Rebaixamento do nível de consciência: Abordagem em 30 minutos

[Música] E aí [Música] o Iago novamente aí você agora para o outro caso clinico certo aí vamos fazer uma dobradinha agora agora com rebaixamento do nível de consciência isso perdão perfeito Tiago perfeito então é o meu nome é Pedro eu sou um dos membros tá de clicar de quem está com esse módulo de hoje aqui e a gente hoje a gente vai falar sobre nesse momento ele vai falar sobre abordagem ao rebaixamento nível de consciência né então só lembro de ter descer um portal de medicina interna a gente tem podcast Instagram Twitter YouTube e também

sou especialista em medicina interna pela Universidade Federal de São Paulo e aí como eu falei hoje a gente vai falar de rebaixa abordagem ao rebaixamento nível de consciência um tema assim é amplo mas vai dar para gente dar uma geral uma geral aí né agora haja causa viu para isso daí também se anemia tinha muita rebaixamento nível de consciência tem mais ainda então bora conversar com carinho e bora tá um caso simples só para gente ganhar um pouco nosso raciocínio né Então aí na tela era uma paciente então do sexo feminino tinha 27 anos aí

Gilda Princípio não tinha nenhuma história de uso de medicamento né E ela vem com quadro confusional Agudo a 3 dias em piora progressiva nesse período né é assim desse momento né agora pode ser muita coisa né de praticamente não tem informação a gente viu a paciente entrando na sala de emergência confusa e a gente está tentando agora entender o que que tá acontecendo com ela só que eu queria antes da gente de fato ir para o rebaixamento nível de consciência tem uma situação que pode atrapalhar né Porque será que é rebaixamento nível de consciência mesmo

Será que é esse o problema é que eu tenho que abordar porque tem situações onde o paciente fica está rebaixado tá inconsciente até uma Celeste trás que na real às vezes e ele tá rebaixado porque não tá chegando sangue insuficiente ou ele tá rebaixado porque não tá chegando oxigênio suficiente ele parou de respirar aí ele rebaixa ou ele tá rebaixado porque ele tá não tá recebendo glicose suficiente Então eu queria que nesse primeiro momento para você falar assim é rebaixamento mesmo é será que eu tô conseguindo nutrir esse cérebro e aí a nutrição vai ser

por sangue oxigênio e glicose Porque se o sangue não fosse os eu não tô chegando sangue suficiente para quem está chocado aí é rebaixamento nível de consciência mas não ó paciente ta estável não é choque beleza Ah não O não será que esse paciente não tá com uma ciência respiratória aí ele ele ficou uma hipoxemia E aí baixou não Pedro está saturado bem tá tudo tranquilo do pão de respiratório tá tudo bem Tá então não é insuficiência respiratória aí eu começo a falar assim Beleza então não é choque nessa hora aí abaixo mínimo de consciência

no qual hipoglicemia uma das causas Quem são os três em somos do cérebro né presente tá é sangue oxigênio e glicose perfeita água exatamente e antes a gente aprofundar ainda mais nas causas eu queria só falar que tem causa que mimetizam rebaixo minutos consciência parece que o paciente está rebaixado mas não tá que é o paciente que não tá conseguindo falar por disartria e afasia ou paciente com surdez que aí você chama ele não responde direito tão às vezes pode virar um contrassenso cachorros é muito comum viu perdão peguei um caso semana passada paciente estava

a fase que eu achei que ele estava confuso ai Acontece muito muito muito mas vamos lá esquece os ministradores esquece os outros confundidores Estamos diante meses de um rebaixamento nível de consciência aqui pessoal é a é uma síndrome que às vezes diagnóstico e tratamento ele se atropelam tão paciente ficar na sala de emergência que está rebaixado e tem três situações que vale a pena você pensar de 6 e antes de começar a eu vou cobrar muito que são causa em que o paciente pode vir ficar grave muito rápido que é pacientes com hipoglicemia que você

vai dar glicose na veia pacientes com intoxicação então aqui queriam atenção assim no paciente que pode estar com intoxicação por opioides ou intoxicação expor benzodiazepínico que aí eu contido eu consigo evitar um prognóstico pior e pacientes que estão enviando né é o paciente que estão com anisocoria sinais de hipertensão intracraniana talvez vale a pena eu já pensarem toolbar ele e fazer medidas de hipertensão intracraniana tá então se eu tô diante desse cenário hipoglicemia suspeita de intoxicação próprio benzo ou paciência anisocoria fazendo quadro de herniação eu preciso agir ao mesmo tempo que eu tô tentando entender

o que está acontecendo Beleza então são três possibilidades né que você consegue meio que pensar e investigar rápido e o tratamento é bom né E aí então por isso que tem que pensar no início fechado fechado bom então agora continuando com um casinho Clínico né sinais vitais é a pa tava 120 por 75 é sempre meu lado baixo mas não estava chocado né agora não tava chocado é não tava em respiratório pelo menos estava eupneico e as desta estavam 138/10 troquei né E também é tava com pupilas em anisocoria pelas isofotorreagentes né Beleza então assim

um rebaixamento esclarecer coisa que eu não preciso atacar ainda e agora a gente vai ter começar a coletar informação e aí eu queria nesse momento sistematizar algumas coisas da anamnese e do exame físico tá principalmente da anamnese então é como o paciente está relaxado Às vezes você não vai conseguir sair muita informação dele mas tem três locais EA o que você consegue sair mais informação você consegue extrair mais informação das testemunhas né Será que eles como é que foi o contexto o paciente apresentou alguma movimentação a Estranha ele tava Alguma coisa Alguma queixa diferente nos

últimos dias e aí será que não tem outros pessoas que rebaixaram junto e aqui relembra a intoxicação por CO2 né que às vezes famílias inteiras chegam com rebaixamento nível de consciência e uma coisa mais foi paciente idoso perguntar se não teve queda recente pensando em sangramento intracraniano pelo monóxido de carbono né Pedrão empresário até dois anos nós acabamos perfeito e isso é interessante né que que você não vai poder colher história com a pessoa né isso é uma coisa que às vezes até obra né mas nem sempre a pessoa a gente se atina isso mas

também não deixa de ter que examinar a pessoa Para comprovar Como tá essa confusão mental dela né mas a história vai precisar a mente de outra pessoa Oi e aí além das outras pessoas né eu posso ver no prontuário as doenças prévias medicações obras que essa pergunta também a gente faz para os familiares e aqui como é é uma queixa que às vezes se apresenta bastante pacientes mais idosos lembrar que às vezes o paciente já tem alguma coisa no prontuário sobre diretivas antecipadas E aí já falamos sobre não fazer alguns procedimentos é bom às vezes

chegasse não tem algo nesse sentido né e por último eu coloquei uma coisa meio inusitado aqui que são os bolsos né porque ela é bem exame físico né água mas eu me física você vai escrever no exame físico você foi ver os bolsos paciente mas só lembrando que às vezes no bolso tem algum remédio alguma coisa que você consegue mais naqueles intoxicou né essa informação é top é perder então os bolsos fazem parte do exame físico Eu gostei dessa daí já no exame físico as ainda na mesa física que não tem algum eu vou ter

que acabar examinando tudo porque a gente vai lá na frente que potencialmente tudo pode fazer rebaixamento de é mas a por exemplo se às vezes você analisa a pele e você vê sinais de fasceíte necrotizante e às vezes abaixamento é uma sepse por fasceite não tudo pode fazer você vai ter que examinar esse paciente inteiro enquanto você vai a tomando algumas condutas mas eu queria nessa parte exame físico e água puxar para um assunto que dá muita polêmica tá é o tal da escala de coma de Glasgow né tá é uma escala super conhecida abertura

ocular melhor resposta verbal melhor sua resposta motora problema dessa escala é que ela é validada para o trauma não para o paciente da Clínica é a validação boa para o paciente do trauma na clínica onde o paciente não teve trauma não teve acidente de carro não teve nada ela não tem tanta validade assim sabe mas às vezes a gente acaba extrapolando alguns as coisas dela que é o famoso Glasgow menor que 8 pensar em Tumba para para o paciente Clínico apesar de não ter validação né é mas assim é uma escala que é fácil né

para ver se a gente consegue usar é difícil você ter dificuldade né e usar essa escala por isso que a gente usa né É isso mesmo aqui a que você deu a ponte para o próximo slide né quase não pareceu que já tava é é acordadas aqui mas é o seguinte Olha esse trabalho água Este trabalho mostrou que entre duas pessoas entre dois é pessoas que estavam recém-terminada residência a concordância entre o gás galera de 32 por cento então às vezes uma pessoa falava que tinha outra uma alteraçãozinha aqui uma alteraçãozinha ali e o Glasgow

só bateu em trinta e dois por cento dos casos quando era dois examinadores diferentes e a informação que me assusta é de baixo que seis a 17 por cento de cada um dos componentes do vaso então abertura ocular resposta motor resposta verbal Às vezes a diferença era de dois pontos entre os observadores não era um. Outro as era: na mesma na mesma e esse dado impacta sem porque não é pouco né agora eu tô até mais tranquilo viu pede você tirou um peso das minhas costas e depois dessa informação aí é mas assim qualquer ideia

do Lago né a ideia do lado é sim pô será que um Glasgow menor que 8 não quer dizer que o paciente não consegue proteger a via aérea e talvez vale a pena entubando paciente por proteção de via aérea esse trabalho chinês o óleo que que ele mostrou o Iago ele mostrou aqui nos pacientes com lago de 15 22 por cento deles tinham um reflexo de engasgo normal ta certo mesmo é desculpa ausentes dos pacientes com Glasgow bom 22 por cento tinham o reflexo ausente já 36 por cento dos pacientes com Glasgow baixo menor do

que 8 36 por cento tinham reflexo de engasgo normal Então essa questão de e no paciente Clínico no paciente não não tava é difícil né então acaba que a decisão de entuba é uma adesão bem complicada e para aumentar ainda mais a polêmica existe uma outra escala que tenta subjugar essa escala de Glasgow e escala for né que avaliam quatro critérios ou trabalha quatro critérios avalia a resposta ocular resposta motora aí aqui vai avaliar pupilas e reflexos de corda para ver para gente tentar avaliar mais tronco e vai variar padrão respiratório e se essa escala

Iago ela é melhor quando o paciente está com Glasgow baixo porque ela vale ainda melhor o tronco quando ele vai para pupila vai para a córnea vai pra respiração ele tava olhando muito tronco aqui e aí ele consegue ser mais refinado e a mesma ideia que o Glasgow uns máscara de forma e Menor igual a 3 tem um prognóstico pior B o bacana gostei e aí assim independente da escala que você utilizar entubar um paciente não traumático é difícil porque no trauma é a evidência é boa como a gente falou glaze maior que 8 mais

fora do trauma é difícil esse trabalho aqui ele lúcida bem está ele pegou É 557 pacientes com Glasgow menor que 8 que não tinha um trauma e nesse mesmo isso né menor igual a 8 meu note 9 desse desses pacientes 557 129 foram intubados de cara porque tava insuficiência respiratória e choque daqueles exemplos que a gente tinha falado lá atrás que o rebaixamento Glasgow esse não era o problema eles eram consequência de uma outra coisa do cérebro não nutrido né Beleza busque dos que não foram entubado então dos 428 364 então 85 porcento desses 428

é ter a consciência e melhorar o vaso dele então é muito paia muita gente né É muita gente e mesmo assim duas que é e mesmo assim dos que não foram não reverteram totalmente sobrou 64 pacientes aí eles viram que alguns era alteração de era da seleção ser vou central ou se alteração cardiovascular outra pulmonar e tal desse 64/12 acabaram sendo entubado na sala de emergência que daria torno 1920 por cento então é difícil tomar a decisão de entuba São muitas variáveis vai ver como é que tá as conforto respiratório ou Glasgow acaba ajudando que

às vezes está perdendo reflexo mesmo mas não é uma coisa tão automatizada como as vezes é no paciente do trauma beleza Muito boa essa informação do Papel curtir então vamos continuar no nosso caso nós vamos ver que quem já conseguiu pegar a informação né quem tá acompanhando chegar conta para você e que notou que ela tava ficando um pouco mais agressiva nos últimos dias estava tendo alguns episódios também de cefaleia né então não tinha história de uso de medicamento ou de outras substâncias é o Glasgow era de 11 né 335 não é a abertura coar

resposta verbal é resposta motora EA escala de forma era de 11 não tava bem né A princípio aquela dúvida que a gente tinha tava tranquilo né Palavra Forte tabela de ontem e não tinha sinais focais exame neurológico e não tinha alteração no restante do exame físico Beleza então agora sim você coletou dados eu acho que agora eu preciso dar uma sistematização dos abordagem abaixo o menino é pa Qual é que a gente pode sistematizar e Tiago Então vamos lá primeira coisa é que baixa é Eu dividi em causas estruturais e causas que eu tô fazendo

uma disfunção neuronal difuso tá aqui as causas estruturais essa grande visão ela vai ser bom porque as causas estruturais tem mais bom ter mais lateralidade vai ter um sinal focal vai ter uma anisocoria vai ter uma falta de força em um membro só ou uma perna só então você vai ver algum sinal focal que vai perceber que Opa Talvez seja o problema em um local do cérebro prejudicando o resto agora quando você tem um rebaixamento sem nenhum sinal focal sem nenhum sinal que mostre uma lateralização você vê que tem uma disfunção neuronal difusa E aí

são outras causas né então das causas estruturais que podem ter uma lateralização eu vou ter o sangramento intracraniano tão pacientes com hematoma subdural paciente com hemorragia subaracnóide quem é e o hemorragia intraparenquimatosa também acidente vascular isquêmico e aqui um pouco mais Caprichoso que para fazer rebaixamento esse AVC geralmente vai ser um AVC de tálamo um AVC de basilar e pegando o tronco né ou uma neoplasia mas aqui um quadro não fazer geralmente o quadro mais lento mas progressivo mais insidioso não é para ser uma confusão rápida com um rebaixamento rápido como a gente viu a

nossa paciente né E aí louco lá oi beleza do outro lado da abordagem agora a gente vai para as causas de disfunção neuronal diffusa aqui eu vou dividir em três grupos Tá eu vou dividir intoxicação/medicamentoso vou dividir infecção e metabólico intoxicação a gente já falou né a gente vai ter que ver se o paciente ingerir o remédio mais Olha a bolsa conversa com a família e aí cada remédio que ele fez que ele se toca que ele intoxic vai ter um seu tratamento vai ter o seu vai ter o seu Tito Então vai ser uma

coisa mais específica de uma aula só sobre intoxicação medicamentosa mas sobre medicamento também tem uma informação a mais que vale a pena falar que tem Tem situações que eu faço alteração do nível de consciência faço abaixamento na retirada Por exemplo quando eu retiro opioide o Retiro bem diazepínico eu posso ter um quadro de alteração no nível de consciência álcool também eu posso fazer uma abstinência geralmente a agitação mas também pode rebaixar beleza e se a bacana né Pedrão essa acontece Às vezes quando você interno paciente né então isso pode acontecer não faz aquela aquela reconciliação

medicamentosa houve os remédios que já usava em casa para de usar né e já o Windows seguindo nossos casos nossos quadros de função normal de fusão infecção eu posso uma infecção do sistema nervoso central né lembrar que não é só encefalite meningite pode fazer abscesso do sistema nervoso central pode fazer mas eu também posso ter uma infecção longe e fazendo uma um rebaixo me nível de consciência no quadro de sepse né e das causas metabólicas e Agu aí entra o problema porque é muita coisa não é fácil decorar a maneira como eu que tentei dividir

aqui também não é simples mas tentando simplificar eu dividir em órgão eletrólitos e outros tá das causas metabólicas por órgão o fígado pode fazer alteração no nível de consciência o rim pode fazer alteração no nível de consciência é o ruim né o pulmão pode fazer tanto por acúmulo CO2 quanto por hipoxemia é baixo fluxo cardíaco pode fazer então o coração pode fazer e os esquecidos da endócrino né e Sul o canal tireotoxicose com amigos e Matoso também podem fazer as vezes o quadro que não tá bem claro vale a pena por exemplo aqui você fazer

o exame físico do pescoço e ver se tem vosso ajuda que ele pode te aproximar tiro Psicose se aproximar de como esse de Matoso certo Olá boa dos eletrólitos os mais responsáveis por causar um quadro de alteração nível de consciência ao sódio eo cálcio Eu sei que não é um eletrólito mais coloquei a Glicemia aqui para lembrar que glicemia pode fazer comestível atrás e tem um asterisco ali na glicemia ago que Glicemia é uma das causas de sinal focal lembra que eu tinha falado que as causas estruturais que vão atualizar vai ter alteração de força

de um lado e parece mesmo que é de um lado só do cérebro glicose hipoglicemia e hiperglicemia podem fazer alteração sinafocal Esse é um dos motivos que lá no AVC no protocolo do de AVC eu tenho que ver a Glicemia do paciente antes de pensar que é uma vez e mesmo antes de trombolizar eu sou obrigado a ver isso seria porque a Glicemia a Glicemia alterada pode fazer sinal focal fechou fechou pra finalizar deve a 12 pode fazer também retenção fecal retenção urinária pode fazer alteração de consciência principalmente pacientes mais idosos né e alterações térmicas

aí pacientes hipotérmicos ou hipertérmicos podem fazer também E aí água assim se a gente for fazer uma análise de tudo que foi falado aqui é é é muita coisa é muita coisa é o colocar os culturais disfunção tem remédios intoxicação infecção órgão eletrônico é difícil a gente organizar o pensamento uma coisa simples que muita coisa pode fazer é baixo a menina de consciência e aí tudo aquilo que o coletar anamnese e exame físico vai me aproximar de uma causa que uma causa ali Beleza beleza só que por mais que seja uma confusão Eu consigo às

vezes apelar para a epidemiologia né não é eu não vou pensar em tudo o tempo inteiro então aqui eu quis trazer é o que que a gente viu de mais comum uma metanálise que reviu as causas de rebaixamento nível de consciência no paciente acima 60 anos é muita doença cerebrovascular tão pacientes alterar as sangramento no seu nervoso central e tudo mais disfunção orgânica infecção o e dos pacientes abaixo dos 60 anos tem muito intoxicação tem que pensar intoxicação disfunção orgânica e fatores metabólicos/endócrinos entra aqui também a estreia é muito bacana é que se a gente

vê no slide anterior Aquela quantidade enorme né as possibilidades sendo que aí só com a então a idade é um divisor de águas né assim é tudo bem que isso não é uma Regra geral né vai ter sessões Mas você consegue direcionar o seu raciocínio Clínico não é para algumas causas ou para outras muito muito legal E aí assim como é que a gente consegue ter um pouco mais de Conduta né tentando trazer o algoritmo para a conduta que que a gente vai fazer com a nossa paciente né que não tinha sinal focal não tinha

nada então ela chegou com ela chegou com rebaixamento a gente viu se tem alguma medida imediata que precisava ser feita aí se tiver a gente fazer a glicose sentido na educação mas o nosso caso nós paciente não tinha aí a gente vai ver se algo para trauma ou algo para doença e a nossa paciente não é se tivesse né se tivesse algo encheria para tomografia de crânio E aí se você ficar sem duvida sabe você Pedro não sei se tem estrutural não tô meio na dúvida se bateu a dúvida O Paciente não deu para fazer

exame físico neurológico direito não teve certeza tomografia de crânio também mas se de fato você acha que não tem nada para estrutural aí você vê que não perder eu acho que é bem metabólico não tem nada que eu consegui pensar em na cama eu vou para uma avaliação direcionada se avaliação fez os exames de sangue não viu alteração não achou vai para tomografia de crânio também então no final você da variação direcionada vai para tomar um café de Campo também se não achar o motivo beleza e gostei boa bom então desse paciente né foi feita

a tc de crânio que não é Lucy dou ou a causa né desse abaixamento nível de consciência uma grama apenas com a bicicleta leucocitose na 12 mil função renal né normal é o exame de lesão hepática normal Eletrolux nas mais importantes só de cálcio normal Alice a minha já tinha sido dada né foi 128 também não justifica e gás o arterial também sem alteração então é um mistério né Pedro nada ajudou né nada ajudou aqui ago eu queria trazer tem uma revisão do bmj muito boa de causas reversíveis de coma e nesse momento que vem

tudo normal tudo normal eu vou até lá para cinco perguntas tá essa revisão Ele trouxe uma perguntas é uma Será que ressonância magnética ajuda dois Será que a variação de licor ajuda três Será que não tá na hora de fazer um Eletro encéfalo quatro Será que não tocou com ao que eu não consegui coletar ainda na história e cinco será que tinha mina ajudo tá tão entendendo um pouquinho dessas perguntas né Será que ressonância magnética ajuda a barra imagem vascular né então por exemplo Será que o paciente ele não e ele não eu tô no

local que não tem a sua ânsia Então pelo menos só sente merece uma agora uma anjo para ver se não tem uma oclusão de artéria basilar para ver se não tem alguma coisa para ver se é de talão que às vezes a gente a uma análise vascular do crânio consegue ajudar mas a ressonância tem um diagnóstico que volta e meia é esquecido o que é a a síndrome da encefalopatia reversível posterior com onde o quadro pode fazer alteração no nível de consciência também é às vezes alteração ocular EA ressonância consegue ver o alteração por o

posterior do crânio já na próxima pergunta Será que a variação do licor ajuda que é principalmente para ver meningite então quadros infecciosos por meningite encefalite tanto viral quanto ao Simone pode fazer alteração no nível de consciência e até mesmo infecções mais difíceis né micobactérias fungo no quadro um pouco mais arrastado e já o Eletro encéfalo a ideia principal é ver se não tem status epilepticus não combustíveis que se tá tendo convulsão a facilita mas às vezes o paciente ele tá alterado nível de consciência Mas ele não faz movimento ele faz esse status epilepticus no máximo

que ele tem algum automatismo algum movimento repetitivo que às vezes você nem consegue ver tão eletres Efron num quadro que tá com muito difícil que você não tá entendendo Vai ser importante porque aí eu consigo reverter isso não consigo tratar este status epilepticus né a quarta pergunta será que intoxicou com algo Talvez seja hora de enviar o exame toxicológico ver se tem algum remédio alguma coisa mais que você não conseguiu pescar e ver novamente a história ver se de fato não tem nada e por último Será que tinha mina ajuda a ideia aqui da tiamina

é que uma deficiência mina pode fazer alteração no nível de consciência e geralmente a tiamina é um remédio que não tá é e trazer malefícios da tia Mina né é improvável então às vezes um quadro que paciente teve história de exposição a álcool ou paciente entendendo as nutrição ou paciência o esperamos Gravity qual que fez bariátrica às vezes repor tiamina cai bem e você consegue e você consegue reverter uma causa que você não tava pensando e aquela ideia né algumas vezes a tiamina entra mais para ajudar ver se não tem algo a mais que eu

não deixei de pensar fechou bacana fechou não finalizando o nosso caso Oi tá ressonância magnética de crânio mostrou um hipersinal na sequência T2 na região temporal direita no Eletro encéfalo a gente flagrou paroxismos né na na região do Hemisfério direito e não lhe que eu tinha 400 células um pedrominio de linfócitos a glicose de sem proteína de 60 com positividade para que possibilidade de um PCR para o vírus herpes simples e aí trago Amanhã você fala é uma esse caso que trouxe aqui é uma encefalite herpética e um caso que eu peguei da literatura que

não tinha febre que é uma coisa que a gente imaginaria que era para ter para ficar bem quadro mesmo de infecção aguda né E essa paciente não tinha febre mas tinha cefaleia que é uma pista Zinha que podia ser tinha podia ter alteração de comportamento é o licor a tinha um Oi Larissa agressividade né exato e e o licor aqui veio aqui para carimbar que é uma cefalite e a gente consegue ir tratar fechou Iago acho que a gente conseguiu dar uma boa geral aí nas principais causas de alteração do nível de consciência abaixou ainda

de consciência tentando entregar uma certa abordagem aqui tá essa aula foi muito baseada no site do crime com o pronome soube que tem uma abordagem muito boa de alteração no nível de consciência e esse artigo do bmj de causas reversíveis de Roma Já fechou Iago fechou o Pedrão gostei rebaixamento nível de consciência em 30 minutos mas nesse or e Valeu pessoal Abraão pois Natal e eu te compartilha toda aquelas coisas YouTube que a gente não sabe nada assim aqui quando ele bateu o sino tem um sino é isso marca aí