PALESTRA CRF-PR: "Coagulograma"

[Música] Olá hoje nós vamos falar fazer uma discussão a respeito do coagulograma nesse slide Inicial Eu deixei o meu e-mail caso alguém tenha alguma dúvida ou queira fazer alguma discussão sinta-se à vontade e embaixo do e-mail tem o endereço de cursos que é um site de cursos que nós temos bom O que é importante na hemostasia é definir a hemostasia como sendo uma hemostasia primária e a hemostasia secundária então a gente pode fazer essa distinção quando o paciente tem algum problema na hemostasia primária nós dizemos que a doença que ele tem é uma púrpura quando

ele tem algum problema na hemostasia secundária nós dizemos que a doença que ele tem é uma coagulopatia e clinicamente a gente consegue fazer uma distinção entre uma púrpura e uma coagulopatia então numa deficiência plaquetária quer seja numérica ou funcional nós temos então uma doença hemorrágica chamada púrpura Quais são os sangramentos característicos de uma púrpura é a petéquia a equimose a gengivorragia a epista um sangramento gastrointestinal e o sangramento em sistema nervoso central Aqui nós temos algumas fotos que mostram o que são petéquias aqui em membro inferior aqui também em membro inferior e em mucosa então

a gente deve lembrar que essas petéquias elas podem ocorrer tanto na mucosa oral como por toda a mucosa do trato gastrointestinal as equimoses então a petéquia ela se refere a uma mancha puntiforme vermelha vivo e a equimose ela se refere a uma mancha um pouco maior mais arrochada e tendo mais ou menos 1 cm de diâmetro e quando nós temos uma coagulopatia o sangramento ele muda então eu não tenho mais aptec eu não tenho mais ecose eu não tenho mais a gengivorragia e eu vou ter como sangramento característico ou o hematoma ou as hemartroses Aqui

nós temos uma foto de hematoma hematoma ele já é um sangramento num tecido em tecido mas é um sangramento mais profundo e geralmente um sangramento bastante extenso as hemartroses já é um sangramento para dentro da das articulações Então são são as hemartroses são comuns em joelho e em cotovelo Aqui nós temos a representação então de um joelho com a hemartrose aqui outro e aqui um cotovelo então nós devemos eh pensar que quando o sangue extravasa para dentro de uma articulação isso suscita uma reação inflamatória então a ativação de macrófagos e Na tentativa de eliminar este

sangue extravasado o macrófago ativado desencadeia um processo inflamatório crônico Isto foi alguns anos atrás um problema muito sério para os hemofílicos e era muito comum você encontrar hemofílico ao leito porque ele não conseguia mais ter o movimento ou do joelho ou ele ter o movimento dos braços devido a essas hemartroses então agora nós começamos a falar sobre a hemostasia primária como nós fazemos a avaliação Laboratorial da hemostasia primária então no coagulograma sempre se colocou como exames que pertencem ao coagulograma o tempo de coagulação a fragilidade capilar e a retração do coágulo todos esses exames aqui

eles não têm mais significado Clínico o que isso significa que nós não devemos realizar Esses exames no laboratório eles não têm mais nenhuma validade então estes exames devem ser banidos da rotina Laboratorial e para avaliação então da hemostasia primária eliminamos esses testes e ficamos com a morfologia das plaquetas que nós vamos visualizar na extensão sanguínea ficamos com a contagem da plaqueta que nós vamos fazer no aparelho automatizado hoje nós temos aparelhos que trazem várias constantes plaquetárias e para quem tem esses aparel apelos essas novas constantes elas ajudam muito a gente entender o que possa estar

acontecendo com o paciente e ainda nos resta o tempo de sangramento então a contagem de plaquetas Então as plaquetas sempre devem ser avaliadas pelo número e a função avaliação numérica obtemos a partir de quê a partir de uma contagem de plaquetas que deve ser realizada por automação e não pela câmara de New Bauer a câmara de New Bauer se nós fizermos uma técnica perfeita nós vamos ter um coeficiente de variação de 22% o coeficiente de variação do aparelho ele é de 2% Então temos que usar o aparelho para fazer a contagem de plaquetas e não

a câmara de newbauer então a contagem de plaquetas ela é um exame muito importante porque ela pode definir três situações ou ela pode definir se o paciente tem uma trombocitopenia ela pode definir se as plaquetas desse paciente estão normais ou se esse paciente tem uma trombocitose definida isto se tem um caminho a seguir e por isso a contagem de plaqueta se torna tão importante o problema é que ela não Informa a função da plaqueta e nós podemos associar a contagem de plaquetas do aparelho uma avaliação das plaquetas em lâmina então Aqui nós temos um trabalho

que foi publicado em 2009 que avaliou várias metodologias manuais em relação à avaliação das plaquetas em lâmina Então o que foi feito nesse trabalho se fazia avaliação em lâmina segundo um método descrito na literatura e se comparava com a contagem do aparelho e o que se percebeu é que havia uma relação uma correlação muito boa entre a contagem na da avaliação da lâmina e a contagem do aparelho e por isso nós podemos utilizar qualquer um desses métodos que a gente já vai mostrar para fazer a avaliação das plaquetas em lâmina deve se lembrar o seguinte

esses métodos servem para se fazer avaliação e não para nós soltarmos ou liberarmos o resultado da contagem de plaquetas então nós temos aqui vários métodos nós temos o método de fônio modificado nós temos o método da Bárbara ou Conor nós temos o método de nosan Chung Shang bennet e temos um método alternativo nós não vamos escrever todos esses métodos o método que nós mais utilizamos para avaliação das plaquetas e é o método que a gente acha mais simples é o método da Bárbara Conor uma pesquisadora americana que fez ess desenvolveu esse método durante a sua

tese de Mestrado Então como que nós fazemos a estimativa etária pelo método da Bárbaro Conor então para fazermos a avaliação plaquetária em lâmina por esse método contamos no microscópio ótico com aumento de 1000 vezes imersão plaquetas em 10 Campos então o mínimo que nós devemos contar são 10 Campos se eu quiser contar mais de 10 Campos eu posso contar não tem problema nenhum mas o mínimo são 10 Campos vou marcar quanto eu achei de plaqueta em cada Campo Lembrando que o aumento é de 1000 vezes e eu vou fazer é a média depois eu vou

pegar este valor da média e vou multiplicar por 13.000 que é a constante de multiplicação fornecida pelo método da Bárbaro Conor Este resultado vai me dar o número de plaquetas por microlitro e dessa maneira eu posso fazer uma relação da avaliação em lâmina com a contagem automatizada do aparelho o que nós devemos chamar atenção é que se eu vou fazer uma avaliação em lâmina na extensão sanguínea o que eu preciso é de uma extensão sanguínea que tem uma boa qualidade então se eu vou fazer essa avaliação eu tenho que ter uma extensão muito bem feita

e esta extensão tem que ser muito bem corada a partir daí eu posso fazer então avaliação das plaquetas em lâmina e temos ainda os novos parâmetros plaquetários alguns já são bem conhecidos como o volume plaquetário médio o PDW que é a distribuição do volume plaquetário médico naquela amostra plaquetária o plaquetócrito que até hoje não se achou uma uma utilidade clínica para ele o VPM e o PDW eles têm T uma uma indicação clínica porque fornece a variação do tamanho da plaqueta e fornece na média o tamanho da plaqueta alguns aparelhos já estão trazendo algumas alguns

parâmetros novos Como por exemplo o plcr que é a relação de macroplaquetas Isto é muito importante para você estabelecer se é significativo ou não a porcentagem de macroplaquetas naquela amostra aqui cabe uma ressalva quando eu digo que o paciente tem uma plaqueta gigante esta plaqueta tem que ter o tamanho de um eritrócito do de tamanhos do eritrócito para baixo até o tamanho de uma plaqueta eu chamo ela de macroplaquetas e depois nós temos alguns aparelhos que estão trazendo a fração de plaquetas reticuladas Esse é uma essa é uma um parâmetro Esse é um parâmetro muito

bom por que que esse parâmetro é bom E por que que ele se chama reticulada porque ele tem uma correlação com o reticulócito Então se viu que uma plaqueta ela tem no seu interior restos de RNA ribosomal e de RNA mensageiro e Isto pode ser corado quanto mais RNA eu tiver dentro da plaqueta mais jovem esta plaqueta então se eu tiver uma fração de plaqueta reticular elevada significa que a medula óssea Tem atividade que o megac carió está produzindo plaquetas se esta fração é baixa significa que a medula óssea não está produzindo plaquetas que o

reticulo não está em atividade e com isto eu posso correlacionar se o problema de uma da plaqueta por exemplo numa trombocitopenia se esse problema está na medula óssea ou se esse problema está no sangue periférico como por exemplo uma retirada das plaquetas pelo Basso por algum anticorpo Então eu tenho como jogar se o problema é na produção ou se o problema é na destruição usando a plaqueta reticulada Inclusive eu posso monitorar a recuperação das plaquetas num paciente que fez por exemplo Um transplante se ele está produzindo as plaquetas ou não E isto me diz se

ele produz a plaqueta ou não antes da contagem das plaquetas começarem a aumentar então é um parâmetro muito bom mais restrito alguns aparelhos e nem todos os laboratórios TM esses parâmetros à sua disposição e o tempo de sangramento continua sendo ainda o exame que que mais se faz em laboratório para valiação da hemostasia primária cuidado que nós temos que ter com o tempo de sangramento a técnica que é utilizada então antecipando alguns slides e esses esse tempo de sangramento feit feito em lóbulo da orelha feito em polpa digital ISO não tem nenhum valor Clínico se

nós vamos fazer o tempo de sangramento temos que seguir a técnica de Ive e utilizar um esfo manômetro então nós aplicamos no antebraço uma pressão de 40 mm utilizando esig manômetro essa pressão ela vai ficar mantida durante todo o teste qual é a finalidade disto de eu manter os capilares plenos de sangue de maneira uniforme Esta é a finalidade posteriormente escolhemos uma região abaixo da dobra do cotovelo onde eu não tenha nenhuma veia visível e faço as incisões nessa região antes de fazer incisão Claro fazemos a sepsia e posteriormente utilizando uma lanceta própria pro tempo

de sangramento que me dá uma profundidade de 1 mm eu faço três incisões mantendo uma distância aproximada de 1 cm entre cada incisão aqui tem uma representação do que ocorre quando nós fazemos a incisão então quando eu faço a incisão eu rompo faço um trauma no capilar e eu tenho que fazer em capilar e não em veia de grande calibre porque a hemostasia primária ocorre nos capilares e a hemostasia secundária ocorre nos vasos de grande calibre é claro que as duas têm relação e participam tanto de uma ou da outra mas o papel fundamental da

hemostasia primária É nos capilares o papel fundamental na hemostasia secundária são nos vasos de grande calibre E no momento em que eu tenho uma atividade tenho plaqueta funcionando as plaquetas começam a formar um trombo e elas vão fechar este local do trauma então fizemos as três incisões é isto que ocorreu e posteriormente quando terminamos a terceira incisão eu ligo o cronômetro liguei o cronômetro e a cada 30 segundos utilizando um papel de filtro eu só absorvo o sangue que está fluindo eu não devo raspar ou pôr o papel de filtro e raspar esse quá que

está se formando só colocar o papel de filtro absorver o sangue e tirar e assim eu faço até que pare o sangramento Por que três incisões fazemos três incisões para ter o cuidado de que a gente não chegue a pegar uma veia um pouco mais calibrosa Então se em duas extensões o tempo o sangramento parou e numa terceira não eu descarto aquela terceira e considero o tempo das duas primeiras incisões Esta é a finalidade prevenir que eu não venha pegar um vaso de grande grande calibre cessou o sangramento Marco o tempo e eu tenho o

tempo de sangramento a literatura ela diz um valor de referência que varia geralmente entre 1 a 7 minutos qual seria o correto e é o que se não o que não se faz O correto é que cada laboratório estabelecesse o seu valor de referência isso é uma coisa que ninguém faz mas isso seria o correto se não vai ser estabelecido então uma referência é utilizar esse tempo aqui de 1 a 7 minutos então o tempo de sangramento o que ele faz ele mede a função plaquetária é um teste específico para hemostasia primária e o tempo

de sangramento ele está aumentado nas alterações plaquetárias quantitativas e qualitativas pode estar alterado em púrpura vascular e ele não faz essa distinção se o paciente tem uma púrpura plaquetária ou se esse paciente tem uma púrpura vascular geralmente o diagnóstico de púrpura vascular se dá por exclusão ele é um teste importante o tempo de sangramento porque ele mede a função plaquetária em vivo mas para que ele tenha este valor Clínico ele tem que ser feito com bastante Rigor técnico quando que eu devo fazer o tempo de sangramento então o tempo de sangramento ele deve ser feito

num pré-operatório ele deve ser feito Numa pesquisa de púrpura ou de coagulopatia nas coagulopatias específicamente na doença de Von vilimar a doença de Von vilim é uma doença interessante porque ele tem tanta alteração na hemostasia primária porque a plaqueta não funciona porque não há o fator de Von vban como ele tem alteração na hemostasia secundária porque é o fator de Von vbr que estabiliza o fator oito então o Von vbrn tem essa característica doença de Von vilber tem essa característica de ter alteração em hemostasia primária e alteração em hemostasia secundária Então como nós já comentamos

o tempo de sangramento quando realizado em poupa digital lóbulo da orelha não tem valor diagnóstico porque você não tem ou tem uma dificuldade Grande de padronizar a técnica nesses locais e o tempo de sangramento por exemplo realizado no lóbulo da orelha não é sensível ao tratamento com aspirina então se eu tomar um ácido acetil salicílico ele não vai responder Se eu fizer o teste Dive ele vai responder então quando o paciente apresenta os sinais clínicos compatíveis com um quadro de púrpura o tempo de sangramento não deve ser realizado Porque conforme a deficiência plaquetária o sangramento

causado pelo exame pode não parar Então isto é uma uma situação muito interessante se o paciente chega ao médico e ele já apresenta sangramentos característicos de púrpura petéquia equimose epistar gengivorragia o tempo de sangramento não deve ser realizado Porque dependendo da deficiência que ele tem esse sangramento não para Então isto é uma coisa que já limita o tempo de sangramento porque eu não posso fazer o tempo de sangramento em todas as situações se ocorre uma situação como essa paciente então clinicamente apresenta os sinais de púrpura o que eu faço não faço o tempo de sangramento

mas posso fazer uma punção venosa porque em vaso de grande calibre é hemostasia secundária que vai parar o sangramento e eu posso A partir dessa função fazer a contagem de plaquetas e saber se essa plaqueta tá baixa tá normal ou tá alta e eu posso visualizar a morfologia da plaqueta porque eu posso ter situações em que a plaqueta pode ter uma contagem normal ou mesmo alta mas ela não funciona então eu posso aliar desta maneira então como conclusão da hemostasia primária o que a gente vê é que o laboratório tem uma dificuldade muito grande para

fazer o diagnóstico de púrpura então eu posso fazer com uma certa tranquilidade o diagnóstico de uma púrpura trombocitopênica ou de uma trombocitose mas eu não consigo pelo que nós temos disponíveis nos Laboratórios hoje chegar ao diagnóstico se nós tivéssemos outros exames como agregação plaquetária como citometria de fluxo para estudar plaqueta eu chegaria a um diagnóstico principalmente usando a citometria de fluxo O problema é que qual laboratório vai ter ou agregação plaquetária ou citometria de fluxo para fazer o estudo da plaqueta então nós temos que ter em mente que o laboratório tem uma dificuldade muito grande

para chegar ao diagnóstico de um quadro de púrpura então agora entramos na hemostasia secundária Então hoje nós temos aqui listados então aqui nessa tabela estão listados todos os fatores da coagulação então nós vemos que nós temos o fator um nós temos o fator dois o fator 3 nós não temos o fator três ele tá descrito aqui embaixo com como um fator tecidual o trom plastina que é um fosfolipídio e este fator ele não está na corrente circulatória esse fator ele não pode estar presente na corrente circulatória porque se ele tiver presente na corrente circulatória ele

desencadeia a Cascata da coagulação depois o fator 4ro nós não temos porque o fator 4ro é o cálcio e se viu que o cálcio participa de todas as fases da cascata da coagulação Então se tirou ele como um fator também se tirou o nome dos fatores alguns fatores permaneceram com o nome como por exemplo é o fator um fibrinogênio o fator dois que é protrombina fator 5 ficou sem nome fator 6 não existe fator 6 Se achava que ele é um ativador da protrombina hoje sabe-se que é um complexo que ativa a protrombina depois o

fator 7 o fator 8 fator 9 fator 10 fator 11 12 e o fator 13 não está relacionado nessa tabela dois fatores que são o HK cininogênio de Alto peso molecular e o PK que é a pré calicreína então nós podemos imaginar três Cascatas da coagulação nós temos a Cascata da coagulação em Vivo que ocorre de uma maneira nós temos a Cascata da coagulação inv vitro que ocorre de outra maneira seja ela Cascata da coagulação pro tempo de protrombina seja ela a Cascata da coagulação pro tempo de tromboplastina parcial então começamos com a Cascata da

coagulação em vivo Então veja o primeiro evento que desencadeia a Cascata da coagulação é a presença do fator tissular que é o fator três que é o fosfolipídio no local injuriado se eu tenho fator três ou tissular ou tromboplastina ou fosfolipídio na corrente circulatória ocorre uma ativação imediata do fator 7 então o fator 7 se ativa e se complexa com o fator tissular e este complexo tor tisular fator 7 ativa o fator 10 e ativa o fator 9 então Aqui começa a Cascata da coagulação eu ativei fator 7 pela presença do fosfolipídio fator 7 ativado

e complexado com o fator tecidual Ele ativa o fator 10 e ativa o fator 9 então Aqui nós temos um slide mostrando essas duas ações ativei o fator 7 ele complexo com o tecidual ativou 10 ativou 9 e Aqui nós temos então uma representação a célula endotelial lesada por qualquer motivo liberou o fator tecidual o fator tecidual ativou o fator 7 e o fator 7 ativou o fator 10 esse fator 10 ativado Ele ativa a protrombina e transforma a protrombina em trombina Então esta trombina que foi ativada qual é a finalidade dela é ativar o

fator 5 o 8 o 11 o 13 e a Paqueta essa quantidade de trombina gerada não consegue fazer um coágulo de fibrina Então esta via do sete ativando 10 ela tem a finalidade de iniciar a Cascata da coagulação mas ela não consegue formar um coágulo final Então como nós falamos a quantidade gerada de trombina é pequena e incapaz de formar um quag mas ela é capaz de ativar esses fatores o 5 o 8 o 11 o 13 e as plaquetas o segundo evento após ativação de do fator 10 o segundo evento é a ativação das

plaquetas e daí desencadeia a função da plaqueta Que é adesão e agregação então além da trombina que tem o papel de ativar a plaqueta então quando eu Gero trombina via fator 10 eu tô ativando a plaqueta a função plaquetária de adesão e e agregação é dependente também do fator de Von vban e do colágeno exposto então o colágeno exposto faz uma eletrostática e o fator de Von vilber funciona como uma ponte é ele que faz a ligação da plaqueta com o colágeno por isso necessitamos do fator de Von vilber para que haja a função plaquetária

Agora nós partimos pro outro lado que seria a ativação do fator no ativamos o 10 geramos trombina e ativamos aqueles fatores e nessa ativação também plaqueta agora nós vamos ativar o fator no então o fator no agora ativado se se liga com o fator 8 ativado que foi ativado pela trombina esta ligação do nove ativado com oito ativado se dá em cima da superfície plaquetária então o fator oito ativado se liga o nove ativado sobre a superfície da plaqueta ativada que foi ativada pela trombina e forma um complexo que ativa mais o fator 10 o

fator 11 que também foi ativado pela trombina permite que seja gerada uma quantidade maior de fator 10 ativado mas ele não é essencial para fazer esta ativação bom agora o fator 10 ativado que foi ativado pelo complexo do oito plaqueta e no Se Liga ao cinco ativado que foi ativado pela plaqueta em cima da plaqueta ativada e age sobre a protrombina transformando em trombina Agora sim esta quantidade de trombina gerada vai transformar a Cascata da coagulação em autocatalítica então o fator 10 ativado se complexa com o cinco ativado sobre a superfície da plaqueta ativada e

este complexo age sobre a protrombina transformando a em trombina então Aqui nós temos a transformação da protrombina em trombina e a partir desta trombina gerada Então a partir deste ponto a quantidade de trombina gerada grande o suficiente para gerar um trombo eficiente e a Cascata da coagulação sanguínea se torna autocatalítica Ou seja eu tenho que ativar os inibidores fisiológicos da coagulação para parar a Cascata da coagulação senão ela não para então Aqui nós temos a ação da trombina sobre o fibrinogênio transformando o fibrinogênio em fibrina esta fibrina vai se tornar uma fibrina estável e resistente

por ação do fator 13 que foi ativado pela trombina então o fator 13 ativado pela trombina estabiliza o polímero de fibrina e está formada a rede de fibrina então na Cascata da coagulação se a gente voltar em todos os outros slides e começar a marcar Quais os fatores que participaram dessa Cascata em vitro nós vamos ver que há uma pequena participação do fator 11 o fator 12 não participou o cininogênio de Alto peso molecular não participou e a precalicreina não participou então esses fatores Eles não têm uma ação na Cascata da coagulação em vivo em

vitro eles têm mas em vivo eles não têm então eles são chamados de fatores da fase contato da coagulação são essenciais pra coagulação em vitro mas não da coagulação em Vivo e como não existe nada na natureza que não tem alguma função eles têm uma função biológica então esses fatores da fase contato da coagulação cininogênio pré calic Raí o 11 o 12 tem a função de que ativar o sistema fibrinolítico porque se eu vou gerar um coágulo esse coágulo tem que ser destruído tem que ser desmanchado e é o sistema fibrinolítico que faz isso ele

tem que fazer uma ativação da cascata do complemento Porque se houver um processo inflamatório ele já é um medi ele funciona como mediador da resposta inflamatória e ele passa a ser a partir da ativação da cascata do complemento um ativador ou um mediador da resposta inflamatória então Essa é a função biológica doss fatores da fase contato da coagulação hemostasia secundária avaliação Laboratorial nós vimos até agora a Cascata da coem Vivo como ela funciona e Já percebemos que o que se chamava de via intrínseca via extrínseca isto não existe mais o que existe é a Cascata

que foi mostrada agora esses termos isto caiu por terra então na avaliação Laboratorial dos fatores da coagulação então nós temos o tempo de protrombina o tempo de trom plastina parcial o que esses dois exames fazem Esses exames medem a hemostasia secundária então eu posso tanto ver a coagulopatia a partir desses exames estabelecer uma coagulopatia a partir desses exames ou ver se existem inibidores dos fatores da coagulação a partir desses exames Esses exames aqui eles são exames de triagem eles são testes de triagem outra coisa que eles fazem é o controle dos anticoagulantes tanto anticoagulante parenteral

que seria hip parina de al peso molecular controlada pelo ttp como os anticoagulantes orais convencionais que é os são os inibidores da vitamina K os antagonistas da vitamina k e eu meço isso pelo tempo de protrombina e eu tenho a hipar de baixo peso molecular que segundo os fabricantes ela dispensa o controle Laboratorial e eu não posso controlar l a heparina de baixo peso molecular pelo ttp ou pelo TP e eu tenho os novos anticoagulantes orais que também não podem ser controlados pelo ttp e nem pelo TP agora falamos especificamente do tempo de protrombina então

prin vamos analisar o qu no tempo de protrombina vamos analisar o princípio do teste que seria a Cascata da coagulação inv vitro para o TP e vamos ver como nós temos que liberar o resultado do TP se o paciente não usa anticoagulante oral como eu libero o resultado se o paciente usa o anticoagulante oral como eu libera o resultado e chamar bem atenção esse anticoagulante oral é o anticoagulante oral convencional não são os novos anticoagulantes orais Então qual é o princípio do teste princípio do teste o reativo que eu tenho é a tromboplastina cálc e

eu tenho que ter o cálcio porque quando eu colhi a amostra sanguínea Eu que leio o cálcio eu retirei o cálcio daquela amostra para que não houvesse coagulação então como eu retirei o cálcio para que possa haver a formação do um coágulo eu tenho que devolver o cálcio Então a nossa o nosso reativo é a trom plastina cálc então eu vou misturar uma determinada quantidade do reativo com o plasma do paciente o que vai acontecer aqui vai acontecer que se eu tenho a tromboplastina ela faz o papel do fator três da do fosfolipid se ela

faz o papel do fator 3 ou do fosfolipídeo ela vai ativar diretamente o fator 7 fator 7 ativado vai ativar o fator 10 o fator 10 ativado juntamente com o c ativado porque eu vou gerar uma pequena quantidade de trombina Vai me transformar a PR trombina em trombina e eu tenho um coágulo de fibrina como formação final Então veja uma coisa aqui eu Gero combina então aqui existe ativação de 8 existe ativação do 11 do 13 da plaqueta só que esta via ela é muito rápida e não dá tempo desses fatores participarem desta via Então

os fatores que são medidos pelo TP são o fator 7 o fator 10 o fator 5 o fator 2 e o fator 1 que é o fibrinogênio ou fator dois que é protrombina então isso a gente tem que ter em porque se eu tenho uma alteração do TP algum desses fatores deve estar alterado como que eu libero o tempo de protrombina o resultado pro paciente quando ele não usa o anticoagulante oral e por que o TP é o teste de escolha para se monitorar o anticoagulante oral convencional ele é o teste de escolha porque os

fatores 2 7 9 e o 10 são fatores dependentes de vitamina K ou seja para que ele se sejam ativados na Cascata da coagulação eles precisam da ação da vitamina K se eu inibo a vitamina K eu inibo esses fatores entre eles eu inio o fator 7 se eu inibo o fator 7 eu inibo diretamente o tempo de protrombina então há uma correlação direta entre o aumento do tempo de protrombina e a inibição do fator 7 pela vitamina K quanto maior a dose do An coagulante oral convencional maior vai ser o TP então quando o

paciente realiza o TP como a finalidade pré-operatória ou por uma investigação de uma coagulopatia o resultado deve ser expresso em segundos juntamente com o controle normal então toda vez que eu faço um TP eu corro o controle normal se eu faço o TP 3 4 5 vezes por dia eu vou ter que correr três qu C vezes o controle toda vez que eu fizer um TP eu corro junto o um controle normal e nessa situação de que o paciente não usa o anticoagulante oral então a minha investigação é de coagulopatia ou pré-operatória eu libero o

valor do TP libero o valor do controle normal e o valor de referência é o controle normal que deu quando eu fiz o TP mais ou menos 2 segundos quando o paciente faz uso do anticoagulante Oral convencional eu devo soltar o valor do rni porque o paciente hoje é monitorado se usa anticoagulante oral convencional pelo rni E aí eu digo quanto maior o valor do rni mais anticoagulado esse paciente está e o Clínico padroniza a dose do anticoagulante Oral convencional pelo valor do rni e veja uma coisa o rni é uma situação que comentamos bastante

hoje mas se nós notarmos aqui nós temos aqui um trabalho que foi publicado em 1982 e ali já se começou a discutir o rni e o rni começou a fazer parte dos laudos laboratoriais em 1 1983 e Aqui nós temos uma recomendação terapêutica paraa variação do rni em várias patologias então nós temos aqui as patologias né todas elas descritas e o valor esperado do rni então eu regulo a dose do anticoagulante Oral convencional pelo valor de rni conforme a clínica do paciente ou conforme o problema que o paciente teve e aqui quando o paciente faz

uso do anticoag an oral convencional então o resultado do TP deve ser expresso em segundos juntamente com o valor do controle normal e do rni e vejam que coisa interessante ó aqui a liberação do TP em porcentagem é considerada obsoleta e não deve constar do laudo quer dizer atividade da protrombina desde 1983 nós já Deveríamos ter abandonado e ela não deve constar do laudo então primeiro coisa quando o paciente que tem TP chega ao laboratório primeira pergunta toma anticoagulante oral convencional ou não se ele não toma eu não Libero rni porque ele não tem valor

nenhum Clínico se ele toma um anticoagulante oral convencional eu devo liberar o valor do rni porque aí o médico vai se basear pelo rni para d a dose do anticoagulante então o TP não tem valor para monitorar hip parino terapia pode estar alterado se o paciente toma ipino o TP vai estar alterado mas ele não tem relação da dose com a quantidade a dose pela elevação do TP e uma coisa que não se faz no monitoramento do anticoagulante Oral convencional É estabelecer um horário para se fazer a coleta então durante o monitoramento do anticoagulante é

oral o horário da coleta é importante então o pico de inibição da vitamina k e consequentemente aumento do TP se dá entre 4 e 8 horas da manhã e o pico mais baixo de inibição ocorre entre 6 horas da tarde e meia-noite então o que que o paciente deve fazer ele deve estabelecer e o laboratório deve fazer essa orientação que o paciente Estabeleça um horário e sempre que ele tiver que fazer o controle do anticoagulante Oral convencional ele deve fazer naquele horário que ficou estabelecido os anticoagulantes orais então agora nós temos doss anticoagulantes orais os

inibidores da vitamina K que é o TP controlado pelo rni os novos anticoagulantes orais são os inibidores da trombina e eu posso monitorar esses que são inibidores da trombina pelo tempo de trombina desde que eu faço um tempo de trombina antes de se Começar o tratamento e daí eu posso monitorar dificilmente se faz isso porque como eu já havia comentado os laboratórios dizem que isto dispensa o controle Laboratorial e nós temos os inibidores orais que são os inibidores do fator 10 ativado e eu também posso controlar desde que eu faça a dosagem ou meça a

inibição do fator 10 ativado e nós temos kits que fazem essa determinação e também da mesma maneira os laboratórios falam aos médicos que o controle Laboratorial também é dispensado Quais são as vantagens que nós temos desses novos anticoagulantes orais a vantagem é que eles podem ser administrados via oral uma ou duas vezes por dia dispensa o controle Laboratorial segundo o fabricante as interações medicamentosas são pouco relevantes e como tem um poder anticoagulante rápido similar a uma heparina de Alto peso molecular eles podem simplificar o tratamento e pode ser a droga de escolha tanto para tratamento

Inicial como para o tratamento de longa duração agora vamos comentar alguma coisa sobre o tempo de tromboplastina parcial ou ttp ou kptt ou ttpa são todas siglas para mesmo exame aqui nós temos o princípio do teste então o nosso reativo é o ácido elástico que ele é um ativador dos fatores da coagulação além do ácido elástico nós temos a cefalina e quando nós colocamos o plasma em contato com cefalina e o ácido elágico que é o ativador dos fatores da coagulação nós ativamos a fase contato dos fatores da coagulação que é o fator 12 11

a precalicreina e os cininogênio de Alto peso molecular então aqui nós fazemos ativação destes fatores da fase de contato esses fatores da fase de contato eles vão ativar o fator nove o fator 9 ativado vai ativar o fator 10 o fator 10 ativado gera uma pequena quantidade de trombina que ativa o fator 5 o 11 o 8 o 13 e a plaqueta e a partir daí eu tenho a ativação do fibrinogênio transformando em fibrina vejam que até eu ter a ativação da trombina para ativar o oito e ativar o cinco porque depois o oito ele

vai se ligar o nove ativado para que ele venha ativar o 10 o cinco vai se ligar o 10 ativado para que depois ele venha ativar PR trombina transformando ela em trombina até que eu tenha toda essa ação ativação desses fatores principalmente ativação desses fatores pela trombina isso leva um tempo por isso que nós colocamos o plasma no reativo que é o ácido elástico com a cefalina colocamos isto no banho maria E deixamos por 3 minutos durante esses 3 minutos está ocorrendo a ativação de todos esses fatores e após esse tempo todos os fatores estão

ativados e eu tenho condição de gerar um coágulo de fibrina Por que que eu não vou gerar rede de fibrina porque eu não tenho cálcio então falta um segundo reativo que é o cálcio então o segundo reativo do ttp é o cálcio depois de 3 minutos em média o que os laboratórios recomendam depois de 3 minutos eu adiciono o cálcio e agora como os fatores estão ativados então eu tenho a formação da rede de fibrina e geralmente o ttp ele tem um tempo de formação da rede de fibrina maior do que o TP o TP

é muito rápido em condições um paciente uma pessoa normal ele coagula pelo TP 10 segundos 11 segundos 12 segundos no ttp ele vai coagular com 34 33 segundos Então quais são os fatores de coagulação medidos pelo ttp então nós temos aqui cininogênio de Alto peso molecular pré calicreína o 12 o 11 o 9 o 8 o 10 o 5 o 2 e 1 Esses são os fatores que ele mede Aqui nós temos que fazer uma ressalva que pacientes que têm deficiência do sinin gênio de Alto peso molecular ou da entar sangramento os demais fatores em

nenhuma situação eles causam uma doença hemorrágica mas o que é interessante eles alteram em muito o ttp Então se uma pessoa tiver uma deficiência por exemplo de um sinin gênio de al peso molecular eu posso ter um ttp para mais de um de 100 segundos e vai ser um ttp muito elevado numa pessoa ou num paciente que não tem nenhuma clínica de doença hemorrágica nenhuma clínica de com agl opatia Então a gente tem que ter em mente que esses fatores podem alterar muito o ttp mas eles não causam doença hemorrágica como eu falei exceção do

fator 11 em algumas situações como por exemplo extração de dente o paciente Pode sangrar e aqui a maneira como nós soltamos o resultado do ttp então o ttp ele não usa não utiliza valores do rni ele não utiliza valores de índice de sensibilidade Internacional e Geralmente se expressa o o ttp em relação de tempos numa relação de tempos então o r que seria uma relação de tempos do ttp do paciente pelo ttp do controle normal e o valor de referência é o controle normal mais ou menos 5 se eu quiser analisar em termos de relação

de tempo eu tenho que ter um resultado de R abaixo de 1,25 com isso eu digo que esse paciente tem um ttp normal e Aqui nós temos a um slide que mostra para nós Quais são os fatores medidos pelo ttp pelo TP Então tá aqui fator 7 aqui em vermelho TP em vermelho e os demais fatores o 10 o 5 2 e 1 no ttp em verde eu tenho cininogênio pré calicreína fator 12 fator 11 fator 9 e o fator 8 e depois em preto o 10 o 5 2 e 1 Então veja os fator

o fator que tá em vermelho que é aqui o sete ele é medido exclusivamente pelo TP os fatores que estão em verde são medidos exclusivamente pelo ttp os fatores que estão em preto são medidos tanto pelo TP quanto por ttp então se eu tenho um ttp normal e um TP alterado significa que os fatores que estão em pretos estão normais e o fator que tá alterado é o fator sete se eu tenho um TP normal e um ttp alterado os fatores que estão em pretos estão normais Então os fatores que deve estar alterado são os

fatores em verde cininogênio pré calicreína 12 11 o 9 e o 8 e se eu tiver os dois alterados Provavelmente o que é o mais certo que eu tenho uma alteração nos fatores da Via comum seria os fatores 10 os fatores 5 o 2 e o fator 1 bom então aqui nós encerramos essa discussão eh em termos da do coagulograma fica repito a vocês tem no primeiro slide o meu e-mail caso alguém tenha uma dúvida queira fazer alguma discussão então que se sinta à vontade obrigado pela atenção [Música]