Manejo clínico da dengue

[Música] eu sou Maria Júlia sou médica infectologista eh eu trabalho e moro atualmente em Florianópolis né Eu trabalho no hospital Nereu Ramos e na diretoria de vigilância epidemiológica do Estado a div né para quem não conhece eh Então vem falar um pouquinho sobre manejo Clínico da deng eu acho que é um tema de grande relevância né nesse ano de 2024 nós tivemos um grande sal Né uma super epidemia né de dengue nós já já estávamos numa tendência de de aumento nos últimos anos mas realmente a gente teve um salto muito grande nesse último ano e

a tendência é a gente repetir novamente nessa situação aí no nesse verão então eu vou aumentar aqui a minha tela para poder apresentar para vocês então não sei se falei meu nome é Maria J Almeida rostir então assim a eu gosto muito Dessa frase né que é uma frase da OMS eh falando que a dengue é uma doença única dinâmica e sistêmica né Por que que falam isso né O que que significa então assim é uma doença única porque ela tem características específicas né dela que que a diferenciam de outras doenças e saber essas características

é muito importante para podermos fazer tanto diagnóstico diferencial com outras doenças como também para fazer um manejo adequado né porque ela tem o seu período Né de de sintomas quanto tempo sintomas qual o período de de pior Enfim tudo isso são características que são específicas da dengue é uma doença dinâmica né porque ela a situação pode eh mudar muito rapidamente né em que poucos dias ou de um dia para o outro ou de em poucas horas né um paciente por exemplo que tá num grupo uma classe B pode mudar em algumas em poucas horas para

uma classe D por exemplo né então Eh ela uma doença muito dinâmica e é uma Doença sistêmica porque ela pode ter com metimento de de vários órgãos né ao mesmo tempo manifestações orgânicas como de sistema nervoso central fígado eh rims enfim que eu vou falar um pouquinho para vocês na apresentação é interessante falar que cerca de 60% eh das infecções por dengue elas são assintomáticas né então tem uma parcela significativa de pessoas eh infectadas não vai ter nenhum sintoma mas aqueles que são sintomáticos eh Alguns vão Evoluir com melhora dos sintomas né e alguns vão

evoluir para casos graves ou até mesmo óbitos né então a o todas as doenças de notificação e tal os guas de vigilância eles trazem a o que que é um caso suspeito né Qual a classificação como é que se como é que se suspeita da do agravo então a dengue também ela tem essa classif classificação e é muito importante saber isso aqui tá eh porque senão a gente acaba suspeitando de pacientes que não que não Se encaixam numa suspeita e às vees fic perdendo tempo pensando em dengue numa pessoa que não não fecha critérios né

claro que eventualmente noss nós podemos ter algum caso mais atípico né uma pessoa de idade muito avançada acima de 75 anos por exempo sem febre isso pode acontecer eventualmente mas é importante a gente ter na cabeça qual a definição do caso suspeito de deck então pros adultos né a gente tem a questão da febre na sintomatologia que é uma febre Que não dura mais do que 7 dias tá é uma doença febril aguda ã acompanhada de dois ou mais dos seguintes sintomas né então náusea vômito ou exantema ou mialgia artralgia ou cefal dor retroorbital ou

petex ou prova dá positiva ou uma leucopenia mas é muito importante Além disso né Além da questão dos sintomas que o médico acaba ficando muito nessa questão dos sintomas somente né Nós também devemos nos atentar para a Questão epidemiológica então é muito importante que a pessoa que nós estamos suspeitando de dengue tenha vindo né ou more num local eh que nos últimos 14 dias antes deos sintomas tem a transmissão de dengue ou pelo menos a presença de focos já é deseg né E como eu vou mostrar para vocês no próximo slide a vigilância ela faz

esse controle Então a gente tem como acessar essa informação eh através de eh de sites né de informação de vigilância Epidemiológica ã e é importante dizer que as crianças Elas Não elas têm quadros às vezes mais atípicos então elas não precisam não precisa fechar esse essa questão do dos sintomas né Eh basicamente um quadro febril Agudo sem um foco sem um diagnóstico fechado ela já pode entrar como uma suspeita de de dengue Mas é claro eh junto com aquela questão epidemiológica que eu falei dos 14 dias antes do início de sintomas ter vindo eh né

ter viajado ou morar em um Local que tenha transmissão de dengue ou eh focos Já é deseg então aqui eh essa questão que eu falei né no site da div né A Diretoria de vigilância epidemiológica do Estado vocês vão é muito legal saber desse site acessar ele tem bastante informação aqui de vários doenças tem uma uma área que é dos agravos de doenças né que vai ter uma lista de várias doenças entre elas a dengue ali e se vocês acessarem a dengue vai ter essas informações aqui ó focos Mapas publicações orientações boletins informes os informes

também é bem interessante vocês olharem tá isso aqui a cada na época de de epidemia assim mais no verão e tal quando tá tendo mais casos A cada 15 dias é atualizado um novo informe falando de casos falando de focos falando de várias informações do Estado né E aqui na parte de focos a gente a gente tem realmente essa informação dos Municípios né e do estado onde que tá ocorrendo foco de aed né Infestação com focos de aedes egipte a gente vê que existem muitos municípios aqui em branco que não tem nem foco do mosquito

né Eh então Eh nesses locais que que é importante ah eu tô atendendo paciente com síndrome febril aguda se eu tô num município que não tem nem foco de edes egipte e e que o paciente não nos últimos 14 dias não esteve em outro local não vai ser a a primeira hipótese não vai ser dengue eu tenho que que pensar em outra situação uma Leptospirose por exemplo uma influenza enfim né O que o que eh daí a sintomatologia e outros fatores vão me levar a pensar mas até eu tenho que deixar a dengue como uma

outra hipótese porque provavelmente não vai ser isso vai ser outra doença né então falando um pouquinho sobre fisiopatologia eh a gente tem então a a inoculação pelo vetor né que são o mosquito mosquito aedes egípcio E aí esse essa esse vírus Ele vai se multiplicar nas células Musculares nos fibroblastos noos vai chegar no sangue vai causar uma viremia né e isso vai já vai até ã desencadear alguns sintomas como por exemplo a mialgia que é que é relacionado principalmente a multiplicação do vírus no músculo né Inclusive a dor eh a dor retroorbitária tem a ver

com a multiplicação do vírus nos músculos óculo e aí então essa essa viremia e tal vai eh chamar nossas células de defesa né os nossos macrófagos linfócitos vão Produzir citocinas isso vai causar um efeito pró-inflamatório importante né que vai combinar com aparecimento de sintomas como febre né e Todas aquelas outras sintomatologias eh quanto a fisiopatologia da dengue grave a uma das principais coisas assim é h a questão do extravazamento vascular né então h o vírus Ele causa diretamente uma disfunção no endotélio uma disfunção vascular endotelial isso vai aumentar a permeabilidade e vai causar Então esse

Extravazamento de líquidos para o interstício terceiro espaço né isso então vai cinar com acúmulo de líquidos né derrames cavitários derrame pleural acite eh vai cinar com o aumento do hemat que é uma grande assim é um é um exame mais importante na dengue pra gente poder tanto eh classificar a gravidade quanto fazer todo o manejo né é o hemat não é a a plaqueta por exemplo ah a gente também pode perceber redução de Albumina e E então com esse Extravazamento contínuo né do de líquidos a gente vai ter Em algum momento pode chegar então a

ter um volume crítico de plasma perdido né e isso vai cinar então com o choque e é muito frequente o Choque da Dengue como ele é um choque muito diferente do Choque séptico é ele ser sub diagnosticado infelizmente tá não é incomum O médico não perceber Por incrível que pareça que o paciente está chocado por denque Tá eu vou falar um Pouquinho melhor sobre isso depois Ah então assim às vezes o paciente fica num choque prolongado e daí sim ele pode então apresentar sinais de hipoperfusão né orgânica acidose de civd pode ter um sangramento Grave

por causa disso desconforto respiratório Enfim então sobre aquela questão da dengue ser uma doença única né de eh então com suas características únicas a gente tem a a classificação da dengue em três fases distintas né que é a fase febril a fase Crítica e a fase de recuperação ã a fase febril é uma fase de sintomas inespecíficos febre no final dessa fase a gente vai ter o exantema a fase crítica é a fase mais importante é onde a gente a gente vai H onde quando ocorrer né uma dengue grave aqui que ela vai se manifestar

então com sinais de alarme ou sinais de choque né hemorragias disfunções orgânicas e a fase de recuperação que é uma fase de recuperação que eu vou falar um Pouquinho mais posteriormente então eu gosto muito desse quadrinho que o manual do ministério traz né que ele coloca ali em cima os dias de doença dias de sintomas né e mostra um pouquinho das características assim como traz ali a questão da sorologia então assim eh a fase febril essa primeira coluna aqui em branco né é uma fase então que a gente vai ter a febre vai ser caracterizado

pela febre que pode ser alta pode chegar a 40º graus por exemplo né que vai e Essa fase vai durar geralmente né entre um até o terceiro dia de sintomas ali aqui a gente pode já começar a ter uma desidratação né E aqui no laboratório a gente vai ter um hematócrito normal ainda né baixo ou normal né o normal da pessoa e plaquetas também normais né E aqui é onde vai ocorrer realmente a principal a viremia né muita viremia multiplicação aqui vai ter então esses sintomas inespecíficos né e as sorologias vão ser negativas nesse Primeiro

momento e ali ao redor do terceiro ao sexto dia que geralmente entre o quarto e quinto dia de sintomas nós vamos ter a fase crítica que é aqui que é uma das coisas mais importantes da deng né que de de característica única da dengue a fase crítica ela vai ocorrer na defervescência da febre Ou seja quando a febre febre cai que é o momento que a gente mais deve se preocupar diferente de outras doenças que a gente se preocupa muito da questão do momento Da febre né na dengue não na dengue a gente vai se

preocupar na hora que caiu a febre no dia que C que o paciente acordou sem febre é o dia mais preocupante ã dessa dessa suspeita né então aqui vai acontecer o quê caiu a febre né E aqui pode ocorrer choque sangramento comprometimento de outros órgãos né e aumento do hematócrito e e a queda das plaquetas isso aqui ocorre tudo mais ou menos junto né então Eh e aqui a viremia ainda tá ocorrendo Bastante mas tá em queda né e a gente ainda também não vai ter um ggm positivo aqui ele traz uma diferen uma diferenciação

que é legal que ele traz a questão da infecção primária né pessoa que nunca teve dengue infecção secundária que uma pessoa que já teve dengue na vida né vai tinha um GG positivo aqui um GM negativo mas tinha um GG positivo anterior e é só interessante mostrar que quando a pessoa já já teve deng alguma vez na vida ela Tem um IgG ali prévio numa titula são x né E aí quando ela se infecta já no início aqui já no início na fase febril a o IgG ele ele aumenta primeira coisa que aumenta na isso

só na pessoa que teve uma infecção prévia né No restante a gente vai ter na verdade o IGM antes né infecção primária né e depois o IgG subindo aqui né mas tanto na infecção primária quanto secundária o IgG só vai aparecer depois lá na fase de recuperação isso é muito importante tá Gente porque a gente tem que saber qual exame solicitar no momento certo se eu ficar pedindo o IgG GM ou IgG lá no início eu não vou fazer diagnóstico de dengue né eu vou descartar uma uma uma doença que talvez seja uma dengue ainda

então lá no período aqui de viremia eu tenho que usar exames que vão detectar vírus no sangue que é o ns1 que é um exame de antígeno e o PCR né vou falar um pouquinho depois sobre isso também então só falando um pouquinho mais da Fase febril eh lembrar que a febre ela é uma febre de de duração eh pequena né até 7 dias então quando começa Ah é uma doença que febril há 14 dias gente isso não é dengue tá não não tem dengue que faça 14 dias de febre tá a não ser que

uma coisa Ah por exemplo a pessoa fez dois dias de febre um quadro tipo de GR dengue aí internou daí tá sete dias internado aí fez Febre de novo não beleza aí pode ser uma complicação da internação né uma flebite uma infecção Sei lá uma pve enfim aí beleza mas assim uma pessoa que tá com febre todos os dias há 14 dias não é deng tá uma que pode ser alta 39 40º início abrupto né e acompanhado de sintomas então como eu já tinha falado ali na na classificação do do caso suspeito né cefaleia adamia

mialgia artralgia dor rat orbitária pode ter anorexia náuseas vômitos eventualmente a gente pode ter diarreia que geralmente é uma diarre assim mais pastosa três a quatro episódios por dia E o exantema o exantema vai ocorrer geralmente mais no final da fase febril ali eh às vezes ocorrendo ali na defervescência da febre né e ele pode ocorrer em 50 por dos casos Então nem sempre vai ter o exantema não posso esperar ter um exantema para pensar em dengue né e é um exantema que normalmente é macop papular E vai ocorrer pode ocorrer em face tronco membros

de uma forma aditiva e não poupando as plantas dos pés e palmas das Mãos e pode ocorrer com ou sem prurido né então aqui a gente tem alguns exemplos faz o manual também né bem macul papular né aqui um pouquinho mais papular mas realmente com essa característica E aí a fase crítica né então a fase crítica que é onde eu tenho que procurar principalmente o momento mais importante né de eu procurar os sinais de alarme e os sinais de choque os sinais de alarme de dengue prec eu preciso ou saber isso de cor tá ou

eu Preciso toda vez que eu percebo um paciente que é suspeito de dengue eu tenho que olhar isso aqui tá gente porque não é uma coisa não é igual outras doenças né aquela questão de ser uma doença única Então olha os sinais de alarme são diferentes né do que a gente tá acostumado normalmente então assim uma dor abdominal intensa que pode ser referida ou a palpação e contínua né vômitos persistentes que inclusive vão impedir a pessoa de fazer a hidratação Correta da dengue né h acúmulos de líquido que é a questão do extravazamento plasmático né

então acite derrame pleural pode perceber às vezes no tanto no exame físico né ou no fez um ultrassom fez um r x percebeu que tem aquela aquele tipo de derrame ali então já é um sinal de alarme hipotensão Postural e ou lipotímia então questionar ativamente a pessoa né se quando ela levanta fica tonta Expresso visão ou fazer no exame físico né avaliar a Pressão deitada sentada fazer essa avaliação enfim ou uma queixa a tem uma queixa de síncope de lipotímia já já é então um sinal de alarme e patom megalia maior que 2 cm abaixo

do rebordo costal isso aqui é par particularmente importante na criança tá pode ser um sintoma comum na criança tem que ser tem que ser palpado o abdômen sangramento de mucosa então uma epista às vezes inclusive o sangramento ã oral a escovação tudo isso é importante tem que Perguntar ativamente às vezes eles não trazem essa queixa só questionado letargia letargia ou irritabilidade e aumento progressivo do hematócrito eh a letargia irritabilidade já é um sintoma até mais tardio assim quando tem na D geralmente já o paciente já tá até numa fase numa classe D né e o

aumento progressivo dermatólogo também é uma coisa bem importante H da gente tá observando né então por isso que na classe no classe B ali que é o paciente Com sinais de risco tal que é um grupo de risco né eh é muito importante a gente ter por isso que é importante em tempo est pedindo o hemograma né porque a gente uma das coisas que a gente vai acompanhar realmente é como que esse hemat vai se comportar na principalmente ali na questão da fase crítica né E sobre o choque da deng então também na fase crítica

é o momento que pode ocorrer esse choque né o Choque da Dengue de rápida instalação e curta Duração ele é mais rápido que o choque séptico a instalação dele né o óbito pode ocorrer em 12 a 24 horas depois do seu início e também ao mesmo tempo ele tem uma recuperação muito rápida quando foi for instituída a terapia Só que essa terapia ela tem que ser de precoce a gente tem que saber identificar o choque de maneira precoce para poder ins terapia para poder ter uma boa resposta se a gente for diagnosticar tardiamente Choque da

Dengue a gente vai perder esse Paciente né é importante ã falar que alguns casos vão ter cometimento cardíaco né E aí uma miocardite Então vai ter um choque cardiogênico junto né E aí eventualmente a gente vai precisar h de um manejo mais diferenciado né questão de uso de inotrópicos daí o sor a questão do volume vai ser um pouco diferente e também a gente pode ter Sara pinão uní questão de iatrogenia por sobrecarga de volume né causando desconforto Respiratório sinais de Choque da Dengue então H então é importante tá que Cardia extremidades frias eh distais

frias né então avaliar tempo de enchimento capilar ali também que vai est maior que 2 segundos um pulso fraco filiforme eh uma coisa muito importante né uma pressão arterial convergente então muitas vezes no choque inicial da dengue a gente não vai ter hipotensão tá não vai ser o paciente que vai estar hipotenso mas ele vai est ele vai ter Ele vai ter muitas vezes uma taquicardia com uma tendência a hipotensão e você vai ver que que as duas a pressão sistólica e a diastólica vão estar se aproximando vão estar convergindo né Isso é a pressão

arterial convergente taquipneia oligúria hipotensão arterial numa fase tardia e a cianose então a oligúria hipotensão arterial e cianose já são sintomas sinais eh tardios do Choque da Dengue tá E aí o ministério Traz esse esse acho muito legal tá esse Quadrinho em que ele coloca assim os parâmetros né O que que é o choque ausente choque compensado fase inicial e choque fase tardia isso aqui é específico para dengue então assim aqui a questão da pressão arterial que eu falei né que na sem choque a pessoa sem choque vai est normal pra idade né enquanto que

no choque inicial a gente vai ter essa proximação né menor que 20 MM de mercúrio entre a pressão sistólica e diastólica e já numa parte tardia daí Sim a gente vai ter hipotensão ou vai ter uma pressão de pulso menor que 10 né ou até não vai conseguir eh Identificar qual a pressão do paciente eh a questão da diurese né que vai diminuindo aqui mol liur persistente né inicialmente o paciente pode um ataque pineia depois já vai ter uma stose metabólica hiperpneia ou respiração de cusma né o pulso vai est teno e ausente já mais

Eh mais tardiamente né e as extremidades né H inicialmente vai ter Um as distais vão estar eh frias né quanto que depois já vai ter uma coisa já mais mais eh Central ã e aqui numa parte já mais tardia a gente vai ter uma ataque de Cardia intensa ou até uma bradicardia né no choque tardio eh e aí esse quadro também eu acho essencial a gente saber tá porque é o que eu falei inicialmente é o Choque da Dengue é muito diferente do Choque séptico tá E aí se a gente for avaliar o paciente de

dengue como um choque Séptico que é o que a gente tá mais acostumado a gente vai perder esse paciente a gente não vai identificar que ele tá chocado a gente vai agir tardiamente então é muito importante saber que essas diferenças então assim uma coisa que eu costumo falar às vezes o paciente chocado por dengue ele tá caminhando e falando tá aquele paciente que tá lúcido e pode estar caminhando né apesar de claro prostrado assim mas esse paciente pode estar chocado por dengue Mesmo fazendo isso não é uma coisa que a gente espera no choque céptico

né então assim uma das coisas para diferenciar uma das coisas é a temporalidade né então no Choque da Dengue a gente tem essa temporalidade do momento da fase crítica então ah paciente teve febre três dias agora não está mais com febre no quarto dia e e agora é o momento né que pode estar acontecendo esse choque enquanto que no choque séptico isso é variável né né Às vez a pessoa tá muitos Dias com uma febre às vezes ã um choque Às vezes pode ser super rápido também uma menic xemia ou um choque por estafo né

pode acontecer realmente ou por estrépito pode acontecer choques bem rápidos também então isso muito variável né Eh e uma outra diferença importante é que no choque séptico normalmente o paciente vai estar hipertérmico né ele vai estar com febre ainda quando ele tá chocado enquanto que então na dengue a gente vai est norm ou até hipotérmico Que é um momento realmente da deferência da febre o nível de consciência melhor na dengue né enquanto que muitas vezes no choque Sé a gente já tem um nível de consciência mais comprometida pa gente já tá tor poroso enfim eh

a gente tem a questão da pressão que eu acho que também é bem importante né da pressão convergente enquanto que no cho Sep inclusive ao contrário a gente pode ter uma pressão de pulso Ampla e a gente vai ter a hipotensão já Mais precocemente Enquanto que nem sempre a gente vai ter hipotensão no Choque da Dengue né Principalmente inicialmente só mais tardiamente cvd pode ser um pouco mais precoce na dengue né pode ter sangramentos mais vultuosos o hematócrito também bem importante ele vai est aumentado na dengue né que é uma das coisas que a gente

vê bastante enquanto que no choque séptico mais comum é o hemat tá em queda ou até tem uma anemia enfim e inclusive As plaquetas também a gente muitas vezes no choque bacteriano a gente pode ver plaquetose né enquanto que na dengue a gente vai ver plaquetopenia e leucoses também leucopenia também é é uma coisa boa pra gente tentar diferenciar né enquanto que choque cético mais comum é a leucocitose Então acho que essas são as principais diferenças que eu gostaria de apontar quanto as hemorragias H também é mais comum ela ocorrerem na fase crítica né H

mas acho que é muito Interessante falar que nem sempre a hemorragia vai ocorrer quando o paciente tá chocado então a hemorragia pode ocorrer independente disso inclusive não não Obrigatoriamente está associada à plaquetopenia tá Às vezes o paciente tem lá 120.000 plaquetas 50.000 plaquetas e pode ter sim uma hemorragia importante até uma hemorragia Central né então não necessariamente tá acontece por causa da plaquetopenia né ela acontece pela junção de coisa por toda a questão Inflamatória né de eh lesão endotelial mesmo que o paciente não esteja ainda ou não esteja apresentando a plaquetopenia e e a a

hemorragia por si já é um sinal de dengue grave já é uma classe D né só por por ela correr uma hemorragia maciça não necessariamente junta de outras coisas né e e também a hemorragia digestiva é a é é uma das hemorragias mais eh frequentes né E ela ocorre mais claro em quem tem história de orir péptica prévia gastrite ou é usuário de A antiinflamatória no esteroide ou anticoagulantes por isso inclusive que essas questões elas estão inclusas né no nos grupos de risco da Classe B que eu vou mostrar depois também deixa eu ver se

eu passei tá certo ã Quanto as dispões orgânicas né então o comprometimento orgânico ele pode ocorrer sem o extravazamento plasmático a choque também tá não necessariamente tá atrelado ao choque então a gente pode ter por exemplo a Miocardite por dengue né que a gente pode ver alteração do Ritmo cardíaco né que tá cardias ver cardias inversão de onda T segmento ST disfunções ventriculares né diminuição da da fração de gestão podendo ter elevação de enzimas cardíacas né podendo ter um choque cardiogênico enfim ã insenção renal aguda não é muito frequente e quando ela ocorre geralmente cursa

com pior prognóstico né manifestações neurológicas eh não são tão incomuns né Pode ocorrer convulsão irritabilidade ã pode ocorrer num período febril ou mais tardiamente principalmente aquelas manifestações que são imunomediadas como willam barret por exemplo né então a gente pode ter M meningite linf monocítica encefalite síndrome de ri polirradiculoneurite polineuropatia né tudo isso pode ocorrer em decorrência da dengue ou no momento febril realmente ou até alguns dias depois ali no período de recuperação e hepatite também na verdade É bastante comum só que em até 50% das vezes ela se caracteriza por uma elevação de pequena monta

das enzimas hepáticas né Isso é bem comum ali o paciente tem 150 200 de TJ GP e isso normalmente se recupera de maneira limitada né mas algum pode ocorrer também formas graves né com comprimo comprimento Severo das funções hepáticas com aumento de mais de 10 vezes de transaminas eh alteração de tempo de coagulação de Etap e a fase de recuperação Então como o nome próprio nome diz é uma fase de recuperação né onde ocorre reabsorção gradual do conteúdo extravasado né Eh débito urinário se normaliza ou aumenta para poder eh eh expulsar esse líquido n esse

com multil líquido no interstício ã pode é um momento que a gente tem que estar atento para complicações da hiperhidratação né porque às vezes o médico acaba mantendo aquela hidratação que tava não não reavalia enfim acaba de Pecando por excesso e também ainda pode ocorrer alguma Bred Cardia mudança do eletrocardiograma por acometimento cardíaco né e lembrado de complicações relacionadas muitas vezes à internação né infecções infecções relacionadas a Sens de saúde então infecção bacteriana e tal que podem contribuir inclusive para o óbito nessa fase já de recuperação principalmente pacientes multic comórbidos né que às vezes às

vezes Compensa outra doença de base durante a internação E aí enfim a coisa se complica diagnóstico diferencial então H Acho que outras principalmente síndromes febris agudas podem entrar como diagnóstico diferencial né as que são às vezes mais frequentes no nosso meio né como influenza covid leptospirose entra bastante no diagnóstico diferencial então algumas coisas podem ajudar Ah sim né então influenza e covid a gente pode ter às vezes é mais comum né nós termos Alguns sintomas como dor de garganta corisa né ã Às vezes tem uma histórico de contato com outra pessoa que tava gripada né

então isso também pode auxiliar no diagnóstico diferencial ã rubela outras doenças exantemáticas principalmente até na criança né meninx semia pode entrar com um diagnóstico diferencial importante ã geralmente paciente tem uma uma piora muito rápida pode ter petéquias no corpo né meningismo sinais De meningismo enfim a febre amarela também que inicialmente ela não precisa não necessariamente vai ter uma eí né isso vai se manifestar muitas vezes depois do quinto sexto dia de sintomas então inicialmente ela pode ser uma síndrome febril aguda inespecífica a e a leptospirose que eu acho que é uma doença que é bastante

frequente e muitas vezes entra no diagnóstico diferencial ã a leptospirose ela tem algumas coisas assim a a hecter também pode ser tardia Também pode ser depois de sete dias de sintomas Então não é um um sintoma um sinal sintoma que a gente vai usar para diferenciar entre as duas no primeiro momento mas tem a questão epidemiológica né Às vezes a gente consegue encontrar realmente um vínculo epidemiológico mais forte para leptospirose pra gente pensar na situação né às vezes na questão laboral né o trabalho que a pessoa faz H também tem a questão da da não

é comum ter leucopenia né mais comum é ter uma Leucocitose e E também o paciente mu não tem esse aumento do hermat tamb acontece na D né é uma queda do hermat dermatófito baixo né malária também pode entrar como diagnóstico diferencial a gente tem que ver principalmente a questão de proveniência do paciente né porque aqui em Santa Catarina nós até temos a malária Extra amazônica mas é incomum não é muito comum então vai entrar com diagnóstico diferencial principalmente pacientes que vêm da Região Amazônica ou da África ou da Ásia né hepatite infecciosa não hepatite A

Uda por exemplo né pode dar quadro de febril pode dar alteração de transaminases mas geralmente é um quadro clínico mais Brando e mais arrastado e a hantavirose acho que entra também como um diagnóstico dienal importante no nosso estado a gente tem eh alguns casos de hantavirose aqui mas ele cicatriza por geralmente por uma leopost bem importante a plaquet penia bem Severa Que poderia confundir Mas e o também um aumento de hemat tá que nesse caso poderia até confundir com a com a dengue mas a acho que questão da leucocitose diferencia e também a questão epidemiológica

também pacientes que agricultores que que tem uma uma questão de tá tendo muito barulho aí que tá tendo uma obra aqui agora tá bem barul lentinho tá o quê tá tá tá dando barulho sim é deixa eu ver se eu consigo fechar aqui a Janela [Música] [Música] ai não sei se vai melhorar muito porque é uma obra na rua aqui que decidir não fazer vem agora qualer coisa eu posso tentar mudar de local aqui vai atrasar um pouquinho aqui a tela novamente vai vocês me avisam Ahã e a riquicios né que no caso do nosso

Estado a gente tem a febre maculosa também a febre maculosa do Nosso estado não é igual a febre de São maculosa de São Paulo que é muito grave né a nossa febre maculosa ela é caracterizada principalmente por febre ã exantema e uma escara de inoculação que é uma ferida tipo uma escara mesmo no local da da picada do carrapato e tem essa história também de picada de carrapato que ajuda a diferenciar e ã a gente tem também a diferenciação entre as arboviroses né as zc chicungunha e dengue né que tem alguns sintomas alguns Sinais que

podem auxiliar na diferenciação então principalmente a febre ah chikung guin e dengue tem a questão da uma febre alta né enquanto que as dic pode ocorrer sem febre ou ou uma febre baixa e e também a acho que é bem importante a questão da artralgia e do edema de articulações então a gente essa é uma queixa muito comum e mais intensa n chic punha do que e é um edema e uma dor que é punhos mãos eh pés tornozelos ã e é um edema que acontece Rapidamente assim tipo do primeiro dia até o quinto dia

ali você percebe o aumento desse edema ali naquela naquelas articulações ã conjuntivite também muito mais comum na zica né pode ocorrer em cerca de 30% da chicungunha e é rara na deng acho que esses são são sintomas e sinais que ajudam a diferenciar entre as três ã a Lembrando que a chicungunha a gente tem teve agora nos últimos anos alguns casos autóctones no Estado então ela pode entrar realmente como Diagnóstico diferencial da dengue e ela é difícil de às vezes de eh clinicamente fazer essa diferenciação mas não o manejo a gente vai manejar sempre como

uma dengue né porque a dengue ela é muito mais grave então a gente na dúvida a gente maneja como dengue e a gente vai pode pedir pode notificar PR um e solicitar exame para para diagnóstico diferencial enquanto a gente não não tem esse resultado né ã então assim o atendimento do caso Suspeito de dengue ele vai ã ele vai vai ser importante o quê vai ser importante eh a gente fazer uma classificação né a classificação ela é muito importante h pré-consulta o ideal seria que na triagem o paciente já fosse fosse classificado Ah é um

paciente suspeito de dengue né então já seria uma classificação diferenciada isso seria muito importante para manejo da dengue adequado seria interessante até que nesse momento a pessoa já H tivesse uma Hidratação oral né então oferecessem água enfim bombonas paraa pessoa já ir se hidratando antes da consulta na sala de espera né e na consulta médica o médico ele precisa avaliar diagnósticos diferenciais avaliar a presença de sais de alarme né reclassificar o paciente se se ele foi classificado né a classificação a gente peca muito né os médicos não classificam não não escrevem na na na consulta

no prontoar a classificação do paciente H tem que Avaliar doenças de base tá compensar caso se não tá uso de medicações de risco né ã avaliar a presença avaliar a presença de sinais de choque né e orientar prescrever orientar o retorno quanto a prescrição né importante prescrever os volumes da hidratação oral tá isso por escrito entregar para paciente porque a gente sabe que tudo que a gente fala às vezes é muita coisa O Paciente não absorve nem metade ão tudo que vocês orientem você Tem que deixar por escrito né então aqui no caso bom suspeitei

de dengue né tem ali a a definição do caso suspeito que a gente tinha falado antes a gente vai notificar todo caso suspeito não é o caso confirmado é a suspeita que a gente notifica né e a primeira coisa que eu vou avaliar é se tem algum sinal de alarme ou de gravidade né alum sinal de choque ou sinal de de alarme Então se ah paciente tem eh tem sinal de choque ele já é um grupo D né então Extravazamento grávido plasma levando choque né evidenciado por aqueles aqueles sinais sintomas que eu falei no choque

né ta Cardia extremidade fria distal pulso fraco pararã pararã ah ou tá não só isso né como também um sangramento Grave por exemplo sangramento do sistema nervoso central né uma ã um AVC hemorrágico ou comprometimento grave de órgãos por exemplo uma meningite né então isso uma dessas coisas já é grupo D tá ou não é Não tem nada disso mas o paciente tem algum sinal de alarme um deles um ou mais tá Qualquer se tiver um deles já é um grupo C então ah dor abdominal intensa né E todos aqueles outros sinais que eu tinha

falado para vocês antes vômito aumento progressivo de hematócrito hepatomegalia enfim agora não o paciente não tem nenhum sinal de nemum sinal de choque Nem sinal de de alarme não tem sangramento grave não tem comprometimento de outros órgãos ã eu Vou eu vou separar em grupo a e grupo B O grupo B é aqueles pacientes que TM uma condição pessoal especial como um risco social comorbidades ou ou uma pessoa por exemplo que não tem nada disso não se encaixa nesses grupos Mas tem uma prova do laço positiva ou um sangramento espontâneo de pele de pele espontâneo

né hematomas pelo corpo isso isso por si só também seria um grupo B agora paciente não paciente não tem eh eh prova de lá Positiva não tem sagramento de p espontâneo não tem nenhuma questão social ou de fator de risco Eh aí sim é o grupo A né então então entre essas essas situações especiais de risco a gente tem eh lactentes menores que 2 anos gestantes adultos com idade de acima de 65 anos né e doenças como hipertensão arterial outras doenças cardiovasculares graves diabetes doença pulmonar obstrutiva crônica doenças reumatológicas crônicas principalmente Anemia falsiforme púrpuras doença

renal crônica doença ácido péptica que eu tinha falado né que entra na questão do sangramento eh do trato gastrointestinal hepatopatias e doenças autoimunes [Música] H E aí aqui né daí eu vou falar um pouquinho do manejo de cada grupo e no final também vou falar um pouquinho de algumas situações especiais como ência cardíaca uso de anticoagulantes antiagregantes né como é que a o que que O ministério traz sobre sobre essas questões em específico então assim bom eu classifiquei o paciente não tem nenhum sinal de alarga não tem nenhum sinal de gravidade não é grupo de

risco né não tem prova do La positiva enfim classifiquei o paciente como grupo A que que eu vou fazer então eu vou eu vou prescrever uma hidratação né conforme a a classificação e o tempo de sintomas também né sintomáticos né orientar paracetamol de birona prescrever né para Eles Ah se precisar vai tomar essas medicações orientar a não se automedicar né Principalmente não usar antiinflamatórias no esteroides as né orientar repouso inclusive tá atestado pra pessoa fazer repouso tá gente porque a dengue realmente a pessoa fica muito prostrada ela tem que observar a sidade ela tem que

se hidratar o tempo todo não é para ficar trabalhando né com uma suspeita de dengue notificar E aí que tá uma coisa Importante porque acho que muita gente não sabe grupo a a pessoa mesmo assim ela tem que fazer o quê Ela tem que retornar no dia da melhora da febre ou retornar no quinto dia de sintomas tá então mesmo no grupo a a gente sempre tem que ter um retorno para reavaliar esse paciente tá que pode ser ou no quinto dia de sintomas ou no dia que ele melhorar da FB e e você vai

mesmo no grupo A orientar Quais são os sinais de alarme e orientar que se tiver algum Deles a pessoa tem que retornar com urgência E aí Aqui tem tem o o cartão de acompanhamento né que é muito legal que o ministério traz isso que é um cartãozinho né que tem aqui os dados do paciente se tem comorbidade aou risco social condição Clínica especial aqui tem algumas Quais são os sinais de alarme né pro paciente saber até pra gente relembrar tem a a questão de uma recomendação geral né repouso eh a tomar bastante água tem como

é que faz um soro Caseiro caso paciente não consiga um sal de retratação oral né tem também eh o início dos sintomas quando é que foi isso aqui para qualquer outro atendimento depois do paciente é muito importante né prova do laço coleta de exames ó três três momentos que a gente pode fazer de diferente aqui colocar então isso aqui é muito legal né pro paciente que vai para um outro serviço por exemplo no outro dia né Então sempre que for possível a gente deve imprimir Ou solicitar pro nosso Nossa vigilância epidemiológica ter esse esse documento

no consultório para poder preencher e fornecer o paciente quanto à hidratação oral Então como que é prescrito né então é 60 ml kil a gente vai dividir esse esse montante em três né e o primeiro 1/3 a gente vai eh prescrever com solução Salina que pode ser um soro de representação oral por exemplo né Eh que vai ser feito em em quatro e à 6 horas e os 2/3 restantes do dia a gente pode ser Líquidos caseiros pode ser água pode ser suco pode ser soro caseiro né nas crianças a gente vai usar a regra

de Holiday seer né então a gente vai ver calcular pelo peso ali e e vai ter a mesma eh diferenciação que eu falei do 1/3 né solução Salina 2/33 restantes líquidos casias e aí o aí que é importante a gente vai manter essa hidratação todo o período febril e por até 24 a 48 horas após a defervescência da febre Então não é hidratação para Sempre né hidratação ali realmente no período febril e até 24 48 horas depois que a pessoa H parar de ter F no manejo do grupo B A gente vai fazer tudo isso

só que de diferente é o seguinte no primeiro atendimento dele eu vi que é tem uma condição social que tem ou que tem uma prova CL positiva né enfim que é um grupo B eu vou eu tenho Obrigatoriamente né Eh eu sou obrigada a pedir um hemograma completo nesse momento tá então assim eh isso vai Depender onde eu tiver ah eu tô num posto de saúde não tenho eh o meu Município não tá organizado para conseguir fazer um hemograma agora para mim que eu tenho que ver inclusive em até 2 horas né então bom vou

mandar para um pronto atendimento É o que tem para fazer infelizmente né o ideal nessas situações de epidemia é que o município se Organize para ter ou posto de saúde referência ou laboratório avisado que suspeita de dengue lá né ou no pedido eu Vou colocar suspeita de dengue e a pessoa vai fazer esse hemograma e vai ter um rest resultado em duas horas e vai voltar no posto vai mostrar isso enfim tem que ter um um serviço tem que est organizado para esse tipo de suspeita porque dengue exige isso né então grupo B pedi um

hemograma completo ã olhei esse resultado em 2 horas no máximo aí 4 horas e a principal dado que eu vou avaliar é a hemoconcentração é o hemat não é a plaqueta plaqueta tudo bem É legal ver é legal por quê Porque ela vai est caindo ao mesmo tempo que o hemo vai estar subindo então é um dado importante mas mais importante é o hemat E é isso que vai ditar a minha conduta inclusive né E você pode solicitar outros exames ã de acordo com hipóteses de diagnósticas diferencial tipo ah eu acho que pode ser LP

eu acho então assim acho pode auxiliar outros exames também podem eh eh ser interessantes né De acordo com O critério médico e aí esse paciente você não vai liberar ele né o o ideal é que você mantenha ele ali na unidade hidratando ele por via oral né fornecendo água hidratação e tal orientando até que saia os resultados do exame pra gente poder avaliar tá E aí o até o manual do ministério ele traz né uma referência assim de valores médios né para o hemograma né então a questão do hemato Ali acaba que eles trazem uma

um desvio padrão que acaba Sendo bem bem grande né então assim daria hemat super alto se tu for considerar isso aqui mas eu acho interessante para um primeiro exame né Aqui tem adultos masculinos adultos femininos e adultos acima de 70 anos né Eu acho interessante esse valor médio aqui só para ter uma ideia né E aí mas mais importante que que isso que esse primeiro hemograma é na verdade como que vai ficar os outros hemogramas né então no manejo da dmb O importante Eh assim essa teve esse primeiro dia que o paciente procurou o serviço

digamos no terceiro dia tava com febre ainda você identificou que tinha um sinal eh que é um grupo B né que era um uma questão social por exemplo e você fez um hemograma o paciente tava com hemat normal digamos 46 né então você vai eh realmente D alto pro paciente ir pro pra casa de novo regime ambulatorial vai dar todas as orientações do grupo A e só que a diferença é que você vai pedir um Retorno pro paciente ã a cada ã diariamente tá aqui eu não acho que faltou a palavra tá mas é um

retorno diário tá é todos os dias vai bante voltar ele veio no terceiro dia com febre amanhã fez o hemograma tava normal liberou com todas as orações hidratação PR escrita tudo certinho no outro dia o senhor volta que eu vou reclassificar o senhor eu vou avaliar tudo de novo sinal de alarme sinal de gravidade parã parã né e vou ver se o paciente Teve alguma Deteorização teve algum aparecimento não não teve nada disso eu vou fazer hemograma de novo tá no grupo B hemograma diário reavaliação Clínica diária hemograma diário tá aqui ó e e eu

vou fazer essa avaliação até 48 horas após a queda da febre Tá eu vou pedir para ele voltar diariamente né até dois dias depois de ter o paciente ficada febril tá essa é o manejo correto da dengue a gente sabe que não é fácil né nem sempre a gente ter pé para tudo isso Às vezes o serviço não tá organizado para esse tipo de manejo mas infelizmente é isso que é o correto e é isso que evita ã Progressão de paciente para grupo C para grupo d e que evita óbito tá e a gente também

claro vai orientar os sinais de alarme O Retorno imediato na ocorrência desses né aí surgiu algum sinal de alarme aí eu vou claro eu vou conduzir o paciente como grupo C E aí só uma outra informação Importante ali ah por exemplo ã um dos sinais de alarme é o aumento progressivo do hemat certo então ã por exemplo o paciente veio no terceiro dia tava com hemat normal eu eu orientei tudo ele fez hidratação tudo certinho e aí no outro dia voltou e o mató tá subindo é um sinal de alarme já é um grupo C

tá então por isso que é importante fazer essa reavaliação diária e esse inclusive esse hemograma diário até o período sair do período de fase crítica né então bom o Paciente é um grupo C né Tem uma presença de algum sinal de alarme que que vou fazer eu vou iniciar a reposição volêmica endovenosa imediata né em qualquer ponto de atenção seja no posto de saúde seja on não Não façam assim acontece isso bastante já gente mas não façam isso não deixa o paciente sem acesso Ah vou mandar para plon atendimento daí só manda ele sei lá

Por meios próprios ou até com uma ambulância mas sem um acesso não pega um acesso já Começa a correr fazer a reposição polêmica tá não tem porque não fazer isso nesse momento tá independente do nível de complexidade ah a reposição volei no grupo C é feita com 10 ml por por quilo né de soro fisiológico na primeira hora né o paciente grupo C ele já tem indicação de internação que deve ser por no mínimo 48 horas tá e em alguns exames que são obrigatórios né o hemograma Albumina Transamin principalmente e Alguns exames que são recomendados

como ra x de tóc tração de abdômen para avaliar derrames cavita e a partir do grupo C os exames específicos de dengue né exame para de diagnosticar que é dengue eles são obrigatórios no grupo A e no grupo B vai depender da vigilância epidemiológica da cidade por quê Porque às vezes pode ter por exemplo uma situação em que não eu não tenho ainda transmissão de dengue no local né que não tenha caso autóctono não então a Vigilância que vai ditar no grupo A e no grupo B quando é necessário naquele município agora não é um

município que tá infestado que tem um monte tá tendo muita transmissão de deng eu não vou estar fazendo provavelmente no grupo A e no grupo B porque vai ter muito exame para fazer né e a a gente vai dar preferência prioridade pros pro paciente grave ã lembrar sempre que o paciente internar Vejam o núcleo epidemiológico peçam o exame se vocês não souberem se Fez ou não fez porque às vezes o paciente já chega como suspeita de dengue mas nunca até agora não coletou interna acaba morrendo e ninguém nunca fez um exame de dengue isso acontece

bastante Por incrível que pareça tá então internou peça um exame específico de dengue tá ã bom daí o grupo C né eu vou fazer aquela hidratação endovenosa 10n por kg na primeira hora e eu vou est fazendo reavaliação Clínica frequente porque que Nem eu falei é muito dinâmico né rapidamente poucas horas o paciente pode H piorar Então vou est monitorando sinais vitais a pressão sintomas diurese né vou esperar uma uma diurese ali acima de um ml kil hora após 1 hora eu vou manter na segunda hora uma hidratação de 10 ml kil hora né eu

provavelmente ainda não vou ter o resultado do demat então eu vou manter essa hidratação né até a reavaliação do demat que vai ocorrer idealmente em até 2 horas depois da da Primeira variação né e a fase de expansão ela é no máximo 20 ml e kg em 2 horas que é a somatória desses dois dessas duas horas de 10 ml kg né aí eu vou avaliar o hematócrito então assim não houve melhora do hematócrito ou dos sinais hemodinâmicos dos sinais de alarme eu posso repetir a fase de expansão né desses 20 ml kg em Du

horas por até três vezes e eu vou estar reavaliando o paciente de uma em uma hora hemat de duas em duas horas após a Conclusão de cada etapa né vou est vendo se tá se o hemat tá melhorando né se tá piorando se tá enfim se tá caindo ou se tá se mantendo igual por exemplo bom houve melhora a Clínica Laboratorial após as fases de expansão ou a fase de expansão aí eu vou passar paraa fase de manutenção da hidratação então eu vou eu vou dividir essa fase de manutenção em duas fases Na verdade uma

que é a primeira 6 horas eh e a segunda fase eh em 8 horas então a primeira fase eu vou Fazer 25 ml kg né em nessas 6 horas e aí Se tiver tudo ok né hem mató tá se caiu tá se mantendo estável enfim eu vou passar pra segunda fase que é 25 ml kg em 8 horas né que eu vou fazer com terço com soro fisiológico e 2/3 com soro glicosado isso tudo vocês não precisam decorar nada tá gente eu não sei se vocês já viram mas o manual da dengue assim ele traz

um fluxograma que é bem grandinho né mas que cada vez que eu tiver um paciente principalmente Paciente grávida eu posso eu posso olhar isso e tá tudo lá escrito tá agora sim não eu fiz tudo isso né eu fiz a fase de expansão principalmente e o paciente depois de três vezes e o paciente não teve melhora acília bom daí eu vou conduzir como grupo D né ou mesmo se o paciente já chegou com sinais de choque ou com sangramento grave ou disfunção orgânica grave já é um grupo D Então nesse caso a reposição volêmica ela

vai ser mais eh agressiva né então a gente Vou fazer 20 ml kg em até 20 minutos tá e eu vou tá reavaliando o paciente ou com monitorização contínua A cada 15 30 minutos e o hemat a cada 2 horas né e eu vou repetir essa fase de exp de reposição volêmica agressiva por até três vezes de de acordo com a avaliação clínica porque eu não vou ter como o hemat nesse nesse período eu não vou ter né então vai ser muita avaliação clínica mesmo se houve melhora Clínica Laboratorial a após a fase de expansão

Eu vou retornar pro grupo C agora aqui vai ser muito importante eu olhar esse hemat também então assim eh o paciente tem persistência do Choque e o hemat está em ascensão bom eu preciso intensificar né a a expansão plasmática então eu posso utilizar aqui Albumina ou até aqueles coloides sintéticos né como voluven ã para tentar fazer uma uma expansão h mais agressiva ainda né agora tem persistência do Choque mas o hemat está em queda Opa estranho né Porque se É o Choque da Dengue por si só extravazamento plasmático o hemat a pessoa tá chocada o

hemat tem tá subindo se o hemat tá em queda é porque provavelmente tá acontecendo uma hemorragia né então eu vou investigar a ocorrência de hemorragias e avaliar a coagulação então eu vou eh né avaliar Tap eh eh Enfim eu posso fazer um ultrassom a beir leito né uma tum ografia de crânio geralmente um sagramento cerebral não não costuma Causar assim um efeito hemodinâmico tão grande mas né enfim eu vou procurar esses sangramentos e eu vou avaliar essa coagulação né laboratorialmente E aí bom tá o paciente tá sangrando né tá com sangramento ativo tá chocado eu

vou tenho a indicação de transfunde chade Nesse quesito tá não é por nível de plaqueta não é uma epista né na dengue não é qualquer coisa na dengue que eu vou transfundir eu vou transfundir paciente chocado à que que tem presença de hemorragia tá coagulopatia Ah paciente também tá chocado tem M sangramento e tem um Tap lá de dois digamos então vou fazer plasma fresco vou fazer vitamina K endovenosa né E cria o precipitado também e a transfusão de plaquetas eh em último caso tá se um sangramento persistente não controlado depois de corrigir os fatores

de coagulação e do Choque né com o paciente tem trombocitopenia e um rni maior que 1.5 Aí nesse caso a gente faz a transfusão de plaquetas Não é a primeira coisa que a gente faz tá e outra situação é um hemat em queda teve uma resolução do Choque o paciente não está mais chocado não tem sangramento mas surgem outros sinais de gravidade quais eles sintomas respiratórios né sinais de cência cardíac um infiltrado pulmonar de espine né enfim aí provavelmente eu vou est com uma hiperhidratação né FR estour a mais eu Vou investigar essa questão às

vezes até um cometimento do miocárdio junto né que acaba faz dizendo isso então eu vou reduzir a infusão de líquido vou usar diurético posso usar drogas inotrópicas né Principalmente quando eu suspeitado uma miocardite associada e ah outras coisas do grupo D que são importantes o grupo D tem indicação de UTI tá até estabilização no mínimo 48 horas e depois o paciente ainda vai ficar na enfermaria até uma recuperação né Adequada ã os exames obrigatórios de dengue lá específicos também quer dizer também são obrigatórios os sintomas os exames específicos né né de dengue todas as situações

de choque né o ministério sugere utilizar o oxigênio evitar procedimentos invasivos desnecessários né ai um derrame pleural pequeno ali ficar funcionando não né porque poxa é um paciente que tá com uma tendência de sangramento importante então não vou ficar ã invadindo ele se Não tenha realmente uma necessidade ã e choque de com disfunção miocárdica podem necessitar de inotrópicos né que eu já falei e aqui algumas situações tant especiais que eu trouxe né como é que o manual orienta a gente agir naquele paciente que tem ência cardíaca prévia né ou às vezes tá descompensado já que

a pode fazer isso pode descompensar as doenças de base Então como é que eu faço né então uma coisa que eu vou fazer primeiro é Fazer classificar o paciente nos estágios né da New York Heart Association né que é a classe 1 Classe 2 classe 3 classe 4 né quanto a limitação de atividades então V quicar esse paciente né se o paciente for classe um que é praticamente o paciente que não tem um paciente assintomático né que não tem eh muito impacto na na qualidade de vida nas suas atividades visuais a gente vai usar o

protocolo de hidratação usual se é o paciente classe dois ou três eu Vou utilizar esse quadrinho abaixo que eu vou falar aqui um pouquinho mais tá ã que é um que fala algumas coisas aqui agora se é um paciente classe quatro que é Poxa já é um paciente gravíssimo assim aí idealmente seria um paciente de manejo crítico em UTI né um paciente que a gente poderia est olhando eh ultrassom era leito ver a cava fazer a hidratação bem ã ã né monitorizada enfim agora um classe dois e três a gente pode ver eh algumas situações

a gente vai ver o Débito o débito urinário né se tá oligúrico se tem não tá urinando bem se tem hipoperfusão periférica Ou tá normal a perfusão se tem sinais de congestão pulmonar né E se é um paciente que tá normotenso ou hipotenso então Poxa o paciente tá oligúrico E tá hipotenso pom eu já eu eu vou fazer um volume com bastante parcimônia né vou ver como é que ele se se como é que ele eh se comporta por exemplo tá chega o oligúrico né mas aí eu faço um pouquinho De volume urina né não

faz sinais de congestão posso fazer um posso tentar fazer um volume Inicial ver como é que se comporta e provavelmente se tá hipotenso já partir também para uma mina Amina vaso ativo enquanto eu faço esse volume com parcimônia né agora não paciente tá normotenso e oligúrico as normotensas eu posso tentar também fazer uma reação volêmica ver se ele vai urinar e tal né agora paciente débito urinário normal né também posso também Daí ser um pouco mais agressiva na questão do volume que o paciente tá urinando bem e tal eh e na normotenso não preciso né

fazer uma grande expansão então vou deixar direto por exemplo uma uma aquela dose da manutenção então fazer faz é um volume eh mais parcelado né mais horas né agora não poxa o paciente tá com Hi perfusão periférica não tem que usar H posso fazer um volume uma mina vasoativa né Se tiver normotenso Estação volêmica Porque ele tá aí foi perfundido né enfim a a congestão pulmonar também então aqui não vai dar mesmo para fazer volume né porque o paciente já tá com sinal de congestão então amina vasoativa e se o norm tenso ainda eu posso

usar de normotenso né vou usar diurético ainda né um paciente com gesto por exemplo ã E aí aqui algumas situações quanto a uso de a c clopidogrel né então paciente com stente farmacológico com menos se meses ou estende convencional com menos De um mês né que que eu vou fazer então basicamente se tiver acima de 50.000 as plaquetas eu vou manter os dois mas é um paciente que eu vou considerar como grupo B tá então eu vou fazer hemograma diário vou avaliar diariamente essas plaquetas as plaquetas caíram abaixo de 50.000 mas estão acima de 30.000

e 30 e 50.000 eu vou manter os dois porém eu vou admitir o paciente leito de internação e eu vou observar diariamente essa contagem de plaquetas tá agora caiu Abaixo de 30.000 eu vou suspender as duas medicações né ou uma outra e vou admitir o paciente e também vou tá fazendo essa Contagem di área de plaquetas né né e deixar sem a medicação até que isso aumente acima de 30.000 agora paciente com stente farmacológico com mais de 6 meses ou stente convencional com mais de um mês de uso de as ã né um paciente que

tá em profilaxia secundária de doença coronária e Cérebro vascular é é um Pouco semelhante acima de 50.000 vou manter e vou tratar como grupo B vou avaliar diariamente essas plaquetas entre 30 e 50.000 eu vou manter mas vou internar e fazer a observação de di área internado e abaixo dos 30.000 também eu vou suspender o as vou admitir um leito de observação e realizar a contagem di área de plaquetas tá a varfarina bom a varfarina ã é semelhante só que assim além das do controle das plaquetas eu vou usar o Controle do tap também então

acima de 50.000 é ambulatorial mas eu vou coletar diariamente além do hemograma eu vou coletar o Tap entre 30 e 50.000 eu vou admitir o paciente mas aqui eu já vou suspender a varfarina tá abaixo de 50 eh de 50.000 ent 30 50.000 eu V eu vou internar vou suspender a varfarina e vou trocar por uma heparina não fracionada e abaixo de 30.000 eu vou suspender a varfarina admitir o paciente e eh não vou deixar com nenhuma anticoagulação né E vou realizar Contagem di área de Tap e plaquetas ãã aí só mais uma informação também

né quanto aos novos anticoagulantes a gente não tem um exame né que a gente possa avaliar a coagulação nesses casos Então o que o ministério traz é que abaixo de acima de 50.000 a gente deve manter e abaixo de 50.000 a gente deve admitir o paciente suspender a medicação e usar alguma heparina não fracionada Tá quanto a a paciente com sangramento moderado a Grave a gente obviamente vai suspender anticoagulante antiagregante independente né de plaqueta de Tap enfim né o paciente tá sangrando a gente vai suspender essas medicações E no caso do paciente que usa s

o clopidogrel a gente vai transfundir plaquetas ainda né nesse paciente com sangramento e na casa da varfarina a gente vai fazer o plasma fresco até que o rni esteja inferior a 1.5 e a vitamina cal também se possível ã vi oral ou Endovenosa e é isso paciente eh é isso pessoal vou abrir para perguntas agora não sei se Roberta quer falar alguma [Música] coisa finalizando então como a gente combinou eh após essa apresentação super completa da Maria Júlia é o momento da gente Verê se o pessoal tem alguma dúvida Antes de nós finalizarmos a nossa

web palestra aproveitar um pouco mais o tempinho que tu tem por aqui Eh mas quero aproveitar para te agradecer né pela tua disponibilidade e por tudo que tu tá dividindo com a gente hoje né a gente sabe que estamos temp uma pena que o pessoal resolveu fazer resolveu fazer uma uma obra aqui na rua bem na hora né ficou muito ruim o áudio durante a apresentação eu conseguia entender tudo que tu tava falando perfeitamente tá só bara ru se ficava o barulho eu ficava tipo Ai meu Deus imagina foi super tranquilo bom Pessoal vocês têm

alguma dúvida Enquanto vocês vão vão pensando aí se ficou alguma alguma questão eu queria passar né quero lembrar vocês eh da noss das nossas agendas de atividade lembrar que amanhã também nós teremos o Web às 15 horas amanhã no dia 30 vamos falar sobre desmistificar as ists vencendo Tabu conseguimos prevenir e também no dia 31 na quinta-feira a gente vai falar sobre a rede Aline cuidado integral à saúde no ciclo gravídico er peral e da criança tá Então conto com vocês nessas duas agendas lembro também né para vocês se inscreverem no nosso canal do YouTube

pesquisando ali por tel saú SCC e também nos sigam no Instagram @ telesaúde upsk tudo junto tá assim Vocês conseguem ficar por dentro das nossas novidades não esqueçam também do nosso serviço né de teleconsultoria Então sempre que surgir alguma alguma dúvida sobre algum caso Clínico um processo de trabalho alguma demanda né em relação à atuação De vocês acessem o perfil do s e também solicitem uma teleconsultoria perfeito Então pessoal ningém perguntou nada ali mas só um comentario Zinho né que eu acho que de falar por faor não que a gente tá tendo no estado esse

ano a gente teve alguns casos de europ push né então outra arbovirose é pra gente ficar atento né e no cas dush a gente pode ter uma sintomatologia bastante Semelhante com a dengue né H realmente às vezes sendo possível somente o diagnóstico diferencial com o exame Laboratorial eh então é muito importante que as pessoas estejam atentas a essa possibilidade né a gente teve alguns casos autóctonos eem alguns municípios do Estado Então quem trabalha quem mora nesses municípios eh ficar mais atento a essa possibilidade eh e também pessoas eh que atendam eh outras eh pacientes provenientes

por exemplo da região norte Do do Brasil ou até de outros estados né nos últimos 14 dias antes do início dos sintomas porque essa vai ser uma a gente tem que ver como é que isso vai se comportar aí no ano nesse ano agora nesse verão né No ano que vem se a gente vai ter mais casos autos no estado mas H é um diagnóstico diferencial que vai ser importante principalmente naqueles pacientes que a gente suspeitou de dengue e teve exames negativos né exames negativos à vees para chicugunha paraa Dengue pra zica né zica a

gente não tá tendo no estado nos últimos anos então é um um diagnóstico mais assim de exclusão né mas eh às vezes uma pessoa que é proveniente de de outro estado tem mais importância até né A questão das Gestantes né Principalmente que viajaram mas não é o principal diagnóstico porque a gente não tem realmente transmissão aqui né nos pacientes daqui agora chicungunha a gente tem né eurus A gente tá tendo esse ano a gente vai ter que Ver como é que isso vai vai acontecer nos próximos anos aí acho que é isso pessoal mandaram alguma

dúvida eu queria comentar contigo e uma dúvida assim né tu falou sobre a progressão da doença des lá da inoculação até aquelas fases ali febre ã Aquela fase crítica também depois a recuperação né e isso é bem importante pra gente entender o sobre o manejo adequado né e também da resposta inflamatória que tá associada a dengue e a minha dúvida é se existe alguma Abordagem terapêutica alguma pesquisa que esteja em andamento para bloquear esse efeito inflamatório da doença é na verdade assim eh em boa parte até das doenças infecciosas tem algumas coisas em relação por

exemplo a anticorpos neutralizantes né da da pessoa receber isso né No momento de uma suspeita plasma féres né mas nada ainda que que mostre Mostra assim uma grande repercussão uma grande benefício né até Porque às vezes por exemplo uma plasma féres é uma coisa bastante eh custosa e e complexa né de fazer então às vezes a gente precisa de um profissional hematologista então assim ainda não nada que se tenha eh estudo mostrando que vai ter um impacto realmente que um benefício né Eh superando risc superando custos enfim né O que O que tem hoje que

eu até acabei tirando dessa dessa apresentação pelo tempo que a gente Tinha mas é a questão da vacina realmente que vai ser acho que um grande aliado né nos próximos anos ã eu acho que realmente pode ter uma diferença importante a gente também tem questões relacionadas ao controle do vetor né ã com novas tecnologias como modificação dos mosquitos né para não para eles não se reproduzirem para não se multiplicarem né então mosquitos modificados geneticamente né Isso pode também ter um um avanço no controle da Dengue mas infelizmente assim a gente ainda tem eh o nosso

país Ele é um o principal responsável pelo número de casos de dengue né então a gente tem muitas pessoas para vacinar e e provavelmente a gente não vai ter vacina disponível para todo mundo aí no próximo ano então isso ainda ainda vai ser muito necessário as outras medidas para o controle da dengue para evitar das pessoas se contaminarem Mas a partir do momento que a pessoa se infectou ainda Não temos muitas perspectivas de tratamentos né diferentes que eu saiba né que estejam em em andamento Ótimo então fechou pessoal Maria Júlia eu quero te dizer que

a tua apresentação achei muito interessante porque tu trouxe todo o manejo Clínico ã também né forma ali diagnóstico e tal mas de acordo com a a gravidade do caso né e eu achei isso muito importante que a gente Consegue dividir aí em todos os níveis de atenção Quero Agradecer novamente o teu tempo eh agradecer Aos aos presentes espero Maria Júlia que a gente veja de novo aqui pelo tele em mais uma web e é isso pessoal a web está encerrada uma boa tarde a todos Até mais [Música]