bueno vamos a empezar con el trabajo práctico de hoy hoy correcto en las hemorragias digestivas la vamos a dividir en hemorragias digestivas altas y bajas de acuerdo al origen de la hemorragia se previa o posterior al ángulo de trayecto en cuanto a las hemorragia digestiva altas las podemos subdividir en bari cerales o novalis orales o sea por varices o no por varices las correspondientes causas por varices es un 10 por ciento de las hemorragia digestiva alta se ve en los pacientes de cualquier causa de hipertensión portal generalmente tienen un re sangrado un 30 por ciento
a la semana y un 60 por ciento al año se sabe que los pacientes con cirrosis un 30 por ciento van a sangrar va a tener un sangrado de varices a lo largo de su evolución el otro grupo las nuevas viscerales pueden ser vamos a tener factores de riesgo para que se produzcan como la consumo de aire y la presencia helicopter pylori tiene una mortalidad en un 5% que generalmente está debida a alguna otra comunidad que tiene el paciente son en estas noval y cereales son el 90% de las hemorragias y activa alta cuáles son
las causas las más frecuentes de las normal y cereales son la úlcera péptica una gastroduodenitis erosiva el desgarro de mayor y weiss del sofá cities erosiva y la estaciã vascular hay causas que son poco frecuentes de las nuevas cereales que son las neoplasias la fístula a otro auto intestinal y hay causas y otro genéticas cuáles son las manifestaciones clínicas de la hemorragia digestiva alta bueno la hematemesis y la belena son los signos claves de nuestros pacientes en algún caso puede haber hemato que sea cuando cuando la hemorragia es importante y hay un tránsito acelerado otras
manifestaciones pueden ser alteraciones hemodinámica como hipotensión sudoración palidez puede aparecer encefalopatía hepática y también si no se manifiesta como una anemia progresiva pero que en este caso no lo vamos a ver si no lo estamos refiriendo a los cuadros agudos cuál es el manejo inicial primero evaluar los signos vitales del paciente y ver si hay signos de perfusión con hipotensión livideces validez su función renal si hay o ligorio agua nuria es importante muchas veces el tacto rectal para confirmar la presencia de melena cuando queda dudas en el interrogatorio es importante de la colocación una sonda
nasogástrica para realizar lavados y para hacer confirmar el diagnóstico de hemorragia digestiva alta entonces vamos a tener la presencia de salgado que lo confirma para diferenciar la entrante y baja podemos evaluar un poco también la severidad de acuerdo cuánta cantidad está saliendo la sonda nasogástrica y también nos beneficia porque va a tener una mejor visión endoscópicas va a estar en el govern y esto lo más limpio para visualizarlo tenemos que recordar de solicitar laboratorio nos interesa el hemograma sobre todo el hematocrito hay que recordar que si es muy precoz puede ser que no esté descendido
porque todavía estamos concentrado el paciente por una vez que empecemos inyectable el fluido se va a diluir y no nos va a dar el hematocrito este real que tiene la urea y creatinina para evaluar la función renal la hemostasia para ver si hay alguna alteración de la coagulación y el grupo y factor para saber si tenemos que en algún momento utilizar sangre para reposición saber de qué grupo es por supuesto que tenemos una vía que colocar una buena vía endovenosa y a veces puede ser no ser una vía central si el paciente está muy por
refundido cuando vamos a transfundir sangre cuando tengo una hemoglobina por abajo de 7 miligramos por ciento o un hematocrito por abajo del 20 el objetivo es que la hemoglobina esté entre 7 y 9 y en los cardíacos lo posible en 10 otra otra parte del tratamiento es el omeprazol vamos a darle 80 miligramos en bolo y no venoso y luego 8 miligramos por hora durante 72 horas se sabe que haciendo esto va a disminuir el sangrado activo por la verdad realidad los copias de tener una mejor visualización disminuye los días de especialización pero no disminuye
la mortalidad también vamos a usar pro genéticos que pueden usar nuestros compra mía o sino eritromicina 200 miligramos 30 minutos antes de la endoscopia sobre todo lo vamos a usar en hemorragia severa y persistente esto va a mejorar la visión también disminución los días de hospitalización en el caso de tratarse dulce la práctica vamos a continuar el represor durante cuatro semanas antibioticoterapia para el quarter pylori si fuera necesario durante dos semanas con los cuando lo vimos en el práctico dulce la práctica si hay una úlcera gástrica y no hay 'helicobacter pylori' hacemos 8 semanas de
omeprazol pero es importante confirmar la cicatrización con una nueva endoscopia posteriormente podemos usar drogas vasoactivas sobre todo con el sospecha de varices será de entrada durante 5 días esto produce una vasoconstricción esplénica disminuya el flujo arterial y venoso el sistema aporte disminuye la presión de lava dice se usa de resina que es un análogo de la vasopresina 2 miligramos en bolo durante cuatro horas durante dos días y luego se 100 con un miligramo cada cuatro horas durante tres días si no se produce en el 32 qué es un análogo de la somatostatina se da un
bono de 50 a 100 microgramos hasta tres bolos cada cinco minutos previo durante la gravedad y se hace un mantenimiento de 50 microgramos por hora durante tres días endovenoso y luego se sigue con 100 microgramos cada ocho horas subcutáneo durante unos días más el ideal de la vida endoscopia es hacerlo antes de las 12 horas mínimo antes de las 24 horas como clasificamos endoscópicamente a las úlceras se usa la clasificación de forrest donde se vivió en tipo 1 y tipo 2 y tipo 3 la tipo 1 gran dividimos en a que es la pulsátil y
la vez el sangrado en la para ósea ha sangrado pulsátil de sangrado una para la tipo 2 tenemos 3 subclases la el vaso visible clave es un coágulo adherido léase es un fondo sucio y la tipo 3 es el fondo de fibrina todos estos que enumeramos los tres primeros sensores 1 y forest 1 b y el forest 2 a son de alto riesgo de ahí hacia abajo el flores 2b el flores 2 g y el tipo 3 son de bajo riesgo cuáles son los factores que pueden tener de mal pronóstico una úlcera que sea mayor
a 2 centímetros 2 que tenga un vaso visible grande tres que uno encuentra en sangre fresca en el estómago 4 que está en la curvatura menor alta en la pared posterior del mismo de nadal como dijimos hoy 1 v 2 otra posibilidad que tenemos que el paciente además presente a cities y hay que descartar la peritonitis bacteriana espontánea que es más frecuente durante el sangrado por último contra el tratamiento endoscópico sobre todo se hace en el foro 1 hay una vez se puede hacer en sección local de adrenalina o de un esclerosante como el bólido
canal hay también un tratamiento mecánico que son los clics y el tratamiento térmico que se hace con una sonda bipolar generalmente se combinan dos de estos tipos de tratamiento y sección con un clip con disección con sondas o clip con sonda en cuanto a las varices esofágicas y algo ya dijimos lo ideal es hacerla delante de las 12 horas para hacer la ligadura de las várices o la escleroterapia más la farmacología que habíamos nombrado con los análogos de la vasopresina análogo de la somatostatina también puede utilizarse en principio la sonda de sintáis en blackmore esta
es una sonda que tiene dos valores un valor esférico en la punta y un balón cilíndrico hacia proximal la zona se coloca de vía nasal oral se llega al estómago y se infla el balón distal que es el esférico se tira para que presionen en el techo gástrico y después se infla el balón cilíndrico que presiona a la parte inferior del esófago realmente es una medida de salvataje con un paciente muy grave no hay que dejarlos más de 24 horas porque producir necrosis de la pared en un 90% de los casos produce la mostradas inicialmente
y nada tiempo para hacer otras medidas pero tiene un par sangrado de un 60 por ciento otra posibilidad es el este metálico auto expandible que se coloca en la parte donde están las varices fagia vía endoscópica y se deja durante 7 a 14 días a partir del sexto día se va a empezar a hacer profilaxis a medida que tomemos con propano los 40 miligramos cada 12 horas y se los podía aumentando a la medida que lo tolera el paciente sobre todo por la hipotensión bien pasemos ahora a las hemorragias digestivas de cómo se dijimos son
aquellas que se producen por debajo del ángulo de straits estas son a mayor edad mayor frecuencia de las hemorragia digestiva bajas cuáles son las la teología las más comunes tenemos las los divertículos de colon que es la más frecuente realmente puso un sangrado brusco y profuso en el 80% se autolimita una segunda causa son las ansias displasia son lesiones arteriovenosas degenerativas adquiridas se ven más en ciego y colon derecho dan un sangrado escaso a moderado es intermitente y es más común en el anciano después tenemos las terceros las causas isquémicas también que se dan más
a los ancianos que en general se acompaña de dolor por la isquemia y d un sangrado con diarrea muchas veces cuando tenemos una plaza de colón que es raro que salen los más comunes que están en forma crónica y produce una anemia ferropénica también tenemos causas en la zona del recto como son las hemorroides o las fisuras donde van a dar una recta magia muy marcada y tenemos causas en el intestino delgado que son menos del 10% de los sangrados bajos las causas intestino delgado y finalmente son las formaciones vasculares hay que saber también que
en un 15 a 20 por ciento de las hemorragias ya bajan no se encuentra la causa cuáles son las formas de presentación de la hemorragia digestiva baja o no puede variar de acuerdo a la localización a la severidad del sangrado y a la velocidad del tránsito intestinal puede presentarse como melena si se producen en el delgado alto y hay un tránsito lento puede haber una digestión de la sangre segura melena si no se manifiesta con una recto rabiosa sangre roja con los cinco ángulos o como una emma toques ya que sangre roja mezclada con heces
a veces una hemorragia digestiva alta donde es de gran volumen y con un tránsito acelerado también puede llegar a dar una de mathó que es ya y si no no lo vamos a tocar se puede manifestar con una línea ferrol el cuadro clínico variable puede ser que el paciente tenga una productora de cine materia y está hemodinámicamente estable o puede ser que llegue hasta un shock hipovolémico pasando por todas las gamas en el examen físico vamos a encontrar un paciente con signo de anemia con signos de perfusión si es éste muchas veces con ruidos y
grados aumentados en cuanto a los estudios bueno necesitamos un hemograma sobre todo el hematocrito creatinina a georgia para evaluar rápidamente la función renal con hemostasia y también el grupo y factor en cuanto al estudio más importante es la colonoscopia precoz que hace un diagnóstico en más del 70 por ciento de las veces si lo hacemos en las primeras 24 horas y que muchas veces no solo diagnósticos terapéuticos si con la colonoscopia no no sé muy bien óptico y la moral ya sí que podemos optar por la arteriografía mesentérica lo que pasa que éste requiere que
hace un flujo de pérdida de aproximadamente entre 0 5 mililitros por minuto si no nos vamos a tener ningún resultado y también aparte diagnóstica puede ser terapéutica realizando la embolización selectiva contamos también con la gama cámara para la cual tenemos que tener un flujo menor que de 0.1 se da como a 4 mililitros por minuto para lograr alguna situación visibilización de la pérdida y llegan algunos casos cuando es persistente y grave la hemorragia a veces se recurre a la persona exploradora que quirúrgica con endoscopia intraoperatoria para encontrar la causa como último recurso también encontramos con
la cápsula endoscópica donde el paciente la traga y esta firma todo el trayecto del intestino delgado bueno espero que en los conceptos más importantes en un rato ahora vemos las preguntas
