Podcast Endocrinopapers - Abordagem do paciente com neuropatia diabética periférica

seja muito bem-vindo ao podcast endócrino paperes aquele mostramos como se manter atualizado endocrinologia mesmo que você tenha pouco tempo para estudar eu sou Ícaro Sampaio Eu sou Luciano Albuquerque eu sou Eric trovão e o assunto hoje é abordagem do paciente com neuropatia diabética periférica pessoal a neuropatia diabética é sem dúvida a complicação crônica mais comum do diabetes mellitus está associada a muita redução de qualidade de vida do paciente com diabetes e é por isso que preocupa o fato dela ser subdiagnosticada e subtratada e para falar de um tema tão importante a gente tinha que receber

uma convidada super especial eu vou pedir o Dr Eric que apresente aí nossa convidada de honra hoje esse é um prazer receber aqui Ana Carolina tem que é preceptora lá do serviço endocrinologia do Hospital das Clínicas junto comigo com Luciano foi diabetes bastante e ela é também Presidente aqui da Regional Pernambuco da SBT da sociedade brasileira diabetes e entre as endocrinologistas endocrinologistas aquele recife faz quando as pessoas que mais sabem era para ter diabetes então não à toa né chamamos aqui para falar sobre o tema seja muito bem-vinda Carol obrigada obrigada aí caro Eric Luciano

é um prazer estar aqui agradeço demais o convite Vamos falar agora sobre neuropatia muito bem aqui a gente vai logo direto ao ponto Tá certo eu quero saber o seguinte qual é a apresentação clássica de um paciente que tem neuropatia diabética periférica a neuropatia diabética periférica antes da gente falar dos sintomas eu acho que é importante dizer um dado super importante que 50% delas é assintomática então Metade das pessoas que tem neuropatia periférica não vão apresentar sintomas daquelas que apresentam os sintomas mais comuns são as parestesias formigamento e dormência que a gente às vezes chama-se

sintomas negativos embora isso não esteja nos Livros mas são sintomas bastante comuns e também a dor neuropática quando a gente tem a neuropatia periférica com dor com sintoma importante de dor a gente chama de neuropatia periférica dolorosa importante dizer né Carol que que isso traz também muita angústia para o paciente assim que acaba levando depressão ansiedade insônia dificuldade para dormir também vai além só daqueles sintomas mais bem toleradas embora alguns pacientes tenham muita dificuldade de administrar dormência e a gente sabe que é dormência para dispõe muito a úlcera do pé diabético então é super importante

também e atrás da dos sintomas negativos mas a dor realmente atrapalha muito a qualidade de vida do paciente gera insônia gera depressão ansiedade angústia e é uma dor que tem uma dificuldade de tratar né classicamente é uma dor os sintomas são classificamente simétricos bilaterais né acontecem mais à noite mas no repouso na verdade então quando o paciente está andando ao longo do dia ele aquele estímulo neurológico não não tem as vias aferentes porque compete com outros estímulos E aí quando o paciente para descansa que isso acontece mais à noite esses estímulos começam a subir nas

vias aferentes e a sensação lá no cérebro é de dor né uma sensação que é descrita como queimação furada agulhada e geralmente muito intensa excelente a gente às vezes fica em dúvida né o paciente conquista de dor nos pés nas pernas poxa será que é uma doença arterial periférica insuficiência venosa neuropatia E aí esses achados esses dados de piora noturna né às vezes melhora com esforço piora no repouso vão falar a favor da neuropatia ajudar nesse diagnóstico interessante sobre essa questão do quanto isso impacta na vida do paciente uma amiga que inclusive foi também residente

de você estava comentando esses dias que tem a sensação de que às vezes na consulta do paciente com diabetes neuropatia já muito grave dolorosa parece a consulta gira muito só em torno disso né você tenta às vezes avaliar também outros aspectos mas é de fato que mais incomoda o paciente né quando ela tá instalada paciente quer trazer de volta isso para ver se a gente consegue resolver né E é difícil resolver muito difícil inclusive alguns casos mais avançados existe uma coisa que a gente chama de alodínia né que é um estímulo doloroso um estímulo não

doloroso desencadeando uma dor intensa um toque um toque de um tecido do lençol um vento ao toque das mãos isso já desencadeia um uma sensação doloroso e também pequenos estímulos que não são desproporcionais aquela dor acontecem também na fase tardia da doença perfeito que boa parte dos casos serão assintomáticos E aí como é que eu vou fazer o rastreamento a neuropatia diabética periférica nesses pacientes tá isso aí é importantíssimo e passa muito despercebido na maioria das consultas né se o paciente é assintomático a gente tende a esquecer de perguntar ativamente de fazer aquela anamnese e

de rastrear ativamente a neuropatia diabética então todas as sociedades tanto internacionais quanto a nossa sociedade brasileira de diabetes recomenda o rastreamento de todos os pacientes com diabetes tipo 2 ao diagnóstico e aqueles com diabetes tipo 1 Após 5 anos de doença Lembrando que pacientes com pré-diabetes também podem ter até 12% de pacientes com pré-diabetes podem ter neuropatia diabética E aí vale a pena é recomendado também incluir a pesquisa de neuropatia nos pacientes com pré-diabetes e naqueles que tem um diagnóstico de neuropatia periférica e idiopática que não se achou nenhuma causa rastrear diabetes e pré-diabetes perfeito

então não deixar de fazer esse quando indicado E aí ali no dia a dia de consultório ambulatório como é que eu posso fazer essa pesquisa de forma prática uma pesquisa é super simples né é um exame neurológico da sensibilidade da sensibilidade muito simples a gente precisa de um palito de dente para testar a dor né então os dois é preciso fazer pelo menos um teste de fibras finas e um teste de fibras grossas né que são as fibras que levam os estímulos Dolorosos as fibras finas são a minha clínicas ou pouco melenizadas e as fibras

grossas são mializadas cada uma tem um tipo leva um tipo de sensibilidade diferente lá ao sistema nervoso central e aí a gente pode usar pelo menos um de cada tá então para fibras finas que a gente testa temperatura e dor pode ser o palitinho né o pinto que a gente chama que é a dor pontual por isso que é feita com palito e é um cabo do diapasão Pode ser né a gente coloca no ar condicionado esfria e toca na pele do paciente Lembrando que uma coisa que a gente não falou dos sintomas tipicamente são

sintomas que tem uma progressão distal proximal então a gente começa pesquisando na ponta do pé e vai subindo até o joelho lembrando também que os membros superiores também são atingidos tá E aí a gente testa do temperatura Se quisermos complementar mais com fibrasgos a gente pode também testar vibração com diapasão e os reflexos profundos aquele leu até lá e com relação ao neuropedia algum papel e utilizá-lo para rastreamento a neuropatia diabética para que não conhece é um teste super rápido que pode ser feito no consultório tá ele é baseado no na colo de dois adesivos

quem tiver vendo aqui pode pessoal quem tá acompanhando a gente só o áudio né a doutora Carol tá mostrando agora o adesivo que é utilizado para uso do teste no dia a dia de consultório é um adesivo que dá uma resposta em 10 minutos a uma mudança na coloração do suor né ou seja ele vai avaliar a função sudomotora na planta do pé a função sodamotora é levar essa essa função neurológica é de fibras finas ou seja são as fibras finas que são lesadas mais precocemente na neuropatia diabetes Então esse pode ser um diagnóstico precoce

é simples de fazer no próprio consultório a gente coloca na planta do pé do paciente aguarda 10 minutos e vai ver a mudança de cor os estudos mostram que ele tem alta sensibilidade semelhante aos testes padrão ouro né para ver disfunção sudormotora e para ver neuropatia precoce Quais são as os testes que são de padrão ouro para neuropatia precoce é a biópsia de pele que a gente vê a densidade de inervação e a microscopia com focal de córnea né são testes que a gente não tem fácil na prática Clínica mas que são feitos em pesquisa

eu acho até lembrar que você tá mostrando aí é um teste bem mais objetivo do que a gente ficar lá com a pontinha né do palito para minha fibra fina tá sentindo não tá sentindo e principalmente técnico e é uma dificuldade coloca o cabo e apazão não aconteceu nada a gente tem que lançar mão dessas estratégias E aí vai ter um adesivo a gente é uma coisa mais objetiva a gente faz né e relata se mudando isso é difícil também testar a temperatura quente você vai ter que ter uma água quente um algodão quente alguma

coisa no consultório que não é prático né é né E aí o adesivo é bem mais objetivo e ter essa importância de dar o demós mais precoce né porque sabe porque as fibras finas se perde primeiro né do que as fibras fibras grossas e percebam que a doutora Carol em momento algum falou em utilizar monofilamento para rastrear neuropatia diabética E aí por que doutora Carol não citou monofilamento nesse rastreamento da neuropatia Inicial monofilamento é um teste super importante ser feito tá mas ele não dá diagnóstico de neuropatia ele não faz rastreamento ele vai testar uma

fibra grossa mas ele só deve ser utilizado para a gente dá o diagnóstico naquele paciente de um pé de risco né um pé diabético que tem risco de ulceração então monofilamento ausente é um monofilamento negativo né quando corretamente aplicado na planta do pé ele diz para a gente que aquele paciente tem um risco de úlcera ele não pode ser um teste de rastreamento porque ele vai avaliar uma coisa muito tardia na neuropatia que é a dormência perfeito e é isso que você está fazendo lá paciente deitado com pele você fazendo teste rastreamento neuropatia você vai

fazer também o testemundo filamento para avaliar a pé de risco Exatamente é a importância do monofilamento é ele é muito preconizado pela sociedade a Federação Internacional de diabetes o edf é que ele é um teste muito simples ele pode ser usado por qualquer profissional de saúde que seja treinado não precisa ser médico então em países que tem muita dificuldade de acesso a médico a consulta o Enfermeiro um fisioterapeuta um técnico de enfermagem pode fazer e diagnosticar aqueles pacientes que tem pé de risco fiz lá teste de rastreamento que foi positivo ou melhor nem fiz rastreamento

porque o paciente já veio para consulta com uma queixa de alguns sintomas neuropático como é que eu faço agora Doutora Carol para confirmar o diagnóstico da neuropatia diabética periférica nesse paciente ou sintomático ou que eu detectei pelo rastreamento O que é preconizado pela sociedade brasileira de diabetes e pelas Associação americana de diabetes é a junção de vários exames de sensibilidade né exame neurológicos então foi elaborado o score e comprometimento neuropático em que a gente avalia a sensibilidade vibratória pelo diapasão que é de uma forma mais simples o ideal seria que a gente pudesse usar um

biodiestesiaômetro mas ele não é acessível na grande maioria das Clínicas e Consultores mas a sensibilidade vibratória através da do diapasão de 128 hz a sensibilidade térmica a dor a sensibilidade dolorosa pintura e o reflexo aquele leu então baseado nesses quatro testes é pontuado no score né a gente vê se a sensibilidade está presente ou ausente e é feito no escuro quando ele tá maior igual a 3 a gente pode dar o diagnóstico de neuropatia diabetes ou seja basicamente um diagnóstico Clínico exame físico a gente não tá falando aqui em utilizar exame complementares para fazer esse

diagnóstico pelo menos para a maioria dos pacientes porque é um pouco de dúvida assim por exemplo eletroneuromiografia né a gente vê às vezes solicitação inclusive de necessária para diagnóstico de neuropatite Até entrar como diagnóstico diferencial se você acha que não é da neuropatia diabética né se não bate muito paciente acabou de ter diagnóstico embora possa ocorrer no diagnóstico dm2 né É para já que tá todo mundo muito sério hoje vou experimentar um pouquinho a história né assim só para vocês verem o pessoal que tá acompanhando ele vai vai fazer nesse score que muita gente disse

ah isso aqui tá complicando muito o negócio então ele tem quatro testes são dois testes de fibra fina dois testes de fibra grossa né Então vale sempre aquela história do das fibras do ABCD né só que ele traz para frente né Você perdeu o c de calor são as fibra finas é calor sempre AL correta a a Delta que é a d e a c que é a mielínica né que não tem a né é o contrário né a mielínica é a c né então para quem tá estudando para prova aí decore direitinho viu a

c e a Delta que é calor e dor são as que perdem primeiro que as fibras finas e a Bia Beta são as fibras grossas vai perder depois vai ter essa história de propriocepção e dos reflexos né que aí são os dois testes do diapasão e do reflexo aqui leu lembra que eu aquilo eu tenho mais pontos né agora vai até dois e os outros só vai é zero ou um né sim ou não e aquilo vai citar diminuído ou ausente né então avaliar uma pontuação a mais ele é para cada lado é um ponto

né a avaliação é bilateral exatamente perfeito [Música] basta colocar numa pesquisa rápida na internet na Diretriz brasileira a gente imprime deixa no consultório deixa no ambulatório e basta fazer aqueles quatro testes exatamente incorporar na rotina né mas e a eletroneuromiografia Quando é que a senhora costuma solicitar aí na sua prática a eletroneuromiografia não deve ser um exame de roteamento solicitado porque ele apenas avalia as fibras grossas então não vou dar diagnóstico precoce de neuropatia diabética com eletroneuromiografia se um paciente com diabetes faz um eletroneuromiografia menos inferiores e vem aquele resultado neuropatia diabética neuropatia anal difusa

simétrica a gente pode ter certeza que ele tem a neuropatia mas que foi um diagnóstico tardio então ele não deve ser um exame feito para rastreamento nem para diagnóstico precoce tá quando é que a gente deve pedir já que o diagnóstico é essencialmente Clínico mesmo da neuropatia avançada quando Existem algumas dúvidas quando o sintoma não fossem métrico quando for de rapidamente progressivo quando existem outras situações outras doenças que podem estar associadas como talvez HIV algum alguma outra causa de neuropatia que não diabetes um fato super importante que a gente não falou no começo é que

o diagnóstico neuropatia diabética é de exclusão então a gente só pode dizer que neuropatia diabética mesmo com toda aquela aquele quadro clínico clássico quando a gente exclui minimamente algumas outras causas então a eletroneuro deve ser reservada para casos atípicos fraqueza muscular associada porque a fraqueza muscular não é típica da neuropatia diabética periférica ela vem muito tardiamente e muito mais por um atrofia por desuso é a miotofia É um tipo específico né mas a atrofia muscular é bem comum nas fases avançadas da neuropatia periférica a gente chega agora no ponto muito importante da discussão A gente

pode ter um paciente com tempo de diabetes suficiente para ter neuropatia com o quadro clínico clássico com exame físico completamente alterado e esse paciente pode não ter neuropatite diabética periférica Porque como Dra Carol já colocou é um diagnóstico de exclusão e algumas condições devem ser afastadas podem inclusive simular um quadro bem parecido E aí quais são essas condições que eu devo afastar para um diagnóstico correto da neuropatia diabética periférica a primeira que assim que a gente tem que estar muito atento porque a gente trata pacientes com diabetes usando metformina é a deficiência de vitamina B12

então é um exame que é mandatório a dosagem da B12 mas a gente precisa também buscar outras causas uso de álcool algumas drogas alguns medicamentos pacientes com por conta de geralmente por conta de trabalho que pode ter intoxicação por metade pesados causas outros de neuropatia Hipotireoidismo HIV é uma causa medicações para HIV é uma causa então sempre a gente se a gente não souber olhar na bula dos medicamentos outros medicamentos que o paciente possa estar usando e que muitas vezes causa neuropatia Então vale a pena incluir exames simples ali na avaliação Inicial desse paciente são

renal já consegue descartar vários diagnóstico diferenciais perfeito então lembrem-se ele vai ficar periférica é diagnóstico de exclusão Vamos então tratar o nosso paciente aí é que vem a bronca do diagnóstico exame físico excluímos outras condições chegou a hora de manejar esses sintomas como é que eu trato a neuropatite diabética periférica primeiro lugar antes da gente pensar em drogas medicamentos a gente primeiro tem que pensar no controle licínico então o tratamento de base como a gente coloca lá na diretriz da SBD é que é preciso controlar tanto a Glicemia quanto os fatores de risco cardiovasculares associados

que são muito comuns nas pessoas com diabetes então é controle glicêmico controle da pressão arterial controle dos lipídios e sensação do tabagismo exercício físico existem estudos que mostram melhora dos sintomas neuropáticos Dolorosos com exercício físico apenas então a gente precisa trabalhar toda essa base do paciente para já aliviar porque apenas o controle glicêmico alivia dor então partir para as medicações analgésicas de dor neuropática depois de sair então 100% dos pacientes precisam entrar nesse tratamento de base Então essa base para quem tem só hipocrisia por exemplo na verdade assim aquela história o paciente parestesia não tinha

um medicamento que vai melhorar né Carol tem que ser essa base mesmo ele só aliviam quando a gente faz todo esse esse controle das condições de base principalmente o controle glicêmico e tem tem alívio sim mas não existe medicação específica para os sintomas negativos e eles pedem como paciente formigamento tem que pensar é que a gente tem que evitar a progressão Então o que tá instalado em geral não tem como a gente mudar muito mas a gente pode evitar piora daquela neuropatia E é exatamente com isso aí mas lembrar também é assim que às vezes

a expressão as palavras usadas é que não tem como a gente dizer ensinar o paciente isso completamente ele vai expressar do jeito dele então às vezes formigamento é um sintoma doloroso não é um sintoma negativo sim importante esses cuidado quando conversar caracterizado muito bem e com relação a neuropatia dolorosa como é que a senhora organiza aí em prioridades as classes disponíveis para manejar esse sintoma a dona europatica ela não deve ser tratada com analgésicos comuns né a gente tem que partir para para as medicações que especificamente tratam neuropática e neuropatia diabética dolorosa o que se

tem já de consenso é que a gente tem algumas linhas de tratamento né como primeira linha existe julgava pente e noites que nós temos a gabbapentina é a pregarbalina e os depressivos do Ash depressivos que são inibidores de recaptação de duas aminas Acho que são testadas para neuropatia diabética são a doloxetina e a velafaxina apesar da velafaxina ainda não ser ter sido aprovada pelo FBI para esse esse essa função essa finalidade mas já tá nas diretrizes inclusive da Ada como citando e da SBD também e a gente pode não tem uma superioridade de uma sobre

a outra posso começar com gabapente enoide e depois se não houver uma resposta satisfatória acrescentar né chegar numa dose ideal do galope de noite que geralmente são doses mais elevadas do que se usa para convulsão ou para outra função então a gente pode aumentar a dose e acrescentar né não necessariamente um tem que ser primeiro que o outro eu posso também começar com a depressivo Então são drogas consideradas de primeira linha outra droga da primeira linha outra classe de primeira linha são os tricíclicos E aí os triciclos a gente tem que ter cuidado com eles

né Por conta dos efeitos colaterais nossos pacientes são a maioria idosos né cardiopatas então os efeitos colaterais a gente tem que botar na balança o risco benefício né o custo benefício da os discípulos é muito melhor considerando que é um medicamento que é distribuído no SUS mas a gente também tem que ver se eu vou estar gerando um risco maior aquela coisa assim é um paciente mais jovem que não tem cardiopatia né quando são financeira limitada de preferência com insônia né acho que vale a pena na noite isso é uma polêmica muito grande porque assim

eu não confesso que eu não tenho tanta acesso essa parte da neuropatiane por até conversar depois com ernelinha o pessoal lá para ver isso aí porque fica mudando muito nos fluxos SBT tem uma diretriz 1920 que bota primeira linha pregabalina e bota triciclo bota triplina inclusive como primeira linha desde que você veja esse efeito colateral aí veio a diretriz nova a diretriz nova botou tirou pregando na frente de pregar balinha Não pregar balinha Pois é a coisa que não tá nada nada [Música] que tem realmente a aprovação selo do fdai é a pregabalina é mais

do que acabapentina embora essa história de ficar né assim um efeito início de efeito mais rápido então isso pode aliviar mais a dor do paciente e vai como ele sente uma resposta mais rápida a tendência a aderir ao tratamento é melhor só pode ser usado uma vez ao dia ou até duas vezes ao dia enquanto acaba penteando muitas vezes a gente tem que usar três vezes ao dia são doses que a gente tem que progredir muito devagar na gabbapentina para chegar na dose plena ou máxima que pode ser até 3.600 miligramas por dia e isso

às vezes dificulta a aceitação e aderência do paciente eu confesso que eu prefiro na Americana né as duas principais né fica aquele negócio de inclusive ele colocar porque a primeira linha é aquela que tem um benefício adequado eu não acho que depressivo triciclo principalmente o paciente mais velho tem um um bom risco benefício acho que o risco aí já é mas coloca uma lixa de controle indicações para triciclo né inclusive olha assim meu Deus veja o que quando a gente pensa no triciclo a gente pensa no paciente que não vai ter acesso né que não

tem condição financeira de comprar o paciente do SUS que a amitriptilina é distribuída na grande maioria das Farmácias municipais estaduais Só que os triciclos que tem menos efeito colateral não são distribuídos que são a nortepriptilina Então vai cair também a mesma questão do custo e com relação aos opioides Eles Têm algum papel aí nesse manejo da neuropatia dolorosa antes de falar dos opiniões Só queria dizer uma coisa que que a gente considera boa resposta porque a gente tá falando das drogas e que a gente não tem tantas opções né como muitas outras doenças a gente

tem três classes de drogas que são Teoricamente igualmente eficazes a gente pode pular de uma para outra a gente pode associar mas a gente tem que avaliar a resposta e a resposta não é tão maravilhoso como o paciente espera e isso é preciso ser falado tá na consulta quando a gente uma coisa muito simples de avaliador e que pode ser feita rapidamente no consultório a escala visual analógica né a Eva e a gente sempre pede para o paciente fazer antes de dizer qual é a nota dele da dor de 0 a 10 e depois do

uso do medicamento quando se alcança a dose desejada Tá então não adianta fazer subir 12 e esperar que tenha resposta então quando a gente chega na dose plena ou no esquema pleno que você pensou espera-se tenha uma resposta de pelo menos 30% de redução na Eva na escala visual de dor então 30 50% exatamente 50% já é uma resposta excelente Ou seja você era 10 e tá em 5 você ainda tendo mas uma melhora bastante significativa e em todos os estudos de todas essas medicações foi considerado resposta ótima mas a gente precisa alcançar pelo menos

30% de redução da dor isso já vai melhorar a qualidade de vida você disse é muito importante avisar sempre aviso mesmo esse pacientes olha não espere que vai zerar sua dor não é não é dificilmente vai acontecer é preciso falar porque se ele tem expectativa de ficar sem dor ele vai dizer que você não prescreveu o direito que aquele remédio não presta e vai parar de tomar não vai querer aumentar e uma avaliação muito fácil de fazer né apesar de ser subjetiva essa escala visual analógica é muito prática no dia a dia rapidinho você consegue

avaliar melhor buscador da internet mostra paciente no próprio computador certo e conta o pior ele vai ter algum papel aí nesse manejo Inicial bom os opeoides eles não eles nem entram nas linhas de tratamento Tá mas eles são eles podem ser medicamentos de resgate da dor quando tudo falhou tudo que a gente falou aqui já falhou é possível associar um opióide fraco como tramador a resposta é boa não tem que falar é mas o problema dos operou eles é o risco de dependência né o risco de adição e que com os opioides mais potentes que

a gente Pelo menos a gente eu não tenho muito hábito de prescrever são uma pior do que precisam até de uma receita mais controlada né e eles realmente aliviam um pouco mais a dor mas tem um potencial de dependência muito mais elevado do que outra mal por exemplo mas aí é uma questão mais assim de resgate você tentou e não deu E aí eu acho que chega a hora da gente pensar no encaminhamento do paciente perfeito é Dra Carol e aí os meninos sabem bem disso quando a gente abre caixinha lá no Instagram dúvidas sobre

diabetes neuropatia diabética uma coisa que chega muito a sobre terapias restauradoras né ah comenta sobre ácido alfa-lipóico bem fatiamina enfim é posição de vitaminas vitamina D qual é o papel de fato dessas terapias restauradoras no manejo da neuropatia diabética periférica bom a terapia já estouradoras Quando você vai olhar na diretriz da SBD você vê lá o ácido alfa-lipóico a citação da bem fatiamina mantém uma vitamina B12 adequada sérica mantenha a vitamina D adequada sérica também que que a gente tem de ciência né de estudo científico o ácido a folicônico dentre eles é o mais estudado

né é um medicamento uma vitamina um antioxidante na verdade bastante antigo não é uma medicação nova é usada na Europa muitos anos os melhores resultados deles são com o uso endovenoso Então não é na nossa prática Clínica não é o que é usado Ele tem um tempo de ação muito rápido então tem boa resposta mas parar voltava doer rápido né porque ele diminuia dor nesses estudos europeus e aí relativamente recentemente não é tão recente assim mas foi foi produzido o ácido teótico ou o ácido alfa-lipóico numa forma de comprimido de liberação prolongado que é usado

pela manhã em jejum né E tem ele consegue ter uma meia vida mais longa mas os resultados do ácido-coral foram inferiores ao venoso e controversos Porque alguns estudos mostram que houve melhora e outros que não mas nenhum deles mostra melhora na velocidade de condução então a fisiopatologia da doença permanece quer que ele como ele é um a base da fisiopatologia da neuropatia diabética é a produção de Radical Livre é o estresse oxidativo como toda a complicação crônica do diabetes é muito fatorial tá tem muitas outras coisas a gente for falar que fez o patologia que

é outro podcast mas oxidativo é tem um papel muito importante e o Ácido alfa-lipóico é um antioxidante ele vai Radical Livre E aí quer que a gente faz alguns pacientes podem responder inclusive como melhora da dor tá então mas não é um tratamento único para dor neuropática ele deve ser associado a gente cai às vezes um pouco na Poly farmácia então o paciente já usa tanto os medicamento ainda vou fazer ácido alfa-lipóico pode ser uma tentativa tá então existe estudos que mostram melhora nos escores né nos score de escola que é o comprometimento neuropático e

outros não Mas é possível sim conta a vitamina D eu confesso que eu nunca vi nenhum estudo específico de neuropatia diabetes com vitamina D tá antes da gente das pessoas ficarem achando que repouve vitamina D vai melhorar dor neuropática a dificuldade eu acho que é grande dificuldade a gente não tem mesmo nas Outras Drogas para dor não tem estudando amizade e muita coisa baseada em escala visual que é um desfecho subjetivo né não vê essa história de você usar biópsia usar a condução não tem até meio em praticável né difícil Carol mas aí você costuma

associar balina E aí você associa junto O Astro alfa e pó e com esse pacto responde no início como é que você faz na prática na prática a gente vai na prática mesmo né sem ser guiado por Gary line porque não existe eu alguns pacientes que usam e que relataram melhoram tá E aí eu não sei se é efeito placebo ou se não é mais relataram melhor e eu mantive os que não modificaram aí eu suspeiro terapêutica e acho que vai acabar caindo Nisso porque associado é porque se está em exigência de dor né acho

que tem que usar mesmo e o paciente vai fazer exatamente se é uma queixa tão assim que incomoda tanto a vida dele que na hora que ele tem melhor ele vai manter se não melhorou nada exatamente ele mesmo vai parar fazer um teste quando é só dormência só parastesia só formigamento é mais difícil da gente avaliar a resposta né mas é possível também porque Qual é a teoria não é só o controle da dor é diminuir a progressão da neuropatia porque se eu vou diminuir Radical Livre vou tentar diminuir a progressão daquele ali mas é

um medicamento de uso área eterno né porque você vai tirar porque só se foi a resposta e como é que eu vou avaliar a resposta numa dormência é difícil não é não é barato é mais uma droga Poli farmácia é um medicamento tem que ser tomado em jejum de manhã com bastante água então já atrapalha um pouco aderência e se você tem assim ainda dúvidas em relação a eficácia desse mas seja do resto das outras vitaminas não existem estudos são estudos são controversos com bem fonteiamina e com outras vitaminas e o que a cadeira três

Diz que pode ser considerado mas pode ser considerada diferente de é recomendado é mais a ideia de você dizer assim se existe uma deficiência daquela vitamina isso perfeito Lógico né porque é uma vitamina que está relacionada a tiamina B12 por aí vai então se tem relação com neuropatia Se você melhorar a deficiência melhorar na europatia mas se não existe a deficiência não é suplementação é aquela velha apreciação de correção e suplementação que a gente tem que deixar sempre ali na atenção né isso agora eu quero saber o seguinte Em que momento eu vou encaminhar esse

paciente com neuropatia dolorosa ou não que já foi avaliado com exame diagnósticos posso até Ter iniciado algum tratamento e que momento vou encaminhado para uma avaliação com Especialista com neurologista aqueles mesmos casos que a gente citou da necessidade de solicitar um eletroneuromiografia muitas vezes vão demandar a avaliação de um neurologista numa avaliação mais específica porque se eu tenho uma um quadro neurológico que é muito mais motor do que sensitivo é assimétrico não é distal proximal Não seguiu essa essa sequência muito rápida outras comorbidades que possam causar neuropatia Então vale a pena avaliação do neurologista sim

tá e o médico que pode avaliar dor né o médico especialista em dor muitas vezes vai ser demandado também porque quando a gente chega naquele ponto em que já testou dose plena já associou medicamento para neuropatia doloroso e não obteve resposta então muitas vezes a gente vai precisar de outras técnicas que não estão no nosso dia a dia não são da nossa especialidade acupuntura introdução de medicamentos intra-espinhais né então o especialista em dor vai poder atuar melhor nisso aí até mesmo ou pior dos mais potentes como uma tentativa de resgate perfeito realmente não é o

tratamento da neuropatite dolorosa não é algo fácil né Muito cuidado paciência né saber lidar com a expectativa do paciente alinhar com o resultado que é possível e a esperado de uma forma geral não é fácil e a dor neuropática é mais ainda porque é uma dor é uma dor digamos assim cerebral né não tem um estímulo doloroso causando aquilo ali então é difícil é difícil de tratar difícil e manejar e a gente precisa de um rapaz uma conversa muito boa com paciente para poder conseguir levar quando chega no nosso limite aí realmente é importante encaminhar

para outras possibilidades de tratamento de dor que sai da nossa especialidade Lembrar de fazer o rastreio que é muito comum esquecer às vezes acaba lembrando muita retapatia muita nefropatia né e deixa neuropatia que vai trazer prejuízo para qualidade do paciente né E que vai também trazer prejuízo que vai aumentar o risco de perder diabético né de infecção e deixa para lá às vezes porque eu passei tanto assim nada e aí tá deixando de passar tá deixando passar aí onde é que nós pressio e não corre corre no dia a dia nos ambulatórios principalmente na rede

pública a gente tem pouco tempo eu vou ter que deitar o paciente eu vou ter que perguntar com todo o cuidado tá sentindo não tá sentindo como é que tá então não é um exame super simples mas não é ultra rápido porque as respostas são subjetivas Então vai depender muito também do grau de cognição da pessoa do paciente demora um pouquinho e aí no dia a dia na correria a gente passa batido mesmo que coloque isso mas cabe um bom senso que a gente viu algumas colocações até correto no partido você fez o rastreio Inicial

O Paciente não tem neuropatite inicialmente tá com a Glicemia muito bem controladinha não tem nenhuma queixa você pode reavaliar com intervalo um pouquinho mais longo né talvez até anual B anual é a recomendação é fazer anual né a gente fala porque no SUS aí a gente aqui infelizmente nesse cenário a gente Às vezes a gente consegue atender o paciente e o máximo três vezes no ano que é muito abaixo do que deveria né então assim você precisa ter ali um padrão para de certa forma otimizar agora ser um paciente que tem já instalado e que

tá mal controlado Esse é o paciente que vai progredir rápido e você tem que estar atento o rastreamento Deve Ser anual né a gente não falou no começo para pessoas com rastreamento negativo de neuropatias paciente precisa ser avaliado com mais frequência e uma coisa super importante é aquele paciente que a gente dá esse diagnóstico além de toda todas as orientações e se precisar usar a medicação para dor usar uma das orientações mais importantes são os cuidados com o pé porque é o principal motivo das úlceras né a neuropatia diabetes então aquele exame positivo vai gerar

imediatamente uma conversa com paciente para explicar tudo que ele deve que ele não deve fazer com o pé que também já gera outro podcast [Aplausos] é um grande prazer para a gente recebê-la no nosso podcast faz tempo que a gente quer gravar sobre neuropatia mas tinha que ser com a sua participação Ai quero obrigada obrigada tô feliz de estar aqui parabéns pelo iniciativa de vocês eu aprendi muito hoje Com certeza que você também então Compartilha esse podcast com seus amigos e continua acompanhando endócrino papers no Instagram até a próxima tchau tchau