Podcast Endocrinopapers: Hiperparatireoidismo Primário: o que todo médico tem que saber

seja muito bem-vindo ao podcast endócrino papers aquele mostramos como se manter atualizado endocrinologia mesmo que você tenha pouco tempo para estudar eu sou Ícaro Sampaio eu sou Eric trovão e o assunto hoje é hiper para tireoidismo primário o que todo médico tem que saber [Música] Eric estamos hoje de reunidos para falar sobre e prepara primário e o que é isso é uma condição na qual a gente tem um excesso de secreção de paratormônio pelas glândulas para tireoide recentemente tivemos uma atualização no guyline sobre manejo do Hiper para terealismo primário e vamos agora discutir alguns conceitos

gerais sobre perparo e também trazer atualizações desse guyline ao final dessa discussão quando terminar esse podcast que é que o pessoal que tá acompanhando a gente vai ter aprendido pronto aí cara então assim a nossa intenção aprenda diagnosticar né porque a gente infelizmente ainda vem muito erro de Diagnóstico Às vezes o pessoal acha que baixa um pth alto para dizer que é hiperparem não é assim então como diagnosticar como também é solicitar os exames para localizar para tireoide que pode estar afetada e a gente tem muito erro também muitas vezes o pessoal pedindo o exame

localizatório de forma desde necessária né e uma das coisas mais importa também quando indicar a para terestomia do paciente que prepara porque nem todos terão indicação de realizar cirurgia perfeito Quantos pacientes chegam né com a cintilografia de paratireoide E aí tem lá um paratormônio elevado você sequer fechou o diagnóstico de muitas vezes não é hiper para e tem uma cintilografia só vai gerar mais confusão e isso eu já recebi paciente que nem preparatim já estava com a cirurgia marcada né então nem a doença tinha e muitas muitas vezes o pessoal acha que é exame de

imagem pela localização para tireoide é diagnóstico diagnóstico e não é né a gente não usa o exame de imagem para diagnóstica para primário né então a gente vai discutir essas coisinhas para tentar dar um Norte aí pro pessoal né saber mais ou menos como deve proceder com a doença muito bem então chega de spoiler e vamos começar Bora lá Quais são as principais causas de Hiper para teoriadismo primário pronto assim a a principal o carro chefe é o adenoma de paratireoide geralmente um adenoma único então uma lesão tumoral benigna que está produzindo de forma autônoma

o pth Então essa esse adenoma ele não vai estar ali respondendo ao feedback negativo do cálcio sobre a paratireoide da mesma forma e aí aquele aquele tumor eles acabam produzindo muito pth e o excesso do pth vai levar ao excesso de cálcio e esse excesso de cálcio não consegue mais inibir né a produção do pth porque é uma produção autônoma é até 90% dos casos mais ou menos a gente tem um adenoma único apostaria não tomou Benigno de uma paratireóide isso isso é o mais comum adenoma único ai claro existe outras causas Você pode ter

por exemplo adenomas múltiplos dois ou mais adenomas lembra que a gente tem quatro para tireoides né então você pode sim ter mais de uma cometida ou a hiperplasia que é quando você tem Geralmente as quatro para tireóides hiperplasiadas e não é um lesão tumoral né e pronto uma proliferação celular mesmo levando o excesso pth mas aí estariam envolvidas mas raramente a gente pode ter o carcinoma de paratireoide Mas é em torno de 1% dos casos é realmente bem mais raro tá você tem uma lesão maligna de paratireoide mas tem que estar atento porque pode acontecer

Você tocou num ponto importante foi a questão de feedback né de que esse adenoma essa lesão não responde ao feedback negativo que é exercido pelo cálcio na paratireoide e é importante entender isso para que o pessoal entenda lá na frente nesse podcast causa de elevação secundária do paratormônico então só para relembrar o cálcio ele vai lá na paratireoide e inibe a liberação do paratormônio assim como uma vitamina D ativada ativada lá nos rins vai na paratireoide também inibe liberação de pth guarda esse conceito né do ponto de vista de etiologia desse preparatireoidismo Geralmente as formas

familiares tendem a ter múltiplos tumores né assim comparado com o hiper para esporádico exato então se você tem dois addenomas ou mais se você tem hiperplasia tem que chamar atenção Para ser alguma causa familiar Você pode ter um hiper para primário familiar assim é mais membros da família obviamente acometido né ou até algumas mutações mais raras fazendo parte de síndromes endócrina multipla ou uma síndrome mais rara que aí prepara tireoidismo tomou de mandíbula mas assim são condições bem mais raras mas quando eu vou desconfiar quando eu tiver hiperplasia ou duas ou mais lesões ou quando

me prepara afetar indivíduos jovens né inclusive agora na nova diretriz de que você citou do início de prepara ele fala em algumas situações que você que deve levar você a desconfiar e a solicitar teste genético se for estiver disponível certo então duas ou mais para tireoide acometidas já seria não precisa fazer teste genético e indivíduos com hiper para anuidade abaixo de 30 anos também já ter indicação até agora claro eles botam lá esse número esse número mágico aí de 30 anos mas não quer dizer que você tem um paciente jovem 35 anos por exemplo com

hiperpara principalmente se tiver outra pessoa da família cometida você vai desconfiar também de uma causa familiar porque Lembrando que o hiper para trás primário clássico por uma adenoma de paratireoide ele vai ocorrer mais comumente ali mulheres em torno de 50 anos de idade dessa período de 50 60 mas vai pegar essas duas décadas aí 50 60 anos né então antes disso sempre acendeu o alerta para para uma causa familiar certo e com relação a manifestações clínicas Existe algum quadro clínico que é sugestivo de Hiper para teoria deles primário Sim a gente tem pensando nos órgãos

que geralmente vão ser atingidos pelo sspth e consequentemente cálcio sempre lembrar dos rins e dos Ossos certo então um esqueleto no rim nefrolitíase obviamente tenefrolitíase não é igual não é específico Tá longe disso que existem muitas causas nefrolitíase Inclusive a diretriz chama atenção para o fato de que mesmo que você tenha nefrolitíase e preparatireoidismo já confirmado não Obrigatoriamente a nefrolitíase adversária você pode ter sim uma outra causa aí junto e aí ser uma coincidência mas nefrolitíase um indivíduo que desenvolve nefrolitíase você tem aí a obrigação de pelo menos solicitar um cálcio sério para ver se

não me prepara que seja ali que seja associado ela é a principal manifestação Renaldo é a principal manifestação renal Mas você pode ter também doença renal crônica Você pode ter redução de taxa de infiltração glomerular né muitas vezes pela presença não deve afrodíase Mas pela presença Então esse paciente pode se expressar clínicamente com perda da função renal Claro de novo não é algo específico né do ponto esquelético mais clássico é o chamado osteíta e fibrosa cística que é uma doença óssea de alto turnou vendo que vai se expressar clínicamente com dor certo com fratura e

se não for diagnosticado né a tempo tudo pode até levar deformidades hoje você tem uma expressão me preparatireoidismo primário Poxa e fibrose cística extremamente raro isso era muito mais comum no passado quando não se tinha dosagem roteira de cálcio não sei dosava pth de mais facilidade como a gente tem hoje e se demorava muito a dar o diagnóstico da doença né então lá no passado a a principal forma de prepara ela era aquela que o paciente ela ia ter doença renal e já ia ter doença eu acho que a gente fibrosa cística tomou marrom e

aí o que seria se expressa como eu sou cheio de fibrose cística radiologicamente com a presença dos chamados tumores marrons que são os plástomas né E aí vai estar presente os nossos longos né que você pode às vezes até palpável no quadro mais arrastado um quadro que mais grave é pode ter crânio só em Pimenta pode ter aquela reabsorção superiorstal das falanges distintais e às vezes você encontra isso radiografando paciente né fazer radiografia de crânio de falantes é para você procurar esses sinais mas geralmente o paciente automático ele vai ter dor ele vai ter fratura

né claro que outra manifestação é também a osteoporose sem ter necessariamente associada né mas de novo chaporose não vai ser é assim tão específico Ele prepara né Você pode até aí pode ser uma mulher ela pode menopausa que é a época geralmente ele prepara primária essa mulher pode ter osteoporose só pela pós-menopausa E aí ele chama atenção na osteoporose quando a osteoporose é periper para você ter uma perda mais acentuada de ou suporte e tal e onde na densitometria óssea a gente vai encontrar a avaliação desses cortes e no rádio distal certo então é chama

atenção quando você tiver uma densitometria de rádio digital com uma perda muito maior do que a perda em outros sítios como coluna ou fêmea proximal porque é onde você tem mais proporção Então você teria essa comportamento maior de prepara uma característica importante desses achados ósseos é que eles melhoram também rapidamente quando o paciente trata e prepara primário né eu lembro de uma paciente da época da residência no HC que ela veio para a primeira consulta na cadeira de rodas vai lembrar dessa casa e aí a gente deu diagnóstico com um tempão internada conosco lá fez

a cirurgia e aí depois de algum tempo né Acho que alguns meses ela voltou para consulta já caminhando melhor das Dores assim um quadro melhor dramático eu não só lembro e quero como coincidentemente esse paciente foi para a gente semana passada lá no hospital e sabe que aquela disse ao reset que tava atendendo Ah o médico aqui que me acompanhava na época do Ícaro Ah se vê Doutor ícone inclusive aproveitando ela mandou lembranças para você ela lembra bem disse ih cara e Doutora Eliana eles eram residentes ela lembrou eu sei que você tá falando sempre

que eu penso em prepara que eu vou dar aula sobre prepara eu lembro do caso dela Pois é e isso você nota mesmo paciente que tá com uma doença óssea tão grave que às vezes nem tá embolando né e a melhora depois da cirurgia você tira aí a fonte produtora do pth se você tem que ficar ótimo né você vê assim o resultado você voltando a andar deixando de terdores né o resultado realmente impressionante agora Lembrando que de novo esse tipo de apresentação atualmente ele é muito raro você a paciente chegar a esse estágio Então

essas são as manifestações clássicas né renais e ósseas mas existe manifestações não tão clássica digamos assim então a gente tem achados neuropsiquiátricos uma descrição de que esses pacientes têm com mais frequência transtorno de ansiedade até mesmo depressão é atribui sua hiper para também achar os cardiovasculares e hipertensão arterial sistêmica aumento do Risco cardiovascular nesses pacientes e até mesmo achados gastrointestinais o maior prevalência de úlcera gástrica né Isso é fala-se também para creatina é doença metabólica nesse metabólica diabetes tem muita manifestação em que a gente vê por estudos observacionais que podem estar Associados a hiperpara agora

o que é tem que chamar atenção da gente o esses estudos eles não comprovam que ocorre melhora dessas manifestações que a gente chama manifestações neoclássica depois de uma para ter a hipectomia por exemplo tanto que até hoje a gente ainda não pode dizer ah eu tenho que tratar esse paciente porque ele tem uma hipertensão porque ele tem uma manifestação neuropsiquiátrica isso não é indicação nem de você tratar embora haja descrição disso ser considerado uma manifestação não clássica da doença não há até hoje nenhuma comprovação de que tratando isso vai melhorar né então sim pessoas que

preparativos primário tem mais manifestações cardiovasculares neuropsiquiátrico de que pessoas sempre para tireoidismo primário Ok mas tratar disso primário vai melhorar as situações não temos ainda evidências de que sim pelo contrário tem muito estudo que não foi não não teve sucesso em demonstrar é que iria viver melhor não é frequente mas o paciente pode também abrir esse quadro de prepara como manifestações da própria hipercalcemia né e não por legenda de órgão alvo E aí nós teríamos alteração do Estado mental confusão mental letargia paciente pode ter manifestações gastrointestinais vômitos constipação importante que a gente chama de síndrome

e hipercal cênica aguda perfeito geralmente o paciente aquele que vai dar entrada inclusive na emergência e aí você vai olhar o caos tá muito alto certo agora vamos para diagnóstico certo do ponto de vista Laboratorial como é que eu vou dar esse diagnóstico de preparatireoidismo primário pronto o que que você precisa ter para fechar cálcio aumentado e pth aumentado certo você tem que ter os dois aumentados se o carro está metade o pth está baixo isso não é para primário o pth ele tem que estar aumentado só tem um cuidado esse pth pode estar o

que a gente chama de inapropriadamente normal como assim ele se você for olhar ele tá dentro dos valores de referências normais mas ele está geralmente próximo do limite superior da normalidade exemplo é 65 limite superior e 5560 no cálcio por exemplo de 12 se o cálcio tá de 12 pelo feedback negativo que o cálcio faz sobre a paratireoide esse pth tem que estar baixo suprimido ou próximo do limite inferior da normalidade Então vamos supor elemento inferior do além do laboratório seja 10 ele tem que estar ali 15 20 ou até abaixo de 10 dependendo daquela

Oceania se ele tá normal mas é um normal alto 50 e pouco próximo ao limite superior da normalidade Eita para primário Então não é obrigado o pth está exatamente alto ele pode estar próximo de superior certo não tem que Confirmado os hormônios hormônio é cheio de de de de problema para só que ela desculpa para vir errada laboratório então cálcio Auto pth alto repete o que que a diretriz agora coloca bem direitinho assim o tempo para você repetir pelo menos 15 dias depois da primeira dosagem tem ali uma dosagem alto 15 dias depois do mínimo

15 dias ou mais você repete faz um novo ptga e um novo é cálcio e aí vindo de novo confirmando cálcio alto com pth alto ou próximo do limite superior da validade é hiper para primário você fechou aí você vai atrás da casa e aí diferenciando das outras formas de hiperpara que não é o objetivo do podcast mas hiper para secundário do paciente com doença renal crônico Bem lembrado é eu vejo Muita confusão com isso né porque pth alto com cálcio alto pode ser interparável que chamam de terciário também né que aquele paciente renal crônico

já de longo tempo e que as partes tireóides começam começam a ganhar autonomia a chegar ao ponto de que as materialidade não é tão autônomas mesmo elas vão produzir pth e isso vai levar a mãe também já é um paciente que tá em terapia de alítica né isso aí como é que você vai suspeitar o paciente só foi desenvolver hipercalcemia em diálise isso não me prepara primário isso é prepara que até a gente fala terciário mas algum alguns nefrologistas nem gostam mais de utilizar esse esse termo de terciário Mas enfim a lógica seria essa né

aquela paratireóide que já foi tão estimulada Ali pela doença renal crônica que ganha autonomia o hiper para secundário do renal crônico é quando você tem o pth alto por uma série de modificações físico patológicas que ocorre ali no no paciente de Sansão renal mas o cálcio não está alto pelo contrário ele pode até estar baixo ou no limite inferior da normalidade sendo inclusive o fato do carro se está um pouquinho mais baixo um dos extremos aumentar então a lógica seria o quê o paciente vai para secundário ele teria ptah alto com cálcio próximo elemento de

feira normalidade já com disfunção renal mas não é uma disfunção renal tão grave porque já tá de elítico tudo né que é para você conseguir diferenciar às vezes pode chegar um paciente para você com clipster creatinina por exemplo ali vamos supor em torno de 35 certo e aí é o hiper para secundário porque já tem um cliente que pode levar o pth ou é o Inter para primário Porque a gente já disse nesse podcast que prepara primário pode causar alteração função renal e que esse paciente pode chegar pra gente um Clear de 35 secundário como

é que vai ser diferencia pelo nível de cálcio o cálcio está alto é ver para primário calça está normal baixo é para secundário E por que não pode ser terciário porque um cliente de 35% em diálise ainda E aí para você ter esse ar já passou pelo secundário depois de muito tempo de doença então para fixar e preparar primário vai ter pth e cálcio elevado e para você conseguir diferenciado só lembrar que esse último o terciário é de pacientes com doença renal crônica avançada em terapia de alítica certo a gente já viu até para eu

disse que nem todo nem fruza mas o tempo terciárias eles usam para secundário autônomo né para secundário a doença renal crônica mas que ganhou a paratireóide ganhou a autonomia por isso esse nome é autônomo mas como Nem tudo é tão simples não não mesmo Existe uma forma do Hiper para primário na qual cálcio pode estar normal eu me prepara normalcalcêmico e é sobre ele que a gente vai falar agora como é que eu defino Érico diagnóstico e o hiper para terealismo primário normal calcêndico pronto antes disso só fazendo background pro pessoal entender Lembra que eu

falei que né aquelas formas com a gente fica mais grave são raras né porque na verdade porque elas são mais raras hoje do que antigamente se a gente for fazer uma história de perpara lá no passado a gente não fazia calço de rotina muito pth então só chegava muito grave aquele paciente diagnosticava depois lá pela década de 70 80 que começou a se adotar cálcio no no ambulatório começou a se ver muitos pacientes que tem um cálcio alto pth alto mas não tinha aquela clínica exuberante daí surgiu que a gente chama de hiperpara assintomático certo

Ou seja aquele paciente que não tem lesão de órgão alvo é o paciente que eu sou diagnosticar porque eu douzei laboratoriamente fiz a minha pesquisa e aí seguindo mais para frente na história começou a se ter mais facilidade de usar o pth quando começou a ter mais facilidade idosa ao pt-h começou a surgiu que a gente chama de preparado no local sempre ou seja começou a descobrir pacientes que tinha autonomia da paratireóide que tinha um pth elevado mas o cálcio era normal antigamente Se achava que todo perpara tinha cálcio alto tá então a gente vê

que é a própria evolução dá uma medicina e da dosagem laboratoriais vai fazendo com que sujam fenótipo diferente da doença antes a gente achava que só existia uma forma única de prepara todo e preparada assintomático depois a gente viu que existia uma forma assintomática e hoje a gente sabe que existe um fenótipo chamado de preparo normalêmico só que fechar o diagnóstico para uma calcêndico não é só ter pth alto com calça normal não o diagnóstico de preparo no local sendico diagnóstico de exclusão eu vou ter que afastar inúmeras outras causas de pth alto com cálcio

normal que não são exatamente doença de paratireoide porque quando eu tô falando e preparando ao local sempre que eu tô dizendo Ok tem uma doença de paratireoide tem um adenoma ali um hiperplasia é autônomo tá produzindo pth só que o caos não subiu talvez vai subir um dia ainda mas ainda não subiu certo mas existem outras situações que podem levar ao pth e não não levar o cálcio perfeito para definir que essa autonomia da paratireóide você tem que afastar condições que estimulariam a liberação do ipth e isso causa de preparo secundário exemplo clássico deficiência de

vitamina D é mais comum paciente que vem com pth levado 90 sem vitamina D 12 Pois é o que que você vai fazer com esse paciente você vai repor a vitamina D e ao repor a vitamina D e deixar aí o ideal e aí são diretrizes reforça aí você manter essa vitamina D acima de 30 manter 25 hidróxido essa menina de acima de 30 para ver o que vai acontecer com o pth porque pode ser que esse pth normalize se ele normalizar é porque ele tava alto porque a vitamina D tava baixa boa certo outras

condições os de medicamentos como bisossonatos diurético alítico provocar elevação de paratormônico é Hidroclorotiazida agem diretamente para tireoide né não vão a hidratar tem gente que vai raciocinar pelo efeito dela no cálcio urinário se for por aí não vai chegar a canto nenhum vai errar o raciocínio É porque ela é são drogas que realmente parecem estimulado diretamente a liberação pth sem necessariamente aumentar o cálcio agora um detalhe Pode ser que você tenha um paciente que usa de leito ou hidrocloro que aumenta o pth e aumenta o cálcio também sete aí vai aí simular um e prepara

primário por uma doença autônoma para tireóide você suspendendo a droga você vai ter a reversão do quadro mas mais comum é você aumentar o pth e não aumentar o cálcio Então se o paciente por exemplo os hidrocloro que é uma medicação é super comum de ser utilizada o pth tá alto você vai suspender a hidrocloro três meses depois retas ao ptrh né normalizou É porque era da medicação Então se tá usando uma medicação que pode aumentar o pth você não pode dizer que vai parar normal ainda tem medicação que não vai dar para suspender às

vezes não dá para se prender o leite por exemplo psiquiatra vai lhe matar se você se esconder o leite né E aí mantém fica observando esse paciente observando o caos pra ver se um dia vai subir ou não ouçonato paciente usando Bispo astronauta pode aumentar o pth Então você faz você tá lhe tratando acho que a parda porque hv o alto calça normal você vai suspender uma estacionar não fica acompanhando o cálcio você ainda não pode dizer que o preparo não local sempre prepara no local sempre é de exclusão eu achei uma causa perspera tal

então não posso chamar de doença autônoma com raciocínio que eu uso muito nesses casos em que há um medicamento que não pode ser retirado como você disse é o segmento Por quê não entenderia a ver uma pior uma progressão dessa doença né com hipercalcemia ou um pth que hoje é 120 começa a aumentar 180 200 né não é um padrão esperado Num caso um medicamentoso Diferentemente do paciente que também prepara primário mesmo que pode evoluir ou não com piora mas se evoluir com piora você tenderia achar que ele tem autonomia que ele tem uma doença

primária de paratireoide e isso perfeito outra condição que também provoca essa elevação secundária são doenças ou procedimentos desapertivos Um clássico clássico a cirurgia bariátrica né Muito muito frequente paciente se você dançar um pth de um paciente pode variar tá alto porque ele tá alto ele tá tentando compensar tanto a redução de absorção de vitamina D com a menor absorção de cálcio também que vai ser nesse paciente mais bariátrico não Claro que isso vai ser mais comum se fosse uma cirurgia de absortivas Mas se for um sleeve por exemplo pode acontecer também no slave você diminui

a absorção de cálcio porque você perde essa desgaste né isso interfere na absorção então peteca pode estar alto apenas absorção eu escrevi recentemente para o nosso site sobre reposição pós cirurgia bariátrica né tá lá uma dose de cálcio de 1.200 a 1500 MG dia pouquíssima gente faz isso nos pacientes faz bariátrica Ou eles não aderem bem a reposição do cálcio que preferencialmente seria como se trata de cálcio por isso que é tão comum a gente ver esse pacientes com elevação secundária de pth né mesmo para ser traída e você veja a minha gestão está ótima

mas não tá absorvendo exato tá ótimo mas não vai absorver bem e aí pra sentar aumenta o pth e outras condições absorvidas com doença celíaca por exemplo né pode gerar com cálcio é normal outra situação a gente aceitou a doença renal crônica Você pode ter preparado secundário porque ela colocar o seu lei normal baixo tá e uma outra situação é a hipercalciúria primária como assimúria primária quando você tem uma lesão tubular renal a doença é tubular renal que tá fazendo paciente perca muito cálcio se ele tá perdendo muito cálcio na urina a tendência vai ser

de fazer hipocalcemia sérica para evitar e tocar Oceania sérica Ah para tireoide secreta mais pth então perda de cálcio pela urina por uma doença tubular também é causa de pth alto com cálcio normal então outra exame que você tem que fazer no paciente que chega com suspeita de preparo no local cêmico é o cálcio urinário para ver esse ah tá alta então talvez aí seja o problema Ou seja a gente citou aqui todas as causas do ptgal com cálcio normal para fechar no local sempre você vai ter que ter excluído todas tem uma delas Então

você ainda não pode dizer que reparou no Call Center excluiu todas ptah tá alto calça normal então eu já fecho e preparado ao local cênico ainda não porque tem um detalhe importante que é a dosagem do calciônico Como assim cerca de 10% dos pacientes que a gente acha que é hiperpara no local cêmico cálcio tá normal e esse cálcio que a gente tá falando sempre é cálcio Total se eu dose um calciônico esse calciônico vem alto Então na verdade não era normal sempre prepara hipercalêmico clássico então na suspeita Ele prepara no local cênico além de

afastar todas as situações que a gente citou é obrigatória a dosagem calciônico para ter certeza que o cálcio também é normal certo então para fechar o cênico não é tão simples tem a série de regrinhas e outra coisa que a diretriz nova coloca é que você deve confirmar também esse vai falar no local sempre então supor ai eu afastei tudo fiz o carro sendo que tava tudo tudo normal realmente é um penteado por causa normal da paratireoide com três meses você deve repetir porque às vezes repetindo com três meses o pth normal pode ter sido

um erro do laboratório né Então até para você fechar no final tem que ter a repetição então diagnóstico que é muita paciência muita paciência Ou seja já fica também a dica não dose pth para quem não tem limitação como exame de rotina de cabeça investigação desnecessária porque vê o PT é alto por causa normal é muito mais chato que a investigação do que prepara clássico medo já vê o cálcio alto fechou e muita coisa tem que olhar que vem muito detalhe repete faz um calcionico né não é uma coisa muito simples não então vamos usar

para quem precisa boa é que você já explicou que a gente pode ter o paciente heredismo primário sintomático ou assintomático esse paciente assintomático pode ser classificado ainda naquele com lesão de órgão alvo ou sem lesão de órgão alvo Então a gente vai discutir inclusive daqui a pouco também a importância dessa lesão de órgão Alvo na indicação cirúrgica em pacientes com hiper para primário mas como é que eu vou identificar essas lesões de órgão alvo Existe alguma recomendação sobre exames que devem ser feito rotineiramente nesses pacientes eu Suponho que eu dei meu diagnóstico para primário fechou

calça para pegar alta e foi um aparentemente uma sintomático né porque o que até a nova diretriz define como as temática é justamente o exemplo que eu dei aquele paciente de rotina por até ter usado o cálcio de rotina vem um cálcio alta que veio alto fechou mas esse passeio não tinha nenhuma Clínica Evidente isso não quer dizer que ele não tenha já alteração do órgão alvo Então ele pode ser um paciente ah sintomático com lesão de órgão alvo Então quais são os órgãos alvos hum esqueleto então o que que eu vou pedir de exame

para avaliar o rim né primeiro eu vou fazer um exame de imagem tá pode ser outra ação de visor urinárias pode ser uma tomografia né Inclusive a nova diretriz não dá preferência um ou outro você pode usar qualquer um para ver o que esses paciente já não tem nefrolitíase porque se ele tiver nefrolitíase mesmo essa nefrolitíase nunca tendo causado sintomas né isso aí já é algo que vai atentar na hora de você pensar no tratamento Então você vai classificar esse pacientes que tem a nefrolitíase mas que foi descoberta devido a sua busca ativa como um

assintomático com lesão de algum alvo Tá ok Além disso eu tenho que fazer avaliação da função renal ele pode não ter nefrolitíase mas ele pode ter já uma redução da taxa de filtração glomerular já uma doença renal crônica por conta de preparar tradição primário né a nova diretriz ela coloca que a gente deve preferir o cálculo do crimes de creatinina na urina de 24 horas a taxa de inflação vai melhorar estimada que aquela pontinha que a gente faz ó pra você é avaliar a lesão de um alvo renal passa preferir o plena esse decreto nida

então para avaliação do rim a gente teria um exame de imagem ultrassom ou tomografia e avaliação certo outra coisa é a calciúria né você deve também solicitar uma calciúria para ver se esse paciente já não tem uma perda urinária de cálcio muito alta já não tem uma hipercalssiúria porque se ele tiver uma hipercalciúria isso Teoricamente aumenta a chance dele venha desenvolver Ou uma nefrolitíase ou uma néfrocarcinose no futuro então também avaliação da calcúria seria identificar esse paciente no estágio mais precoce É isso mesmo tem lá um risco de evoluir com nefrolitíase você já vai identificar

e talvez indicar tratamento isso e houve uma mudança nesse ponto de corte da cássiona não é isso é ouve porque ela se consideravam segura alta acima de 400 e agora é mudou tanto ponto de corte como também é diferente de acordo com o gênero coisa que não você tinha antes então você vai avaliar uma mulher de forma diferente para o gênero masculino você vai considerar alta acima de 300 miligramas nas 24 horas para o gênero feminino você vai considerar acima de 250 certo e outra coisa importante nessa busca de problemas aí no órgão alvo é

que se o paciente tiver nefrolitiase e ou hipercalciúria é obrigatório agora você fazer uma avaliação bioquímica urinária além né só do cálcio porque porque é nem todo paciente com nefrolitismo aqui nesse podcast bonecos hiperpara tem a nefrolitíase por conta de preparo Você pode ter aí um excesso de Oxalato ou uma aí para ser trator a excesso de ácido úrico na urina Então o que a diretriz diz é teve ou nefrolitíase ou hipercalciúria eu gosto de duas juntas fazer essa avaliação ácido úrico magnésio também eles colocam na urina de 24 horas para ver se tem algum

outro fator de risco associado né certo tudo isso pra parte final chegando na parte esquelética a gente tem obviamente uma densitometria óssea incluindo o rádio distal E aí tem que fazer essa o que já cumpriu nosso podcast sobre densitometria sabe que o rádio não é um sítio de rotina Então a gente tem que observar densitometria óssea com rádio distal e a indicação do CPP de rádio digital é primário certo mas não só isso também tem que ter alguma imagem para avaliar a fratura vertebral isso uma radiografia cumpriria bem esse papel compraria bem esse papel você

fazer um raio x de coluna tórax lombar né porque você tem que ter certeza se esse paciente tem fratura ou não e lembrar que a maioria de fraturas vertebrais são A sintomáticas então rastreio ele deve ser através de uma busca ativa tem que ser em todo o paciente essa imagem pode ser o raio x ou pode ser o que a gente chama de vfa que é avaliação de fratura vertebral que é um exame acoplado próprio dessemetro a placentagem de dois exames em um só é como se ele fizesse é um não deixa de ser um

raio x mas é um raio x feito pelo aparelho desse tronco certo já faz os dois de uma vez só okay então fazem uma listinha aí de exames para avaliar órgão alvo a gente tem densitometria com o rádio distal com vfa ou radiografia de coluna trilhas de creatinina ultrassonografia de vias urinárias calcimura de 24 horas com todos aqueles parâmetros para avaliar risco de nefromitiaslatura se trator e ácido úrico magnésio na urina bastante coisa bastante bastante coisa Veja isso tudo é importante porque eu tenho que saber se esse meu paciente se ele fosse automático minha gente

Ah ele abriu um quadro com cólica Ah ele teve bastante ferozes cística fraturou tava cheia de dor se ele tem se eu paciente sintomático esse paciente já vai ser tratado como a gente vai dizer daqui a pouco agora esses paciente é a sintomática eu detectei por causa de exame laboratoria alterado eu tenho que fazer essa busca por que isso é importante depois eu posso ficar se tem lesão não tem lesão algum alvo que isso vai me dizer se ele vai ou se ele não vai tem indicação de cirurgia boa então roteaneiramente eu não tenho o

que fazer aquele inventário ósseo completo né radiografia longos de crânio fazer raio Pimenta até porque geralmente o paciente que tem o shake ele é um paciente sintomas seja dorosa seja fratura então a diretriz atual ela não coloca esse inventário ósseo como uma algo obrigatório agora se você tem alguma coisa sugestivo na clínica do paciente né aí vale a pena fazer principalmente dor né difusa do inespecífica óssea aí vale a pena você fazer certo chegamos agora num ponto que gera muito questionamento tem gente que assiste eles não falaram ainda se integralgrafia eletrônico porque eles não falaram

já fecharam o diagnóstico já estão procurando lesão de órgão alvo e na hora da cintilografia chegou o momento de falar sobre ela quando é que eu vou indicar um exame localizatório no paciente com hiper para primário e quais são esses exames localizatórios é você só vai indicar você passa e tiver indicação de tratar de cirurgia porque Qual é o objetivo do exame localizado é localizar a paratireoide doente Para quem para auxiliar ou cirurgião ou seja vai fazer a paratrar e também saber aonde ele vai buscar qual para material ele vai atrás ele tem quatro essas

nem sempre estão no mesmo local eles podem ser até ter avaliação atômica design tópica então assim buscar para tireoide ou as paratireóides doentes para auxiliar o cirurgião não tem sentido fazer isso se eu não vou operar o paciente e não tem sentido fazer isso no início quando o pth tava alto sem saber nem se o carro era alto né então não é exame diagnóstico tem muito conhecimento cintilografia para tireoide não é para diagnóstico da doença Ah mas eu eu fiz e captou às vezes pode captar seu falso positivo e o paciente nem tem Prepara Sim

certo então não não caia no erro de pedir esse geografia Logo no início da avaliação ele é um exame para ver depois depois quando eu organizei tudo deu o diagnóstico visse que não tinha lesão de hormônio classifiquei meu paciente e agora eu posso decidir se ele vai ou não pra cirurgia ele vai pra cirurgia faz o exame localizatório lembrar inclusive que ele também não afasta o paciente pode ter hiper para você tirar a grafia negativa isso isso ele nem é específico nem é sensível certo então não é ele vem negativo na verdade é uma dor

de cabeça quando a gente não vai dar indica a cirurgia aí quando indica que eu vou fazer agora o meu exame localizadora aí eu faço o quê sentir o grafia e orientado hoje em dia você fazer cintilografia de paratireóide com ultrassom cervical para você melhorar a curasse Aí você faz dois exames certo e São dois exames que se você tiver acesso não é nada do outro mundo fazer umas droga em outras são cervical então eu exemplo eu vou ter uma ultrassom cervical que mostra um nódulo adjacente ao Polo inferior da tireoide ao Lobo inferior da

tireoide e na cintilografia eu vou ter lá uma captação tardia que retém aquele traçador exatamente no local que alteração mostrou esse nódulo aí ajuda você a dizer não é essa captação essa parte tá captando a cenografia ela é real porque já tem uma lesão nutrição cervical né Isso dá mais segurança ainda da Parati tá doente mas não esquecer um nódulo de tireoide pode captar na cintura pode captar o traçado isso é um nódulo de tireoide Então tem que ter cuidado e avaliar até contração importante Será que tem um nódulo aqui nessa tireoide nesse lugar que

está sendo captado Então os dois exames vão ajudar certo agora pode acontecer o que não é raro e deixar dar dor de cabeça que é quando você tem a educação cirúrgica você perde o exame localizatório e vem ultrassom cervical e vem sentido para tirar o negativas acabou e agora o que é que eu faço ele nós temos a opção de um outro exame a ser feito ainda antes de mandar para cirurgia que é a tomografia computadorizada em 4D que pessoal às vezes acham que a gente tá falando de alguma coisa de ficção científica né 4D

meu Deus né na verdade é usa-se o mesmo aparelho mesmo tomográfo é bom né um tomografia que não seja ultrapassado você só precisa além de ter um tomógrafo de mais atual um radiologista que saiba fazer o protocolo 4D que é um protocolo de infusão de contraste ele muda o tempo de infusão de contraste o 4D a quarta dimensão é o tempo certo aí na física sei lá das contas sei lá é o tempo então chama 4D por causa disso porque ele vai manipular ali o tempo de infusão para poder para tireóide de Capital contraste em

um momento diferente da tireoide como elas são justa postas geralmente quando faz o protocolo clássico capta ao mesmo tempo você não consegue Separar uma da outra então tem que ter um radiologista né todo radiologista que sabe fazer isso você tem o seu serviço pra forçar saber né lá no Hospital das Clínicas mesmo eu descobri depois e eu não sabia né sabendo foi atrás e vi que tinha um radiologista que sabia fazer o protocolo então a gente começou a pedir a tomografia 4D para esses casos principalmente em que a sentirem a alteração cervical dão negativas certo

aí às vezes localiza ótimo E ver como é importante da um diagnóstico Laboratorial correto porque se você tem certeza do seu diagnóstico e a ultrassom é negativa a cintilografia negativa e a tomografia 4D negativa esse paciente vai para cirurgia mesmo assim e isso exatamente que tem gente também que acha que se dá tudo negativo não vai para cirurgia não não é obrigado os exames darem positivos Você pode ter sim inclusive toma o quarto dela é considerado hoje em dia o melhor exame para localizar Mas mesmo ela pode dar negativo Então também não é raro a

gente ter paciente que faz quatro dedos da negativo invalida a cirurgia não se você tem uma indicação para cirurgia você faz a gente vai fazer cirurgia de qualquer jeito E aí o o cirurgião da cabeça pescoço vai ali procurar e a gente vai depender muita experiência dele ele vai procurar material é palpasse para tireoides né E vai até dizem tem um de taleque diz que é melhor o melhor exame localizatório é a mão de cirurgião né ele vai olhar ali Qual é a exploração a exploração precisa ficar cirúrgica então a indicação continua apenas complicou a

vida do cirurgião ele vai ter um pouquinho mais de trabalho agora vai ter que explorar mais o tempo cirúrgico vai aumentar então complica porque a vida da paciente também então assim o fato está negativo não é atrapalha não desde de indicar Não não é é contra indica a cirurgia mas é vai aumentar o tempo cirúrgico e dar mais trabalho para o cirurgião certo para finalizar vamos falar de um ponto que cai muito em prova prova de residência e prova de título de especialista para endocrinologista que é quando indicar a cirurgia no paciente que tem e

prepara a teoria diz um primário a primeira indicação é simples Eric paciente com um quadro sintomático paciente que teve diagnóstico por uma nefrolitíase ou por uns tempos fibrosa cística mas Lembrando que pela diretriz ele bota bem claro tem que ser clinicamente Evidente essa néfrolitíase clínicamente evidências fibrose cística e a partir dali começou o diagnóstico chegou ao preparo cirúrgica muita dor óssea fratura isso aí também tem de cara indicação cirúrgica Mas como você disse a maioria dos casos Ou eles são diagnosticados de forma assintomática né exame de rotina E aí o que fazer com esse pacientes

pronto então você vai ter Exatamente Essa sintomática para cirurgia a sintomática você vai ter que ver aqueles exames de pesquisa de lesão de algum óbvio que a gente tava falando né para ver se é um paciente com lesão de algum alvo ou sem lesão de algum alvo se for um paciente com lesão de órgão alvo ele vai para a cirurgia o que seria isso e viu no exame de imagem que tinha uma nefrolitíase né ele vai ele vai para a cirurgia mesmo essa mulher falou que ia ser tomada né viu que a a já tem

um clíres decreto ainda abaixo de 60 vai para a cirurgia viu que tem uma hipercalciúria no homem acima de 300 na mulher acima de 250 vai para cirurgia tá ponto de vista esquelético tem osteoporose em qualquer sítio ou pode ser só na coluna só no quadril ou mais comumente só no rádio distal vai para cirurgia mesmo sem ter fratura ou você faz o raio x de coluna e ver que tem fratura uma fratura a sintomática politicamente não foi Evidente mas tem fratura mesmo que extensometria vai para a cirurgia certo então foi teve lesão de algo

vai pra cirurgia Além disso se paciente tem uma idade menor que 50 anos a cirurgia também está indicada porque paciente muito jovem é paciente que vai ter muito tempo para um dia desenvolver alguma complicação então você não fica esperando algo que provavelmente vai acontecer você resolve logo o problema Tira logo para tireoide para tireóides doentes e outras situação é quando o cálcio está muito aumentado tem nem lesão de algum alvo tem nada sei lá 55 anos mas o cálcio é muito aumentado o que é o cálcio muito aumentado é um cálcio que está acima de

1 MG pudesse litro acima do limite superior da normalidade exemplo o limite superior da normalidade do laboratório que está fazendo o exame é 10,5 paciente chegou para mim com cálcio de 11 ele tá só 05 acima isso não seria critério cirúrgico certo mas se ele chegar para mim com cálcio de 11.6 está 1.1 acima então tá acima de um acima do limite esperando a normalidade então tem indicação cirúrgica Ok então esse valor do Caos ele vem na verdade de muitas diretrizes aí antigas também se mantém nessa indicação tanto da idade quanto do cálcio a partir

desses valores que é o paciente que vai fazer se você deixar daqui a pouco ele tá sem tomate por conta da saia é melhor operar logo também e já pode até ter algum sintoma que tá passando despercebido né alguma coisa mais leve mais Sutil constipação por exemplo que ele não percebeu e aqui a gente falando do cálcio Total lembrando deve ser corrigido pelos níveis de Albumina Às vezes o paciente tem uma hipoalbominemia aquela Albumina de 3,5 e você acaba não se atenda a esse detalhe deixa passar um critério de cirurgia agora sim é muito importante

já ter reforçar também que a gente tá falando essas indicações cirúrgicas isso são recomendações de um grupo de especialistas numa diretriz isso não quer dizer que se na sua avaliação clínica junto com paciente vocês podem tomar decisão de mandar para sempre para cirurgia mesmo que não preenche nenhum desse critério certo então não é que não tá errado não isso a sua avaliação clínica importa também o desejo do paciente importa também porque a paciente que não foi operado ele é Obrigatoriamente vai ter que ser seguido você vai ter que fazer um segmento aí no mínimo anual

certo depois acompanhamento com dessensitometria óssea porque você não tem osteoporose Agora ele pode vir a ter então assim tem que estar assim também deixar o paciente que não vai operar Mas vai ter que seguir anualmente você pode dizer mas eu não quero prefiro operar eu quero me livrar logo disso e a a escolha do paciente também deve ser levado em conta certo então isso é para ter do ponto de vista didático facilitar o nosso raciocínio e lembrar que nem todo paciente que prepara tem a obrigatoriedade de fazer a cirurgia mas se for um desejo de

como um acordo entre o médico e o paciente você pode se indicar fora dessas indicações clássicas recentemente ali um trabalho falando sobre a associação do Hiper para com doenças cardiovasculares E os autores discutiam justamente isso que de fato não entra como um critério de tratamento mas é algo que deve ser levado em consideração nessa questão de tratar ou não tratar operar ou não operar né É tem até exemplos como eu já vi paciente por exemplo que faz doença neurológica periférica né pode neuropatia periférica e eu já vi sendo indicado sem nenhum outra indicação mas sem

indicado por uma Pole neuropatia que ninguém tenha causa e Melhorou depois né eu por causa de um caso anedotal eu não vou pegar isso e transformar numa orientação para a população geral Mas eu posso sim individualizar dizer eu não tô achando causa para esse problema existe uma associação potencial com hiperpara porque não tem tá se o paciente como um acordo beleza vamos tirar para tireoide doente e vamos ver se ele melhora desse problema depois então não tá errado você pode individualizar bem missão cumprida se você gostou desse podcast compartilha com o seu amigo deixa aí

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