[Música] Olá bem-vindo bem-vinda a mais uma aula prática de análises laboratoriais bioquímicas hematológicas E hoje nós vamos falar especificamente sobre a determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada nosso professor que nome cumprido o que que é isso né tromboplastina parcial ativada na verdade faz parte de toda a cascata de coagulação né é o famoso kptt então quando nós fazemos um exame Laboratorial de coagulação normalmente se pede dois exames o Tap e o kptt né então nós temos ali o fator o tempo na verdade de tromboplastina e o tempo também de eh de todos os fatores
de coagulação então de acordo com os fatores de coagulação lembrando toda aquela cascata de coagulação que nós temos ai fatores da Via intrínseca fatores da Via extrínseca também a presença de cálcio fazendo parte ali e dessa forma nós temos ali no final a formação de fibrina né Nós temos ali o femir inogen a fibrina fazendo parte da formação ali do tampão né para impedir que tenha o extravazamento de sangue né fazendo ali o processo de coagulação do sangue e dessa forma nós temos alguns os testes que são muito importantes para realizar ali e identificar se
tem algum problema de nessa cadeia de coagulação nesse fator nesses nessa cascata de coagulação então existem meios de gente avaliar a via intrínseca e a via extrínseca E hoje nós vamos trabalhar um pouco sobre esses fatores então a respeito da determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada que é o foco da aula de hoje nós ir os aqui discutir a metodologia da de cogul ometria então nós temos ali a avaliação principalmente do tempo de tromboplastina parcial ativada em plasma citratado ou seja é o tipo de tubo que nós utilizamos paraa coleta que apresenta o citrato
como anti como fator ali participante para manter a morfologia celular e também manter intacto os fatores de coagulação bom como o material da nossa aula prática nós vamos utilizar ali tubos de ensaio de vidro de 5 ml estante pro suporte desse tubo todo o epmi que a gente sempre comenta em aula as micropipetas então aqui é muito importante porque nós utilizamos volumes pequenos né volumes ali micros por isso que são micropipetas né então uma micropipeta de 100 a 1000 microlit e uma de 10 a 100 micol as ponteiras correspondentes né de 1000 e de 200
micol cubeta de vidro para realizar ali a leitura no espectrofotômetro o equipamento pra leitura o kit no qual apresenta a enzima glicose a enzima e que faz parte da peroxidação e o kit enzimático colorimétrico que vai atuar ali em relação à ação e amostra de sangue também nós iremos utilizar então para iniciar ali a determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada nós temos uma mulher de 24 anos sem histórico médico progressiva significativa que se apresentou para avaliação de sangramento menstrual intenso associado a coágulo hematúria e cólicas abdominais ela também relatou falta de ar contura e
fadiga ela anotou hematomas difusos manchas vermelhas na mucosa bucal e recentemente ela começou um novo emprego como operadora de máquinas industriais e nos últimos se meses tem comido apenas fast food ao exame físico apresentava-se taque Cardia palidez cutânea e conjuntival hemorragia também na na mucosa oral hematomas extensos e sangramento vaginal bom os resultados laboratoriais revelaram uma deficiência de fatores dependentes de vitamina K né um teste de gravidez deu na negativo a autros Sonografia revelou útero e ovários de aparência normal com a faixa endometrial né de 07 cm e com base nos resultados laboratoriais na história
da paciente foi feito o diagnóstico de deficiência de vitamina K aí uma pergunta para pensar ali ao longo da nossa prática aula prática e responder ao final Qual a relação da deficiência de vitamina K com o sangramento menstrual intenso dessa paciente então primeiro antes de darmos início e falarmos ali da questão da coagulação em si trabalharmos as vias como eu comentei a via intrínseca extrínseca via comum vamos falar e relembrar a questão da coleta de sangue né então a coleta de sangue é a etapa pré-clínica muito importante para qualquer teste Laboratorial que for sido realizado
após né foi for sido realizado ali no laboratório de análises clínicas e na coleta nós temos vários tipos de soro né Nós temos vários tipos de tubo na verdade que são coletados né e esses tubos eles apresentam ou não anticoagulante e quando apresentam anticoagulante eles têm ali as diversidades de anticoagulante Além disso existe uma ordem também que é muito interessante em relação à coleta então lembrando né o paciente vai lá no ambulatório vai na coleta e chega com o exame Então nesse exame nesse pedido médico você precisa identificar os exames que foram pedidos e de
acordo com os exames Identificar qual é o tubo de coleta que será utilizado importante normalmente você vai utilizar ali dois três mais de um tubo de coleta e por isso é importante identificar e conhecer a ordem por quê Para que não haja contaminação né E se houver contaminação que isso não prejudique o teste Laboratorial Então vamos dar uma olhada na ordem correta de coleta de acordo com os tubos então Aqui nós temos de acordo com a ordem o tubo sem ativador né então posso ter ali uma ordem ou tubo sem ativador de coágulo né para
coletar o soro depois seguido de do tubo citrato ou citrato e depois o tubo com ativador do coágulo e logo em seguida o tubo com gel ativador coágulo após esse tubo de soro né para coletar soro com o gel ativador nós temos o tubo com heparina seguido de TTA e por fim o fluoreto né então Essa ordem é importante para que não tenha ali contaminação e do resultado para que não tenha influência do coagulante sobre o resultado que for sido for analisado e Aqui nós temos um resumo da Via intrínseca e da via extrínseca da
cascada de coagulação então em relação à hemostasia então Lembrando que hemostasia é todo toda a alteração fisiológica que nós temos para manter ali a a questão do do sangue circulando sem extravazamento principalmente então por exemplo imagina que se que ocorre uma lesão vascular através dessa lesão vascular nós temos alguns fatores acontecendo após a lesão vascular nós temos a vaso constrição a agregação plaquetária e os fatores de coagulação sendo ativados né E quando nós temos esses fatores de coagulação sendo ativados é através dessa via dessa cascata de coagulação então em relação à Via intrínseca né então
na Via intrínseca nós temos a ativação e em relação ao fator 12 que é convertido em 12 a esse 12 a é um fator que converte o 11 em 11 a e assim por diante né E aqui por exemplo nós temos a presença do cálcio bom na via de lesão tecidual de coagulação que é via extrínseca nós começamos com o fator 7 e esse fator ele é ativado em Sea e ao pelo fator tecidual que é fornecido pelas membranas das células e dessa forma o 7 a é é utilizado ali para converter o 10 em
10 a né que daí já entramos na Via comum Por que via comum porque tanto a via extrínseca quanto a via intrínseca vai agir nessa via comum então vejam pela Via extrínseca eu tenho o 7 a agindo para converter o fator 10 em 10 a e pela Via intrínseca eu tenho o fator 8ao utilizado para converter o fator 10 em 10 a e o fator 10 a que vai agir ali como conversor da protrombina em trombina que por sua vez converte o fibrinogênio em fibrina e aqui é importante por quê Porque a fibrina formando a
fibrina polimerizada que vai formar ali essa questão daquela rede de fibrinas para impedir o extravazamento de sangue para ocorrer então a ativação da coagulação gerando Então dessa forma a hemostasia né contribuindo para hemostasia e sabendo disso nós precisamos realizar os testes de coagulação e esses testes de coagulação eles são importantes para identificar se existe alguma alteração nos vasos sanguíneos se existe alguma lesão tecidual nesses vasos se existe alguma alteração nos fatores de coagulação falta de vitamina alteração da concentração de cálcio que são fatores que participam da cascata de coagulação e o teste de coagulação nós
utilizamos amostra de sangue e essa amostra de sangue que é coletada em um tubo de tampa azul com citrato e ela deve ser coletada n em jejum no mínimo de 4 horas ou em jejum mínimo de 2 horas quando for lactante deve-se utilizar seringa ou um sistema vácuo o tubo de vidro siliconado ou tubo de polipropileno que são esses tubos com a tampa azul né como aqui na imagem esse tubo deve conter um citrato de sódio dihidratado 3 , 2% ou 0,109 mmol porl sendo tamponado prevenindo ali o aumento do PH desse desse sangue e
pode afetar os resultados também em relação a essa questão do PH então caso o laboratório prepare o seu próprio anticoagulante a solução deve ser estocada 4º C E no máximo por 3 meses Desde que seja sempre inspecionado quanto à presença de material particulado também significando ali contaminação de microorganismos ou presença de cristais por exemplo e essa amostra ela tem que ser centrifugada certo e para ela ser centrifugada nós temos que realizar ali o a na centrífuga Balancear a centrífuga então colocar um tubo de sangue n e um outro tubo correspondente à localização oposta com o
mesmo volume e após a centrifugação nós obtemos ali o plasma e a parte do das hemácias ali também então isso porque o excesso de anticoagulante em relação ao volume plasmático pode interferir nos tempos de coagulação dos Testes né então ajuste do volume do anticoagulante ou do sangue é feito utilizando ali também de forma manual algumas alterações certo e quando se tem ali o hematócrito que é a quantidade ali de eritrócitos alterada abaixo de 20% não nós não temos ali muitas informações em relação à às alterações que devem ser realizadas mas quando se tem uma alteração
significativa é possível fazer o ajuste para realizar a o teste de coagulação então paciente que apresenta o valor de matoo acima de 55% deve se ajustar o volume do sangue colhido eh a ser colhido ou do anticoagulante Então são informações importantes para que não tenha ali alterações do teste né Para que não prejudique a metodologia de forma geral Então dessa forma nós temos ali eh alguns erros também pré-analíticos então como eu já comentei a respeito desses erros pré-analíticos nós temos várias etapas que correspondem à parte pré-analítica né da mesma forma na parte analítica lá no
laboratório né no manuseio com amostra também em relação ao tempo em relação ao ao kit sempre ler a bula do kit realizar ali o preparo de reagente se for necessário enfim passo a passo ser feito da de forma adequada para que o teste para que o resultado final seja fidedigno E aí sim eu posso auxiliar o médico a fechar o diagnóstico desse paciente bom em relação à parte da coleta e a parte da culação como eu comentei da hemostasia nós temos essa questão no nosso organismo então o nosso organismo por si Ele trabalha de de
forma eh natural Ele trabalha com uma com um equilíbrio na verdade e quando ocorre uma lesão ou quando ocorre uma fragilidade dos vasos sanguíneos por exemplo eu eu tenho todos os fatores ocorrendo para que essa fragilidade ou para que esse extravazamento de sangue seja contido né porque Caso não for contido nós temos as as doenças que afligem ali que causam alteração na coagulação E essas doenças por exemplo eu posso ter um sangramento excessivo Como foi o caso da paciente mostrado no caso no início da aula né então ela tem ali um sangramento excessivo ela tem
um sangramento vaginal há um tempo e foi verificar o porquê D sangramento anormal né Por mais que se tenha ali a questão da menstruação mas claro é um período temporário né não tem esse prolongamento E caso tenha essa esse prolongamento é muito importante verificar porque pode ser sim indicativo de alguma cogul opatia né que é alguma alteração na parte da coagulação do sangue outra questão também em relação a aquelas petéquias ou senão hematomas né na pele então pessoas que com frequência aparecem ali com manchas arrochadas na pele né ou tem essa fragilidade de encostar e
já ter essa formação que na verdade essas manchas e na pele são a estr vazamento de sangue ali né de forma interna né se esse sangue que foi teve inst vazamento teve a coagulação foi estancado mas fo teve esse sangue eh extravasado ali pro tecido e dessa forma também é importante verificar porque pode ser uma fragilidade do sistema né vascular pode ser uma fragilidade do vaso sanguíneo isso dev deve ser identificado deve ser diagnosticado para conseguir realizar o tratamento adequado Então vamos dar uma olhada agora em relação aos problemas né as alterações que podem vir
a surgir no preparo da mostre no preparo do paciente nessa etapa pré-clínica então é é preciso que se Observe o volume correto de sangue nos tubos após a coleta isso aqui é importante como em todas as análises na verdade por quê e existem questões principalmente para crianças no qual é difícil realizar a coleta e se faz a coleta de uma quantidade menor de sangue e por vezes essa quantidade pode não ser suficiente para realizar o teste Laboratorial e a maioria dos tubos ele tem uma marca Principalmente quando é tubo a vácuo né o vácuo presente
no tubo ele já é indicativo de preencher esse tubo com a quantidade de sangue ideal e a escolha dos tubos de coleta como eu comentei também é muito importante deve ser aquele tubo né se for a váo de poliprop ou de vidro siliconado né ou se for feito na seringa a seringa com o anticoagulante específico enfim e dessa forma ser feita a coleta de forma adequada também realizar ali a ordem da Escolha dos tubos como eu comentei de acordo com os exames solicitados pelo pelo médico atualmente a maioria dos laboratórios utiliza tubos de polipropileno contendo
vácuo com suficiente para o volume de sangue desejado e segundo a literatura não promove malefícios a m mostra né na verdade é o mais comum hoje em dia pela praticidade e também pela eficiência ali do trabalho feito na coleta em relação a estudos de agregação plaquetária É recomendada a coleta do sangue com o de seringa tentão algumas especificações né quando exige ali a coleta com seringa Mas normalmente com o tubo eh de com o tubo a vácuo é feita a maioria dos exames a homogeneização da M logo após a coleta é importante né Por quê
Porque no tubo de coleta vamos imaginar o tubo a vácuo ele tem que ele vai ter o anticoagulante lá presente quando você coleta a amostra é importante fazer uma leve homogeneizada dessa amostra de sangue né Desse tubo para que se tenha a mistura desse sangue com o anticoagulante para que não ocorra ali talvez a eh a coagulação né não corra ali a alteração de algumas células e eu posso ali me diminuir o resultado né o valor do resultado por ter uma alteração na minha amostra então levea homogeneização também essa questão de homogeneização deve ser uma
homogeneização leve né Não pode ser aquela homogenização homogeneização agitada super rápida ou enfim que pode causar a Lise das massas então se você fazer uma como se fosse fazer um shake né Isso pode lisar as massas e essa Lisa e essa ruptura da membrana das massas vai fazer que o conteúdo dessas massas hemoglobina e todo seu conteúdo ex trv e isso pode interferir na análise certo então por isso a homogenização após a coleta isso com tubo de DTA de heparina de citrato de fluoreto enfim os tubos que apresentam anticoagulante no seu interior é importante que
se faça essa leve homogeneização logo após a coleta ali do paciente e dessa forma fazer a inversão do tubo de 8it a 10 vezes evitando a formação de espuma evitando também A Lise observar a sequência dos tubos durante coleta para evitar a contaminação E no caso de veias de difícil acesso é recomendável o descaro do primeiro tubo e sempre com anotação do pedido de exames do paciente para futuras interpretações porque eu posso ter ali também a questão da Lise de algumas células ou até mesmo né em relação ao uso né da de vez difícil acesso
muitas vezes acaba sendo utilizada ali sangue arterial também né nessas coletas Então depende muito do acesso venoso da dific a esse excesso venoso que se tem no momento da coleta em relação aos testes de triagem quanto a tempo ao tempo de tromboplastina e protrombina né a protrombina ou TP ou Tap também né Nós podemos eh utilizar essa sigla ele é sensível às deficiências do fator 57 10 Tá certo então dessa forma ele acaba avaliando ali a via extrínseca especificamente e dessa forma ele é menos sensível ao fator dois e as formas leves deficiências de fibrinogênio
né então eu tenho ali Como avaliar a via se eu tenho alguma alteração em fatores da Via extrínseca pelo Tap ou tempo de tromboplastina ou se eu tenho alterações na Via intrínseca pelo kptt que é o tempo de tromboplastina enfim mas o tempo de protrombina ele é um reagente que geralmente denominado de tromboplastina consiste na mistura do fator decidual e de cálcio aí o fator residual pode ser obtido de através de várias fontes como por exemplo placenta tecido cerebral de porco Coelho bovino ou outras formas eh recombinantes como forma tecidual humano enfim esse que seria
o reagente utilizado no teste de tempo de protrombina no qual você avalia o tempo que demora para realizar a coagulação daquela amostra utilizando os reagentes específicos e o teste consiste na adição da tromboplastina cálcica previamente aquecida a 37º né em banho maria ao plasma citratado Então você centrifuga esse plasma centrifuga essa amostra né que foi coletada ali no tubo de tampa azul com citrato coleta ali retira o plasma e faz o teste com esse plasma então a 37 gra então a 37º aquece o reagente de tromboplastina cusica e amostra o tempo de coagulação de protrombina
é obtido após adição deste reagente ao plasma e observe-se a formação do coágulo né e a composição e a origem da tromboplastina interferem na Sua sensibilidade e por isso os resultados de tromboplastina do mesmo paciente na mesma amostra pode variar de um laboratório para outro né isso de acordo com o reagente utilizado e em função disso se criou um sistema também chamado relação nacionalizada normalizada internacional com objetivo de padronizar esses resultados conforme n nós temos ali algumas diretrizes em relação ao ao tempo de tromboplastina parcial ativada que é o foco da aula prática né Nós
vamos avaliar então a via intrínseca então é uma forma de identificar se existe alguma alteração nessa via em algum fator né a tem mesmo e alguma vitamina por exemplo vitamina que pode fazer parte ali da ativação dessa dessa via essa sensibilidade para detectar as deficiências os fatores 8 9 11 e 12 prcc creía e cininogênio de Alto peso molecular além das deficiências moderadas graves de fatores 2 5 10 e fibrinogênio né então a via comum claro vai ser avaliada pelos dois né dependendo da sensibilidade do reagente o tempo de tromboplastina parcial ativada pode ser mais
sensiva a deficiências do fator 8 e 9 e menos sensíveis às deficiências do fator 11 e 12 ou de outros fatores comuns envolvidos né da Via comum então a tromboplastina parcial ou também chamada cefalina que é utilizada ali como reagente no tempo de tromboplastina parcial ativada ela é incapaz de ativar a via extrínseca que requer tromboplastina completa isso é o fator tecidual e por consequência este teste não é não afeta ali o fator S né Então esse teste não vai afetar o fator os fatores da Via extrínseca né então nós nós estamos estamos avaliando aqui
os fatores da Via intrínseca e é usado como teste de triagem para detectar deficiências de fatores como a presença de anticoagulante lúpico e monitorar ali níveis de heparina não fracionada no plasma Então essas heparinas como por exemplo as heparinas convencionais são usadas clinicamente para profilaxia e tratamento de trombose venosa Devido as suas propriedades anticoagulantes Então essa questão é importante por quê existem pacientes que eles precisam tomar anticoagulante né existem pacientes que T uma propensão ali de acordo com comorbidade até mesmo outros fatores que podem e tem uma propensão em formar coágulos né uma propensão maior
em formar coágulos e a formação de coágulos ali na corrente sanguínea nos vasos pode levar a trombos né então esse coágulo formado ali na parede interna dos vasos ele pode se deslocar esse coágulo deslocado vai ser transportado pela corrente sanguínea e ele pode se alojar no no no pulmão ele pode se alojar no cérebro e aí podendo gerar ali as isquemias poem gerar ali outras complicações Então dessa forma é preciso monitorar esses pacientes porque pacientes que toma anticoagulante ele são pacientes que tem uma pração maior também em caso faça uma uma lesão ou for sub
metido a uma cirurgia eles podem ter uma dificuldade maior em controlar o sangramento né Então essa questão de estancar o sangue de coagular esse sangue de controlar de manter a hemostasia é muito mais difícil em pacientes que fazem uso de anticoagulante e nessa questão também esses testes anticoagulante táp PTT eles são utilizados também para monitorar esses pacientes então pacientes que fazem uso de anticoagulante periodicamente eles precisam realizar esses testes de de a ess esses testes laboratoriais principalmente o tempo de tromboplastina para avaliar se de fato está dentro da normalidade né se de fato aquela concentração
de heparina é suficiente por exemplo se aquela concentração de anticoagulante está sendo benéfico está sendo eh contribuindo ali para evitar a formação de trombos ou se está causando alguma alteração né mais alguma alteração danosa em relação aos fatores de coagulação Então dessa forma é um meio de manter ali o monitoramento desses tipos de pacientes e também contribuir pro tratamento e paraa adesão né paraa eficiência do tratamento desses pacientes então em relação a essa questão da heparina nós temos ali a cefalina que também é denominada de substituto de plaqueta a cefalina que é um reagente utilizado
no teste de tempo de tromboplastina parcial ativada ela é composta por fosfolípides de de origem animal vegetal e um ativador de carga negativa como por exemplo a sílica ácido elágico ou caulim aí dessa forma nós temos alguns reagentes ali que fazem parte do teste e no caso do controle da heparin né que são os pacientes que tomam anticoagulante normalmente a hipar é importante realizar esses testes mais rápido possível né Então até uma hora após a coleta Então dessa forma são amostras também mais sensíveis que precisa de um cuidado maior para evitar ali a neutralização hipar
e da hipar pelo fator plaquetário né então exatamente pelo fato de já apresentar anticoagulante na corrente sanguínea na amostra que foi coletada esses pacientes T também essa limitação do tempo né da coleta até o tempo de se realizar o teste e a tromboplastina parcial que é cefalina como eu falei que é um dos reagentes utilizados ela é incapaz de ativar a via extrínseca Então como consequência esse teste não é afetado pela deficiência fator 7 Então por acaso Ah por isso também que muitas vezes o médico ele pede os dois né ele pede o Tap com
PTT então ele vai avaliar tanto a via intrínseca quanto a via extrínseca porque se eu tenho ali alguma alteração no fator S por exemplo da Via intrínseca por seu da Via extrínseca se eu avalia a via intr pelo tempo de eh de tempo de tromboplastina ativada aí eu não tenho como saber se a alteração na coagulação daquele paciente é devido à alteração de fatores de outros fatores da coagulação como por exemplo fatores que estão relacionados à Via intrínseca então normalmente exames eh que são feitos n os pedidos de exames nós temos os dois o Tap
o ktt ou o tempo de plastina eh ativada ou protrombina então dessa forma nós temos esses dois testes que são pedidos e também o tempo de tromboplastina parcial ativada ele é mensurado inicialmente pela incubação da cefalina ativada com plasma né ou seja com o plasma do paciente amostra e após né do a 5 minutos é adicionado O cloreto de cálcio previamente aquecido a 37º c e a sua Sua sensibilidade vai depender principalmente da composição dessa desse desses reagentes e também a deficiência dos fatores de coagulação que estão relacionados a essa via bom os pacientes e
quando eles têm o sangramento e tem um prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativado normalmente se suspeita de deficiência de fatores de coagulação do fator 8 9 e 11 ou a presença de inim dor da Via intrínseca agora se o paciente ele é presente ele não tem sagramento assim Evidente né mas ele tem a o prolongamento do tempo de tromboplastina parcial ativada Possivelmente existe a presença de idor inespecífico como algum anticoagulante ou deficiência de fatores da fase de contato ou seja fatores 12 ou outras questões como a pré calec creí também tendo ali as suas
alterações bom em relação aos níveis de fator eles podem compensar níveis diminuídos de outros né ou seja se eu tenho ali um nível elevado do fator oo da cascata de coagulação ele pode levar a um tempo de tromboplastina parcial ativada normal na presença de deficiência leves de fator nove ou 11 então como se o nível de um fator compensasse a falta de um outro fator Então se recomenda a determinação dos fatores da Via intrínseca sempre que o paciente apresentar histórico pessoal ou familiar sugestiva de coagulopatia mesmo que o tempo de tromboplastina parcial ativada seja normal
então uma forma ali também de garantir que esse paciente ele seja diagnosticado ou até mesmo e prevenir ali alguma complicação de acordo com essas alterações porque não necessariamente o paciente ele vai ter ali um sangramento né pode ser como eu comentei Pode ser que ele tenha ali algumas alguns sintomas né hematomas na pele enfim ou até mesmo tenha não sinta nada né Por enquanto e faz ali o teste de coagulação e tenha uma alteração no tempo de cogula né ou seja ele tem um tempo prolongado ou seja demora um tempo a mais do normal para
ter a coagulação daquele sangue e dessa forma se investiga principalmente o histórico familiar desse paciente né questão genética também que pode estar associado a ele ter uma cogul opatia e dessa forma é importante para que se tenha principalmente o monitoramento né então periodicamente faça Esses exames e se acompanhe esse paciente para que ele não tenha ali as alterações né ou seja tratado adequadamente prevenindo ali Talvez uma um sangramento uma hemorragia E como eu comentei principalmente em relação as cirurgias né no na avaliação pré-cirúrgica é muito importante avaliar eh esses níveis de fatores de coagulação avaliar
também essa cascata de coagulação fazer esses testes de coagulação exatamente para que se evite né uma perda excessiva de sangue que é uma das maiores preocupações durante uma cirurgia é o sangramento né então esse sangramento que não for contido pode levar o paciente a óbito né o paciente pode ter uma hemorragia grave não ser contida e essa hemorragia acabar levando o paciente a óbito então por isso que na no pré-operatório na avaliação pré-operatória os pacientes eles devem realizar esses testes de coagulação para que se tenha certeza que as condições do paciente estão dentro das determinadas
ali né do que é determinado para realizar a cirurgia e quando nós temos ali em relação às coagulopatias bom a respeito das coagulopatias elas são caracterizadas por sangramentos prolongados e excessivos após a lesões acidentais ou procedimentos médicos e também procedimentos odontológicos Então são procedimentos que podem levar ali um sagramento excessivo que normalmente as pessoas não têm sangramento excessivo mas pacientes com alterações na cascata de coagulação alterações em vitamina K alterações em cálcio em outras vias ali ele pode levar a um sangramento excessivo e elas se manifestam em forma de sinais também e tem outros sintomas
como por exemplo os manchas roxas em consequências de batidas ou sangramentos nasais sangramentos gengivais também sangue presente na urinas e nas fezes né pode indicar ali um sangramento interno por exemplo né principalmente se for um sangue nas fezes as fezes mais escuras né então por exemplo fezes mais escuras pode caracterizar um sangue na porção mais inicial do intestino né então pode ser uma lesão um sangue que tá tá ali sendo liberado né constantemente e isso deve ser avaliado e pode ser uma lesão né ou pode ser uma lesão é no qual se tem também fator
de de coagulação interferindo ali na não coagulação dessa lesão na não cicatrização por exemplo em alguns casos podem também ocorrer sangramentos espontâneos no interior das articulações músculos e também em outras partes do corpo né Nos quais podem causar dores podem causar inchaço e também a rigidez desses desses desses locais né Principalmente nas articulações e também nos músculos né E são sangramentos internos digamos assim que fica ali um pouco mais difícil de ser identificado e com os testes né junto com a análise Clínica e os testes de coagulação é possível chegar a um diagnóstico e essas
coagulopatias elas podem ser herdadas ou adquiridas neste caso devido a deficiências ou efeitos nas plaquetas ou nos fatores de coagulação né então nós também podemos ter ali uma deficiência na questão das plaquetas uma diminuição plaquetária e o surgimento pode ter relação com o uso de medicamentos antiplaquetários né que pode interferir na cascada de coagulação em relação à deficiência de plaquetas ou anticoagulantes também né agindo ali na diminuição na concentração de plaquetas séricas que são tomados para profilaxia e tratamento de trombos né que eu comentei existem pacientes que fazem uso desses medicamentos que tem ali uma
propensão maior de formar trombos que pode ali ter uma embolia pulmonar um AVC de acordo com a formação desses trombos e a e e o deslocamento desses trombos pela corrente sanguínea Então dessa forma o uso desses anticoagulantes vai ocasionar ali uma alteração na coagulação tanto na parte etária quanto no que se condiz a relação dos fatores de coagulação e o tratamento vai variar conforme a situação de cada paciente então é cada paciente vai ter ali a questão do sangramento descontrolado pode causar danos aos órgãos internos ou não as articulações aos músculos e pode até mesmo
ser Fatal né Então dependendo da hemorragia dependendo da quantidade de sangue que essa pessoa perde mesmo que for periodicamente né pode levar a uma anemia por exemplo trônica enfim e outras complicações podendo levar até o paciente à morte e a fim de diagnosticá-las os exames de rotina pode incluir ali Contagem completa de células do sangue então aqui entra a questão do hemograma completo e do leucograma contagem de plaquetas e ativação de uma amostra de sangue periférico para medir o tempo que que leva para formar o coágulo sanguíneo e simular outras situações então aqui seria o
teste de do tempo de de determinação do tempo de tromboplastina e protrombina né entraria aqui então são três testes são pedidos contagem de células sanguíneas de plaquetas e o teste de Tap E kptt então esses testes né então lembrando a questão mais uma vez o hemograma o leucograma né tanto automatizado quanto manual ele traz ali é o teste Laboratorial primordial ali o teste ouro digamos né que é feito o pedido pelos prescritores pelos médicos eh enfim eh médico eh dentista né Várias Vários Profissionais de Saúde acabam pedindo esses testes principalmente hematológico porque é o primeiro
a se alterar diante de uma mudança fisiológico ali e quando nós temos essa questão da alteração da coagulação o hemograma ele vai também nos trazer essas características além da contagem de plaquetas Mas nós vamos ter ali podemos ter uma anemia leve por exemplo uma diminuição de hemoglobina uma diminuição de de hemácias né uma mudança ali também na morfologia em relação às células de defesa certo enfim né mudando ali também a questão da eritropoiese da formação das das células vermelhas devido à falta de a o extravazamento de sangue O sangramento que vai diminuir a quantidade de
sangue vai estimular a medula a produzir essas células né de de sanguíneas né posso ter células jovens também ali na periferia devido a essa produção nessa necessidade de ter essa as células periféricas por isso que a medula acaba jogando ali para Periferia células jovens enfim são várias alterações que junto com a clínica e com outros testes laboratoriais é possível chegar a um diagnóstico certo então agora nós vamos pro vídeo da prática que vai mostrar a técnica de avaliar o tempo de coagulação o tempo do fator de eh eh o tempo de tromboplastina parcial ativada então
aqui primeiro nós temos os dois reagentes que são utilizados na prática então a solução reagente dois que é a solução de cloreto de cálcio e o reagente um que é o ativador de contato ou a cefalina ativada então o reagente do que é a solução de clorito de cálcio vai pro banho maria 37º C enquanto isso realiza a pipetagem das amostras então ali eu faço um teste de três AM mostra são três pacientes paciente A B e C Vejam o tubo citratado que foi centrifugado previamente e se tem a coleta de 100 microlitros da amostra
então 100 microlitros utilizando a micropipeta e a ponteira amarela faz a coleta de 100 microlit de cada paciente colocando em um tubo de vidro observando também que a cada amostra cada paciente tem a troca da ponteira para que não haja contaminação lembrando também que ao pipetar a amostra eu não posso pipetar nenhuma bolha né Para que não tenha alteração o volume já é pequeno né um volume sem microlitros isso pode alterar e depois de de pipetar 100 microlit de cada amostra essas amostras são colocadas também no banho maria a 37º c o reagente do deve
permanecer no banho maria durante todo o procedimento durante após 2 minutos das amostras do banho maria deve-se perpetrar 100 microlitos do reagente um o reagente um é a cefalina ativada então em cada tubo de amostra deve ser colocado 100 microlit do reagente um reagente cefalina ativada e incubar a 37º por 2 a 3 minutos então vej ali estou petando o reagente um em cada amostra e voltando as amostras pro banho maria permanecendo de 2 a 3 minutos no banho após esse tempo retirar as amostras de soro as amostras de plasma do banho maria mas manter
o reagente dois no banho em aquecimento a 37º c então agora em cada amostra uma amostra por vez será pipetado 100 microl do reagente 2 que contém solução de cloreto de cálcio e essa amostra com cloreto de cálcio pipetado ela é colocada no banho maria e retirada contando o tempo então vejam petando o reagente do na primeira amostra 100 microlit e simultaneamente contando o tempo com cronômetro e a amostra é inserida no banho maria e retirada sendo agitada Então se coloca por poucos segundos retira amostra e faz uma leve agitação e dessa forma observando a
formação de coágulo Então faz essa movimentação repetidas vezes observando o cronômetro e observando o coágulo a formação do coágulo no momento que se forma o coágulo se tem ali a versão né da do plasma em coágulo se para o cronômetro e ali se tem o tempo de formação da do coágulo nós temos ali a determinação do tempo de tromboplastina parcial ativada Então veja que nessa primeira amostra o coágulo foi formado é por se tornar se tratar de um plasma então é um coágulo mais esbranquiçado Mas é bem visível esse coágulo como se fosse uma uma
geleia né um coágulo bem bem maleável e nós temos ali o tempo então essa primeira amostra foi em torno de 35 segundos o tempo de tromboplastina parcial ativada a segunda amostra foi feita a mesma coisa então lembre-se que o reagente dois precisa ficar no banho por todo todo o período do método é pipetado 100 microlitros do Regente 2 na segunda amostra e o mesmo movimento é feito né iniciado o cronômetro e amostra com o reagente dois é inserido no banho maria a 37º realizando a mesma movimentação de inserir no banho maria e retirar do banho
fazendo uma leve agitação observando o tempo de coagulação desse plasma o tempo pode variar um pouco de um paciente para outro lógico Isso depende muito da presença ali das alterações dos fatores de coagulação Veja a formação do coágulo na segunda amostra Aqui nós temos em torno de 42 segundos de de tempo na formação Lando Lembrando que para uma pessoa saudável o tempo de tromboplastina parcial ativada pode variar de 24 a 40 segundos acima disso ou abaixo nós já temos indicativo de alterações então aqui na terceira amostra também o mesmo movimentação com reagente dois né que
foi pipetado e amostra sendo colocada no banho Maia e contando o cronômetro essa terceira amostra nós teremos um valor mais alargado né um valor maior então um tempo maior de tromboplastina parcial ativada nós falamos que tempo temos o prolongamento do ttpa que é o tempo de tromboplastina parcial ativada e esse prolongamento acima de 40 segundos é um indicativo de alteração Possivelmente alguma coagulopatia ou a presença de algum anticoagulante né sendo feito ali o uso de algum coagulante por esse paciente por exemplo Então dessa forma nós temos ali o prolongamento do tempo de coagulação então nessa
amostra nós vamos ter ali acima de um minuto né um tempo bastante alargado quando comparado com as outras amostras e comparado com o valor de referência de 20 a 40 segundos questão também deve ser avaliada se essa amostra foi coletada de maneira correta se foi feita a coleta em uma em um anticoagulante correto ali nós temos 1 Minuto 43 segundos e a questão da coagulação também é importante por quê imagina que essa amostra eu fiz a coleta em um tubo com eparina então com certeza toda a questão ali vai ser alterada ou com outro tipo
de de anticoagulante e toda essa mudança no meu teste pode ser eh relacionado à coleta inadequada outra questão também o tempo que eu demoro para realizar esse teste né Como que essa amostra é ar é armazenada eh se esse teste eu faço a coleta Quanto tempo demora para o teste né Então tudo isso pode ter ali também eh uma influência no tempo prolongado do fator de coagulação em relação à nossa situação problema então vamos dar uma olhada na resposta da situação problema que nós tivemos no início da aula então qual a relação da deficiência da
vitamina K com o sangramento menstrual intenso da paciente então em relação a isso nós temos que a vitamina K ela vai atuar como um cofator ela é um cofator em relação à carboxilação de resíduos específicos de ácido glutâmico que é utilizado ali para formar o cálcio o perdão para formar o ácido Gama carboxil glutâmico o aminoácido presente nos fatores de coagulação Então esse ácido carbox glutâmico ele faz parte dos fatores de coagulação ele vai auxiliar na formação dos fatores de coagulação e a vitamina K vai influenciar na sua formação Então dessa forma de forma uma
forma digamos eh indireta né a vitamina K ela vai influenciar na formação dos fatores 2 7 9 e 10 e esses fatores o fator 2 7 9 10 ele está vinculado ali às vias né às vias extrínsecas né está vinculado ali à Via comum também em relação a esses fatores principalmente em relação à formação do coágulo né Então dessa forma a deficiência de vitamina K vai interferir na coagulação então a coagulação a coagulação sanguínea nós temos ali a transformação do fibrinogênio em fibrina né uma fibrina insolúvel e a interferência de uma enzima chamada uma enzima
trombina ou enzima proteolítica que se origina da protrombina que é o fator dois e através de fatores dependentes da vitamina K como a proconvertina o fator 7 também o fator antiolor 9 e o fator Sturt o fator 10 então Lembrando que esses fatores eles têm esses números romanos Mas eles têm nome também né são nomes um pouco mais complicados ali um pouco mais complexo fica mais fácil nós trabalharmos com essas numerações Então dessa forma nós temos ali essa cascata de coagulação sendo prejudicada pela concentração pela quantidade de vitamina pela concentração de vitamina E claro que
outros outros fatores podem interferir também né então por exemplo uma uma um paciente que tem ali uma fragilidade vascular ou seja tem alguma alteração nos vasos sanguíneos essa alteração também pode interferir porque uma lesão interna né pode levar ali à ativação desses dessa cascada de coagulação pode facilitar a formação de trombos por exemplo aí nós temos o né A questão da formação de trombos facilitada e o uso ali dos anticoagulantes o uso de medicamentos para impedir que esse paciente venha a ter uma complicação maior a respeito da formação desses trombos e levando ali é uma
embolia uma embolia pulmonar também um AVC Enfim então dessa forma como mostrou no caso Clínico né inicio lá da nossa aula prática a questão da vitamina K é um fator que está influenciando Então veja nós tivemos ali uma situação problema que trouxe uma paciente que estava tendo um sangramento prolongado né estava tendo uma menstruação um sangramento vaginal prolongado e se viu que ela tinha uma deficiência em venk né O que que isso tem a ver com a culação então nós vimos ali na via na cascata de coagulação e tem Tem essa relação mas claro que
no exame ela não fez só a dosagem FK ela fez vários outros exames como um hemograma completo Um leucograma também uma contagem de plaqueta e a questão dos exames do tempo de tromboplastina e protrombina né então os testes de kptt e Tap foram realizados e ali se conseguiu identificar Olha ela tem deficiência de vitamina k e ela tem uma alteração ali na Via extrínseca por exemplo onde tem o fator 7 entre outros fatores né também a via comum lá os fator 10 né que pode estar influenciando a vitamina A vitamina K eh dessa forma ela
pode ter tido até mesmo alterações tanto no Tap quanto no ktt Enfim então isso vai também direcionar quais fatores estão relacionados e nesse caso nessa paciente uma suplementação de vitamina K uma melhoria ali na concentração sérica de vitamina K isso já traria uma melhora já controlaria essa questão da culação essa questão do sangramento excessivo bom então em relação às coagulopatias né Nós temos essas alterações na formação dos coágulos Nós temos essas alterações na quantidade de plaquetas também né Podem ter ali até eh questões que influenciam em relação a infecções virais então existem infecções virais que
trazem uma diminuição plaquetária trazem uma diminuição na concentração na formação de plaquetas isso pode influenciar também né Eh por exemplo questão de algumas doenças que causam hemorragia né at mesmo a dengue entre outras pode causar essa diminuição das plaquetas e essa diminuição das plaquetas pode ser a responsável ali por ter a alteração na culação Então dessa forma mesmo realizando o teste do tempo de protrombina e tromboplastina né sendo normal mas a contagem de plaquetas vai trazer esse indicativo vai trazer esse auxílio pro diagnóstico desse paciente bom outra questão também como eu já fiz dize a
respeito das amostras n nós temos ali os inúmeros anticoagulantes que são utilizados então o paciente que faz uso de de anticoagulante ele deve ser monitorado deve ser identificado também esse anticoagulante como que ele faz o uso desse anticoagulante Será que aquela concentração é adequada para esse paciente será que está interferindo de uma forma negativa pro controle da da da culação da hemostasia né então Lembrando que hemostasia é a o equilíbrio ali né é manter ali a parte hematológica né em perfeitas condições manter o equilíbrio a homeostase da parte hemodinâmica né manter ali a questão da
circulação sanguínea adequada em relação a morfologia celular das células sanguíneas em relação também ao fluxo do sangue e a sua coagulação então a hemostasia ela vai trazer ali essa harmonia em relação a vários fatores e quando se tem uma uma a alteração da hemostasia inclusive uma lesão então um paciente fez uma lesão um corte algo do tipo você tem uma alteração nessa hemostasia né E essa hemostasia para ela voltar a se reequilibrar o nosso próprio organismo faz algumas manobras digamos assim para buscar voltar a ter esse esse controle voltar a ter a a o equilíbrio
Então dessa forma nós temos a vasoconstrição então a vasoconstrição vai levar a fechamento desses vasos né impedindo extravazamento de líquidos por exemplo eh também a questão da Vas constrição vai auxiliar ali a estancar esse sangue né ajudar ali nessa nesse fechamento né pedindo ali que vaze né que tem ali ainda mais extravazamento de sangue temos também a ativação dos fatores de coagulação ativação de toda a cascata de coagulação como nós vimos hoje a fator de cascata de coagulação da Via intrínseca da via extrínseca que culminam na Via comum formando a fibrina n e a fibrina
que vai formar aquela malha n na formando então nessa eh nessa questão a coagulação coagulando o sangue ali essa malha que vai impedir que continue tendo esse extravazamento de sangue e auxiliando também paraa restituição do tecido que foi lesionado bom outra questão são os fatores que são ativados para auxiliar ali né questão imunológica inclusive porque quando nós temos uma lesão nós temos também a invasão de fatores externos de microrganismos de patógenos e a lesão por si só vai causar uma indução de liberação de citocinas vai recrutar células de defesa por exemplo que vão até ali
o local para fazer a limpeza e impedir que tenha uma infecção no local né além de ter ali também o recrutamento dessas outras células como plaquetas e tudo mais para fazer o tampão hemostático e dessa forma impedir que tenha ainda mais extravazamento de sangue bom então de forma resumida na aula de hoje nós vimos um pouco a respeito das op atias também falei a respeito da ordem de coleta dos tubos né em relação aos tipos de anticoagulantes presentes em cada tubo Então essa ordem é importante por quê Porque eu posso ter uma contaminação de um
tubo de coleta para outro e isso pode interferir nos exames por isso que existe uma ordem correta sabendo-se que essa ordem não tem problema em relação aos anticoagulantes então de um anticoagulante para outro não vai ter essa interferência por isso que é importante seguir a ordem também é importante seguir ali a coleta do exame e direcionado ao tubo de coleta adequado outra questão que trabalhamos na aula prática de hoje também foram as metodologias aplicadas pros testes de coagulopatias eu passei para vocês né na prática o tempo eh de tromboplastina parcial ativada mas nós temos também
o tempo de eh protrombina certo mas como eu comentei inclusive como que é feita a prática é muito parecida né muda ali alg algumas muda os reagentes por exemplo Mas a questão de observar né utilizar o banho maria utilizar o cronômetro realizar a pipetagem de reagente e observar a formação do coágulo e isso é feito em ambas metodologias né claro que isso vai mudar de acordo com o paciente de acordo com as condições do paciente de acordo com as condições da amostra também mas os dois testes o Tap e o captt eles são pedidos simultaneamente
para se avaliar as duas vias as vias a via intrínseca e a via clínica da coagulação e claro ambas avaliam a via comum certo e outros exames Claro podem ser pedidos para se ter ali o fechamento do diagnóstico e ter ali um tratamento adequado um direcionamento adequado para esse paciente então também falei um pouco das coagulopatias né então Lembrando que as coagulopatias são essas alterações nas condições de coagulação do paciente que pode trazer ali um problema em relação ao ao sangramento em relação à facilidade de extravazamento de sangue tanto interno quanto externo e isso pode
levar a outros problemas né pro paciente podendo até mesmo levar a hemorragias graves e a morte desse paciente Além do mais são pacientes né muitas vezes idosos ou pacientes já tem uma uma predisposição alguma comorbidade que causa essas alterações por isso que precisam ter esse monitoramento esse cuidado e principalmente essa avaliação periódica E identificando essas esses problemas como foi mostrado na situação problema a paciente com um sangramento excessivo foi foi feito os exames e identificado que aquele sangramento estava relacionado à deficiência de vitamina K então não necessariamente o sangramento essa alteração na coagulação vai estar
relacionado diretamente aos fatores né como por exemplo ali avaliar V intrínseca e extrínseca pode estar relacionado a questão da concentração de cálcio pode estar relacionado a vitaminas também que estão envolvidas e outros outras questões ali que pode afetar a hemostasia pode afetar toda essa essa cascata de coagulação Então dessa forma na aula de hoje nós vimos isso e lembrando a prática ali de coagulação Muito importante se atentar ao tempo então quando você for realizar a prática atente-se ao cronômetro então mesmo né ativar o cronômetro e inserir a amostra no banho maria Lembrando que o Regente
dois deve permanecer no banho Marinho 37º durante todo o período da reação e dessa forma ir agitando a amostra e observando a formação desse coag então essa parte é muito importante ao se formar o coag se para o cronômetro e identifica se esse tempo de formação do coágulo está dentro do valor de referência entre 20 a 40 segundos bom então ficamos por aqui espero que você tenha gostado da aula tenha aprendido um pouco mais sobre coagulação um pouco mais sobre os testes bioquímicos que são aplicados e nós nos vemos na próxima Até mais [Música]
