Fragilidade, Síndrome do Imobilismo e Lesão por Pressão

Hoje vamos falar sobre fragilidade síndrome da imobilidade e lesões por pressão essa imagem Ela traz pra gente dois idosos distintos o primeiro idoso é um idoso que tem toda sua autonomia preservada que faz atividade física e tem 80 anos de idade e o segundo é um idoso que já possui mais limitações então a gente pode ver que ele tá com andador possui os mesmos 80 anos de idade então a ideia do conceito de fragilidade é que pessoas com a mesma idade poderiam ter eh situações muito diversas como a gente pode ver nessas duas figuras Nesse

contexto surge aí o conceito de fragilidade quando a gente pensa em fragilidade a gente pensa né em um produto frágil alguma coisa que quebra com muita facilidade traduzindo isso para um conceito mais científico eu posso falar que é uma pessoa mais vulnerável vulnerável a o quê vulnerável a eventos adversos em saúde outro conceito que entra dentro do frágil seria o de pouca reserva ou seja uma pessoa que não consegue lidar com situações de estress Clínico de stress de doenças por exemplo então uma pessoa que quando tiver uma internação não vai reagir muito bem a essa

internação por quê Porque o organismo dela já não tem a reserva necessária para ela lidar com essa situação baseado nisso aparece o conceito aí de fragilidade que é uma síndrome geriátrica comum caracterizada como eu falei pela diminuição da reserva e um aumento da vulnerabilidade para o quê para eventos adversos que incluem quedas internações morte e aí eles trazem a o primeiro slide que seriam em pessoas com a mesma idade cronológica então de novo pessoas com a mesma idade cronológica podem ter mais ou menos vulnerabilidade e mais ou menos reserva e isso impacta na sua saúde

a epidemiologia da fragilidade ela aumenta à medida que a gente envelhece como vocês podem ver né a gente então tem aí no início 65 anos por exemplo 3% mais pode chegar a 25% ou seja 1/4 em pessoas acima de 85 anos então é bastante importante a questão da fragilidade Nesse contexto e quais são as consequências a fragilidade por si só Ela é preditora independente de morte de maior dependência de quedas pior recuperação de internações e cirurgias pior resposta a tratamentos então é um quadro bastante importante e o risco da fragilidade de um idoso ele pode

ser melhor avaliado pela fragilidade do que pela idade cronológica que é o que eu tava explicando que a idade cronológica ela não é tudo a gente tem idosos com a mesma idade e muito diferentes entre si ela é associada a uma desregulação de sistemas funcionais tá então a gente tem aí associado à fragilidade a sarcopenia que seria a perda significativa de massa muscular também a disfunção imunológica então eu com uma imunologia baixa eu pego mais infecções eu tenho mais problemas né e também com desregulação neuroendócrino notem nesse gráfico o seguinte a gente tem aqui Um

estressor que pode ser uma internação pode ser uma doença né E isso leva a modificação na minha no meu estado basal né numa pessoa com fragilidade passa a linha da reserva fisiológica então a pessoa ela vai ter uma queda e ela não vai conseguir se recuperar da reserva fisiológica tá então a fragilidade ela faz isso com a gente ela faz com que a gente não consiga né se recuperar da forma adequada a a clínica que foi imposta por exemplo uma pneumonia um infarto etc existem duas formas de diagnosticar a fragilidade tá a primeira que é

a mais famosa é o fenótipo de fragilidade da Linda Fred e a segunda são escalas são índices de fragilidade esse gráfico é um gráfico muito importante porque ele foi um gráfico pela Fred né trazendo que pessoas com fragilidade tem e mais morte morrem mais então olhem aqui a sobrevida e aqui a quantidade de pessoas que sobrevivem com fragilidade então vocês notem aqui né que as pessoas morrem mais do que uma pessoa que não tem fragilidade conforme vocês vem aqui em cima e outra coisa que ela descobriu é que pessoas que estão num estágio intermediário de

pré fragilidade elas também morrem mais do que pessoas que não têm fragilidade Então isso é importante pra gente ver o conceito da fragilidade então aqui está o fenótipo de fragilidade baseado aí nos critérios definidos pela linda Fred né a gente tem cinco critérios a diminuição da velocidade de marcha a diminuição da preensão Palmar os baixos níveis de atividade física em geral a perda de peso não voluntária e a exaustão pra gente definir como fragilidade é necessário ter três ou mais desses critérios isso é importante porque a fragilidade como eu mostrei no gráfico anterior ela fala

pra gente muito da mortalidade e do prognóstico do nosso idoso então é importante eu saber Esse cinco critérios então três ou mais entra como fragilidade um ou dois esses como pré frágil e zero como não frágil quanto aos índices de fragilidade Esses são ao contrário do fenótipo eles são escalas são índices que contam déficits em saúde a ideia disso é que quanto mais déficits em saúde um indivíduo apresenta maior risco de eventos adversos de desfechos negativos em saúde ele apresenta e assim mor agilidade a gente tem uma série de índices que podem ser usados tá

desde o índice da Universidade gruninger até o fre edmonton escala clínica de fragilidade e o prisma 7 entre vários outros vocês devem lembrar que eu falei a respeito da preensão Palmar né a preensão Palmar ela é aferida pelo dinamômetro então vocês notem aqui né a a presença do dinamômetro e a gente tem a essa esse visor que a gente consegue contabilizar a força de preensão que o indivíduo faz a gente tem alguns pontos de cortes como 27 kg para homens né kilogramas força e 16 kg força para mulheres e o interessante da preensão Palmar é

que ele avalia pra gente não só um dos critérios da fragilidade né mas também a sarcopenia então a gente consegue avaliar a sarcopenia do indivíduo baseada nesses pontos de corte a gente tem também pra avaliação da sarcopenia eh um questionário que também é bastante usado que é o questionário Sark F que ele avalia aí a força né assistência ao caminhar o levantar da cadeira subir escadas e quedas então aí a dificuldade em levantar ou carregar 4 kg dificuldade em caminhar através de um quarto dificuldade em sair da cama ou cadeira dificuldade em subir 10 degraus

e se caiu no último ano a gente tem uma pontuação e pontuações de 11 a 20 São indicativas de sarcopenia E lembrando que a fragilidade ela pode ser reversível Então a gente tem formas de tratar a fragilidade para aqui né uma pessoa que seja frágil vire não frágil ou vire pré frágil e uma pessoa que é pré-frágeis o tratamento da doença para que esteja causando ajudando na fragilidade eu tenho que reduzir polifarmácia os medicamentos também estão muito inseridos dentro dessa questão da fragilidade e eu faço exercícios fisioterapia exercício físico né para também auxiliar é muito

importante a fisioterapia motora e o exercício físico na fragilidade hoje em dia é o tratamento mais importante que nós temos eu posso dar suplementação nutricional tanto proteica quanto calórica e pro tratamento de sarcopenia Eu ainda posso suplementar cálcio vitamina D né E também partir para exercícios físicos ou fisioterapia então basicamente os principais tratamentos que a gente tem eles estão pautados no manejo da causa base Esse é principal atividade física exercício físico fisioterapia e suplementação então para guardar esses tratamentos eh nessa área da fragilidade ainda existem muitos tratamentos que estão se tentando vincular como por exemplo

terapia de reposição hormonal né dehidroepiandrosterona hormônio do crescimento porém é importante que vocês saibam que até o momento não existem evidências a respeito desses tratamentos paraa fragilidade outros benefícios de eu identificar a fragilidade é que ela pode ajudar nós médicos a tomarmos decisões a respeito da realização de testes por exemplo de rastreio para neoplasias será que esse paciente ainda tem benefício para isso por exemplo né ele ajuda na inclusão ou não para cuidados no final da vida Eh ele também nos ajuda no risco e benefício de intervenções Será que eu vale eu fazer uma intervenção

nesse paciente a fragilidade nos ajuda isso e ele é um excelente marcador para eu ver o prognóstico desse paciente então a fragilidade ela nos ajuda a entender o prognóstico do nosso paciente bom pensando então em fragilidade eu vou pensar num num né numa condição um pouco mais avançada Da fragilidade que seria a síndrome da imobilidade o que que seria imobilidade então mobilidade é um ato ou efeito resultante da supressão de todos os movimentos de uma ou mais articulações em decorrência da diminuição das funções motoras impedindo a mudança da composição ou translocação corporal tá isso tudo

para dizer né que é uma pessoa imóvel uma pessoa que não tem uma movimentação adequada e o que é síndrome da imobilidade Então se a gente lembrar que síndrome lá da semiologia é conjunto de sinais e sintomas e a gente já viu a definição de imobilidade Então nada mais é do que o conjunto de sinais e sintomas que ocorrem em decorrência da imobilidade a etiologia Por que que uma pessoa fica imóvel né Eh por exemplo a demência pode levar principalmente em Estados mais avançados né levar a imobilidade a doença de parcon em Estados mais avançados

pode levar imobilidade osteoporose múltiplas faturas podem levar também a mobilidade alterações sensoriais quedas repetidas né e inclusive doenças cardiovasculares por exemplo ICC já muito avançado ou doenças respiratórias um DPOC muito avançado que precise de oxigênio etc pode levar a síndrome da imobilidade então como eu falei por ser uma síndrome existem diversos sistemas né que são acometidos pela imobilização prolongada e esses sistemas são desde o músculo esquelético articular ósseo pele cardiovascular metabólico gastrointestinal Genito urinário respiratório enfim a gente nota aqui que o corpo inteiro o nosso corpo ele é feito para ser para ter uma mobilidade

né o fato de não ter a mobilidade faz com que ele sinta em todos os aspectos possíveis ess é um gráfico aqui do é um desenho do tratado mostrando né que o fato de eu estar acamado me leva a sérios problemas me leva desde a problemas de pneumonia no sistema respiratório né e trombose no sistema cardiovascular hipotensão postural edemas de membros inferiores eu posso ter também sistema nerv Central delírium alterações de sono défice cognitivo depressão no s tema aí digestório né desnutrição fecaloma disfagia gastroparesia Genito urinário continência urinária retenção urinária infecções do trato urinário a

gente tem o sistema endócrino também com diminuição da Resistência insulina retenção hídrica alterações hidroeletrolíticas na pele a gente tem atrofia de pele úlceras né de decúbito ou lesões por pressão escoriações micoses comuns também no músculo se a gente não usa o músculo atrofia encurtamento de tendões contraturas né se a gente não né não usa o músculo a gente também tem uma perda óssea osteoporose se a gente não usa nossas articulações a gente vai ter osteoartrite anquilose fraturas por osteoporose então notem que eh diversos e sistemas do nosso organismo sofrem por conta da imobilidade e para

fazer o diagnóstico então de síndrome da imobilidade isso é importante também que vocês eh saibam né esses critérios para tanto maiores quanto menores porque isso também é é um diagnóstico Então você também coloca no prontuário que um paciente pode ter síndrome da imobilidade os critérios maiores déficit io médio a grave e múltiplas contraturas e os menores sinais de Sofrimento cutâneo ou lesão pressão ou ser decúbito disfagia leve a grave dupla incontinência E afazia então para ter síndrome da mobilidade você precisa ter pelo menos um critério maior Ou seja déficit cognitivo médio a grave ou múltiplas

contraturas e pelo menos dois critérios menores tá que são esses critérios aqui o tratamento obviamente a fisioterapia tem um papel essencial no tratamento né eu preciso então dar movimentação para para esses idosos estimular então movimentação no leito independência nas atividades né estimular a deambulação mas o fato da pessoa tá muito parada também ocorrem complicações pulmonares né e eu preciso Aí eh a ilar nessas complicações pulmonares então preciso também da fisioterapia respiratória muitas vezes contraturas dão dor eu preciso melhorar a dor do meu paciente e também melhorar a amplitude desses movimentos tá por meio de fisioterapia

então a fisioterapia tem um papel fundamental tanto motora quant fio quanto respiratória no tratamento da síndrome da imobilidade Finalmente eu vou falar rapidamente de lesões por pressão a lesão pressão como eu mostrei é um dos critérios menores da síndrome da imobilidade obviamente é muito comum uma pessoa que tem síndrome da imobilidade evoluir para lesão por pressão principalmente se não forem adotadas medidas preventivas então lesão pressão é uma lesão localizada na pele e ou no tecido ou estrutura subjacente geralmente tá acionada a uma proeminência óssea e é resultante da pressão isolada ou de pressão combinada com

fricção ou cisalhamento aqui são as áreas mais afetadas Note que são todas áreas que TM proeminências ósseas então quanto mais perto da proeminência óssea maior chance eu tenho de ter a lesão por pressão aqui muito importante falar para vocês o estágio da úlcera por pressão isso aqui é um né um é uma imagem né mostrando aí as principais camadas da nossa pele então vocês lembram lá que a gente tem epiderme né aderme tecido subcutâneo depois músculos tendões e osso isso é essencial pra gente entender os estágios da lesão pressão os estágios são importantes por conta

do tratamento da lesão por pressão Esse é o estágio um notem que ele acomete aqui principalmente a epiderme ele ainda não tem uma uma uma úlcera né ele na verdade é uma hiperemia e é uma hiperemia que não sai quando eu tiro a pressão dela então é comum quando a gente tem uma pressão na pele ficar vermelho só que se eu tirar essa pressão da pele o vermelho Some aqui não o vermelho ele continua mesmo eu tirando a pressão da pele Esse é o estágio um então o estágio dois aqui sim já tem uma uma

lesão uma úlcera né ele também pega essa região de Derme epiderme Tá mas esse estágio dois ele também se concentra na bolha então se você vê uma bolha acaba entrando como estágio dois então ele pode ser uma ulceração que pega Derme e epiderme mas também pode ser uma bolha o estágio três é um estágio que já entra a o subcutâneo Então sempre que a gente pensar estágio TRS pense em subcutâneo e o estágio 4ro é quando pega tendão músculo ou osso tá pegou tendão músculo osso é Estágio 4 e finalmente o estágio que a gente

chama de não estadiável que é quando tem uma necrose Por que que é não estadiável porque eu não consigo delimitar até onde vai a lesão pressão notem que eu tenho uma capa necros Ótica aqui e se eu olhando por fora eu não tenho ideia de quanto que ela tá aprofundada então eu não consigo estadiar essa lesão nos últimos anos a gente teve a categoria da lesão de tecido profundo que é essa aqui então a profundidade ela também é desconhecida né Por causa dessa área aí localizada púrpura ou marrom de P intacta ou descolorida como vocês

podem ver aí a aqui em cima né então a gente tem uma área descolorida né mas eu não consigo entender até onde vai essa lesão então isso foi denominado como lesão de tecido profundo aqui tão as principais e lesões por pressão est jum que eu falei né hiperemia né uma lesão vermelha que não sai né quando eu tiro a pressão aqui a gente tem uma lesão dois que é uma ulceração que pega Derme e ou eou epiderme aqui vocês já podem ver o tecido subcutâneo aparecendo então uma lesão três e aqui você pode ver já

o osso aparecendo músculo né então uma lesão do tipo quatro existem escalas que são usadas pra gente avaliar o risco de uma pessoa desenvolver a lesão pressão Essa é a escala de braden tá que é a escala talvez mais famosa e ela traz aqui os fatores de risco né percepção sensorial umidade atividade mobilidade nutrição e fricção e cisalhamento E aí tem uma pontuação específica para essa escala em risco leve moderado e alto o tratamento da lesão pressão ele é feito com esse esses três pilares principais o suporte nutricional aqui abro um parênteses é importantíssimo a

gente gente dá um bom aporte nutricional para para esse idoso Porque sem esse aporte nutricional ele não consegue fechar a lesão pressão então eu preciso realmente que ele não esteja desnutrido que ele esteja com uma nutrição boa eh o segundo Pilar é o controle da sobrecarga tissular tá então eu tenho que tirar a sobrecarga que senão vai continuar gerando a lesão pressão e o terceiro é o cuidado local da lesão por pressão então eu tenho que também cuidar da da lesão por meio de curativos etc important a mudança de decúbito é a cada Du horas

tá é importante que isso fique bem frisado para vocês eu preciso que esse paciente ele seja mobilizado de duas em duas horas não é de quatro em quatro não é de seis em seis é de duas em duas horas só assim eu vou conseguir melhorar a né o controle da sobrecarga tissular e a gente tem também colchões que são estáticos Como por exemplo o famoso colchão caixa de ovo tá não é colchão casca de ovo por favor é colchão caixa de ovo por ele parece realmente uma caixa de ovo né Se a gente for no

supermercado a gente vai ver que a caixa de ovo ela é assim né e atualmente a gente tem também os colchões viscoelásticos que são aqueles colchões que que tem né uma parece aquele colchão da Nasa né enfim são aqueles colchões viscoelásticos e a gente tem os colchões pneumáticos ou dinâmicos né que existe uma bomba que ela e injeta ar e faz com que os pontos de pressão diminuam no paciente quanto ao cuidado local de lesão como eu falei a gente tem diversos curativos diversos instrumentos que a gente pode usar né E a gente tem filmes

transparentes como esse aqui aqui esses filmes transparentes são melhores para estágios mais iniciais estágio um e dois por exemplo a gente tem o hidrocoloide que é esse aqui também para estágios um e dois né parece um bandid um pouco mais refinado a gente tem curativos de espuma que são esses aqui muito usados para três e 2 3 e 4 principalmente para TRS e qu a gente tem o alginato tá o alginato são esses parece uns algodões né que eles absorvem muito exudato muita secreção então eles são bons para estágios mais avançados e que tenha muita

secreção a gente tem o hidrogel também para estágios mais avançados mas aqu ele não absorve tanto ele né ele parece essa essa é uma como se fosse uma pomada mais viscosa ele serve bastante para preencher né cavidades espaços a gente tem a papa né muito usada aí pr necrose quando a pessoa tem né aqueles não estveis aquela necrose a colagenas também usado quem tem necrose e o desbridamento mecânic Também quem tem necrose então quando a gente tem umg que não é estadiável né a gente pode primeiro proceder por exemplo com desbridamento meic para eu entender

até onde vai essa lesão por pressão e aí fazer o tratamento Quais complicações a gente tem complicações como osteomielite sepse a detrimento de fístulas meningite infestações por insetos por exemplo né então a gente tem algumas questões que levam a complicações como conclusão final a síndrome da imobilidade é um grande desafio para os profissionais de saúde que trabalham com pacientes hospitalizados ou acamados e a gente deve ter especial atenção às complicações Incluindo aí como eu mostrei para vocês a abordagem correta da lesão por pressão