Arboviroses - Dengue, Zika, Chikungunya

fala doc beleza vamos para mais uma aula então de infectologia a gente vai ver arboviroses uma visão geral então passando pelas principais sem se aprofundar tanto ex existem aulas específicas para isso mas a gente vai ter assim uma noção Geral das principais arboviroses a gente tá no módulo de infecto e eu sou a Bárbara Chap Então vamos lá a gente vai ver a definição de arboviroses e depois vai ver dengue febre amarela zica e chicungunha primeiro de tudo pausa tua telinha tenta responder essa questão a gente vai ver que o difícil nessa aula é fazer

justamente o diagnóstico diferencial do que é mais comum na dengue O que é mais comum na zica mas a gente vai pegando aos pouquinhos Então vamos lá arboviroses então doc são aqueles vírus transmitidos por artrópodes E aí lembra né dentro do filo dos artrópodos lá de biologia A gente tem os insetos e aqui o principal deles é o inseto a edas egipci que vai causar e principalmente né Essas arboviroses que a gente vai ver que é esse bichinho que tá aí na tela e ele deve estar picando alguém né doc então a gente sabe que

os hematófagos esses mosquitinhos que picam a gente são as fêmeas porque elas têm que ter eh reserva sanguínea suficiente para conseguir fazer a uva posição delas para conseguir gerar filhotinhos então a deng doc a deng é uma síndrome febril aguda causada pelo vírus da deng e da família Flavia viridi e a transmissão é por artrópodes hematófagos né Principalmente as fêmeas que a gente acabou de falar ah tem quatro sorotipos diferentes presentes no Brasil mas no mundo a gente tem um quinto que foi isolado agora em que Floresta floresta da Malásia eu acho enfim mas não

tem aqui no Brasil Então a gente tem os quatro sorotipos D um d dois dem três dem quatro se você pega um deles você fica eterna especificamente imune a esse sorotipo Ou seja no Brasil você pode ter Dengue até quatro vezes e existem maiores riscos de complicações em crianças menor de 2 anos idosos e também no soro tipo do ele é um pouquinho mais mais agressivo Doc e Daí depende né fator de risco depende da idade da etnia se é uma infecção secundária ou não o vetor então é o aeds egipt lembrar que ele tem

hábitos de urnos e ele se se afasta no máximo 200 m da onde ele colocou os ovinhos do isso é bem importante também então a gente sabe que se achou a eds em uma área ali se a gente tiver ovinhos vai ser em torno de 200 m não se afasta muito disso e é importante como medida epidemiológica aqui tem uma fotinha então o vírus o mosquito vai vir vai picar e vai inocular o vírus ali ali vai causar uma reação inflamatória em que o corpo vai tentar e proteger a gente através de mastócitos a gente

tem ali e macrófagos também e tudo mais até que vai pros pros linfonodos eh e daí a gente tem as manifestações sistêmicas então a clínica da dengue se divide em três fases a gente tem a fase febril a fase crítica e a fase de recuperação a fase febril é justamente Aquela fase em que a gente vai ter a reação inflamatória infecciosa mais preminente então a gente vai ter febre de início súbito vai ter cefaleia retroorbital pode ter adinamia artralgia ras cutâneo ali principalmente entre o terceiro e o sexto dia né que é esse exantema mas

é mais pronunciado na zica e não aqui que é maculo papular com ou sem plurido eh Daí pode também ter petequias pode ter prova do laço positiva que a gente vai falar um pouquinho mais paraa frente Além disso quadros específicos né vômito diarreia pode ter leucopenia também mas o clássico mesmo é uma febre febre quebra ossos com muita dor retroorbital A partir dessa fase A maioria dos pacientes recupera mas depois que tem a defervescência da febre a gente entra na fase crítica que é quando o paciente pode vir a ter um choque e é um

choque que não é o choque hemorrágico que é muito famoso mas o que mata mesmo aqui é o choque hipovolêmico por do que na fase crítica a gente tem um aumento da permeabilidade vascular ou seja o nosso vaso que antes tinha células bem grudadinhas E juntinhas essas células começam a ficar mais separadinhos e o nosso volume sanguíneo começa a ser perdido pro terceiro espaço o paciente fica hipovolêmico do que matrit sobe isso isso faz com que a gente possa ter derrame cavit os derrame pleural derrame pericárdico acite a gente tem então uma uma um aumento

muito grande do hematócrito e é justamente por isso que a gente tem pode vir daí a causar o choque hipovolêmico a disfunção orgânica eh também Causa muita plaquetopenia e daí dessa fase crítica ou o paciente rebaixa Ou ele se recupera geralmente recupera porque esse plasma extravasado vai sendo reabsorvido aos poucos e os pacientes se recuperam tem uma melhora Clínica mas nessa fase crítica é quando a gente tem que ficar de olho no paciente e daí a gente tem que saber o sinais de alarme e os sinais de gravidade da GD tem que saber isso aqui

de cor e salteado cai muito doc sinais de alarme então dor abdominal intensa vômitos persistentes estamos perdendo líquido né Eh acúmulo de líquidos então acite derrame pleural derrame pericárdico hipotensão postura ou lipotímia hepatomegalia sangramento de mucosa letargia ou irritabilidade e aumento progressivo do hemat daí isso pode ou melhorar ou progredir se progride a gente tem um sinais de gravidade que é extravazamento grave de plasma levando ao choque né e o paciente vai est com choque vai est taque cárdico vai ter um tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos pulso fraco pulso filiforme uma pa

convergente tac pineia ele fica oligúrico então menor que 1 ml por kg porh vai ter uma hip ção cianose acumula líquidos e faz insuficiência respiratória daí a gente pode ter aqui um sangramento grave e um comprometimento grave de órgãos então o paciente que ele morre por dengue ele não morre pelo choque hemorrágico e sim pelo choque hipovolêmico E aí como é que a gente diagnostica Depende a gente pode diagnosticar pela própria viremia ou então pela soroconversão a viremia a gente pode fazer esse teste rápido antigênico ns1 que é melhor até o terceiro dia porque até

o terceiro dia a gente tem uma carga viral boa para para detectar depois do terceiro dia a gente já começa a produzir os anticorpos Principalmente depois do sexto e daí a gente faz esses testes sorológicos para detectar IGM e IGG pegou paciente com suspeita de dengue a gente tem que fazer a prova do Lácio ó que para você que quer residência eí com prova prática isso também é bem comum como que a gente vai fazer a prova do Lácio é pra gente ver se vai ter sinais de sangramento ou não a gente pode ter um

sangramento espontâneo por exemplo com agente de vraga ou a gente pode ter um sangramento provocado e aqui a prova do Lace é assim a gente vai medir apa do paciente fez aí apa daí a gente vai fazer o valor médio sistólica mais diastólica dividido por dois não é a Pam né que é duas vezes a diastólica mais histórica dividido por três não é eh a gente vai então fazer o valor médio dessa pa e daí vai depois que que viu o valor médio insufla o manguito de novo nesse valor médio por exemplo meu valor médio

deu 60 eu vou insuflar o manguito até 60 e deixa e até 5 minutos em adultos e até 3 minutos em crianças ufl mesmo meio chatinho né E aí depois que ufle desenha um quadradinho de 2,5 por 2,5 é no antebraço do paciente e vai contar ali a quantidade de pontinhos vermelhos de petequias que tem ela é positiva seim nos adultos tem mais que 20 petéquias e nas crianças mais que 10 Então é assim que a gente interpreta a prova do laço e aí a partir de todo o quadro clínico a gente vai estadiar os

pacientes para saber o que que a gente faz manda paraa casa interna interna mais interna em enfermaria interna em leito de UTI Então a gente tem um estadiamento que isso é bem importante grupo A grupo B grupo C grupo D grupo A trata em casa grupo B é um grupo ali meio que não existe porque a gente vai avaliar e mandar ou pro a ou pro C grupo C e D trata em hospital C em leito de enfermaria D em leito de Então quem que é o grupo A paciente que não tem sangramento espontâneo ou

induzido espontâneo sangramento que o paciente já tá sangrando mesmo induzido é aquele com uma prova do laço positiva então o paciente deu uma prova do laço negativa e ele não tem sinais de alarme e também não tem comorbidades não tá com risco social Não não é gestante por exemplo não tem hipertensão não tem diabetes tá um paciente que tá tranquilo aí a gente vai fazer o quê vai vai orientar ele a fazer hidratação porque lembra o que mata o choque hipovolêmico Então a gente tem que botar muito líquido para esse paciente nos do grupo a

a gente faz 60 ml por kg por dia vi oral sendo que esse 60 ml 1 terç a gente vai fazer com soro de reidratação oral e 2 ter3 com outros líquidos água de coco O que é que o paciente queira o grupo B é aquele que ou tem uma prova do laço positiva e ou né Tem alguma condição Clínica especial que a gente tem que ficar B de bota o olho né tem que ficar de olho então gestante DPOC doença renal crônica insuficiência cardíaca anemia doença falsiforme eh doença ácido pétria tem alguma hepatopatia tem

alguma doença autoimune paciente ali eh tem algum algum risco mas ele não tem sinais de alarme ainda o que que a gente vai fazer a gente vai deixar esse paciente lá sentadinho já começa a hidratar e vai pedir um hemograma para guardar e aí reclassifica se ele tá com hematócrito de acordo com o que a gente espera então hematócrito no norm mal a gente vai deixar esse paciente com um tratamento ambulatorial mandar para casa e reavaliou e percebe que ele já tá tendo uma alteração de hemat porque já tá tendo uma hemoconcentração a gente vai

classificar ele como grupo C E vai internar em leito de enfermaria então paciente é aquele que a gente tem que ter cuidado doc é aquele que já tem sinal de alarme ou gravidade ou então ele estava no grupo B fez a hidratação e não melhorou Então a gente vai internar a gente vai fazer posição com soro é fisiológico né 0,9% vai ser 20 ml por kg É em até ou então né 10 ml por kg porh duas vezes mais suporte e vai continuar sendo monitorado doc aí se ele não melhora ele vai pro grupo D

né E essa expansão volêmica a gente pode fazer em até três pushes né tenta cada 3 horas e daí é reavalia sinais a cada hora e um hematócrito a cada duas Du horas daí se não melhorou vai pro grupo d e daí o grupo D então é aquele que já tem sinal é de gravidade do aquele que a gente vai ter que internar em leito de UTI E aí não é nem hidratação que a gente faz é um caminhão pipa que a gente faz para esse paciente 20 ml por kg cada 20 minutos repete até

três vezes e daí reavalia o hematócrito a cada 2 horas ele tem que ser internado em UTI Pode ser que a gente precisa até repor Albumina depois fazer droga vasoativa Então o paciente muito muito grave que a gente a gente tem que ficar reavaliando bastante de é isso doc lembra sempre sinais de alarme sinais de gravidade e o estadiamento abcd a febre amarela então é uma outra arbovirose uma doença infecciosa febril aguda que é o protótipo das febres hemorrágicas doc então aqui é um arbovírus a família flav viridi também a maioria das arboviroses são dessa

família tirando chicungunha que não é mas também não são só flav vírus né é um vírus de RNA e ele é hepatotrópicos ele tem uma certa afinidade pelo parenquima hepático e a gente tem sempre que se preocupar em avaliar função hepática do paciente que tem febre amarela transmitido pela picada do mosquito do gênero aedes também pelo eh hemag golos Opa e os sabes aqui é uma imagenzinha pra gente relembrar que é uma doença já muito antiga a mais antiga das arboviroses e a febre amarela é responsável por muitas epidemias aí endemias que tiveram eh e

daí os vírus da Hepatite também né então ele é hepatotrópicos Então quem é que causa hepatite vírus a b c d e e da febre amarela os reservatórios Então são os mosquitos né e os hospedeiros somos nós e os macacos macacos não tem nada a ver com isso eles são tão vítimas quanto nós a gente não tem que sair por aí matando macaco e daí o que que acontece em áreas urbanas então não tem uma evidência mais da transmissão do vírus pelo aeds egipte desde a sua erradicação da doença Urbana em 1942 ou seja quem

tem febre febre amarela hoje em dia com certeza teve através demagogos ou sabedes que é ali no ciclo Silvestre é quando o ser humano de alguma forma às vezes por ecoturismo acaba indo até esses locais e tem essa picada o aeds hoje em dia já não transmite mais o vírus da febre amarela quadro clínico como é que é então a gente vai ter a forma leve que é um pródromo Inicial Então o período prodrômico mesmo e a forma grave que é o período toxico que a gente tem uma viremia muito alta então na forma leve

a gente vai ter uma síndrome febril mas o sinal de fager que vai ser quando o paciente tá justamente com essa febre alta e com a febre alta o que a gente faz é compensar com taquicardia E aí aqui a gente vai ter uma bradicardia E aí então a forma grave o periodo toxemico a gente vai ter lesão hepatorrenal e uma Tríade de acometimento específica da febre amarela que a gente vai ter icterícia por acometimento hepático hematemese e oligúria por acometimento do parenquima renal a associado ao aumento da bilirrubina e das enzimas hepáticas então aí

o diagnóstico igual pra dengue aqui dó que a gente pode fazer com a viremia ou com a soroconversão viremia até quinto dia isolamento viral e soroconversão a partir do sexto dia com os testes sorológicos GMG GM sempre antes né tratamento é de suporte não tem muito que a gente fazer analgesia antiemético e a prevenção a gente tem a vacina contra a febre amarela bem importante aí a zica então né causada pelo vírus da zica a maioria das pessoas que T zica são assintomáticas ou tem uma doença febril autolimitada muito parecida com a chicu e en

quaden O importante aqui é que a Zica tá associada a infecção viral com complicações neurológicas microcefalia congênita por exemplo e síndrome de glamb barê é isso que a gente se preocupa mais todos os sexos e faixas etárias são igualmente sucessíveis mas mulheres grávidas e idosos acima de 60 anos tem mais riscos de ter essa essas complicações por isso que a gente tem que ficar mais de olho aqui é um exemplo de microcefalia Como de fato eh essa esse diâmetro é comprometido né pode ver ali o primeiro bebezinho ele tem e ali o contorn inho é

como como deveria ser o diâmetro então quadro clínico metade assintomática metade sintomática Só que essa metade sintomática variável vai então desde o que a gente falou de infecções autolimitadas até complicações neurológicas E malformações congênitas então na sintom que a gente tem febre baixa ou ausente aqui marca da zica importante exantema PR originos e maculo papular crânio caldar progressão crânio caudal né é de início precoce junto pode ter uma conjuntivite não purulenta então o olho fica bem e avermelhado mas não chega a ter formação de pul então aí junto disso quadro inespecífico C fal artralgia asne

e mialgia aí quando a gente tem a síndrome de glamb R é quando o próprio sistema lógico ataca os nervos periféricos doc Então a gente vai ter uma neuropatia e aqui a gente tem então a o quadro da conjuntiv vit não pro lenda e o exantema bem PR originos a combinação desses dois fala bastante a favor da zica que não tem tanto na na dengue e agora por fim então é a chicungunha é toga do toga vírus mesma família da rubela e o vetor é o aedes também né o único vetor aqui aqui a gente

tem um curso parecido com a deng só que a evolução mais arrastada e tem um comprometimento articular incapacitante que pode ser definitivo que é a marca da chicungunha chicungunha vem num dialeto não lembro da onde que é mas significa pessoa que que se contorce pessoa que tá na posição antálgica porque realmente dá muita artralgia e chega a causar deformidade Então a gente tem três fases a fase aguda ou a febril que é aquela de febre de início súbito com uma poliartralgia eh assimétrica migratória intensa aí depois disso vem a forma subaguda que é umaia intermitente

que dura menos que 3 meses Assim menos que 3S meses a gente tem subaguda aguda passou de 3S meses a gente já classifica como crônica que é o paciente que tem artralgia e dor neuropática ou muscular a partir de 3 meses é bem difícil essa essa manipulação do paciente do para que ele melhore bastante muito parecido o quadro com a Artrite reumatoide e daí a gente também tem Quadros atípicos que podem acontecer meningite encefalite o tratamento então na fase febril é sintomáticos mais hidratação mais repouso lembrar que aines aqui na dengue também são muito proscritos

não faça porque o paciente já tá com eh dano endotelial muito intenso forma subaguda então aí sim a gente pode usar wies ou até corticoide para tentar ajudar e na forma crônica a gente tem já os imun moduladores e também a fisioterapia motora que é muito efetiva em relação aos imunomoduladores a gente tem hidroxicloroquina ou metrot triato a hidroxicloroquina Tem no SUS o metrot triato é melhor mas aí né vai da gente pesar aí com o nosso paciente e aí macete então agora pra gente gravar ó o vírus da dengue é um arbovírus é um

vírus de D de RNA e no Brasil tem quatro stipos denv do vírus da deng tem quatro letras e no Brasil tem quatro sorotipos 1 2 3 e 4 para você lembrar um macete Zinho aqui então e depois uma perguntinha quais os sinais abaixo é um sinal de alarme pra dengue dor abdominal pa convergente hipotensão arterial ou taquicardia então aqui é um lembrete para você saber diferenciar o sinais de alarme sinais de gravidade tem que saber sinais de alarme tem que saber sinais de gravidade e aqui o sinais de alarme é dor abdominal que o

resto são todos sinais de gravidade já que o paciente tá entrando em choque Então pensa pensa nisso paciente grave aquele que tá entrando em choque pi convergente hipotensão arterial e taquicardia Então os sinais de alarme são aqueles que alertam que podem evoluir PR sinais de gravidade que é quando temos extravazamento de plasma comprometimento grave de órgãos e sangramento grave ou seja são passo antes disso então o paciente ainda não entrou em choque mas ele tá avisando que vai entrar então a aqui a gente tem a questãozinha né mulher 16 17 anos de idade apresenta febre

alta cefaleia dores articulares e prostração há dois dias mora na cidade de São Paulo e nega viagens recentes refere vacinação em dia seu pai de 48 anos apresentou quadro semelhante a uma semana então exame físico Ela tá com uma febre né taquicárdica 108 batimentos por minuto tem um exantema maculo papular difuso um enchimento capilar lento do por intensa capação de abdômen sem visceromegalias indica o diagnóstico mais provável é com então aqui DOC o diagnóstico mais provável É de fato a dengue e com sinais de alerta né Essa dor intensa palpação do abdômen é internar para

hidratação endovenosa beleza aqui uns Flash cards então quantas vezes uma pessoa que mora no Brasil pode ter Dengue quatro vezes e daí a infecção secundária né Cada vez que você pega o outro você tá Assim você fica eternamente imune àquele subtipo que você pegou aquele sorotipo porque você tem ali uma imunidade duradoura tem também a imunidade temporária que ali até 2 TR meses que você pegou um tipo você fique imune aos outros também porque você tem mais circulação de IGM né o IGM ele tem mais braços que o iG então o IGM consegue mas ali

vai ter uma hora que vai a gente vai ter mais predomínio de IgG e aqui também ó que a teoria da resposta ao anticorpo ao anticorpo amplificada a partir do momento que você se infecta por outro subtipo e E você tem uma amplificação da sua viremia e é por isso que pode ser que a infecção por outro sorotipo depois que você já teve a primeira vem a ser mais grave e geralmente é mesmo mas não é uma regra entre dengues Z que chicungunha qual quadro causa mais artralgia linfopenia e febre mais alta é do que

o Marco cungunha é a o acometimento articular e o Marco da zica essa conjuntivite e esse exantema mais pronunciado entre dengue zic e chicungunha qual quadro quea mais conjuntivite a gente acabou de falar né é a zic essa conjuntivite não PR lenta sinal de fag é a assinatura de qual arbovirose de febre amarela né doc quando a gente tem esse aumento da temperatura sem ser acompanhado pela taquicardia E aí na prática então eu acho isso bem interessante Então a at que a gente consiga descartar dó que a gente não deve usar aines por diversos motivos

e mais um deles aqui pra gente relembrar é que o paciente já tá placa etopo e a gente pode diminuir ainda mais porque ele inibe o ciclo da Ciclo eh cicloxigenase aqui como você pode ver no nosso sisteminha nosso fluxograma para você relembrar então diminui prostaciclina diminui pró glina e diminui tromboxanos aí Aqui tem uma questão da hges então uma provinha de residência para ilustrar analise as seguintes assertivas em relação a dengue um a prova do laço deve ser realizada na ausência de sangramento espontâneo e aí doc que que você acha tá certa né porque

se já tenho sangramento espontâneo eu não preciso ver se eu vou ter sangramento induzido porque eu já tenho espontâneo Então não precisa dois o resultado da prova do Lácio é positivo se houver presença de 20 ou mais petequias em adultos no local de pressão ou abaixo em uma área de 2,5 não é uma área de 2,5 cm qu né Cada ladinho tem 2,5 então a área é 2,5 x 2,5 pegadinha eu acho até que eles colocaram sem querer e caíram na própria pegadinha uma pegadinha tá errado três as seguintes alterações laboratoriais são encontradas leucocitose e

linfopenia com atopia linfocitária do não o principal é leucopenia e não leucocitose e linfopenia em alguns casos podem surgir linfócitos ativos então apenas a um está correta aqui um resuminho da aula pra gente ter das quatro arboviroses que a gente viu dengue febre amarela Z Chinha Aqui as nossas referências e era isso obrigada até a próxima