH sanguíneo o paciente está em patologia por duas razões ou a produção tá muito elevada né uma situação clássica é falta de oxigênio ou o organismo está debilitado Eu tenho uma insuficiência hepática eu tenho uma insuficiência renal eu tenho uma insuficiência respiratória que a produção adequada mas eu não tô conseguindo eliminar adequadamente e daí vem os distúrbios ácido base que a gente vai discutir como que eles são classificados então esses distúrbios ácido base eles são

classificados conforme os resultados que você obtém nesse exame chamado gasometria esse exame ele é classificado em dois tipos de dados os primeiros que fornecem o diagnóstico bioquímico você consegue caracterizar seu paciente ente tem uma acidose ou uma alcalose que é o exame que tem a quantificação dos gases sanguíneos pco2 po2 e o PH e por cálculo O bicarbonato é a gasometria clássica que a gente chama e você tem um outro tipo de informação é que se você tiver acesso à história Clínica do paciente ou marcadores de função renal ou presença dessas substâncias que são ácidos

como lactato e corpos cetônicos você vai conseguir identificar a origem da patologia tá então a gasometria vai te dar a classificação do que que o paciente tem acidose ou alcalose e esses exames complementares Vão te dizer qual é a origem dessa acidose e dessa alcalose aqui eu vou trazer uma regra que facilita a classificação desse tipo de distúrbio só que eu tenho que chamar atenção que essas regrinhas só valem quando o distúrbio é simples ou seja o paciente tem uma acidose eh metabólico respiratória o paciente tem uma alcalose eh metabólica ou respiratória ele não pode

ter dois distúrbios juntos que a gente chama de distúrbio misto senão essas regrinhas que eu vou explicar para vocês não tem utilidade tá então lembre a regra Só serve para distúrbios simples não serve para distúrbios mistos e nós não podemos esquecer que eles existem Então como que funciona essa regrinha a primeira coisa que você vai fazer quando você tiver em mãos os dados da gasometria é avaliar o PH se o PH tiver normal tome cuidado já vou discutir porquê mas se o PH estiver diminuído você vai caracterizar o paciente como uma ácidose se o PH

tiver aumentado acima do valor de referência você vai caracterizar o paciente como alcalose depois que você avaliar o PH avalia a pressão parcial de CO2 se o PH estiver diminuído e a pressão parcial de pco2 esver aumentada ou o PH aumentado e o pco2 diminuído ou seja eles estão em sentidos opostos um aumenta outro diminui você tem um distúrbio respiratório tá então se o PH tiver diminuído acidose respiratória se o PH tiver aumentado alcalose respiratória posteriormente você vai avaliar o valor do bicarbonato se ele tiver no mesmo sentido que o valor de PH ou seja

ambos Subindo ou ambos descendo o distúrbio é metabólico e por fim né para te dar uma ideia da pressão parcial de oxigênio aqui tem tem a classificação do que se espera num paciente normal e os graus de hipoxemia E você já sabe que se faltar oxigênio no organismo já tem acúmulo de lactato Com certeza bom outros exames outros parâmetros laboratoriais podem te auxiliar no diagnóstico por exemplo a dosagem do potássio Por que que a dosagem do potássio te auxilia na identificação do distúrbio a acidose ou alcalose por quê em uma situação de acidose você tem

grande quantidade de prótons Eu mencionei para vocês que a célula pode contribuir com o tamponamento desse próton se você mandar o próton para dentro da célula Só que essa próton tem carga então ele tem que ser trocado por alguém que tem carga e ele vai ser trocado pelo potássio então toda vez que o indivíduo tiver acidose ele vai ter excesso de potássio que a gente chama de hipercalemia nenuma situação de alcalose que tá faltando próton na célula no no sangue a célula pode mandar pro sangue para contribuir essa ausência de próton da mesma forma só

que a célula só pode mandar o próton pro sangue se trocar por alguém da mesma carga que é o potássio então toda vez que o indivíduo tiver alcalose ele vai ter hipocalemia a hipercalemia associada a acidose e a hipocalemia associada à alcalose não devem ser tratadas a medida que o distúrbio desaparece a concentração de potássio é reestabelecido outra situação quando o paciente tem potássio baixo por alguma razão o que que acontece a baixa quantidade de potássio vai levar vai estimular uma maior secreção de prótons Só que cada vez que você secreta próton pelo rim reabsorve

bicarbonato então pacientes que T hipocalemia podem desenvolver alcalose devido a essa hipocalemia outra situação O cloreto tem a mesma carga que o bicarbonato Então como a gente já mencionou que a quantidade de cargas no organismo tem que ser mantida a mesma se o bicarbonato sobe o cloreto vai se o bicarbonato baixa Provavelmente o cloreto vai subir O bicarbonato tem como contraíam o cloreto então se você tem excesso de cloreto pode indicar uma acidose metabólica se você tem deficiência de cloreto pode indicar uma alcalose metabólica Além disso O cloreto é o ânio complementar paraa reabsorção tubular

de sódio e potássio tá então se a absorção tubular de sódio e potássio está estimulada eu vou reabsorver mais cloreto o lactato é o que Eu mencionei anteriormente o ácido lático ele é produzido basicamente quando abaixa a oxigenação tecidual Então quando você olha na gasometria uma pressão parcial de oxigênio baixa você já deve imaginar que o lactato tá acumulando ácido lático carater ácido o paciente vai desenvolver uma acidose Eu também mencionei que o rim auxilia a eliminação de prótons então se eu tenho uma Insuficiência renal pode levar uma acidose metabólica creatinina é marcador de função

renal então sempre é interessante quando o paciente tem um distúrbio acido base avaliar a função renal através da dosagem da creatinina então outra situação que deveria ser avaliado para conseguir identificar o distúrbio ácido base é a história Clínica do paciente Porque dependendo da história Clínica dele você já consegue prever Qual é o distúrbio acido base por que que isso é extremamente importante porque toda vez que o paciente tiver um distúrbio ácido base você deve corrigir a patologia o que levou o distúrbio dificilmente você vai administrar ácido ou Base pro paciente e pro PH voltar pro

valor de referência por isso que é interessante você avaliar a história clínica então por exemplo numa situação de vômitos intensos nós sabemos que para produzir o ácido clorídrico gástrico produz muita base então toda vez que o paciente tem vômitos persistentes ele vai desenvolver uma alcalose metabólica outra situação eh nenhuma situação de baixa perfusão a gente discutiu falta oxigênio acumula ácido lático então o paciente vai desenvolver uma acidose metabólica tá e assim por diante então por isso que é extremamente interessante quando o paciente tem um distúrbio ácido base vocês descobrir qual é a causa do distúrbio

tratando o distúrbio que levou a alteração ácido base o PH é corrigido automaticamente Qual a amostra que nós vamos utilizar Como Eu mencionei anteriormente se precisa avaliar a pressão parcial do oxigênio então a amostra de escolha é o sangue arterial pra opção de coleta você teria artéria Radial e braquial que são as de preferência já vou explicar porquê ap pediosa que tem difícil acesso e a femural também que é um acesso bem profundo e difícil então as preferenciais são a Radial e a braquial E por que que é interessante a Radial e a braquial porque

através dessa manobra de Alen você pode avaliar como que tá a irrigação da mão né que aqui é na região da mão que eu já vou mostrar para vocês porque se por um acaso durante a coleta você danificar por exemplo a braquial você tem ainda a Radial para irrigar esse membro do indivíduo e a terceira situação que nós vamos discutir né qual tipo de seringa que vai ser utilizado na verdade atualmente nós utilizamos somente a do plástico mas daí eu vou discutir com vocês algumas cuidados que você tem que tomar então aqui nessa figura nós

temos a representação né das principais artérias de preferência para coleta a pediosa é difícil a femural o acesso também é muito difícil porque é profunda então a gente caba dando preferência para Radial e ainar Porque você observa que a mão ela é irrigada por essas duas artérias e se durante a punção porventura houver dano por exemplo da unar o a o membro ainda vai ser irrigado pela Radial e vice-versa Então é isso que se recomenda eh para você fazer Essa manobra de Alen tá na verdade a manobra de Alen nada mais é do que a

verificação das duas artérias então é um processo simples e prático você localiza a artéria Radial do indivíduo a cubital com seus dedos pressiona fortemente para evitar a irrigação da mão e você vai observar que a mão perde a cor pela falta de sangue chegando nesse local daí você quer avaliar como é que tá irrigação pela artéria cubital daí você solta os dedos apenas da artéria cubital se a mão é apresentar cor após a liberação dessa artéria você pode coletar com segurança Radial porque a cubital está preservada tá voltando à discussão da seringa de vidro e

de plástico atualmente nós utilizamos só a de plástico devido a contaminação né E esterilidade então hoje não se recomenda mais a de vidro mas nós temos que tomar um cuidado com relação a de plástico que eu já vou mencionar Outro ponto importante é que você precisa utilizar um anticoagulante para coletar essa amostra o sangue não pode estar coagulado quando você for introduzir no equipamento chamado Gasômetro então a preferência do anticoagulante é heparina na forma de lítio principalmente por quê Porque hoje as gasometrias estão extremamente modernas e elas não medem mais só PH pco2 e po2

junto com a gasometria já tem a liberação do valor de sódio potássio calcion zado porque eu comentei vocês a dosagem desses eletrólitos ajuda a Identificar qual é a causa do distúrbio ácido base então se você quer avaliar o sódio você não pode usar uma heparina de sódio por exemplo né então nós damos preferência para heparina de lítio Qual é a concentração do anticoagulante E então você vai utilizar uma heparina 500 unidades por ml você espira 0,5 ml o suficiente para lavar a seringa espelle tudo e no volume morto vai ficar 02 ml vai ser suficiente

para fazer o efeito de anticoagulação em 5 ml de sangue Você deve lembrar que a heparina ela tem caráter ácido então se você exagerar no volume do anticoagulante você vai ter acidose artefactual devido ao excesso de heparina Tá então não pode utilizar muita heparina outra situação que nós de lembrar é que no sangue tem células e essas células eritrócitos leucócitos eles fazem metabolismo tá então eles metabolizam glicose que tem lá no sangue para produzir ATP só que se esse metabolismo acontecer na seringa pelo metabolismo eu vou aumentar falsamente o pco2 como tem caráter ácido vou

diminuir o PH e vou consumir o oxigênio então o metabolismo celular depois que você coleta a amostra tem que ser interrompido tá então aí é o cuidado que Eu mencionei como atualmente nós só utilizamos seringa de plástico não pode manter essa seringa no gelo para evitar o metabolismo celular então a opção é avaliar esse exame idealmente menos de 15 minutos nunca passar de 30 minutos tá então lembrando nós não podemos manter essa seringa de plástico sobre o gelo porque a baixa temperatura aumenta a difusão dos gases na seringa de plástico e o resultado vai dar

falsamente alterado Muito obrigado pela atenção e até a próxima [Música] [Música]