intraabdominal esto sería una d sí la cámara está por dentro de la cavidad abdominal y está mirando esto es esto es eh la pared superior O sea la parte superior que sería la la el abdomen la parte anterior del abdomen Sí pero como el paciente está acostado se ve en la parte superior sí esto este fondo que se ve acá sería el piso pélvico sí la parte de abajo Acá está intestino etcétera Y si V por acá tenemos un orificio que sería el orificio interno sí la parte interna orificio interno esta grasa la grasa bien
amarilla que está acá es el tipón que está como contenido del sac cornear Okay va yendo acá entonces para poder reparar esto tiene que agarrar este picón retirar introducir otra vez la cavidad abdominal y preparar este orificio mostrando toda la parte esto es eh unilateral y va a comenzar abriendo el peritoneo [Música] parietal Superior y ahí pélvico y va a ser toda una línea creando comenzamos aar la apura creando una Un flat superior y otro inferior es importante en este caso realizar una incisión del peritonio horizontal sin irse hacia la hermia esto es go standard
sí F tratamiento una demasiado oblicua de esta forma luego el cierre del peritoneo es más sencillo y continuación ahora las maniobras encuent ahí para poder tener solamente pariental abajo y arriba acenta encontrando a la grasa que se introduce en el en el orificio el saco que está adido esto el está [Música] ingresando hay que tener paciencia ir checando ambos lados del saco y poquito a poco qu la zona más separar bien el saco de los elementos a veces es difícil encontrar el mundo cuando se encuentra la separación también ocurre con lasas abiertas y vemos ahí
se aprecia el cont de ferente fosas ahora lo quezo F este in dentro de la car abinal pero me queda abierto esto por arriba si es que es un orificio muy grande una Persia orificio Y colocar una muchísimo más [Música] r dees es la introduce [Música] hayun meis inuc abend se trata de desplegarla s pero yo nunca no cier siempre cierr pero cuentan que hay algunos casos d no cierra esta malla para ficar para ficar hay diversas formas en en esta esta parte se fij gente él lo va a fijar con unos unas grapadoras sí
que va tirando t se LL como si fuera eh una pistolita que tira un proyectil as AC un esto l tamb pued conos y también se pue fijar con un pegamento [Música] [Música] y el tejido rápidamente se pega un pegamento acá hace tres disparos de tracker ya es suficiente para que esto no se mueva Ah y hay algunos imanos que no fijan la malla también cuando son efectos arales muy pequeños dejan la malla acá cierran el flap y salen Sí porque dónde más se va a mover la malla no hay otro lugar donde moverse y
ahora lo que va a hacer es cerrar otra vez este peritoneal realizó ahí y la el hilo que utiliza es un hilo eh diferente es un hilo que tiene como si fuera dientes como esto es la parte superior Sí yo tengo que hacer paciente acostado yo tengo que hacer suturas en la parte superior es Es complicado realizar una sutura en la parte superior por el por un efecto espejo que existe má o menos que hay que operar al revés eh Y también si es que el flap está abierto de esta manera interna yo tengo que
colocar en la aguja de mi de mi kilo mirando para arriba sí tiene que ingresar acá y salir acá y la tenía correcta os que realizar al revés Sí el tema es que muchas veces uno puede en este caso primo que hace creo que hace es de arriba para abajo pero en realidad lo por oralizar de abajo para arriba para evitar Qué cosa Acá está intestinal si yo realizo en esta de esta forma hay más posibilidad de que yo V le [ __ ] al a intestinal usando ya no cuedo Entonces lo correcto es acostumbrarse
a suturar de hacia abajo para arriba si la entonces ingresa para acá y va pasando es Son puntos continuos Y qué pasa acá utiliza un hilo que se llama hilo barbado el hilo barbado es también ti también una aguja así como cualquier otro hilo y en la parte del hilo tiene unas bien pequeñitas espinitas de esta manera qu hace que cuando se introduce en el tejido esto ya no retroceda sí se introduce en el tejido estiro como si fuera una precinta sí esto no retrocede ya queda fijo entonces ingresa acá pasa al otro lado mientras
más estiro Esto no se va a no va a correr no se va a volver a abrir sí ni siquiera hace falta que cuando yo llegue al final yo le haga un un punto una un nudo porque no va a correr al comienzo de este hilo tiene un orificio así entonces ingreso acá ingreso allá y el hilo en la aguja yo voy pasar por este orificio Sí y estiro Y a partir de ahí empiezo a sub okay Y ahí no cor lo hacer o sea no se abre llego hasta el se corta y tamb ahí
no se queda no se no se hace un nudo final acá se puede ver más o menos el nudito que tiene Sí este le hicieron un nudo como para que quede ahí pero Alo que tiene un orificio por donde hay que introducir la en este momento solemos reducir Ahí está haciendo des arriba para abajo fíjense verdad s pero lo que te enseñan en la clas abajo ven como ya no se suelta ya no va volviendo es ha atrás el paciente facilita mucho entonces se hace la totalidad se cierra por completo todo esto ymin la cía
se [Música] quita Bueno pero es muy important en este c trabajar margen que es sobre las elaciones las decencias y las evisceracion cada uno significa algo diferente sí hay que saber diferenciar cada palabra Okay la eventración es muy parecida a la hernia la hernia es la producción del contenido del eh de la cavidad abdominal a través de un orificio ininal o plural habíamos dicho O sea que es un orificio anatómicamente constituido yo nazco con este orificio sí pero la eventración es un orificio ya quirúrgicamente constituido o sea yo necesito una cicatriz quirúrgica y ese defecto
de la pared por ahí la producción de cont intestinal eso es una eventración Sí o sea yo necesito una cicatriz quirúrgica para la entación la decencia es cuando yo realizo por ejemplo una sutura mediana Supra para infomil cal el ombligo supr para infom milical hago yo la sutura de la aponeurosis el día siguiente mi paciente se abren las suturas Sí hay una decencia de estos kilos por cualquier cosa forma la técnica por aumento del apresamiento abdominal o por dos Crónica o alguna cosa Sí hay una decencia de esta estutura Por ende lo que va a
dar es una elera evisceración evisceración significa que las vísceras las vísceras del intestino salen por esa herida quirúrgica sí atiendan acá cicatriz quirúrgica herida quirurgica diferentes tiempos significa Esto si es una herida que yo ayer le operó que hoy le operé y vuelve a abrirse una descencia de la sutura y salen las vísceras Ah eso se le llama evisceración eso no es una eventración Sí para la eventración yo neir una cicatriz algo curado en algo que está curado la la eventración Eh hay no hay una solución de continuidad de la piel cuando yo hago una
una una incisión como esta Yo tengo dos capas de tejido que yo tengo que suturar la aponeurosis que está interna y la piel que está externa son dos cosas okay una más interna otra más externa cuando hay una solución de la aponeurosis solución de continuidad significa corte Sí cuando hay una solución de continuidad de la aponeurosis queda todavía la piel o sea yo le miro al paciente y no es que su su abdomen está abierto está la piel acá sí pero la aponeurosis adentro No Okay y a través de este de este defecto de la
pared puede protruir eh intestino y se queda acá con la piel arriba yo siento y abajo de la piel directamente se encuentra una hernia Sí pero una hernia cional es una eventración esto por ejemplo esto es una eventración Sí tú esto que se encuentra acá Acá hay un destino por debajo de esta piel porque adentro en la p neurosis está separada Okay no está junta esta aponeurosis hay un efecto acá Entonces se queda eh se queda en este lugar áo intestinal o colon o algo algún órgano de la cavidad abdominal esto sería una evisceración la
salida de bías Okay la velación otra vez tiene grados Entonces yo necesito primeramente una decencia para tener una leración pero también necesito una decencia para tener una eventración porque la decencia de la sutura puede tener también algunos grados cuando hay una decencia muy pequeña y yo ni siquiera me doy cuenta en el po operatorio mi paciente se va bien es asintomático se va a la casa se hacen caciones diarias todo bien Se cicatriza la herida la herida de la piel cicatriza pero por dentro había sido había un defecto bien pequeño que no que que no
se vio que no no sé que no se descubrió a tiempo entonces eso puede evolucionar con el aumento de la de la presión intraabdominal pue puede aumentar de tamaño ese defecto y producir una eventración Okay pero para la eventración yo necesito una cicatriz quirúrgica s no se da no es lo mismo decir esto que está allá Es una erne no es una herne sí es una eventración entonces acá lo habíamos dicho que la eventración es producción o salida eh de una visa la contenida abdominal a través de un defecto adquirido sí un defecto que se
adquirió gracias a una intervención quirúrgica por eso es que la laparotomía es es eh un O sea que puede producir enación más que la laparoscopía okay Porque la laparotomía y un corte grande Mientras más violación de la pareda abdominal hay hay más posibilidades de que el paciente tenga una elación okay diferente que la que la laparoscopía también ocurre si también ocurre pero en muchísimos menos casos en dónde En el obligo Sí porque por el obligo donde entra la cámara de la del vide ahora prevalencia se estima entre el 10 al 1% de la laparotomía 3
al 8% de la laparoscopía hay una la recidivo entre el 40 al 5% eh con técnicas tensionales sin malla y la morbilidad es elevada Por qué Porque así mismo como las También puede estar duplicada también puede dar contricción eh sin la reducción o sea son irreductibles puede existir una comprometimiento vascular y como son mayores Eh puede ocurrir una una necrosis del contenido intestinal Sí algunas sos como la hernia también hay urgencias quirúrgicas por la hay unas imágenes que les voy a explicar este paciente por ejemplo Tuvo una mediana una incisión mediana así como esta supr
infra milital y es lo que yo les había hablado sobre la clase pasada que hay algunas veces en la peritonitis en donde no se puede cerrar el abdomen más Sí entonces queda con abdomen abierto y yo les dije que primeramente se deja abdomen abierto y se haa una bolsa de Bogotá encima de las asas intestinales pero que el cuerpo mismo intenta cerrar eso creando un tejido por arriba de las asas intestinales que se llama tejido de granulación Sí este es el tejido de granulación que sí esto es acá yo ya no entiendo más si Acá
hay un as intestinal así o así acá ya no se ve más nada porque el cuerpo mismo bloquea yo ya no puedo ingresar más dentro de la cavidad abdominal no puedo retirar el As intestinal contar inventario cavidad es no se puede Sí est ya se cerró ya bloqueó ya el abdomen Qué es este orificio que está acá esto es una fístula la fístula es el abocamiento de una estructura hacia otra en este caso es una fístula entero atmosférica desde el intestino hacia la atmósfera sería eso hay algunas algunas fístulas que se llaman enterocutaneas desde el
intestino hacia la piel en este caso no hay piel no existe piel acá sí entonces son enteros atmosféricas hacia afuera Entonces por qué se dan estas fístulas Por qué se dan estos cortes diversas cosas tambi desnutrición del paciente deshidratación yatrogenia puede ser también cuando se cuando el paciente está muy eh Muy infectado eh Muy con un con un territorio muy digamos contaminado lo que pasa es que estas estructuras son muy friables un pequeño Rose puede cortar sí o también puede ser que tranquilamente Tuvo una defencia sutura sí que la la herida quirúrgica que era así
de grande en el medio del abdomen el ombligo yo empecé a suturar la primera cirugía empecé a suturar la neurosis en puntos continuos y se abrió y queda de esta manera como si fueran puentes estos kilos son cortantes y puede cortar al laa intestinal está bien por debajo Y si hace un pequeño rce un pequeño desul imiento de la cerosa del intestino puede haber un tipo de aberturas Sí una abertura hacia el exterior y por acá pierde eh el líquido intestinal Sí el tema es que yo no sé acá en Qué territorio se encuentra mi
fía yo no sé si esto es de yuno si esto es ilion si es más superior si es más inferior yo no sé por qué porque está todo bloqueado O sea que tranquilamente puede estar esa abertura a 30 cm del ulo de 1 entonces todo lo que come prácticamente así elimina otra vez no da tiempo de absorción no da tiempo de De nada verad de nutrir al paciente Entonces se desnutre el paciente se deshidrata y el líquido que va perdiendo alrededor del tejido eh le irrita y lo infecta y es un círculo vicioso porque el
tratamiento de las fístulas enter atmosféricas son la nutrición y el control de la infección del paciente sí y también el desequilibrio hidroelectrolítico que causa la pérdida la deshidratación del paciente en todo momento Recuerden que el contenido de las asas intestinales son totalmente diferentes que el contenido de la del colon del As intestinal es más líquido Sí y el colon es mucho más pastoso en el en todo el territorio de las asas intestinales ahí es el territorio de absorción de nutrientes si estas Pía se encuentran bien por arriba muy cercana al áng TR no da tiempo
de absolver suficiente Sí ya va perdiendo por ahí si se encuentra más abajo sí da tiempo ya de absorber los nutrientes necesarios que el paciente tenga una buena nutrición una buena hidratación también Esto hace dis deshidrate como loco entonces lo que se hace acá es canalizar esta fula al exterior para poder darle un trayecto Sí para que no haya eh pérdida de de de jugo intestinal alrededor que no infecta este este tejido sí Y también controlar el deito eso hace de que cada vez esto vaya disminuyendo de tamaño y lo que no pasa por acá
vaya corriendo en el el el el resto Sí hay veces que las fístulas tienden a eh a colapsarse las fístulas tienden a colapsarse a veces est soluciona solo sí pero hay que ir eh controlando con ición control de la infección y el equilibrio eh ácido bas ahora todo esto para que disminuya el tamaño vamos a colocarle un sistema un sistema aspirado al vacío y blando también la otra vez sí esto negro que ven acá gente no es que está necrótico No es que está podrido ni nada es el color de la espuma nada más hay
espuma diferentes colores hay excelente verde blanco amarillo etcétera En este caso fue negro entonces le coloco acá eh la espuma no puede estar directamente en contacto con el tejido de granulación porque también tiene un poder irritativo de también puede crear más espículas entonces primeramente se coloca una bolsa una una bolsa colector de orina que usamos nosotros verdad estéril para que esté en contacto con el tejido de granulación Pero est tiene que estar microperforado para que la espuma pueda absorber todo el líquido que crea este tejido de granulación Entonces primero de bolsa encima se coloca la
la espuma conectado a este sistema de de aspirado y todo esto es cubierto con este papel film que se encuentra acá que es hermético Sí para que tenga un aspirado vacío Okay Esto está continuamente aspirando y si se fijan gente Este es el mismo abdomen Pero ven el tamaño de la herida acá y ven el tamaño de la herida acá sí eso hace que vaya disminuyendo el tamaño de la vida Pero eso no quiere decir que la aponeurosis se aproxime no la aponeurosis siempre va a estar lateral siempre va a estar retrayendo Okay el el
para para reparar Esa pared Hay que seguir otra otro tratamiento más largo para poder afrontar las aponeurosis en el medio y la piel también en el medio acá lo que yo creo lo que yo estoy creando nada más es un cierre de la pared por piel solamente por piel s a ver tenemos algunos factores que predisponen el desarrollo de estas eh eventraciones Los efecto de la pared qué va a ser uno o asociado al paciente o asociado al procedimiento quirúrgico a lo que el paciente puede ya predisponer a tener una eventración puede ser edad avanzada
sobrepeso malnutrición diabetes eh enfermedad respiratoria asitis alguna enfermedad que causa humo la presión intraabdominal y también a la par algunos asociad al crecimiento quirúrgico podría ser el tamaño de las incisiones eh la perías medianas son entró genas inadecuada técnica de cierre o importantísimo urente infección de la herida quirúrgica infección parece tan tan nada las curaciones diarias son importantísimas sí curación de una herida quirúrgica alguna ura alguna soluciones en la piel Hay que cuidarla Porque si eso se infecta puede tener percusiones puede hac el fiebre del paciente ent sea ni por qué ah tenía una herida
infectada eso no más en este caso una herida así de grande infectada hace que esa infección vaya a tejidos profundos infecte la aponeurosis y yo mi aponeurosis tengo servado así sí Y si la aponeurosis se infecta eh hace que ese tejido que es la aponeurosis fuerte tejido muy fuerte si la fotosis se infecta se queda friable se queda eh de una de una consistencia que se puede romper como si fuera un mulo S como si fuera un queso y si eso se rompe se infect y se rompe se abre y queda ahí Okay entonces importantísimo
es infección de la herida o sea cuidar eh infección del sillo quirúrgico esto es una tomografía axial eh de un abdomen con una eventración s un corte axial voy a mostrar acá y nosotros tenemos nosotros tenemos acá que los músculos rectos son estos que están acá el músculo recto esto es músculo ancho sí esto es músculo recto y esto que acá está es músculo ancho estos tejidos cular soná esto y esto sí estos músculos rectos tenían que estar acá en el medio sí tenía que apuntarse acá en el medio pero yo en el medio lo
que tengo es piel es piel n más Ar y esto este círculo que está acá es aso intestinal entonces en el momento que yo yo voy a reparar esta par abdominal o ponerle que el paciente e Tuvo una segunda una segunda patología una peritonitis y yo le abro cuando yo corto piel tengo que estar atendiendo muy bien porque yo puedo estar cortando también intestino de cosas Sí porque ya no es más una anatomía normal ya no es más que yo tranquilamente piel tejo cutáneo aponeurosis no hay aponeurosis no hay más tej cutáneo por acá acá
es piel no más Sí y inmediatamente por debajo hace intestin okay Para que esto yo pueda volver a juntar estos dos acá en el medio tengo que hacer una serie de tratamientos de pacient para poder aflu todos esos tejidos tengo que hacer injección toxina botulínica que se hace y también un neumoperitoneo yo le expliqué la clase pasada sí que es la colocación de una via venosa central dentro de la cavidad abdominal Sí por supuesto que no dentro caso intestinal dentro de la cavidad abdominal y se va insuflando con aire sí se va insuflando va aumentando
esto la la la circunferencia abdominal del paciente hasta que ya no aguante volve la siguiente semana con un poco más se des simpla un poco más esto se le va cargando más aire y cada vez eh más grande la circunferencia abdominal Esto es para que yo al momento de hacer el corte Al momento de unir la polulos los tejidos sean bien blandos bien laxos y pueda llegar hasta el medio tranquilamente Sí también se hace eh separación de componentes que sería hacer cortes con el electrobisturí a este nivel yo tengo que separar la piel con tejido
solar subcutáneo de la aponeurosis Sí se hace como si fueran bolsillos acá ha acá y hacia Acá tengo que separar estos dos esto quea para afuera esto que va para adentro para qué eso así la po brosis también tiene más libertad de llegar hasta el medio y no no es atacado por estas estructuras que están acá tenemos otro más y si se fijan gente acá tenemos al recto anterior y el otro lado tenemos hasta acá solamente Este es el efecto esto má falta acercar Pero fíjense esto es mi saco de entró geno todo eso es
mi saco de vgen Sí yo Necesito encontrar esto no más pero todo esto ya no tiene más domicilio acá dentro tiene una pérdida de domicilio dentro de la cavidad abdominal ya no hay lugar para que esto entre la misma cosa Hay que hacer Neo peritoneo etcétera para darle un lugar a esto porque si yo sin hacer nada de eso intento hacer una cirugía intento introducir Y cerrar va a salir otra vez sí porque esto es demasiado grande es una entación gigante como para que quede tranquilamente acá dentro de la cavidad domin bueno el cuadro clínico
Cómo va venir tu paciente a consultar contigo va a decir que va a tener una un abultamiento en proyección a una herida quirúrgica O sea que es una tumoración sobre una cicatriz quirúrgica eso sería una una producción sobre una cicatriz quirúrgica puede ser asintomática o acompañarse de dolor cuando ya están complicadas asociado a veces esfuerzo físico [Música] su diagnóstico es clínico cuando yo tengo un paciente con una tumoración tumoración Yo no le digo entación no le digo tumoración ya sea herniación ya sea una una hematoma una tumoración algo tengo que hacerle un examen físico cuando
cuando se vayan práctica en hospital y tengan un paciente con una carne cualquier tipo de tumoración tienen que aplicar estos sencillos pasos para tener una buena hisoria clínica bien detallada examen físico eh semiología de la tumoración es una nemotecnia sencilla silita esta Mota aprend silita rema con su for Okay y cada sigla significa algo si es situación situación significa localización En dónde se encuentra esta tumoración entonces tumor en región ininal derecha Ya sé por lo menos dónde está Okay situación Entonces es localización Li significa límite los límites eh se refiere a si es que yo
encuentro que esta tumoración llega hasta acá no más esta parte llega hasta acá sería los límites porque ti algunas tumoraciones que no tiene límite neto vos estás palpando la tumoración y parece que se te pierde con otras estructuras Como por ejemplo el signo del del V el Platón pendicular está firmemente adido a la cresta hca y no hay una diferen una diferenciación una división a no es que la acción llega hasta acá y yo logro sentir eso no está firmemente avado la c sí Entonces yo por por la parte interna sí logro encontrar una limitación
pero en la parte externa Llano esos son límites no netos en este caso pueden ser límites netos o no netos Qué significa encuentro un límite o no encuentro un límite Okay ta tiene el tamaño esto se va se va a ver por centímetros de diámetro y le van colocando aproximadamente ver bienes 7 cm de diámetro aproximadamente 15 cm 20 cm de diámetro aproximadamente re sería la remiten la remiten eh Hay que hacer un una maniobra que para ver si tiene signo del tempano Qué es el signo el témpano el témpano es un pedazo de hielo
el témpano de hielo pedazo de hielo que está flotando en el agua si yo este pedazo de hielo introduzco en la profundidad del agua y suelto vuelve a flotar Okay eso es el signo del tempano positivo o sea que la renitencia es si se queda si tiene una una si tiene signo el téano o no eso remitente o no tiene se puede se puede introducir en la cavidad o no Sí sería reductible o reductible lo mismo Okay entonces la remiten sería si se puede introducir en la cavidad Y eso vuelve a flotar Si eso vuelve
a protruir má elidad sería Okay sería [Música] movilidad la movilidad es eh móvil o no móvil solamente es sí o no Sí si se puede mover O está firme en las estructuras adjacentes con exc consistencia la consistencia puede ser blanca firme puede ser elástica puede ser ulo elástica puede ser petrea sí petrea es como una piedra la su es superficie la superficie puede ser eh superficie Lisa superficie rugosa superficie ulcerada y acá entra también lo que es el cambio de coloración Okay y for sería la forma forma ya sea eh [Música] redondeada o alada puede
ser alargada y le Podemos agregar por acá pulsátil o no sí Entonces yo qué hago con con la semiología del tumor yo puedo describir prácticamente perfecto cómo sería una tumoración cualquier tumoración por ejemplo una tumoración ininal derecha con límites netos de aproximadamente 7 cm de diámetro eh No remitente no móvil de consistencia duro elástica superficie eh con coloración eh em matosa sería Roja de forma redoblada No pulsando sí yo ya te di ya más o menos un panorama de cómo es esa Okay y solamente tienen que memorizar silita rema con su s van a aprenderse
Sí yo les digoo esto le va a servir para el hospital sí semiología le va a servir para el hospital o sea y van a tener bien escrito una cosa que yo siempre e aconsejo es de que cuando empiecen sus prácticas hospitalarias tengan un perento de bolsillo sí con todo lo que sería semiología de cualquier cosa semiología del dolor Alicia aparición localización inicio característica tipos de dolor siguiente hoja semiología de la fiebre siguiente hoja semiología de la isterici siguiente hoja semiología de la lipotimia semiología de la fum oración sí Entonces no se van a olvidar
de qué preguntar porque ya van a tener todo a cada mano de tanto que lo hace de tanto que preguntan de tantas historias clínicas que van a hacer durante las prácticas hospitalarias ni siquiera van a necesitar asar sí por se van a acordar Okay yo hacía así de la sinología del examen físico hacía una hojita nada más en esta hoja me tiene que entrar el examen físico respiratorio siguiente hoja en esta hoja me tiene que entrar el examen físico de sistema Neo central Si por lo menos logro realizar todo lo que escribí en esa una
hojita pequeñita esa suficiente porque a veces se escriben dos cosas nada más y no es suficiente timo abajo de [Música] [Música] superficie bueno eventración o una her incisional irreductible esto es gigante si para poder reducir es super grande tenemos alguna Sí esta es como la Im tomografía que ha mostrado que no hay domicilio no est sería domicilio as como es tomografía que vimos ha acá sería una eventración complicada porque ya tiene ya tiene complicaciones vasculares esto es la técnica de River y les había hablado hace rato de que hay una separación de componentes yo le
separo la piel un tejido solar cutaro por un lado y por abajo queda la fosis ven esto que está acá esto que está por acá es lap neurosis y esto que está acá es la grasa protegida el áo con la piel sí t que separar esto para que esto pueda venir mucho más hacia hacia la línea y por acá pueden ver la evolución de un paciente con un neumoperitoneo est un neumoperitoneo provocado por supuesto verad No por una una patología acá se encuentra al inicio sería de esta manera después ya va aumentando el diámetro de
la circunferencia abdominal para que en el día de su cirugía tenga suficiente espacio preguntas buen [Música]
