Cardiopatia Chagásica - Dr Fábio Fernandes

Bom dia a todos meu nome é Samuel sou preceptor da residência de medicina interna do hcp-musp vamos dar início a mais uma aula do nosso programa teórico todas as terças-feiras de manhã Fico feliz de ver que tem muita gente Presente com certeza mais vou entrar aí na sequência hoje nós convidado é Dr Fábio Fernandes que gentilmente vai ministrar aula sobre doença de chagas com foco na cardiopatia chegar primeiramente o nome da preceptoria da supervisão professora patroa professora sim eu queria agradecer a sua disponibilidade você fica à vontade para começar a aula muito obrigado Bom dia

Samuel Bom dia a todos amigos para mim é sempre um motivo de grande alegria é voltar a ter encontro da querida clinica médica que a gente teve a honra de ser residente aluno da faculdade e que a gente tem um grande agradecimento pelo conhecimento adquirido em todos esses anos agradeço muito a gentileza do convite para mim uma grande alegria nesses próximos tópicos nós vamos falar um pouquinho sobre a doença de chagas a doença de chagas ela foi descrita em 1909 por causa Justiniano da Chagas talvez tenha sido um dos cientistas de maior renome e talvez

uns que não tiveram tantas considerações Talvez o Carlos Chagas por alguns problemas internos nacionais ele acabou perdendo o prêmio Nobel talvez fosse realmente mais justo o recebido esse prêmio porque ele escreveu toda a doença desde a sua fase inicial as formas clínicas que a gente utiliza agora e muitas das que a gente acaba tendo então Começando Aqui nós temos um quadro de Portinari as lavadeiras em que ele mostra um chacomas de inoculação e nós vamos falar um pouquinho sobre a doença de chagas Por que que é importante falar da doença de chagas a doença de

chagas do seu aspecto epidemiológico é uma doença que ela só perde em termos mundiais para malária e esquistossomose e era considerado uma doença negligenciada mesmo hoje por ser uma doença afetar infelizmente baixa renda não é uma procura de drogas com outras doenças como câncer outras doenças como doenças raras que Tragam benefício muito grande de Laboratórios então infelizmente a pesquisa acaba sendo muito apenas de grandes centros e apenas instituições universitárias Então ela é considerada uma das doenças negociadas quando a gente fala em doença de chagas a gente pode encontrar nomes que estão no deserto da América

Latina mais de 9 mil anos em que se encontra fragmentos do DNA do tripanossomo é muito interessante que a triponossoma cruzi ou seja doença de chagas ela afeta o ser humanos a mais de 9 mil anos e ainda entendem que algumas regiões e como nós vamos comentar posteriormente existe hoje um aumento da incidência por transmissão oral principalmente na região do Norte do Amazonas e também em Belém do Pará então por isso que é importante a gente ainda tem uma ideia do que que significa em termos epidemiológicos em termos de gastos em termos de prevalência com

esse Chagas no mundo eles acreditam que tem de 8 a 10 milhões de pessoas infectadas só no Brasil existe uma prevalência talvez de Dois a três milhões de pessoas existe ainda uma mortalidade anual de quase 14 a 20 mil pessoas por ano um custo muito elevada de quase 7.2 bilhões em termos de perdas de trabalho hospitalizações gastos públicos com essa doença e o Brasil acaba sendo um dos países que mais perde economicamente por causa da doença de Chagas em um dado que é interessante na Europa e nos Estados Unidos ela acabou sendo endêmica principalmente por

houve na década de 80 uma fluxo muito grande de pessoas oriundas da América Latina que tinham doença de chagas então acredita-se que nos Estados Unidos quase 300 mil pessoas para o sono esse Chagas e na Espanha 50 mil pessoas tendo esse Chagas basicamente por transfusão sanguínea hoje Obrigatoriamente nesses países para poder receber sangue é feita a sorologia para doença de chagas a gente sabe que a criança de chagas ela é transmitida por uma picada do inseto que era geralmente conhecido como barbeiro E essas são as principais plataformas desses insetos de transmissão era principalmente o teatromas

infessos mas também tinha os transtornos registros criatou uma brazilienses e outras formas não tão frequentes e o que que chama atenção todas as regiões do Brasil principalmente região do Nordeste Sudoeste e principalmente uma parte do sul eles tinham muito endêmicamente esses esses vetores e como a iniciativa do conesul de poder tratar esses vetores praticamente os senhores observam que ao longo dos anos eles praticamente desapareceram esses vetores então houve uma diminuição da transmissão do Chagas pela Picada do barbeiro e posteriormente outra forma de transmissão tem sido evidenciado hoje o grande número de chagas agudo que nós

encontramos são principalmente pela transmissão oral nós sabemos que pode ser transmitida pelo leite materno pode ser transmitida pela placenta pode ser transmitida por transfusão pela picada do inseto vetor mas também pela forma oral nós tivemos casos autóctones aqui na região sul e sudeste por suco de cana e que simuria o vetor e junto com o caldo de cana e principalmente na região do Amazonas existe uma coisa grande incidência de Amazonas Belém do Pará Norte Solimões a o cuidado com açaí mais de 300 mil pessoas vivem do cultivo do açaí e muitas vezes onde tem o

açaí o tripanossoma ele consegue ficar na fruta e na hora que você retira a fruta e moi o açaí ele pode ter aquela transmissão oral Então são esses focos na região principalmente em ter fé Coari Santa Isabel do Rio Negro Lábrea que são as regiões mais comprometidas do Amazonas então esses são surtos Agudos que acabam acontecendo por isso que é sempre importante a orientação pasteurizado para poder evitar essa forma de transmissão então a gente vê que são casos esporádicos Mas se a gente for pontual ao longo do tempo existe um aumento do número dessa transmissão

oral ao longo dos anos e uma diminuição progressiva das transmissão vetorial Então o que a gente chama atenção que hoje que uma preocupação muito na região norte norte do Amazonas e principalmente Belém do Pará é com relação Esse aumento da incidência dos casos de transmissão por via oral Então essa daqui é a planta do açaí é são frutinhas escuras e muitas vezes na hora que você vê muitas vezes o vetor o triator acaba ficando nessa nessa composição e na hora que você trata acaba tendo um risco maior de contaminação e quando a gente vê e

qual época do ano atualmente aumenta essa transmissão por via oral são principalmente várias épocas de agosto setembro outubro que são exatamente as épocas de maior transmissão que é 30 principalmente da maior produção do Açaí Então isso é uma coisa muito interessante e algumas iniciativas estão sendo feitas para tentar evitar isso uma maior conscientização em maior cuidado do Açaí nós temos participado um pós-graduando nosso que é de Manaus junto com a doutora Cássia Cátia coceiro que atualmente a vice-reitora da Universidade do Amazonas Dr João Marcos que foi nosso aluno da pós-graduação nós temos feito muitos estudos

em Chagas de fauna aguda comparando como que a evolução desses pacientes como esses pacientes são tratados como que ele evolui se fica alguma sequela vendo a parte de desastronomia vem da parte de conexinas insulinas e a gente sabe que no paciente que tem uma fase de chagas Agudo ele tem uma grande resposta inflamatória Então essa grande resposta inflamatória tem ação meta do tripanossoma Cruz e que induz uma resposta autoimune e o que que é interessante muito desses pacientes fazem uma miocardite aguda e pelo esse trabalho de doutorado da Doutora Kátia que foi acabar de publicar

recentemente no drama nós observamos que no grupo u que são aqueles pacientes que são submetidos a ressonância na fase aguda Sem tratamento 58% quase 60% existe um Realce tardia Realce tardio é igual inflamação é igual principalmente a presença e de cicatrizes e quando a gente vê também o mapa T2 uma para ter dois vedema ver água então quando você tem mapa até dois alto você tem inflamação aguda quando você tem mapa tem um alto que você tem Realce de um presente você pode ter cicatriz e inflamação Então ela conseguiu mostrar que quase 60% dos pacientes

apresentavam um quadro de inflamação barra cicatriz na fase aguda do coração e esse grupo de segmento ao longo prazo quase 70% dos pacientes mantém esse Realce tardio após o ano de tratamento então mesmo sendo tratados com benzonidazol na fase aguda eles persistem essa inflamação Então isso é uma coisa muito importante para a gente poder monitorizar esses pacientes e saber como que esses pacientes possam evoluir a gente sabe desde a descrição inicial de Carlos Chagas que os pacientes poderiam ficar numa forma determinada o melhor exemplo disso que ele descreveu a doença de chagas uma menina de

dois anos chamada Berenice e essa senhora morreu com 70 e Poucos Anos de AVC então ela não morreu da doença de chagas então a gente sabe que uma grande porcentagem dos pacientes desenvolve uma forma chamada indeterminado e uma porcentagem desses pacientes podem evoluir para formas cardíacas e formas digestivas Por que que acontece essa evolução da forma indeterminada para forma cardíaca quando a gente vai estudar a fisiopatologia da doença de chagas a gente sabe que tem agressão Direta do parasita a gente encontra fragmento do parasita presente muito tempo depois em vários tecidos Como eu vou mostrar

diante para os senhores e essa lesão Direta do parasita ele pode levar necross e até mesmo a apoptose de células cardíacas posteriormente tem uma fase que a gente tem uma diminuição do parasitismo no sangue porém a gente encontra muitas alterações imunológicas Então existe uma inflamação sistêmica vários sistêmicas são são induzidos e uma resposta que ela é muito mais agressora e uma resposta que é mais comedida e que muitas vezes determina que tipo de resposta de agressão ou de recuperação esse paciente vai ter são fatores genéticos são cepas do parasita fatores ambientais e posteriormente tratamento que

nós vamos comentar uma outra parte dos pacientes também apresenta muito disfunção microvascular a microcirculação geralmente é comprometida muitos pacientes com doença de chagas eles fazem aneurisma apical e uma das fisiopatologias desse anime Tropical é uma disfunção microvascular desde as inscrições iniciais do próprio Carlos Chagas ele já chamava a atenção que existia um comprometimento do sistema nervoso autônomo tanto simpático como parassimpático essas alterações o sistema nervoso simpático parassimpático elas fazem parte da fisiopatologia de alterações digestivas como principalmente Mega color Mega esôfago principalmente disfunção cardíaca e presença de distúrbios de condução bem como arritmias ventriculares complexas então

que determinará esse paciente ficar numa forma determinada para forma cardíaca são todas essas alterações Por que que é importante falar da persistência do tratamento do parasita no organismo uma vez que hoje tem se falado muito no tipo de tratamento etiológico da doença não é só tratar consequência da doença mas sim tratar o tratamento etiológico Então se a gente for observar por PCR nós podemos encontrar até 57% presença de fragmento do parasita no coração e essa presença do fragmento do parasita no coração ele pode levar uma indução de uma Resposta imune Auto reativa uma Resposta imune

auto-inflamatória uma Resposta imune autoimune Então isso é muito importante que o parasita pode desencadear e pode persistir desencadeando isso outros locais como adrenais podemos encontrar uma alta taxa de reinfecção após transplante de coração 75% volta a se encontrar parassitemia transplante de fígado mostrando que mesmo a gente não tem evidências circulante ele se encontra em vários tecidos isso é importante para pensar posteriormente no futuro quando a gente fala o que que vai fazer um equilíbrio desequilíbrio da resposta inflamatória como eu comentei para cura ou para agressão dos tecidos uma coisa é a carga parasitar a segunda

coisa são cepas do parasita existem cepas mais agressivas do que outras o tempo de infecção e principalmente hoje a gente fala muito no componente genético polimorfismo de genes ligados à atividade inflamatória de citocinas e quimiocinas que podem definir a evolução do processo inflamatório Esse é um trabalho muito interessante que foi conduzido em conjunto com a professora Ester Sabino em conjunto também com o nosso grupo aqui de miocádiopatias que foi o estudo Reds o estudo Reds foi um estudo muito interessante em que ela pegou doadores do banco de sangue que eram soro negativo para doença de

chagas doentes que eram soropositivo para doença de chagas e nós pegamos uma corte aqui de um grupo de miocardiopatismo com cardiopatia Chagas e esses pacientes foram seguidos ao longo de muitos anos e esse estudo Reds trouxe grandes informações para o estudo da doença de chagas então que a gente observa que aquele paciente que apresenta disfunção cardíaca ele logicamente tem mais agressão tem mais troponina tem mais NT para o mini pix são marcadores de agressão que é troponina e marcadores de insuficiência cardíaca e quando a gente vai dar uma olhada em termos principalmente de fração de

injeção a gente consegue encontrar que aqueles pacientes que apresentam agressão tem uma pior massa tem uma pior remodelamento e principalmente quando a gente considera os pacientes que tinham mais dilatação pior frações e quando a gente vê com a carga de PCR com nível de PCR a gente vê que quanto maior o nível de PCR maior ou remodelamento piora a fração injeção ventricular pior afastar gestão ventricular e principalmente o índice de massa mostrando que sim a carga parasitária tem um efeito a presença do parasita tem um efeito na função ventricular considerando posteriormente esse trabalho que foi

um trabalho publicado no circulation também uma continuação do estudo Reds que o grupo fez parte nós observamos aqueles indivíduos que eram soro negativos os soros positivos e os pacientes com a doença de chagas mostrando que realmente a doença de chagas é uma doença extremamente grave com prognóstico bem reservado mas o que chamava atenção que no grupo disseram positivos observaram-se maior número de mortes e maior possibilidade de evolução para miocardiopatia do que comparado ao soro negativos Então esse foi um trabalho muito interessante e uma das conclusões que ela acabou concluindo foi que os títulos de anticorpos

se correlacionaram com prognóstico dos pacientes mostrando mais uma vez a importância do parasita na etiopatogenia na fisiopatologia da agressão homeopática nesse tipo de paciente mostrando que aqueles pacientes que já tinham cardiopatia tinham pior prognóstico e aqueles pacientes que eram soropositivos e que tinham maior título tinha uma evolução mostrando a importância disso na fisiopatologia do problema então nós sabemos que o que que acontece quando o tripanossoma entra nós temos um controle dessa parasitemia em qualquer doença é parasitária então nós temos aquelas células apresentadoras que elas vão induzir uma resposta inflamatória através da produção de citocinas que

vão estimular Principalmente as células citotóxica cd8 e as células é que produzem anticorpos que são CD4 Além disso as células NK essas natural Killer então naquele paciente que existe um controle da palestra temer aguda ele consegue esse auto regular entre o agente e a Resposta imune ele consegue ficar estável são aqueles que produzem mais interior sina10 que conseguem ter uma Resposta imune bem determinada que provavelmente são esses pacientes que vão envolver para uma forma determinar já que eles pacientes através dessas células produzem muito mais tnf alfa e interrogama e menos inteleccionar 10 tem uma resposta

inflamatória não regulada e consequentemente tem mais agressão dos tecidos e consequentemente evoluir para as formas cardíacas Então isso é interessante que quando a gente observa os estudos realizados pelo grupo da Doutora Ester Sabino em que nós fizemos parte o que que chama atenção aqueles indivíduos que tem mais interfano mais intervenção Beta são aqueles pacientes que podem ter mais pior evolução já aqueles pacientes que modulam mais intervencion a 10 são aqueles que mudou menos 10 são aqueles pacientes que tem mais agressão miocárdica Então hoje a gente sabe que a Resposta imune pode ser modulada pela baixa

altos níveis de interlucida 10 menos agressão e por outro lado interferograma mais alto e principalmente NF mais alta maior probabilidade de agressão e esse também um outro trabalho que foi conduzido pelo professor Edésio é em conjunto também com grupo de miocádiopatias aqui não Incor em que que foi interessante em que ele testou vários perfis genéticos várias polimorfismo genéticos de vários genes foram testados e senhores observam que em vermelho aqueles pacientes que apresentavam mais homeopatia eram aqueles pacientes que tinham maiores perfis de genes estimulados e quais eram esses genes eram genes que Principalmente estimulavam as células

NK e principalmente os linfócitos tcd8 são essas células que amplificam a resposta ao temor então a gente viu que tem ação da Cepa tem ação do sistema imune mas também tem uma ação genética que faz agressão homeopática Então isso é um dado muito importante para a gente ver como Chagas já tinha comentado nós temos praticamente três formas clínicas a forma indeterminada Eletro alterada com eco normal e Eletro Eco alterado são basicamente essas três formas que a gente acaba tem como que a gente determina a forma indeterminada são pacientes geralmente assintomáticos que eles têm uma inoculação

muitos anos antes eles podem ficar a vida inteira sem nenhuma manifestação Clínica e eles têm pelo menos duas reações sorológicas positivas para a doença de chagas e quais são os critérios da forma indeterminada Eletro normal raio x e tórax normais e exames contrastados de esôfago e Colono normais só que se a gente for ser bem objetivo a forma em determinada por Eletro e raio-x é muitas vezes difícil identificar alterações mas por trabalhos mais sensíveis como por exemplo cintilografia com tecnécio teste ergométrico o veto cardiograma gay nós já Encontramos uma porcentagem pequena desses pacientes já alterações

desses pacientes e o que que também chama atenção se a gente vê oficial o coração desses pacientes ele já tem alterações inflamatórias já tem fibrose então a forma em determinada talvez não seja tão indeterminado assim Mas se a gente for epidemiologicamente observar aquele paciente que tem eletrocardiograma normal ele tem um bom prognóstico então do ponto de vista prático nós que estudamos doença de chagas a gente sempre acompanha com eletrocardiograma E por que que é interessante porque aquele paciente que tem eletrocardiograma normal ele tem uma boa evolução estudos antigos já mostravam isso mas quando eletrocardiograma altera

começa a mudar a História Natural da doença e aquele que tem eletrocardiograma alterado mais uma cargamegalia é esse tem uma curva vetorial muito pior então o que que chama atenção o eletrocardiograma muitas vezes é a primeira alteração que aparece muito mesmo antes de piorar o ecocardiograma então eletrocardiograma alterado já é um prenúncio de evolução clínica para formas mais graves a forma em determinada considera o Eletro normal se o indivíduo Eletro normal raio x normal esoformal ele pode sim ter operações microestruturais mas o prognóstico é muito bom então sempre fazer o elétron seriado progressivamente no paciente

com cardiopatia Chagas Esse foi o trabalho de teses da doutora Bárbara um trabalho muito interessante em que ela pegou 125 pacientes e pegou a evolução desses pacientes ao longo dos anos então alguns pacientes desenvolveram só 10% ao longo de 10 anos alterações elétrica radiográficas específicas por outro lado apenas 11% era inespecíficas então esses pacientes se podem ter ao longo de 10 anos alterações você vai tocar geográficas mas nesses 10 anos quase 12 anos você não teve alteração de fração de gestão mesmo inicialmente nesses pacientes ficaram Eletro alterado geralmente isso acontece 10 15 20 anos depois

que essas alterações acabam apresentando e quando que a gente fala como que esses pacientes evoluem Então como que eu tenho que preocupar como o senhor esteja se preocupar como que esses pacientes podem evoluir Então esse é o trabalho original que foi publicado em 2013 no circulation no grupo da Doutora Ester do estudo Reds aquele que eu comentei com os senhores e que nós fizemos parte qual que é a taxa de evolução para cardiopatia um ponto 85% ao ano em pacientes infectadas sem cardiopatia basal Então é por volta de 2% o risco por ano desses pacientes

evoluírem para cardiopatia por isso que é importante a gente monitorizar esses pacientes a gente é sempre monitores é e sempre Fazemos o segmento tanto é que as diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia elas define a cardiopatia de chagas as semelhança que acontece em outras diretrizes cardíaca no estágio a é aquele paciente que não apresenta sintomas e não tem cardiopatia estrutural Ou seja aquele paciente que tem uma forma indeterminada bom prognóstico o estado B iria dividido em B1 e B2 o estado B já existe alterações estruturais mas o paciente pode ter tido nunca se toma cardíaco

Então se o paciente tem alteração elétrica geográfica ele é considerado estado B1 ele já é um pré disfunção entre aspas então ele tem alteração da época mas pode ter alterações de função e o estado B2 é que ele já tem alteração na época cardiograma e já tem disfunção ventricular o estágio c é a disfunção de ventrículo esquerdo estágio D é um grau terminal que geralmente aqui você precisa fazer transplante ou dispositivos por que que é importante a gente falar cardiopatia de chagas um pouquinho a cardiopatite de chagas hoje a gente fala muito em fenótipo de

miocardiopatia dilatada então você pode ter o paciente com o mesmo fenótipo de dilatação mas com etiologias e evoluções completamente diferentes isso a gente vê quando a gente estuda as curvas latoriais Esse é o trabalho Doutor Humberto Freitas aqui do Incor e que ele compara os pacientes com fenótipos de mercadopatia dilatadas então idiopática é outras hipertensiva isquêmico e idiopática e Chagas Então se vocês observam que a curva do paciente com carpatia Chagas é extremamente adverso é uma doença extremamente deletéria extremamente ingrata ou seja por ser uma cardiopatia inflamatória e muitas vezes fibrosante ela agrega um valor

prognóstico muito ruim para os pacientes Esse é um trabalho publicado pelo Professor Charles Magnus Security que ele já mostrava subgrupos de pacientes que teriam ou melhor evolução então Aqueles pacientes que estavam de acordo com a classe funcional melhor prognóstico comparado com astronau 2 e 3 quando você pegar uma fração de gestão menor que 30% pior prognóstico quando comparar a fração de gestão preservada e o consumo de oxigênio desses pacientes o vo2 melhor vão prognóstico comparado a um vo2 menor outros dados posteriormente foram feitos também com relação a bnp que é o marcador de ciência cardíaca

aquele paciente com bnp é muito alto o pior prognóstico do que aquele que tem uma um BRT normal a presença da fibrilação atrial que também é uma forma de mostrar maior agressão miocárdica maior disfunção mostrando que o coração atrial é uma medida indireta classe funcional o trabalho da Dra Silvinha e do grupo de transplante mostrando que nos pacientes chegasse eles apresentam mais insuficiência cardíaca eles têm principalmente maior não cardiovascular e maior descompensação cardíaca quando comparados aos indivíduos com outras etiologias e o que é interessante que numa forma mais grave da evolução A grande maioria dos

pacientes com Chagas morre mais de disfunção ventricular do que propriamente de morte súbita posteriormente o profissionalizasse ele fez um score de risco para tentar pontuar quais seriam aqueles pacientes de maior gravidade aquilo ali que Professor Charles a doutora Silvia Dr Humberto já estavam comentando ele acabou Resumindo no score que nada mais é do que a classe funcional a cardiomegalia a disfunção não é TV NS no holter diminuição da amplitude do qrs e indivíduos do sexo masculino e quando a gente pontua isso até seis pontos baixos o risco uma mortalidade 10% intermediário de 7 a 11

mortalidade de 44% e alto risco de 19 a 20 mortalidade de 84% hoje a gente consegue pontuar os nossos pacientes para poder determinar maior risco ou menor risco desses pacientes a cardiopatia chegar é uma cardiopatia denominada como inflamatória mas eu pessoalmente costumo dizer que a cardiopatia de chagas ela é muito mais do que uma cardiopatia inflamatória ela é uma cardiopatia extremamente fibrosante Então essa inflamação ela induz uma resposta autoimune ela reduz uma resposta que a consequência fisiopatológica e a fibrose e essa fibrose vai determinar distúrbio de condução essa fibrose vai determinar a disfunção ventricular e

essa fibrose vai mercanismo de reentrada automatismo e consequentemente arritmias ventriculares então nós podemos ver o indivíduo que aqui não tem fibrose o indivíduo que tem uma real cidade principalmente na porção apical indivíduos que tem pontos de fibrose miocárdica ao longo do miocárdio e o indivíduo que tem uma fibrose prática em branco aqui que nós observamos extremamente fibrosante mostrando que a evolução desses pacientes muitas vezes depende desse grau de fibrose professor roshite do grupo de ressonância do Incor fez um elegante trabalho e mostrando a carga de fibrose avaliada pelo Realce tardio com as formas clínicas evolutivas

da doença então o indivíduo que tinha forma indeterminada praticamente ele tinha pouquíssima fibrose 09% de fibrose já o indivíduo que tinha doença de chagas com disfunção tinha 16% de fibrose e o indivíduo que tinha taquicardia ventricular 25% de fibrose você já fibrose é um marcador como eu comentei de disfunção e o marcador de arritmias ventriculares além disso também essa carga de fibrose com a classe funcional aqueles indivíduos que tinham maior quantidade de fibrosas miocárdica tinham pior classe funcional do que comparados aqueles que estavam classe funcional e essa quantidade de fibrosas diretamente com fração de gestão

ou seja quanto maior a carga de fibrose pior a fração de gestão era inversamente proporcional a fração injeção e o que que chama atenção também o segmentos comprometidos como marcadores ou seja quanto mais segmentos como fibrose pior a evolução Clínica desses pacientes Então isso é uma coisa muito interessante e nós cada vez mais com técnicas mais elegantes de você poder definir o exercício ventricular nós conseguimos realmente comprovar todos os estudos feitos anteriormente pelo professor rochitti recentemente nós tivemos oportunidade de participar junto com o professor Otávio Coelho Rise nosso querido amigo junto professor André Spósito na

universidade da Unicamp e que ele fez um elegante trabalho com técnicas novas de ressonância a gente sabe que pela ressonância além do realce nós sabemos principalmente pelo mapa T1 que é uma medida antes da injeção do contraste que ele vê um exercício ventricular e quando você tem um hematócrito desse paciente você consegue calcular o espaço Extra vascular então consequentemente você consegue definir a quantidade de fibrose o exercício que tem esse paciente e elegantemente ele conseguiu pegar os casos que eram submetidos há também indicações de transplante cardíaco e ele definia pela ressonância a que a tricômico

de maçom em azul a gente vê a carga de fibrose o espaço Extra vascular e o mapa T1 e ele conseguiu correlacionar o tamanho do diâmetro do cardiobiose e a quantidade de fibrose com a disfunção ventricular maior risco maior mortalidade então isso cada vez mais a gente tá tentando entender isso por outro lado quando a gente fala em ressonância e principalmente em cardiopatia chagascar como eu comentei os pacientes que apresentam forma indeterminada tem também um pouquinho de fibrose tem um pouquinho de edema tem um pouquinho de inflamação mas essa fibrose edema inflamação ela aumenta muito

mais são dados de estudos por biópsia quando você tem alteração eletrocardiografica e alteração ecocardiográfica hoje nós conseguimos de uma forma não invasiva mostrar que esses pacientes também apresentam inflamação e aqui é o trabalho da tese do nosso amigo do leão em que ele mostra elegantemente que os pacientes conformem determinada cardiopatia Chagas que a Eletro alterado e cardiopatia chegar com disfunção tem muito mais fibrose mas também tem muito mais inflamação e quando a gente vê hiperemia edema a gente observa isso também então a fibrose ela tá paralela talvez essa inflamação por isso que nós estamos tentando

fazer algumas tecnologias algumas tratamentos para tentar bloquear essa inflamação nós fizemos estudos experimentais com colchicina colchicina uma droga anti-inflamatória experimentalmente foi a nossa tese de livroscência diminui a inflamação diminuir fibrose e atualmente nós estamos fazendo um estudo Clínico com ressonância numa forma B1 em estágios iniciais da cardiopatia chagasca para ver se ela tem lua o remodelamento e o dano miocárdio quando a gente vê então essa caracterização a presença de fibrose dmpremia ela tá muito presente naqueles pacientes que apresentam fibrose inflamação e edema E isso se correlaciona principalmente com a fibrose mostrando que a inflamação é

o passo seguinte para fibrose isso se correlaciona também com sexo isso é muito interessante os indivíduos do sexo masculino são aqueles que tem muito mais fibrose que tem muito mais pior frações de que quando comparado aos pacientes do sexo feminino isso a gente pode ver também quando a gente avalia quantidade de regiões comprometidas pela ressonância que a presença do gênero agrega o pior prognóstico em pacientes com cardiopatia Chagas com relacionando com injeção e principalmente como massa de fibrose Eu costumo sempre dizer que a cardiopatia chegar ela é muito mais só que numa carpatia que vai

comprometer trata o gasto intestinal que vai comprometer coração Hoje nós estamos tendo uma linha aqui no grupo de miocárdiopatias avaliando o metabolismo diz autonomia e função ventricular isso gerou várias teses dentro do grupo e uma dessas teses foi Doutor André da Marian em que nós avaliamos a cardiopatia Chagas a parte inflamatória a desoutonomia em pacientes com outras formas de cardiopatia como por exemplo carne homeopatia dilatada e o grupo controle e o que que chama atenção a gente sabe que o paciente que apresenta Essência cardíaca ele apresenta um imprensonemia ele apresenta muitas vezes o risco de

diabetes então a presença de ciência cardíaca é um marcador de alterações lipídicas mas o que que chama atenção no grupo Chagas ele tem baixa insulina e essa insulina se correlaciona com disfunção autonômica muitas vezes o pâncreas ele pode ser comprometido pelo tripanossoma o tanto na fase aguda a gente observa isso que esses indivíduos têm baixa insulina e a gente sabe também que o tripanossoma pode entrar dentro do tecido adiposo e eles podem alterar a produção de anticonitina e o aumento da tiponitina pode diminuir a insulina então outras teses também como foi o Dr João Marcos

Barbosa ele mostrou que tem alterações de deponetina relacionadas também quando alterações de sistema nervoso sistema mostrando a complexidade que é uma cardiopatia achar mais e um dado interessante se a gente observar que esses doentes tem baixo índice de aterosclerose sempre a nossa teoria quando a gente passava nos ambulatórios no meu cardiopatia é o Chagas não faz doença coronariana já existem tese com EJA tomografia mostrando que a carga testosterotica pelo mesmo índice de escola de frena é menor do que comparadas as outras insuficiência cardíaca porque talvez eles façam um pouco insulina então teria uma resposta Teoricamente

protetora E hoje nós temos tentado através de biomarcadores identificar indivíduos chagasmos como a maior propensão a desenvolver em ciência cardíaca baseado naquela premissa de inflamação e fibrose e nós desenvolvemos um trabalho junto com as Doutora Ester Sabino e que tenta se identificar um desses biomarcadores que a Argentina 3 a garantia 3 é um marcador de fibrose em formação e a gente tem pacientes que apresentam fenótipo de galactina 3 aumentar então ele tinha três ela Medeia havia aldosterona fibrose e inflamação e ela é produzida por uma acrófagos ativados e 50% dos pacientes apresentam macrófagos dentro das

células cardíacas durante o processo inflamatório Então a nossa ideia é será que a gente pegar um grupo de paciente sem disfunção um grupo de paciente chegar com função preservada mas Eletro alterado em função preservada em um grupo com disfunção Será que essa garantia é alterada e nós observamos que sim aglutina era um marcador de disfunção nesses pacientes e o mais importante ainda no grupo que tinha disfunção ela foi um marcador que aumentou 16 vezes o risco de morte ou transplante no grupo que tinha disfunção então quando a gente observa as curvas de cá para Maia

dentro daquele grupo de pacientes já de alto risco quando você plota para gargantino A3 acima de 16 15.3 16 ela agrega um valor prognóstico adverso esse trabalho tá publicado com uma casurística de mais quente pacientes os arquivos brasileiros cardiologia e quando a gente plota aqueles indivíduos junto com bnp ela é complementar o ABNT seja indivíduo que tem baixa galatina e baixo bnp baixo risco alta risco intermediário alto bnp e alta gastrina o risco extremamente alto então talvez no futuro ela possa ser um marcador daqueles que vão evoluir para disfunção existe uma perspectiva junto com a

professora Ester a gente começar a tratar esse pacientes que apresentam um fenótipo de Valentina 3 aumentado para prevenir a evolução e talvez naquele paciente que já tem uma garantia 3 aumentada aquele paciente que a gente tem que ser um pouco mais cuidadoso na evolução mostrando que ele aumenta 16 vezes o risco de mortalidade e como a gente trata a doença de chagas é extremamente complexo é uma complexidade do parasita que tem séculos de evolução como a gente falou nós temos mais de 9 mil anos é evidência do parasita existem muitas cepas descritas com variabilidade é

tratamento diferente de cada cena e principalmente mais do que o parasita nós temos a resposta do hospedeiro cada expedeiro responde uma forma diferente a mesma coisa que nós vimos na covid o mesmo a gente dando respostas completamente diferentes a vários indivíduos Então isso é muito importante a gente aprendeu muito no convite e a gente continua aprendendo muito no Charles por outro lado o que se considera o critério de cura muitas vezes o critério de cura você considera a carga parasitária mas existe muita variabilidade Às vezes você pode fazer um exame que ele tá positivo dois

dias depois ele tá negativo Então esse critério de cura ele é muito variável e também depende muito dos estudos o tempo de segmento e a dose dos tratamentos que foram feitos por outro lado as únicas drogas presentes para tratar doenças de chagas apresentam muitos efeitos colaterais então Isso dificulta muito então foi tentado ser feito um estudo que foi estudo benefício que todos os senhores conhecem que foram quase 50 cento de cinco países o Brasil fez o maior número de segmentos foi de 2004 2011 quase seguindo Seis anos e o objetivo primário foi ava se o

benzonidazol que é uma droga tripaxonomia 300 mg por dia diminuir a mortalidade e a progressão para doença de chagas efeitos secundários determinar o efeito do benzonidazol nas taxas de detecção do parasita por PCR convencional e avaliar a segurança e tolerabilidade do tratamento Então os desfecho primário foi morte Esse é reportada TV sustentada indicação de marca-passo CDI transplante cardíaco influência cardíaca nova hospitalização ABC embolia pulmonar o sistêmica então foi um estudo randomizado para 1400 pacientes do grupo bem juninazol e 1.400 pacientes do grupo parceiro uma alta taxa de continuação 13% no grupo é bem dançou e

pequena no grupo Placebo Então como conclusão desses estudos a gente vê que a idade média era 55 anos 10% de insuficiência cardíaca prévia A grande maioria 50% e 18% de infração de gestão menor que 18%. infelizmente ao longo do segmento não houver diferenças estatisticamente significantes entre o bemzonidazol e o Placebo No entanto quando você vê a taxa de conversão para PCR negativo No grupo pensionidazol foi significativamente maior no final do tratamento 60%, quanto comparada 33% no grupo Placebo mostrando que a droga funcionava como efeito tripanossomia por outro lado houve grande efeitos colaterais como dermatite sensibilidade

tolerância digestiva polinopatia depressão de medula óssea hepatite tóxica e ela também é descrita como os linfomas e níveis e animais Então os eventos foram maiores e a suspensão também foi maior no grupo tratado como megentrazol então talvez a conclusão desse estudo que a terapêutica tripanossonomia com benzon impacientes que já representam fenótipo de disfunção importante não diminui a disfunção em cinco anos de tratamento quando que é recomendado de acordo com dados do Ministério da Saúde para tratar os pacientes nos pacientes com fase aguda inclusive infecção congênita na fase crônica se são infecções recentes em crianças e

adolescentes com idade menor que 18 anos e sempre assistência individual principalmente na forma indeterminada forma cardíaca sintomática forma digestivo é muito discutida isso vai dar um grande debate Na diretriz que vai ser lançado em Maio em caso de infecção acidental no paciente transplantado e ativação e monodepremido Então essas são as indicações clássicas de acordo com o ministério da saúde para tratar dados do estudo semi próprio do estudo feito para Doutor Ester Sabino Dr Antônio Ribeiro de Minas eles mostram de 1813 pacientes com alterações eletrocardiograma 400 pacientes foram tratados comparados aos controles e o que que

eu lhe observou menor mortalidade menor alterações no eletrocardiograma menores alterações de NT para o bnp e Menor PCR talvez se a gente tratar esses pacientes numa forma pré-clínica com não tem tanta fibrose porque depois que tem fibrose não adianta tratar o parasita o parasita já fez o dano que ele precisava A Resposta imune já fez o dano que ele precisava então fica a questionamento é será que talvez naquela forma pré Clínica não foi estudo Placebo controlado então a gente interpolga essa coisa outros tratamentos como por exemplo pois aconosor tentou se tratar Mas ele foi inferior

a doses aos efeitos Tipo na sua vida quando comparadosal como pelo próprio estudo é Stop Chagas que o povo ele foi infinitamente pior do que quando tratado com o pensamento você infelizmente tem Outras Drogas que estão sendo testadas outras formulações do benzonidazol para tentar ter Menos efeitos colaterais mas infelizmente ainda aparece de estudos existe outros reposicionamentos como por exemplo a melarona que além de ser anti a ritmo ela bloqueia a sínteserol que é um componente da membrana celular do tripanossomia tem esse estudo que está sendo conduzido para tentar ver se ela pode atenuar a ação

do diplo na família e o futuro seria talvez inibidores da Cruz e paína que são proteases do tripanossomo Cruz que agem em várias atividades proteroníticas do padre para a soma então algumas coisas baseadas e não a tecnologia e até mesmo produtos naturais como nosso querido amigo André temporizantes muito bem tem sido conduzidos com substâncias do fundo do mar para tentar achar a ação nesses parasitas e como a gente comentou os dados do América Hart que são da associação interamericana os casos devem ser tratados com infecções congênitas mulheres em idade fértil contaminação acidental reativação de infecção

indivíduos a base de 18 anos e aquilo poderia ser oferecido desde que individualizado como a gente falou isso tem muita discussão ainda e naquele paciente que já tem disfunção talvez não vale a pena porque já passou da fase clínica de tratar mais uma vez eu gostaria de agradecer o ruso convite e dizer que para mim é um motivo de grande alegria estar presente para o senhor Obrigado Professor obrigado pela excelente aula eu dizer que eu mesmo sou uma pessoa que precisa estudar Chagas recentemente e eu nunca ia conseguir puxar uma revisão tão Ampla da literatura

como o senhor fez obviamente e vai ajudar a gente bastante inclusive temos alguns casos de chagas no acmg na GD eventualmente eu vou abrir para perguntas o pessoal se quiser mandar eles inventar as perguntas no chat eu vou tentando passar aqui para o Dr Fábio Vou aproveitar e fazer duas que eu já tenho aqui comigo queria perguntar para o senhor Então qual o valor do teste ergométrico no segmento dos pacientes um cardiopatia chagasica o teste ergométrico é ele é importante por alguns motivos primeiro a gente pode calcular pelo vo2 a capacidade funcional é diretamente ou

indiretamente pelo próprio teste ergométrico e essa capacidade funcional ela tem sido bom um bom relacionada com evolução então aquele paciente que tem um bom boa capacidade funcional não faz arritmia durante o esforço não faz distúrbio de condução durante esforço tem um número acima de 20 ml por quilo por minuto já mostrou naqueles pacientes que têm disfunção mesmo com disfunção ele apresenta um bom prognóstico então a capacidade funcional Hoje ele é um bom marcador de evolução Clínica desses pacientes Muito obrigado muito Claro mais uma pergunta também relacionado diria e a métodos né na Doença de Chaga

é quais achados do eletrocardiograma são mais típicos ou específicos para se suspeitar de cardiopatia chagasgo imagina que ele esteja se referindo uma fase pré-clínica né nesse segmento aí da fase indeterminada e na progressão a gente a gente pode encontrar várias alterações eletrocardiográficas como bloqueio de ramo direito bloqueio divisional under superior concomitância de bloqueio direito mais bloqueio de regional entre superior alterações de regularizações áreas inativas atriais supraventriculares ventriculares frequentes Então tudo isso são coisas que a gente vê com bastante frequência perfeito a outra pergunta é se as indicações de marcar passe CDI seguem as mesmas orientações

às vezes diretrizes Gerais e dispositivos são as mesmas vigentes indicações de marcapasso perfeito e muitas vezes é o paciente com Chagas e tem muita disfunção do sistema nervoso autônomo o próprio Carlos Chagas o próprio Carlos Chagas é quando ele escreveu a doença ele via que aqueles pacientes que injetava atropina não aumentava a frequência cardíaca então ele já induzia uma disfunção autonômica nesses casos então chamando atenção que esse pacientes podiam ter disfunção econômica e a gente observa que esse paciente tem muito muita chance de evoluir com disfunção perfeito para bloqueio perfeito mandaram uma pergunta aqui no

chat eu vou ler para o senhor uma pergunta do Breno Simas ele é nosso R1 ele disse obrigado pela aula a condutoriedade de miocardiopatias do Incor com relação ao bens tem alguma diferença em relação às recomendações em directs tem algum perfil fora esses da diretriz que vocês consideram tratar Não essa é uma excelente pergunta Breno nós temos várias pessoas aqui do grupo Professor Charles mar de Dra Bárbara Eliane Doutora estudando mais de 40 anos Chagas fizeram alguns trabalhos com ele pequeno e uma das coisas que realmente é a taxa de efeitos colaterais que esse paciente

apresenta então é o benefício mostrou que não vale a pena tratar esse paciente numa forma que já tem muita avançado por outro lado conversando com a Doutora Ester Sabino ela acredita que talvez naquele paciente que tem uma forma pré-clínica da doença e ela conseguiu demonstrar que a presença do PCR Alto dos títulos de anticorpos agrega o valor pior de evolução desse paciente então a pergunta é será que valeria a pena tratar esse paciente numa forma pré Clínica antes que ele tivesse problema naquele estágio B1 ninguém tem essa resposta ainda são só conjunturas no dados do

sangue tropa eles tiveram menos complicações então Teoricamente eles acham que vale a pena tratar Mas o que eu sugiro é que isso tem que ser uma coisa individualizada compartilhada entre médico e o paciente no momento nós não temos medicina baseada em evidência para dizer Trata esses indivíduos de especulação é toda opinião de especialista E no momento a gente não trata os pacientes conforme determinada e nem eletrocardiograma alterado sem disfunção a não ser aquelas condições que a gente comentou anteriormente mas isso acho que ainda é um campo aberto ainda não fecharia essa porta eu acho que

tem muita coisa que a gente pode ainda tentar fazer tanto é que nós estamos tentando tratar esses indivíduos com esse cochicina numa forma pré clínica da doença para ver se tornando a inflamação e fibrose a gente diminui a evolução para doença perfeito perfeito Breno se você puder dar um feedback 5clara a resposta do doutor Ou se você quiser complementar sua pergunta ah ele disse que ficou muito que ficou Claro entendeu e agradeceu Professor finalizar eu queria fazer uma pergunta minha que não dá para ser mais prática do que isso acho que talvez até para finalizar

para atrasar o senhor nem os residentes aí que tem outras atividades é considerando essa evolução de ir a lenta insidiosa a doença de chagas que o senhor apresentou qual o perfil de paciente que nós aqui na GD na cng devemos encaminhar para Incor para segmento quais pacientes que vão se beneficiar dos recursos do Incor porque aqui a gente tem alguns pacientes que estão realmente fazem determinado eu mesmo já dentro discutido uns dois ou três casos e são pacientes que sabendo fazer o segmento identificar precocemente eu realmente Talvez seja ignorância minha mas não sei se mudaria

muito o encaminhamento por enquanto a gente sabe que também é um serviço bastante cheio então queria saber opinião do Senhor quais pacientes que devem ser encaminhados por Encore eu acho que aquele paciente que já tem um estágio B2 principalmente o estágio C que já tem disfunção já tem estudos de condução já tem sintomatologia acho que esse paciente merece uma complementação do serviço terciário aquele paciente que tem chagas e tem Eletro normal você pode ficar tranquilo que a evolução dele vai ser muito boa como foi até a tese da Bárbara que eu mostrei ou seja uma

pequena porcentagem altero elétrica diagrama e mesmo essa pequena porcentagem que altera demora muito tempo para mudar o eletrocardiograma Então você tem elétrica geograma presente normal e não tem sintoma esse paciente acho que dá para a gente seguir sem ter que precisarão terciário agora aquele paciente que tem disfunção ventricular tem sintomatologia talvez esse paciente merece um acompanhamento mais de perto se alterou o eletrocardiograma Samuel eu acho que é esse paciente que a gente precisa tomar um pouco mais de cuidado para ver como que ele evolui perfeito perfeito Professor Muito obrigado Eu que agradeço sempre um prazer

e uma honra queria agradecer aí o serviço de clínica médica que eu tenho tanto apreço de carinho agradecer a patroa sou Milton todos os amigos agradecer a você ser uma pela alegria do convite e dizer que nós estamos aqui à disposição o grupo de meu cardiopatia está aberto porque a gente puder ajudar os queridos amigos da clínica médica sempre uma alegria tá ótimo Professor Muito obrigado então de novo eu vou encerrar a reunião e espero que todos tenham aproveitado essa aula vai para nossa página no YOUTUBE acredito que hoje ainda tarde obrigado Professor Muito obrigado

saúde e paz a todos tchau tchau