Investigação das linfadenomegalias - Dra. Maura Colturato

E aí É verdade médicos residentes e Futuros médicos hoje começamos mais uma aula do curso medicina diagnóstica interpretação clínico-laboratorial sejam muito bem vindos aula que você não quiser agora será sob investigação da Clínica gente fazendo melhorias ministrada pela Doutora mala cultural Laura América de receio responsável técnica pelo laboratório de citometria de fluxo do hospital Amaral de Carvalho de Jaú São Paulo 80 dance la teologia na terapia mestrado e doutorado em clínica médica pela Faculdade de Medicina da Unesp Além disso ela possui especialização de citometria de fluxo pela Universidade de Salamanca na Espanha e graduação em

medicina humana na faculdade de medicina do Triângulo Mineiro antes de começarmos gostaria de informar que todas as dúvidas podem ser enviadas pelo quer ir e o final da aula Elas serão respondidas E além disso também veremos o formulário de confirmação de presença planetário não se esqueçam que é necessário conter pelo menos 75 por cento de presença aparelho de dente ficado em é mais delongas do que era Maura seja muito bem-vinda também fica à vontade para iniciar a sua aula Oi boa noite a todos um grande prazer estar com vocês gostaria de estar vendo a carinha

de cada um de vocês esse momento mas infelizmente não dá mas de qualquer forma eu vou compartilhar minha tela é hora de qualquer forma é assim nossa bate-papo vai ser gostaria que fosse muito interativo tá Qualquer coisa vocês podem levantar a mãozinha a gente responde tá e já explicando nós vamos fazer uma apresentação Inicial e depois nós pegamos casos clínicos em que vocês vão ser convidados a participar responder a esse eu acho que fica mais fazendo mais interativas fica mais interessantes é e deixa eu compartilhar a na tela só um minutinho Bom vamos lá então

vamos começar a falar da nossa apresentação e Oi eu gostaria que vocês inicialmente ler tem essa frase William Osler Oi o conselho é considerado o pai da Medicina moderna foi um dos fundadores da Johns Hopkins e ele era Realmente foi um médico que primou pela capacidade de Diagnóstico que ele tinha e vejam é a data de nascimento aí então no início dos anos 1920 na 2800 não existe a ressonância magnética não existia ultrassom Então na verdade é o que esses médicos faziam eles escutavam o paciente eles examinavam o paciente e dente daqueles exames laboratoriais eles

tinham conseguiram chegar a aos diagnósticos intuição muito importa né é muito importante a gente escutar o que o nosso paciente tem para nos falar hoje em dia existe uma tendência e vamos pedir tal tal tal exame Mas vamos botar o que o paciente tenha de eu sei que a gente faça então o nosso diagnóstico é de maneira mais racional e o que ele quis dizer aqui que na verdade se a gente é se a gente estuda e não vai se a gente vai para a prática Clínica sem estudar nós somos cegos né esse urgente é

só estuda sem a prática clínica nós somos brancos esse esse é o que ele quis dizer na verdade isso é muito importante tá uma coisa tem que complementar outro vamos nosso assunto então nós sabemos que o linfonodo é um um dos uma estrutura do sistema linfático nós temos aqui o sistema linfático ele vai por todo o nosso nosso corpo seja de gestão e já estão em em anos mais avançados né Isso aqui é só uma recordação para que a gente introduza o nosso o nosso assunto então amiga ali o crescimento excessivo desses linfonodos tá então

Linfonodomegalia crescimento excessivo que acontece porque por uma linfoproliferação tão aumento de produção dos livros e excessiva e como é que isso acontece né acontece os linfonodos e os linfócitos Na verdade são as são células que circulam e recirculam muito entre o sistema é entre o sistema vascular e o sistema é nem fácil tudo começa na da medula óssea com a produção desses linfonodos e os desculpa com a produção desses linfócitos e isso já está diferenciação das células T acontece no último a diferenciação das células B acontece mesmo na medula óssea mas depois dessa diferenciação Inicial

todos esses linfócitos eles vão para os órgãos linfoides secundários e quando eu tenho uma linfoproliferação na circulação desses em fotos são essas esses tecidos que vão estar aumentar muito bem lembrando então das estruturas dos linfonodos né Nós temos a circulação é linfócitos que vem por via hematogênica os reforços que vem pela pela Via pela Via linfática né E que sai por via linfática está em por via vascular né pelas vezes e referente e dentro existe toda uma circulação de linfócitos né Aonde eles vão ter a sua diferença bom então lembre-se que nós temos as a

o centro germinativo a zona do manto que faz um manto sobre os centros germinativos as gônadas para cortical a zona medular enfim em cada um Revolution a configuração das células elas vão estar em uma dessas substrato duras dentro dos linfonodos e para quê que elas precisam dos linfonodos estarem dentro dos linfonodos porque aí é que eles vão tem que ser sofrer sua diferenciação terminal né a especialização terminal de uma célula linfóide acontece nos órgãos linfoides secundários linfonodo é um deles é então as células vem da medula óssea em e sai para o sangue periférico é

como linfócitos na IV quer dizer ele é ingênua e Zinho igual quando a gente entra na faculdade não sabe nada né aí a gente vai ter contato com os professores com os colegas mais velhos a gente vai adquirindo conhecimento Então o que a gente precisa disso para crescer então é a mesma coisa com linfonodo com os impostos os linfócitos entram em contato com a figena ângulo nulo e secundários e é necessário que eles entrem em contato com autismo para E se especializando eles vão sofrendo expansão e seleção então é seleção para que para reagir aquele

determinado antígeno e as células na sua diferenciação terminal a célula B e ela vai diferenciar em células B de memória e o plástico O plasmócito que é a célula que vai fazer a produção de imunoglobulinas e tudo mais então em cada um desses em cada um dessas dessas estruturas subs trutura nos dentro do linfonodo eu vou tendo então contato com autismo e diferenciação celular tá bom e olha aqui nesse desenho a direita se eu não tenho contato com o antígeno a célula B O que entra em apoptose a morte celular programada né Eu preciso do

antígeno para ver a diferenciação EA célula não morrer em então seu entre encontra-se a gente no linfonodo esses linfócitos entre em contato com autismo e se proliferam é quando eu tenho uma quando eu tenho contato com o patógeno e é uma seja uma bactéria sejam vírus esses linfonodos vão aumentar é porque eu vou ter uma proliferação dentro desse sistema todo em outras cores aqui também acontece é é que quando existe um fenômeno é neoplásico tumoral quando é dentro de cada uma dessas estruturas Então eu tenho a zona cortical eu tenho a zona do manto eu

tenho a zona do centro folicular tá então quando é existe uma alteração é genética tá aqui me leve a desenvolver uma neoplasia um linfoma leucemia isso acontece em pode acontecer em cada um desses estágios maturativos Então dependendo da célula Aonde a alteração molecular genética está acontecendo para transformar essa célula célula tumoral eu vou ter uma eu voltei a contrapartida e não neoplásica todos os tem uma células é que estão aqui na zona Marginal eu vou ter o linfoma da zona marginal se eu tenho células que estão proliferando turma de forma tumoral dentro do centro germinativo

até o botão me forma folicular ou lê forma de boot uniforme de grandes células B que são originárias desses local ou se é na região do manto um linfoma das células do mano e assim por diante né a gente consegue diagnosticar essas neoplasias de acordo com as suas similaridade tanto morfológica quanto imunofenotípicos pelo irmão do fena ótimo né que é a característica é imunológica dessas células que a gente faz por citometria de fluxo e dá para fazer por imuno-histoquímica que é o exame é que a patologia né de colorações específicas com bom então a gente

consegue entregar umas ficar essa Afinal classe Dias dessa forma muito bem quais são as nossas causas de linhas proliferação ou de linfonodomegalias pode ser tanto de doenças infecciosas como a gente viu contato com o antígeno aumenta é toda a proliferação de linfócitos ou inflamatórios né doenças hematológicas não tem nenhuma dúvida né Principalmente as doenças neoplásicas linfomas leucemias doenças autoimunes também aumentam essa podem aumentar os os telefone onde tá é reações alguns medicamentos então hidantoinatos e a gente usa para ação anticonvulsivante né e isoniazida tratamento de tuberculose hormônios antes desculpa drogas antitireoidianas para em todas elas

podem também causar linfonodomegalias por isso que a gente tem que sentar na frente do paciente perguntar se o senhor tá tomando o senhor frango contato com alguém assim assim assim isso é muito importante né que a gente tenha essa essa visão epidemiológica de contatos e de contato com animais contatos com pessoas que torcem para a gente fazer então o nosso o nosso raciocínio que não tem outra coisa é metástase de tumores sólidos existem vários tumores sólidos que podem dar metástases como a gente vai ver então mama pulmão é órgãos genitais sistema digestivo todos podem ter

metatarso junto Jesus na cadeia cervical supraclavicular e eu aqui eu tenho as causas de linfonodomegalias mais frequentes né então a como reacionais seriam as infecções é E aí a gente tem hiperplasia linfóide para fazer duas macrófagos né as causas bacterianas estão aqui então as todas essas bactérias podem levar a uma aumento reacional dos linfócitos né vírus é o mais comum vírus qualquer um desses vírus é podem levar à Linfonodomegalia fungos paracoccidioidomicose o blastomicose que lá né na Botucatu não né Cê resetar ele era um diagnóstico muito comum porque foi hoje não mais nas folha endêmica

na cara goza na região tá a histoplasmose que a outra fungo que aí a atingir mais pessoas imunodeprimidas e as micobactérias com lepra tuberculose a mídia e toxoplasmose também é uma diagnóstico muito frequente é um parasita muito frequente para que que a gente tem Linfonodomegalia muito frequente né as doenças auto-imunes também elas elas podem ter uma Linfonodomegalia existe um inclusive o market tomatoid porque com Linfonodomegalia que se existiu e bastante assim Linfonodomegalia faz parte do quadro clínico é as outras elas não são não são necessariamente se você não necessariamente tenha é Linfonodomegalia com essas outras

diagnóstico Mas isso pode acontecer é Oi e Claro as doenças neoplásicas sejam eles tumores tumores sólidos comuns estão elencados aqui melanoma tumor de cabeça e pescoço gastrointestinal como a gente já falou né mama é como o Principalmente as doenças hematológicas e não disso a disseminação ou por via linfática e por via hematogênica ela é muito importante nos nem formas e nas leucemias tá é as doenças de depósito como o gostei nenhuma pique né amiloidose também é também podem dar linfonodomegalias não vão tanta frequência e e as outras doenças lymphadenitis a doença de kikuchi já foi

agora incorporada pela pela o ms agora na classificação de 2022 como uma doença linfoproliferativa também é pré-maligna né então todas um dos a gente tem que pensar em todos esses possíveis diagnósticos diferenciais Quando a gente tiver frente ao paciente com Linfonodomegalia então agora estou de frente de um paciente Se alguém quiser levantar mãozinha e perguntar se tiver alguma dúvida eu estou à disposição tá podem interromper Sem problema nenhum Ah mas eu tô ali com paciente com Linfonodomegalia seu eu tenho algumas diferenças em relação a idade é digamos assim é é o que é mais frequente

tá isso aqui não é via de regra mais frequentemente crianças e jovens em doenças reacionais e mais de oitenta por cento dos casos estão infecciosas virais inflamatórias tá e podem ser matou lógico estão bem como Reformas e leucemias não tem duas mas a maior frequência em criança e jovem é é que seja reacional e adultos adultos acima de 50 anos quando tem Linfonodomegalia a maior parte são neoplasias ou seja um tumor sólido ou seja um tumor hematopoiese de linhagem hematopoiética informa uma leucemia indivíduos adultos quarenta por cento mais o e tem adenomegalias o dicionário da

manganês reacionais e doenças autoimunes também são mais frequência no adulto aqui na criança e no jogo e em relação ao tempo de evolução Desculpa se eu tenho uma Linfonodomegalia aguda é muito mais provável que ela seja infecciosa inflamatória ou que seja Malhação e aguda um caso no quadro crônico já vai me falar a favor de processo do irmão Matoso né então sarcoidose é tuberculose doenças autoimunes ou linfomas tá e tomou insônia não é Agudo É sempre assim ou infecção você me ajuda as outras coisas as outras reformas da Magali Essa eu tenho três a quatro

meses a cinco meses Esse é o nome do que realmente o vários linfonodos ou mesmo é isso isso é um processo mais crônico e é muito bem quando eu tenho a fenômenos ou sintomas acompanhantes então febre que não tem horário para aparecer aparece enquadrar em qualquer horário e eu não tenho outros sintomas que a gente chama de constitucionais que são sudorese noturna e perda ponderal né E às vezes até o polido mas eu não tenho isso provavelmente a minha origem dessa Linfonodomegalia infecciosa agora quando eu tenho febre vespertina o noturna aquela febre de horário sempre

no mesmo horário Chega no fim da tarde uma febrícula vespertina acompanhada de sudorese de sudorese minha qualquer sudorese na hora de molhar o lençol né e eu perco peso mais de 10 porcento do meu peso inicial em um fenômeno um período menor do que seis meses tentar fazendo dieta sentar sentar parando de comer isso é e isso faz parte do sintoma constitucional e que eu tenho que fazer o diagnóstico diferencial entre tuberculose e nem forma é claro superclose vai ter mais uma uma um aspecto mais de doença pulmonar agora lembrar e tuberculose é a doença

das Mil Faces das costas aparece de qualquer forma tem a forma miliar que é uma forma determinada não aparece uma forma clássica no pulmão com o pó a lesão única em Lobo superior direito isso é muito clássico né é a tuberculose não necessariamente tem que aparecer assim e lembrar que com Lincoln crescimento das populações da população mundial a tuberculose é uma doença que começa a emergir conforme a pobreza Então tá a atriz alguém aqui que não tem muita regularidade para comer para dormir então essa né Essas avarias as pessoas de ruas e essas pessoas têm

mais chance de adquirir o bacilo da tuberculose é muito bem e aí renda em relação a consistência do linfonodo à dor e ao tamanho tá quando eu tenho aquela Linfonodomegalia que é fibra e lá acho que é molinha tá ela é dolorosa Às vezes tem até uma inflamação junto tem um sinal flogistico em algum pouquinho de hiperemia o tamanho é não é tão grande é muito mais é muito mais frequente nos casos relacionais ou infecciosos tá então é aquele gangue o que dói a gente fala que não é um dando muito eu nem Ronaldo muito

malzinho ele é mais para o bonzinho né E quando a gente quando for uma abscessos no linfonodo a gente tem que pensar em infecções bacterianas tuberculose o mesmo fungo né que faz o abcesso no o linfonodo absurda né que venha fica purulento um agora se eu tô frente falei Ronaldo mayorga Lia dura não dói não tem sinal inflamatório e cresce ele vai crescendo só cresce cresce cresce não regride é cresce ou de maneira insidiosa ou mesmo que seja de maneira mais rápida a gente tem que pensar ou em metástases de neoplasias geralmente esses linfonodos de

metástases de neoplasias eles são mais aderidos você pega na linfonodo você não consegue imobilizar tá bom a e os linfomas leucemias então é sobretudo sem formas negras das os linfonodos eles vão crescendo gradativamente e em São duros e não dorme aí então linfonodo que não dói é do mal linfonodo que dói é mais do bem isso é Regra geral ta Regra geral assistência em 3 anos é muito bem aí localização tá localização uma coisa interessante na observação clínica da gente tá então se eu tenho uma Linfonodomegalia que é generalizada Tá eu vou pensar não a

doença sistêmica a numa doença Deus e Mika Lins forma que leucemia usou não é o único forma multicêntrico como linfoma não hodkin em que ele aparece multicêntrico em vários linfonodos ao mesmo tempo né diferente do linfoma de hodkin e a maioria das vezes ele aparece mais localizado né única são infecções bacterianas infecções virais né reações doenças auto-imunes tá e a sarcoidose além da da sarcoidose é uma doença que acomete mais mais os homens do que as mulheres né mas achar que foi dose é uma doença aqui a gente pode pegar as nossas que não às

vezes não são tão grandes mas o principal é ver a parte pulmonar na sai na sarcoidose Tá como tá falando aqui no mediastino para a gente pensa em linfomas tá em sarcoidose tuberculose e também as infecções fúngicas o carcinoma de pulmão que podem dar massas mediastinais e no hilo pulmonar sempre pensar em carcinoma de pulmão Esse é importante olhar esses linfonodos né e a gente ela falou tuberculose sarcoidose em mediastino e Lilo é quase a mesma tem as mesmas etiologia tá linfonodos intra abdominais também pensar nos carcinomas nesta cidade com mais aí você tem que

ter uma alguma coisa do ou do sistema digestivo ou renal né uma lesão renal e aí você você observa a também em vários né você observa a o linfonodo metastático entre abdominal os linfomas também tuberculose para Tuberculose é um diagnóstico diferencial cá tu diz né quando eu tenho mais na região retroauricular Hospital lembrado as infecções de couro cabeludo lembrar da rubéola é ver se tem alguma picada de inseto e infecções na face né então lembrar dessas coisas é porque a drenagem tá é para região occipital ou a região é pré ou pós auricular tá lembrar

de infecções tá embora eu também possa ter metástases e leucemia linfoide crônica que pode também afetar essas essas regiões tá cervicais a mesma coisa tá supraclavicular eu desço para casa regular sempre metástases de de tumores gastrintestinais e tumores pulmonares eles têm uma preferência para dar Linfonodomegalia supraclavicular não esqueçam nunca de avaliar essa essa essas regiões sabe qual para essas regiões no seu paciente ta axilar pode ser tumor de mama pode ser linfoma leucemia pegaram Mas lembra também que axila é aonde Brena mão braço então vocês tem uma lesão infectante ou um corte o paciente tá

reclamando que aumentou linfonodo axilar Mas ele tem uma infecção na mão não unha tá história da região de drenagem lembrar sempre de avaliar e quando é axilar é quando inguinal e axilar avaliasse tem lesões cortantes as lesões infectadas entre os dedos a unha o mesmo né no pé na mão é para aqui são o que o antígeno SL o patógeno entra ali e vai fazer então a minha sonora também aqui troquei ano também é outra é outra região que se você avaliar e tiver linfonodo aumentado É tem que avaliar se não tem uma infecção acertar

e também tem outros nem formas você mista enfim é importante examinar o paciente todo né porque a gente sabe que o sistema é que o sistema linfático ele tá ele ele percorre todo o nosso organismo então ele você numa uma doença com o link por geração Você pode ter qualquer um linfonodo aumentado é importante está avaliando está lembrada das doenças sexualmente transmissíveis quando você tem linfonodos inguinais então avaliar sistema genital do paciente para ver se eles me este alguma lesão é bom né E aí é muito bem e aí existe todo um contexto Clínico em

não tô assim não é só o linfonodo a gente viu que tem que avaliar se têm febre se perdeu peso é se seu linfonodo é grande é pequeno Enfim então a gente tem que avaliar também se o juntamente eu tenho hepatomegalia e eu tenho esplenomegalia lembrar e o passo também é um órgão linfóide secundária então também tem por geração aqui como Tenente por geração no bar no nosso posso ter uma infiltração de fígado seja por uma leucemia ou mesmo se for um quadro resto não eu posso ter mais fácil Magali né seus bocós estão em

procuradas que vai me lembrar o que seu paciente tem uma anemia se ele tem uma anemia ele pode ter essa mania pode ser secundária a uma infecção mas pode ser uma doença do sistema teológico pode ser uma leucemia né e petéquias equimoses então será que a minha sorte da plaqueta dele tá baixa sempre olhar aí então deixa que me fala mais a favor de doenças é de doenças do sistema hematológico né você mesmo mesmo né você tenha de articular Lembrando das ou uma hiperemia articular Lembrando das doenças né inflamatórias autoimunes se tem alguma lesão amigdaliana

que esteja aumento da amígdala ou enche o coração de de por doença infecciosa o usou membranosa né esbranquiçada tá lesões genitais como a gente tá falou perianal que são todas os linfonodos tem as inguinais eles têm essa drenagem dessas regiões né Podem ser tomou olhos dessas regiões ou infecções as regiões a lesão cutânea se tem alopecia Lembrando das doenças auto-imunes também é muito bem e aí então depois que eu analisei todo meu paciente eu tirei toda a história examinei em cima de cima a baixo né é fiz uma hipótese diagnóstica esta que pode ser uma

reforma pode ser uma gastronomia pode ser uma uma doença infecciosa Então vamos começar a fazer os exames tá então a gente começa eu sou hematologista e o hemograma tá é o pai não tem outros exames complementares mas a gente vai falar de todos é então hemograma que a gente avaliar se esse anemia você tem plaquetopenia ou se tem uma leucocitose e uma uma leucopenia é é uma nós vamos avaliar tudo isso e aí de repente eu tenho uma leucocitose é o que que eu faço eu tenho uma gostosas gostoso de linfócitos e que nós vamos

avaliar Então a gente vai fazer uma avaliação a graça do sangue periférico v-system impostos atípicos sessão laços os exame octose ela é secundária é uma é uma leucocitose as forças de segmentados e bastonetes né que seria então secundária uma doença mais bacteriana mas pensando mais do lado do vírus e do lado dos das doenças é neoplasias se a gente tiver nesse a criação do sangue periférico linfócitos atípicos ou blastos na morfologia o que que eu posso fazer eu posso fazer uma imunofenotipagem por citometria de fruta que é o que eu falei para vocês a gente

pega os marcadores dos linfócitos e usa vários marcadores para células B para células ter e vejo vocês está existindo uma linfoproliferação o e quais são as é da célula B sai da sala P E aí a partir dessa vez por dia é só vou estudar tudo perfil imunológico da sala b e da célula estudando isso eu vou saber se ela se ela são coisas que ela é conall né telefone não quer dizer se tem essa é um clone de células é a gente consegue ver para citometria de fluxo né É só um clone de células

B quando é monoclonal então uma expansão clonal geralmente a leucemia e linfoma antigamente Então você minha ele incomoda tem aqui e que Direcionar para esse lado o meu diagnóstico O que é seria uma exceção geralmente nas cooperativas te algumas ler vírus é que eu posso ter algumas limpar operações clonagem de células B mas é exceção quando eu tenho expansão clonal O que significa leucemia ou linfoma e eu tenho que ir para esse lado da minha caracterização diagnóstica tá e se for clonal eu vou fazer um mielograma para eu vou fazer uma biópsia de medula óssea

e eu posso estudar novamente tanto a o mielograma né aspiração da medula quanto a biópsia de medula se for a biópsia a gente também divulsionar esse tecido e faz e passa na citometria de fluxo tá para fazer a caracterização dessa doença então com a imunofenotipagem eu não só diagnóstico quanto eu posso enfim com essa doença é uma llc o linfoma linfocítico é um linfoma do manto porque porque como a gente conhece o normal conhece o que que acontece no linfonodo sabe que o perfil fenotípico daquelas células no linfonodo FX se eu encontrar uma célula no

sangue periférico Oi la voz que tenha esse mesmo o perfil fenotípico ele é uma célula que está no sangue periférico mas ele é proveniente lá da por exemplo da região do manto então ele é um Hipódromo o ele é um proveniente da unifamma folicular tá ou ele é uma semelhante a crônica é pré folicular então eu conhecendo-o como é que é o perfil fenotípico de cada uma das células das regiões do linfonodo eu consigo classificar diagnosticar e classificar por citometria de fluxo a essa doença muito bem esse a expansão ao forno não clonal eu vou

por lado da sorologia vou investigar a causa operacionais e causas alto emoções E aí a metodologia se elas forem positivas eu vou tratar e acompanhar ser a sorologia for negativa eu vou manter a minha investigação então vou fazer provas inflamatórias doenças autoimunes tá vou fazer exame de imagem ultrassom raio-x de tórax tomografia de tórax abdômen ressonância de abdome para quê Porque se eu tô colar informal da medalha lá eu preciso saber se é sistêmico eu tô faltando só o periférico Mas tem alguma massa lá dentro é que eu não sou que eu não consigo faltar

seja notória seja no abdômen então esses exames de imagem vão me auxiliar para saber a extensão dessa Linfonodomegalia além daquilo que eu consigo observar clinicamente e calcular é muito bem bom vamos lá se eu tenho Linfonodomegalia e astrologia foi negativa então eu continuo também ok com uma punção aspirativa por agulha fina tá o patologista vai ou se eu linfonodo É muito grande não precisa de ser orientado pelo ultrassom ou tomografia ou então ele pode realmente funcionar a orientado pelo por um ultrassom a mesma coisa que se faz toda uma nódulo de tireoide nódulo de mama

faz uma punção aspirativa para fazer um Spinner Inicial desse diagnóstico se for reacional tratar acompanhar o responso me sozinhas não tem que nem para dar né não dependendo das como a virose do jeito que veio vai embora com o médico se tem um médico EA pesar não é aí vocês sabem disso e se for neoplásico então é interessante a biópsia do linfonodo paz o h imuno-histoquímica e imuno-histoquímica para subir classificar essa doença é essa que é um carcinoma e são linfoma esse almoçar Puma enfim tá ou Isso aqui é uma tuberculose né mas às vezes

na punção aspirativa já se percebe que é que nós é racional e nem precisa tirar enfim a função aspirativa é muito bom para você fazer o Spinner mesmo né você racional não precisa tirar se é racional você faz a biópsia e chega no diagnóstico conclusivo depois com a patologia que vai morrer e Mica histoquímica E se for tumoral a gente passa por quê Por estadiamento né então de novo de novo biópsia de medula óssea né E os exames o caso é um caso seja é uma doença neoplásica a gente tem que fazer o que o

estadiamento e que é estadiamento para tentar ainda mais novinho na área Clínica estadiamento é você saber a extensão daquela doença até onde vai Quais são quais são as quais são os locais acometidos para a gente saber se está de um dois três quatro a gente sabe que quanto maior o estadiamento pior o prognóstico do paciente né porque a doença é mais extensa e agora nós vamos para os casos clínicos alguém tem alguma dúvida Até quem quer perguntar alguma coisa que interromper eu tô muito à disposição assim não tiverem dúvidas até aqui eu eu gostaria de

convidá-los a participar dos casos clínicos tá a gente vai apresentar o caso clinico e a gente vai perguntando qual que vai ser o próximo passo Tá bom então por favor Levanta em a mãozinha deixa eu ver se tem alguma coisa aqui na não tem nada ainda na no WhatsApp não mas vocês vão fazer vir aqui tia Nei né vou colocar suas perguntinhas a ou Levanta a mãozinha bom Esse é o primeiro caso clinico é uma criança de 10 anos uma menina que a 15 dias bem com essa queixa de febre diária uma febre muito alta

geralmente no final da tarde tá ela tem muita fraqueza dor de garganta e tem como antecedente epidemiológico contato com gatos domésticos o exame físico ela tem um regular estado geral tem uma temperatura de 38 graus uma frequência de 100 né já um pouquinho não taquicárdica totalmente mas já aprenderam a taquicardia provavelmente pela febre e eu criança apática uma palidez cutâneo-mucosa né É E tinha esse aqui são tema cutânea tá intensidade dá para ver não são petecas é o mesmo tema mesmo são lesões hiperemiadas um pequenas Plus são pequenas e grandes placas tá na hora ou

faringe ela tinha essa a hipertrofia tá E essas placas brancas e não são pus as placas esbranquiçadas na cadeia cervical axilar em Renault EA linfonodos pequenos que vinham de meio a um centímetro e mesmo sentimento meio para criança de 10 anos então pequeno não é o fígado 2 cm e um basta a 5 cm do rebordo costal esquerdo alguém quer fazer alguma sugestão de Diagnóstico antes que a gente comece E aí gente por favor colabore comigo ai ai bom então vamos lá E aí posso aqui nós pular uma doença visto por ser aqui realmente me

famosos aumento de amido lá que é um órgão ensaios secundários deixa eu ver o que tem aqui no chave não tem nada muito bem ano que nem tenha que bonitinho ótimo de toxoplasmose pela pela história clínica de ter contato com um bichinho é uma é uma coisa se pensar assim muito bem é muito bom então vamos ver se tem mais alguma coisa só de a mesma Aldeia Lorena também é então se você tentar fechados Então ela é reacional ou neoplasia eu já temos um voto para para relacionar né Quais exames nós vamos pedir e a

Fernanda falou que streptococcus por causa da garganta é um diferencial é um diferencial mesmo é a aldeia Parque de hemograma Claro que não é pedir hemograma ao deve lá Graças a Deus você falou que vai pedir hemograma porque como eu falei hematologista sempre conversa com o hemograma perfeito hemograma O que que a gente vê nesse hemograma aqui se eu ficar aqui é chato é nesse mogrt ama a gente vê que tem um pouquinho de anemia tá ela tem dez mil quatrocentos e grandes que a gente já está um pouquinho aumentada se ela tem uma leucocitose

né Às custas de linfocitose pelos linfócitos o nosso os nossos linfócitos normalmente até mais ou menos 4 mil por microlitro tá E aí quando a gente vai olhar essa linfocitose é a típica vocês vejam que o infausto normal é pequenininho quase não tem citoplasma né e aqui a gente vê um negócio grandão com citoplasma grande né às vezes só Oi Cléo e lembra até braço tá Nossa parece um gasto e eu tenho uma plaquetopenia secreto tá é ajudou alguma coisa ou nós vamos continuar com as nossas hipóteses de doença ou parasitária ou ou o streptococcus

a toxoplasmose ou streptococcus vamo continuar né acho que tem que continuar com a gente vai falar mais alguma coisa tá é muito bem eu vou pedir sorologia todas as sorologia vocês vão pedir todas essas vocês pediram todas essas vão ter que que as meninas tão falando vamos continuar esconder você pediria todas essas essas essas sorologia sound on em quais daqui você poderia se você não que diria todas e a Fernanda também não pediria todas vamos lá Vocês poderiam é bv I have seen bar vírus a CNV influenza a hepatite C HIV htlv um herpes toxoplasmose

tóxico sim sei que vocês vão falar que sim eu vou seguir então eu pediria é bv citomegalovirus influenza não o quadro não é de influência hepatite o quadro não é de hepatite HIV é uma criança de 10 anos pode até ser mais o quadro não é de HIV nem the htlv-1 apps em toxoplasmose sim tá eu vou dar para vocês o resultado agora bom então apps tem bar vírus aí positivo e as outras negativas e aí e em Aldeia deu negativo a Júlia reboque muito bem e BV herpes talks Perfeito ao dia sim a Júlia

beleza HIV esta HIV não tá errado pedir tá é poderia ser um quadro de base não é o quadro agudo que ela tá tendo ela tá tendo um quadro Agudo né então vamos supor que fosse uma HIV ela estaria tendo uma outra infecção agora com ele vai ver não tá errado Que dia vai vir não pode é é que não não tá ali no quadro não seriam pagos só por conta disso tá bom aí agora vocês viram aqui e aí menina você tem que nós vamos fazer agora para te passei eu vi que tem um

ebserh mar Positivo né em qualquer diagnóstico a mononucleose infecciosa né a mononucleose da essa essa Esse aspecto na garganta tá no aspecto de fazer o Zu com essa parece pode até lembrar infecção bacteriana mas não é né esses aspectos prestem atenção nesse aspecto aqui ó dá voltar tudo lá Esse aspecto tão expectorante de mononucleose infecciosa tá e a mononucleose dá uma fraqueza e tudo mais desculpem Eu pus o gato doméstico só para complicar Tá mas as toxoplasmose não iria dar um quadro desse dessa Essa é a cor de framboesa aqui da garganta né dessa vida

é cheia de deixo aqui tá bom Um quer saber que que tem mais no que eu nem sei mano necrose você tem alguém falou mononucleose Ana Luiza já estaria morando aqui ó zíper feitaria perfeitamente em Serraria o caso após as exame já que oitenta por cento de forma racional parabéns parabéns e o Felipe se eu pensar em de difteria não é um quadro mais difícil ele né é um quadro mais difícil menos menos frequentes muito bem o que quer fazer mais algum comentário tem alguma coisa no status e deixou de se tem que tem um

chat perguntando só no que nem eu não sei se tem alguma coisa no chat para eu ver também Oi gatinha a tenha mais coisa no chat que eu não tava vendo a gente tenta fazer tudo no kinei não fica difícil ficar olhando na nos dois citomegalovírus não daria esse quadro Tá espera Latina seria um diferencial sim por conta da doença antenas mas difteria não mononucleose mononucleose hemograma completo Toque CGM sim talks o pediria por conta da história tá a vai ter acesso a gravação posteriormente envio Thaís Tainara sim tá eu preciso olhar as duas coisas

então o cheque também eu tava olhando o sono que nem tá então se vocês conseguirem deixar só no que nesse fica mais fácil um o que que é posso dizer que se diferencia da amigdalite para essas placas é uma amigdalite Mas é uma amigdalite vira-vira ao Gabriela não é uma amigdalite purulenta tá é uma medalha de vir ao Ok deixa eu ver o que tem mais no kinei se pode confundir com infecção bacteriana sim tá pode confundir inclusive você pode ter infecção bacteriana em cima da infecção viral né pode ter é essa esses um tema

conseguindo Fechar essa janela esse some tema da da mononucleose ele não acontece em todos os panos grossos Tá mas eu coloquei para fazer o quadro de mononucleose assim bem completo tá por isso que então não Obrigatoriamente a mononucleose tem que ter esse tema tá bom então gente por favor eu vou pedir para vocês usar eu que Nei mas é do que o diga que colocar no chat tá obrigada viu eu achei que é mais fácil para a gente olhar no em uma janelinha deixa eu tentar fechar aqui que eu não tô conseguindo fechar esse primeiro

vamos para sua casa então eu achei foi ótimo está muito bem casa 24 anos masculino a um mês dores nos membros inferiores e parecendo horizons está na avaliação dela a mãe levou para uma avaliação clínica é uma dor do crescimento Ah então beleza Pensa a casa bem um mês atrás não tinha mais nada do crescimento muito bem a 15 dias começou uma febre vespertina já 37,38 dança começou a perder o apetite começou a ter um pouco de Oi Tânia e a 7 dias um apareceram os linfonodos e as manchas em pele tá que na verdade

é no exame físico essas manchas eram petéquias e nós vemos aqui no membro inferior tá E também petéquias e sufusões hemorrágicas Impala sinais no exame filhos a criança estágio Eng mente que com queda do estado geral com a criança não é não tava bem né embora tivesse afebril eupneico no momento no momento do exame físico mas estava desidratado bem palidez cutâneo-mucosa né é as petecas Que Nós já mostramos aqui no abdômen também tem a peteca não fala com os informações eram pequenininhos com consistência um pouquinho aumentada e generalizar e também tinha reparado super na minha

galeria tá e Aqui nós temos aqui é muito sugestivo de leucemia Parabéns Suelen você não deixou nem eu chegar no final é isso mesmo e sugestivo de leucemia bom então a doença linfoproliferativa mas você mim ou ela é racional é então com todo aquele quadro de pedra estado geral dor ou a ser gente lembrar que durou a ser criança é uma coisa muito importante de ser valorizado tá porque a lotaria começa a crescer mesmo que eu não tenha outros sintomas ela começa a a proliferação intramedular das células leucêmicas ela leva uma a uma uma compressão

do osso e uma compreensão do periósteo que dói é o periódico na verdade tá E essa questão muitas vezes a gente tem isso a criança vem e foi avaliada era uma dor do crescimento Então essas dores do crescimento tem que ficar muito é muito em cima tá com dorzinha que não passa com beijinho é uma dorzinha aqui tem que ser muito valorizado tá vamos ver que que tem nesse pne aqui a l l a calma pode tomar ela e enviar também ele enviar ele já pode dar é o vento deles com a nossa mas vou

chegar no subtipo de leucemia tô gostando da história muito velho anemia tá leucocitose com 90 porcento de plástico dá esse Já fechou né braço é uma célula leucêmica e uma plaquetopenia bastante importante por isso que a criança tem petéquias e equimoses e petéquias eu peço sorologias as peças o lojista essas criança essa criança ou não seja a pensar em você me acredita urologia não não não eu sempre peço tá é importante pedir é porque porque isso Tainara Tainara que quer falar por quê que pede por hoje né E aí se a pessoa tiver alguma outra

doença infecciosa junto com a leucemia eu tenho que tratar Então vamos Socorro essa criança tivesse uma toxoplasmose e nós vamos pedir o licor depois Ana Luiza tá com pressa acabou diagnóstico ainda mas o licor entra na Entra depois para você para você ver se tem situação do sistema nervoso central tá certinho a vamos fazer diagnóstico primeiro tô gostando da história isso Carolina é a gente tem que afastar dessa diferenciais mas aqui eu já tô vendo aqui tem basta tá então laços são células leucêmicas com células menos diferenciadas tá o que eu estava dizendo a respeito

da sorologia é que se Por exemplo essa criança tive uma toxoplasmose ela eu tenho que tratar a toxoplasmose também eu quero que eu fizer a quimioterapia ou em muro de imprimi essa criança se ela tiver uma alguma infecção junto essa reflexão ela ela vai pai e já é o quadro clínico Então eu tenho que sempre ter sorologia sim eu ver se tem alguma coisa no chat também a minha E ai tá só 37 minutos para acabar a aula então eu vou rapidinho porque eu vou mostrar os casos então a gente vou parar para interação tá

Infelizmente vou só mostrar os casos então a gente pede em astrologia nesse caso todos os negativas a gente pede uma imunofenotipagem pela citometria de fluxo né pode ser no sangue periférico mesmo então a gente vê aqui as células tumorais que estão em azul Esses são diferentes das células normais o mielograma mostra som tipo de célula que são os laços né e o diagnóstico é uma leucemia linfoblástica aguda B Parabéns para quem falou tá bom é bom aqui estão os perfis fenotípicos eu não vou entrar nada é um caso Clínico três estão é um paciente de

25 anos do sexo masculino eo nódulo único no pescoço que nós vamos aqui com o crescimento progressivo indolor excesso Quando bebe Thais e tu quando bebe dói é tá 30 dias ele começou com uma febre noturna e prurido cutâneo tá ótimo estado geral bom hidratado na Colorado afebril só tinha esse linfonodo mesmo não tinha mais nenhuma alteração ao exame físico que que eu faço eu vou pedir um diagnóstico para mim foi interativa ou racional no hemograma tava tudo bem eu só tenho uma linfocitopenia então aguardem linfocitopenia sorologia sempre aí tem um é bebê positivo e

os outros tecnologias negativos tá perdemos uma punção aspirativa com agulha fina e depois uma biópsia e que apareceram essas pedras essas células de reed-sternberg que são células é típicas de um linfoma Alguém sabe e a gente pede muito estou químicas exames estadiamento imagem biópsia de medula óssea nesse caso porque era um linfoma de hodkin tá com essa com essa é com essa infiltração aqui né com essa célula é diagnosticou então aí ele faz irmão histoquímica tem subtipos histológicos tá e o diagnóstico foi esse lembrar que os linfomas podem dar linfocitopenia e que o linfoma de

hodkin eu lhe informar P também pode dar prurido cutâneo por isso que ele tinha Florindo botão tá e o hodkin quando o indivíduo bebe a hora informada após pode doer tá bom saber que tem no que é né né o roddick muito bem Maria Maria falou roddick parabéns eles têm um bar muito bem vamos para o último caso então Me desculpe meu Deus que demorei muito 56 anos feminina com a 4 meses a 4 meses perdeu seis quilos tá um febre e sudorese noturna linfonodos axilares e super Clara esquerdo sem dor tá tava emagrecido em

bom estado geral eupneico afebril hidratado atingir uma secreta palidez cutânea e os linfonodos e um de 1 a 2 cm axilares em supraclavicular esquerdo um a diretamente a cadeia sem vinagre laterais tá na mama tinha um nódulo de 1 cm não tinha é para expor na galeria e não tinha outras alterações qualquer hipótese nesse tempinho aqui né Oi não nada ainda não prazer de mama metastática ou é uma linha parecer ativa o que que nós vamos pedir um hemograma que tava normal só com anemia a sorologia sempre mas todas negativas tá e tinha uma tóxico

e GG positiva quer dizer não era só na função por agulha fina a gente viu as infiltrado de células linfóides anomala tá então estão linfoma Então nem forma a gente faz em monistrol química para classificá-lo tá e as imagens né que são está diamente biópsia de medula óssea é um linfoma não hodkin tá desculpa eu ter que correr no final eu agradeço atenção de vocês tá vamos ver se tem mais alguma coisa Doutora existe protocolo de exames sorológicos obrigatório para se investigar no norte da Cemig todos todos os [Música] HIV somente paciência a mesma do

outro criança tá porque as doenças são concomitantes e às vezes muitas informação mais frequência inclusive no paciente imunodeprimido tá então sempre que você pode pedir todas as sorologias de vírus de toxoplasmose para esses pacientes desculpem é sua avancei horário de coco Alex onde avancei e muito obrigada pela pensar é muito obrigada gente