Abordagem Inicial do Choque no Departamento de Emergência

E aí [Música] [Música] Oi e aí pessoal aqui vindo Correia hoje eu tô trazendo um tema para discussão aí muito legal eu adoro externa quer abordagem inicial do shopping e pega escrevi o capítulo sobre choque do livro de medicina de emergência da USP e eu estudo muito esquema sem folga atualizando relações sistema então eu tentei condensar no aula rápida para vocês o que o raciocínio diagnóstico desde antes do paciente com choque na sala de emergência a gente tem que ter uma coletar sistematizar fazer em aí é melhor a literatura Então se tem WhatsApp passo a

passo para você começar a aplicar hoje no seu plantão que eu vou te ensinar Tá bom então o short primeiramente que eu tô falando para você não é esse shopping aqui não é o choque elétrico tá tá falando de outro shopping que nada mais é do estado é de uma hipoperfusão sistêmica ou seja ele tá mal perfundido e essa a fusão periférica em vai levar uma disfunção orgânica e múltiplos órgãos Por que o ocorre o desbalanço entre a oferta eo consumo de oxigênio a oferta vou chamar aqui para vocês que ter o 2 e o

consumo de vo2 então o leite tem um desbalanço entre oferta de oxigênio consumo de oxigênio ou seja me oferta da baixo Natal e que vai acontecer no estado de hipoperfusão sistêmica e disfunções orgânicas associadas a esses tá que vão entender um pouquinho que só que é bem importante outras Vocês precisam saber para aplicar na prática tá Presidente para vocês aqui o coração como uma bomba cardíaca e essa bomba e ela vai né para o débito cardíaco né é Mundial sangue para os tecidos periféricos né sabe do débito cardíaco não é nada mais é do que

um produto é de bolo história vezes a dia né E deve estar de colher ele é influenciado pela pré-carga pela contas cidade pela pós-carga do meu coração tá bom bom então a gente sabe que o débito cardíaco e vai contar aqui na minha festa de oxigênio certo porque e quanto mais a minha vó tá funcionando mas ela tá conseguindo bombear esse oxigênio para os tecidos periféricos outro componente importante da minha oferta de oxigênio é o conteúdo arterial de oxigênio ou seja essa bomba ela tem que funcionar o meu oxigênio parte prefere só quinta oxigênio lá

dentro da minha terra tá e o que que vai um por esse conteúdo arterial de oxigênio a gente simples pontinha aqui pra vocês e é sempre em mente o seguinte o que que influencia no contrato terá oxigênio esse atração da oficina seja o quanto de oxigênio que eu tenho ligado ele não não é hemoglobina então tchau se bobina que eu tem Oi e a hemoglobina S aquela é uma constante mais grave isso O sangue precisa é para ele tá bem esse ginásio preciso ter oxigênio a hemoglobina é preciso ter ouvido para te transportar é esse

chá oxigênio nos tecidos periféricos não paciente anêmico por exemplo ele vai é é uma das causas aí de choque e de precipitação no shopping não tem que manter uma bobina paciente Unidos satisfatório tá paciente com choque Ei esse oxigênio vai chegar nos tecidos periféricos e ele vai ser consumido nos tecidos periféricos uma vez que ele é consumido nos tecidos periféricos cabelo chama de dois ele vai retornar para o coração e aí aqui do outro lado e que eu vou reserva venosa de oxigênio que sobrou depois do sangue passar pela Periferia é né E aquele determinado

pelo conteúdo venoso Jorge ele vai ser muito parecido com o controle arterial de oxigênio só que aqui vês a tua sorte de áudio são venenosas tá e pela hemoglobina também certo então grave essa figurinha que a gente vai voltar nesses conceitos a gente tem que saber que o shopping de ocorre né pela pelo desbalanço da minha festa ou seja sempre oferta tá baixa e meu consulta alto tá umas nosso de oferta e consumo de oxigênio bom mas chegou no meu plantão paciente com choque como que eu vou sistematizar desde o diagnóstico e reconhecimento até um

amigo desse paciente então eu vou passar o passo a passo para vocês que eu mandei para vocês não esquecerem de nado então o primeiro a mesma coisa do manejo do paciente virado na sala de emergência em algum monitorizar o paciente é a oferecer aos índices paciente é tivermos Estácio de Sá turan né a gente sabe que o oxigênio né a situação toxina é um dos componentes importante a vida de oferta de oxigênio então aqui é um ponto fundamental o choque outra coisa importante acesso venoso vamos obter acesso de nos paciente calibroso vão coletar já exames

esse paciente certo e fazer um Eletro também isso vai ajudar bastante gente no nosso diferencial e das causas chocam mostrar para vocês e o de destro que a gente faz por todos pacientes críticos chegamos a linguagem poeta Então esse é o modo de inicial do paciente que a sala de emergência até aí nenhuma novidade passo 2 eu vou ter que reconhecer o shopping só com diagnóstico de síndrome pessoal então sindromicamente que eu tenho que procurar meu paciente função orgânico eu falei para vocês que a hipoperfusão sistêmica para levar à disfunção orgânica e como o recurso

funciona Clínica E laboratorialmente então a cada órgão chave do nosso organismo a gente vai passar Clínica e laboratorialmente procurando expulsar velho vou ensinar para vocês como que a gente faz isso Então olha eu coloquei que os seis órgãos principais aí que deve se preocupar na hora de avaliar nossos pacientes vídeo então cérebro coração pulmão fígado em e sem e então a gente vai passar clínica lá outramente amanhã tipo assim em alguma disfunção orgânica né então o sistema nervoso central e paciente que tá rebaixado é Delírio ou em convulsão manifestações e disfunção orgânica aguda cerebral salão

bater a mente não tem nada nos ajude ali no nosso dia-a-dia é tem alguma disponível Então Laura tá na mente tá sistema nervoso central a gente acaba não utilizando seria mais é a parte fica mesmo coração coração pessoal é tão intimamente del paciente com a pressão baixa pressão arterial média baixo Lembra que existir de uma maneira geral em um alvo é cima dizer 65 pacientes de maneira geral of que individualmente a gente acaba mudando oficial né frequência cardíaca aumentada tempo de enchimento capilar acima de 3 segundos a pele e sol é uma coisa muito importante

na avaliação cardiovascular né então tanta a temperatura das extremidades né mensagem no shopping na legenda ontem parte mas ao paciente com extremidades frias pele pegajosa só que eu paciente com choque distributivo sendo principal Sérgio em somente a quantidade mais quente uma segunda fase ele vai estar com as cidade fria assim como é mais tipo de shopping e é uma coisa muito importante na pele tem que avaliar que a área de viver dedicar ao redor do jeito que nome para isso moto Escort a gente sabe quanto maior essa área e mais ele vai pontuar no Moto

X formas paciente e pior vai ser prognóstico esse paciente porque tá mais mal perfundido aliviado reticular também é um sinal de disfunção cardiovascular OK outra coisa que a gente tem que avaliar laboratorialmente aumento de lactato né é svo2 tão uma situação venosa Central abaixo de setenta por cento mas paciente tiver ao cateter venoso Central A gente pode cortar esse fiel dois né e vejo quarta direita né e o sol sol dois essa bem interessante também porque avalia disfunção no mercado vascular eu vou cortar esse óculos arterial de uma gaze material ou concomitante a uma das

menos assim então eu vou pegar o céu dois central e só dois arterial vou pegar esse denoso e subtraindo arterial Sé diferença fumar que seis e fingir a baixa perfusão periférica tá bom próximo ano o mal fisicamente sinais sem satisfatória para utilizar nos acessórios assim tipo uns Néia e um aumento da frequência respiratória de saturação é o paciente com quadro e respiratórios laboratorialmente a pao2 uma relação pao2 fio2 abaixo 400 ela Lembrando que a Sara critérios abaixo de 300 mais abaixo 400 a gente já começa a pensar discussão também e também aumento especial dois isto

a respiratório R14 mais tarde eu levo esses passar a mensagem paciente já tem está desenvolvendo fadiga respiratória tá o torna importante fígado não consentiu encefalopatia ectericia isso sinais de disfunção hepática e até mesmo sangramento né a palavra trâmite eu vou avaliar aumento de bilirrubina aumento de n sei qual o problema alterado erros alterados e fator 5 pessoal no marcador importante é uma proteína produzida pelo fígado é uma das primeiras alteraram a disfunção hepática é uma é um marcador importante de a gente tá lembrando que tj-sp não são no Marco né é disfunção hepática não é

assim mesmo não é para celular é bom a gente olha guri lá no dia Lene sinais de anemia é esse paciente clinicamente a paciente com disfunção renal laboratorialmente eu vou ter aumento de os quatro reinados ureia e creatinina vou ter que subir hidratante principalmente de potássio né aumento de potássio e acidose metabólica e no quadro de função hematológica então o paciente vai sempre tá com sangramento peteqs né O homem é mesmo um fenômenos trombóticos e laboratorialmente ele vai ter aonde uma disfunção no programa vai ter a mente deve e diminuição de plaquetas em Padre se

vê também consumo de fibrinogênio amento de dinheiro então tudo isso pessoal é para mostrar para vocês que vocês tem que passar o órgão por órgão que a mente laboratorialmente trabalhar disposição e pelo que o beleza física em nosso síndrome de Shopping podem partir para tia hoje tá levando esse choque né a gente tem algumas etiologia auto-destrutivo e polêmico radiogênico ou obste vou explicar para vocês a grande executivo O que é causado pela vaso poesia periférica tá então neste quadro de vaso queria tá então faz rotação importante isso pode ser causado principalmente por uma descarga e

mediadores inflamatórios e isso é muito bem é representado nas apps que a principal causa e choque distributivo anafilaxia também é uma causa de choques de motivo também pela descarga de mediadores inflamatórios neurogênico também a denervação a Ltda em vasos também vai causar um vaso perdia uma crise adrenal também provoca tipo choque distributivo choque hipovolêmico perda de volume intravascular então o problema é aqui ó as está perdendo rolou não que ele está vaso plástico está perdendo ou E aí aqui a gente pode ter o choque hemorrágico é um sagramento trato gastrintestinal ou tal importante né E

sabe que o causa e de choque no Calma é hemorrágico e perda de fogo também paciente ele pode estar gritando bastante tem alguma sudorese muito importante ou tendo uma certa acidose diabética onde os mortos que protegem Então são causas relevantes de choque hipovolêmico choque cardiogênico problema tá aonde tá aqui na vó tem uma disfunção e procurar E aí Segue não consegue Simão diabo é para Periferia isso é oponente o cardíaco Nossa é nosso dia ou dois anos oferta de oxigênio tá comprometido e aqui eu posso ter causas meu cacho que você depois me faça meu

caso eu acredite causa rítmica rítmica mesmo eu deve Agir é o taco pra gente mesmo aos mecânicos como por exemplo uma uma complicação é uma complicação mecânica de fato então uma outro de septo óculos parede livre ou até mesmo é walparts descompensados tá obstrutivo o seu tipo planta na via de saída aqui tá do meu ventre meu coração é e é isso pode estar sendo essa essa vida sair da porta sendo comprometida por um PEP então é aqui é azul direito é válido até pulmonar pneumotórax ou também tamponamento cardíaco fazendo uma restrição em 24 Ok

então esses são os tipos de choque gente tem né dividido em quatro grupos principais mas muitas vezes pessoal gente quadros Shopping misto e que essa cirurgias elas vão se misturar na apresentação Clínica e mas assim na sala de mês para deixar na minha frente que eu posso fazer para sistematizar e chegar no diagnóstico etiológico mais provável pessoal não é difícil a gente vai pelas causas mais como principal na sala de emergência é o choque hipovolêmico depois do céptico já não paciente tapete em cima principal é o Sérgio mas o paciente assado de urgência para o

reino depois os apps depois o papel higiênico depois ou destrutivo e por fim outros tipos de choque futebol então sempre o primeiro eu vou lembro eu vou procurar por hipovolemia da paciente a vítima de trauma paciente está pedindo o sangue tá perdendo food de uma maneira Evidente o quê lá na amnésia não receber muito importante é só assim não tem que perguntar se ele tá perdendo a força que ele tá vomitando se ele tá ruim demais você tá tendo diarreia né então tem que perguntar tipo de sangramento bom não repovoar e vamos ver se é

sério assisti tem febre é um foco infeccioso faça o exame físico direcionada a cabeça aos pés procurando foco infeccioso Ah não deixe passar nenhum tipo de foco infeccioso tá tem um post nosso no Instagram depois dá uma olhada lá ou fazer o rastreio infeccioso paciente a gente explicar mas é difícil como a gente vai fazer o rastreio da cabeça aos pés Nossa paciente com suspeita de infecção mas eu acho que eu paciente não está infectado Qual que é o próximo tipo de choque Provável cardiogênico não vê paciente tem fator de risco cardiovascular da e já

teve um infarto prévio para sentir o bizu pertence diabético né bom esse carro eu vou pensar e posta infartado e fatos dor torácica tem quadros pinesso bom e fácil de atingir esse cardíaca breve você já tem ciência de breve eu tenho que pensar chocada gente é mesmo tem outra causa choque Associados para paciente infectou tem uma Roxette official no shopping pelo gênio né Não Para gente conhecer é bem um tá bom que me ajuda aqui também elétrica de tórax isso vai me ajudar vai me enviar o negócio do shopping gente assistir um baita super segmento

ST lá no meu neto ele tem um suco difuso pode ser meu cardite né se tem supra bem da genitália uma parede na parte consulta as histórias aumento da área coração para cardíaca uma congestão pulmonar por pensar não sei se perdido ele acha que vai me ajudar bom e nada disso Será que o tio posso paciente vítima de trauma Será que não é o pneumotórax hipertensivo paciente tem fatores de risco a pele né ah Cíntia Camargo teve uma ser tosse mutismo súbita paciente que tem sinais de TVP físico Então tem que pensar aqui causa de

Shopping outros não é isso aí eu vou pensar em casos mais raros né Pensa na Fox ia ver se tem uma exposição se Valério ver se tem sintomas compatíveis que ela faz você lembrar que na cena só cutâneo e respiratório também tem cardiovascular também tem da peça de final procurar por tudo isso lembrar que assim que tiver com dor abdominal dor lombar tem que lembrar de peritonite paciente pode ter feito uma presidente mulher da de frete né gestação ectópica ou a eles melhor do meu outro né esses pacientes eles acabam o shopping pouco lento mas

eles aquilo que São Paulo menos comuns né bom e também tem outros tipos de choques ou por exemplo esse pacientes chegam hipotérmico praticar Você tem que sempre lembrar intoxicação Federal e continue também podem levar tá bom e quais exames que eu tenho que pedir pessoal para fazer o diagnóstico etiológico do Sol primeiro a fazer síndrome do shopping e exame depois trabalhar a etiologia do shopping do totalmente exames que eu vou avaliar tipos de salgados material matar a gente avaliar tanto a parte cardiovascular conta a parte respiratória e as venosa Central também me ajuda na parte

cardíaco né ele vai carregar os caminho importante para a gente avaliar a parte Renault sinal Tom já lauretinha eletrólitos mogami qual que vai me ajudar Em um formato a lógica e de hidrogênio de dinheiro também meninas totais e frações expulsão o patrocínio também embaixo e jdp consultazap não sai pátios si mesma para o celular e também colestase tá mas a gente acaba pedindo também para ver se não tem vezes na parte do celular e teoria do Choque então isso é minha vai me ajudar os pacientes por ciência penal por exemplo em uma e polissemia né

dá uma dica pra gente culturas urina 1 e urocultura Carlos guiar isso de um foco infeccioso ative tórax a história ficou assim dando choque cardiogênico para gente né é elétrico também vai dar bastante dica só Colina Então os dias também espero nossos perfis de infarto agudo do miocárdio é você é muito importante ajuda demais na sala de emergência o é que vai nos ajudar a por exemplo tem uma disfunção segmentar tudo será que nós infarto assistir endereço há 400 Pepe né gente vai mostrar para vocês também depois que a gente usa ultrassom ainda mais amplo

diagnóstico só pedindo para importantes feita de F mas lembrar que o esporte está aumentado em diversas situações pacientes críticos né tomo de acordo com a minha que então porque eu acho paciente tá sangrando na barriga ou tem algum foco abdominal faz um átomo de abdômen por exemplo beta-hcg não esqueci mulheres em idade fértil a gente também ficar com uma gestação ectópica Episódio ele é E aí a gente vai fazer três coisas bomba né então fazendo [Música] um Oi gente aonde pode fazer a janela paraesternal né é esse longe pode fazer a quatro planos pode fazer

também uma janela aqui subir e Ford e aqui a gente quer ver basicamente pessoal se paciente por exemplo tem mais função segmentar da mente ou que a função Global do nosso coração é isso pra assistir sinais de tamponamento cardíaco por exemplo é ou sinais e tem a ver e super dilatado tanque como que eu vou avaliar tanque eu tenho que olhar pulmão onde que o sangue pode depositar né onde que pode depositar sangue então no pulmão na barriga né e a ver acaba ajuda a gente avaliar o que como que está a volume do nosso

paciente lembrar é muito cuidado para avaliar volume através da viacao mas é um nada mais que nos ajuda né então a gente faz um Fast mais avaliação da cavidade bom então pulmão que a gente vê aqui bastante linhas é Bis né isso indica o pulmão com gesto aqui a gente vê também uma representação da veia cava inferior mostrando uma ver a carro mais tudo de uma vez acaba mais com uma bata lembrar que isso daqui a gente tem ela varia né De acordo para a respiração e a gente tem que lembrar que uma carro mas

mas é fininha um bastante variação respiratória É talvez ninguém não paciente mais povo lente ela mais túrgida um pouco a várias respiratória talvez indica a gente vai espelho porém cuidado de avaliar somente acaba para ver se posso ou não é muito cuidado em outros parâmetros além da cava aqui nos indicam volemia do paciente Ok Ramos tão que a gente vai falhar a crítica basicamente a horta e também vai fazer ultrassom que de membros inferiores que trabalhar é uma horta a gente quer ver se tem mesmo assim não tem infecção né então basicamente isso por exemplo

aqui tem mal baixo no alargamento aqui na da horta né ascendente é se cuidar uma decepção tá tá bom Então veja o que a gente avaliar o choque a gente começou morde os pacientes com sala de emergência todo paciente está doente faz morte depois diagnóstico síndrome shopping depois de nós que teológico lembrar de ultrassom em muito importante nos ajuda a fazer uma Fruit lógico do Choque tá E além disso agora a gente vai passar porque eu passo quatro que é um Anísio geral no shopping tá então eu volto a insistir naquela figurinha para vocês no

começo lembrar que o dois ele é ele é constituído pela pelo material de oxigênio e perder a dia e a reserva de oxigênio essa próximo venosa de oxigênio e pela mopti tá lembrar que conteúdo arterial de oxigênio ele vai depender da saturação de oxigênio da hemoglobina porque eu falo tudo isso Olha só que lindo né não sabe que o choque é um dos balanço entre oferta e o consumo no caso aqui certinha acabou saindo um pouco errado a gente tem uma oferta baixa e o consumo aumentar mas Vejam Só uma dirijo Geral do shopping a

gente quer fazer xixi aumentar nosso oferta já que vier certo se você está com uma oferta baixa eu quero utilizar a minha oferta Depois eu vou ver lá no consumo Como que eu posso mexer Mas como que eu mexo na minha oferta mexendo os componentes em oferta Então como que vão aumentar meu débito cardíaco que alguns componentes e como que eu vou aumentar meu conteúdo arterial de oxigênio que é meu outro componente débito cardíaco vou ter que mexer na outra carga ou na contratilidade ou na pós-carga que são os componentes que interferem uma deve argila

vou ter que mexer uma nessa atração ou na minha hemoglobina Então como que eu faço para mexer nem a pré-carga eu vou ter que avaliar volume do meu paciente se tiver pouco polêmico ou dar volume se não tiver sangrando eu vou dar consultado de armas e se tiver hipervolemico que dá direto então você quer falar olha apagar volume deu paciente e tratar falar com ele me conta atividade aqui pessoal Se for para a gente está com disfunção contrário se ele tá por exemplo Ok radiogênico é ou até mesmo no shopping destrutivo no teto que leva

à disfunção DVD Listen considerar no próprio aqui para melhorar a utilidade do nosso Nossa bomba a dia pós-carga nesse caso depois carga que que eu vou ter que fazer paciente o vaso pedir eu vou ter que dar é vaso constritor paciente com insuficiência cardíaca em que eu tenho que melhorar a minha posso aliviar EA pós-carga tipo escreve o meu coração trabalhar melhor momento paciente já esteja é sem vaso professor né desmame.de do botar a gente vai ter que começar social dilatador Ah tá eu vejo tudo que vai depender do meu tipo de choque tem raciocinar

diante do meu tipo de Shopping como que eu posso utilizar meu controle arterial de oxigênio saturação de oxigênio a paciente ta Y eu vou ter que oferecer oxigênio eles se um suporte não é vazio não tiver até na volta eu vou ter que é garante uma velha definitiva meu paciente e fazer uma ventilação mecânica invasiva hemoglobina você tiver a nenê pessoal a gente vai ter que tá disponível paciente em geral algo de hemoglobina acima de sete para paciente Gerais assim a gente cardiopatas 88 m tá bom tá bom mostrei pra vocês porque a gente utiliza

a oferta de oxigênio como a gente vai utilizar o consumo eu quero diminuir o som certo e aí que que vou ter que fazer de um stress o paciente se ele tiver Mega estressado Mega nervoso vai ter que fazer um pãozinho alguma coisa para ela o giro EA dor então controlador de paciente faz uma visita potente escalonado de acordo com uma dor do paciente controlar a temperatura do paciente também não deixar que ele faça muita febre se ele quiser febre já corrigi e eu trabalho esse para tosse mas não tá sentirem Franca Essência espiritual eu

vou ter que garantir uma pele definitiva ventilação mecânica invasiva no paciente Ok bom e os autos uma vez que eu estou em uma mania do Choque eu vou até aqui é ter alguns alvos para serem atingidos então de maneira geral Isso muda de paciente para paciente de maneira geral bem aí me acima de 65 tempo de enchimento capilar é normal né abaixo de três segundos um débito urinário em cima de vier por aqui por hora eu vi no carro seja paciente que tava com ele pela academia e começou a clarear lactato tá e paciente com

a consciência ainda deu tempo de extremidades Né o filho que que vou ter que me virar né tratamento melhor das funções orgânicas que eu passei então vou ter que lembrar de todas as funções orgânicas e melhorando um ao Ok beleza sinto passo maneiro específico do shopping não falei para você de maneira geral hemodinâmico Shopping mas eu não posso esquecer de corrigir a causa esse não choque vai perpetuar né eu nem pra vocês competitiva suporte agora a gente vai tratar a causa Então se um chato porém é aí vai depender se foi hemorrágico a morte foi

o rádio a gente vai ter que dar sangue para paciente né fazer hemostasia é da onde está sangrando tem que parar o sangramento E se for não hemorrágico é a gente vai ter que fazer que está Lógico que pode mas também corrigir essa causa né paciência com tanta diarreia assim sabe uma infecção ela tá com infecção pus a gente tá com aquelas tosse diabética meu tem tem que falar tem que passar na cidade paciente parar de fazer direto note tá Então trate a causa também esse essa perda liga do paciente falta distributivo e não se

for sério aqui é antibiótico antibiótico antibiótico e controle de foco não posso esquecer de contar a foco de infecção Tá mas para se tiver com cateter infectado tira o capex se passa estiver com derrame pleural é complicado um empiema treina espuma Esse tá bom mas se tiver com abcesso na barriga hoje na fax ia não posso esquecer de dar e Prefiro prefiro prefiro e afastar o alérgico senão ele vai continuar com a parceria e eu paciente pega Alerta idade ali é o sal paciente da da facção fazer gente se você tiver em fato alguns locais

com choque com causa do shopping eu gente eu vou ter que ter mais fácil de trocar ti o mais precoce possível e excluir suporte hemodinâmico caso seja necessário como por exemplo balão intra-aórtico caso cirurgia tá E aí dias não pode esquecer cu de outro lado assistir este vídeo conte aí seja com Shopping Macapá depende da Hit Mia né Se for paciente contar que a gente mesa a gente vai se tiverem estável gente vai chocar esse paciente senão a gente vai destruir só tapete ritmo já nos pacientes com vontade aí tinha estado a gente vai fazer

para seguir a marcar passo tá ou drogas também drogas marca-passos e obstrutivo o rappi Alguém já fazer o tep nos pacientes um PEP até e o PEP é a causa do Choque eu vou ter que ter uma usar esse paciente México lá se for o pneumotórax para nós cardíaco vou ter que aliviar a pressão causada por esse samba coisa só se for para voltar eu vou ter que drenar Se for para ficar dia que fazer uma janela pericárdica ok então esse é um Panorama geral uma estátua as causas cada uma das causas de shopping tá

resumido então passo molde paciente da sala de emergência passo 2 diagnóstico síndrome do Choque lembrar de avaliar todos os órgãos Clínica bater a mente procurando as funções orgânicas ativamente depois eu vou passar para o diagnóstico etiológico do shopping vende procurar os diagnósticos de acordo mais frequente documentos frequentes e não esqueçam do tá sol é uma ferramenta valiosa aí no México mesmo manejo Geral do shopping é o Dell suporte hemodinâmico lembrando daquela um dois e por cima dele específico no shopping Satan a causa específica para finalizar esse ciclo aí de Shopping beleza pessoal dúvidas mandem no

Instagram pessoal correr ou andar emergências e obrigado e até a próxima [Música] um [Música]