Crise convulsiva na Emergência, o que não pode faltar no atendimento

chega para você um paciente apresentando crise convulsiva e agora Quais as principais medidas e os medicamentos que não podem faltar para esse paciente é sobre isso que eu vou trazer no vídeo de hoje que tá imperdível Olá sou Eric rle médico professor e nesse canal eu mostro para médicos e acadêmicos de medicina Como atualizar os seus conhecimentos com muito raciocínio Clínico então se você é médico ou acadêmico de medicina e ainda não tá inscrito já se inscreve aqui no canal e ativa as notifica ações crise convulsiva essa é uma situação relativamente frequente no dia a

dia dos atendimentos as estimativas mostram que da dentro da população brasileira 2% apresentam uma epilepsia em outras palavras que tem crises recorrentes e ainda tem um outro dado que mostra a importância desse tema cerca de 10% da população vão apresentar pelo menos um episódio de crise convulsiva ao longo da vida e quando a gente pensa na população brasileira com mais de 200 milhões de habitantes antes Poxa 20 milhões vão apresentar algum episódio de crise convulsiva ao longo da vida então você que tá atendendo sabe disso que você vai se deparar no seu local de atendimento

com certa frequência nessa condição e quando chega um paciente com crise convulsiva é muito comum os próprios familiares e às vezes até a equipe fic muito alvori fica ali doutor doutor tem bastente conducion por quê é uma e aqui especificamente para falar né de crise tônico clônica generalizada que é a que mais chama atenção aquele paciente com tremores difusos movimentos primeiro tônicos depois clônicas vezes com caloria liberação de esfinter então é uma situação realmente para quem tá assistindo vendo e que é leigo chama bastante atenção e diante dessa condição você tem que ter muita calma

pegar esse paciente levar para uma emergência e lá não sair fazendo medicamentos não calma eu vou te passar aqui o passo a passo do raciocínio por trás do atendimento desses pacientes e claro vou falar dos medicamentos também da as dosagens que é muito importante que você saiba então primeiro lugar leva esse paciente paraa emergência pode fazer o monitoramento coloca o oxímetro um catéter nasal ou máscara e tomar cuidado pro paciente não se machucar então se tiver como colocar lençóis ou até mesmo eh cobertor ao redor do paciente para ele não bater na maca não bater

na grade proteger a cabeça também para isso e lateralizar a cabeça se tiver com muita sialorreia e e aspirando enquanto fornece oxigênio para esse paciente Então essa é a medida mais importante nesse momento não é pensar nos medicamentos e sim fazer esse suporte até 5 minutos do início da crise Então vale lembrar isso é do início não é da chegada do paciente Então nesse momento que esse paciente tá recebendo essa assistência é importante que você converse com algum familiar com alguém que presenciou que alguém que tava ali no local para ter noção primeira coisa do

início da crise quantos minutos faz que começou su a crise essa a primeira pergunta que você vai fazer para esse acompanhante ou familiar e segundo se o paciente já teve antecedente prévio de crise convulsiva se ele tem algum diagnóstico se ele tenha o diagnóstico de epilepsia porque isso também vai te ajudar muito no raciocínio clínico e terceira pergunta que você vai fazer é se atualmente o paciente tá fazendo uso de algum medicamento se ele tá fazendo algum tipo de tratamento porque isso também vai te ajudar no raciocínio Clínico Ah e um dado importante a hora

que você levar esse paciente para Emergência fazendo toda essa assistência Inicial importantíssimo fazer a Glicemia que a gente sabe que hipoglicemia pode levar a quadros de crise convulsiva então para esse paciente faz todo esse suporte e faz a Glicemia também enquanto você conversa com o familiar se a crise convulsiva melhorar parar espontaneamente dentro desses 5 minutos você aguarda e espera o paciente melhorar voltado do período pós heital vamos lembrar que depois de uma crise convulsiva é só você imaginar um monte de descar elétrica rítmica que geralmente dura de 2 a 3 minutos no cérebro com

toda aquela movimentação muscular imagina como fica esse cérebro entre aspas saturado após um episódio de crise convulsiva então é normal e esperado que o paciente fique naquele estado pós tal e que muitas vezes o paciente fica bem rebaixado às vezes até você precisando passar uma guedel porque tá com queda de base de língua Então nesse momento você aguarda continua fornecendo o oxigênio e espera 20 30 minutos que geralmente é o período que o paciente começa a voltar e melhorar o sensório Mas isso pode levar até 1 hora e é bastante variável de paciente para paciente

mas o importante se após o período de 1 hora esse paciente ainda mantiver esse rebaixamento do nível de consciência importante aqui você já tem que pensar em diagnósticos diferenciais caramba será que é uma intoxicação exógena Será que foi um TCE Será que foi um ave acidente vascular hemorr encefálico que pode ser hemorrágico ou pode ser ser isquêmico também mas o fato é uma hora você pode esperar ficar reavaliando esse paciente mas passou desse período não melhorou aí você já tem que pensar em diagnósticos diferenciais e um uma tomografia com urgência além de exame sanguíneo também

para você ver distúrbios hidroeletrolíticos coletar uma história boa desse paciente mas se ele melhorar OK aí você pode inclusive da alta tentando entender o contexto se ele já tem epilepsia se ele faz uso de algum anticonvulsivante a agora 5 minutos do início da crise esse paciente persiste convulsionando é aqui que você começa a pensar no raciocínio dos medicamentos para esse paciente e a primeira linha de medicamentos nesse tipo de situação são os benzodiazepínicos Esses são os medicamentos para abortar a crise e no Brasil de maneira geral a gente tem duas opções que é são as

mais encontradas no dia a dia ou diazepan ou midazolan ambos os medicamentos podem ser utilizados mas com algum cuidado o diazepan via de administração ou venoso ou via retal não faça diazepan im intramuscular o diazepan intramuscular ele não faz mal ao paciente não é isso mas ele também não faz bem como o diazepan ele tem uma grande solubilidade em lipídio ele vai se acumular no tecido adiposo do paciente vai demorar para ser liberado na corrente sanguínea Então por conta disso por essa absorção errática tem pacientes que vão absorver mais rápido tem pacientes que vão absorver

mais lento a gente não deve usar essa via via im E aí você pode pensar assim caramba mas eu tô no meu local eu já vi fazer via im e melhorou o paciente parou de convulsionar infelizmente esse é um viés de confirmação que tá errado porque acontece assim aquele paciente chega convulsionando vai lá e faz o diazepan iem e o paciente Para de convulsionar se não tivesse feito de aepan m ele pararia na maioria das vezes porque essa é a condição esses pacientes que TM epilepsia por exemplo que tem crises recorrentes na grande maioria das

vezes a crise vai parar em TRS a 4 minutos então fazendo no fazendo aquele diazepan e m a crise pararia O problema é que fez o diazepan m e dá aquela falsa impressão de que foi esse diazepan que fez o paciente parar de convulsionar mas não foi Definitivamente não foi então não faça de aepan im ou é venoso ou via retal dose 10 mg Pode ser infundido sem diluir lentamente de 1 a 2 minutos então vai fazendo bem lento até 10 mg e espera 10 minutos que é o tempo para ver se esse diazepan vai

ter funcionado ou não se ele vai ter abortado a crise ou não se não tiver melhorado em 10 minutos pode repetir mais uma dose de diazepan Então faz o diazepan uma primeira dose dali 10 minutos pode fazer uma segunda dose de 10 mg e aqui vale um adendo né Toda vez que a gente faz benzo diazepínico pro paciente você tem que estar preparado caso ele rebaixe o sensório importante para você intubar esse paciente então toda vez manuseou sedativo você tem que est ciente de que o paciente pode evoluir com rebaixamento do nível de consciência sem

conseguir proteger via aérea e você vai precisar garantir essa proteção entubando o paciente Então essa é a primeira opção diazepan segunda opção midazolan o midazolan ele tem uma vantagem ele sim pode ser feito im porque ele tem uma absorção muito mais rápida do que o diazepan quando é feito im então naqueles esp em que o acesso foi difícil não conseguiu imagina o paciente lá com movimento clônicas vezes é difícil então para esse paciente você lança a mão prescreve e midazolan 10 mg i m se tiver acesso venoso prefira fazer venoso 10 mg também diferente do

diazepan o midazolan a recomendação é que faça apenas uma única dose Essa é a recomendação do guideline do protocolo de epilepsia do Ministério da Saúde aqui do Brasil já o to date ele dá a opção de repetir a dose mas sempre que manuseia Benos de azepic tem que tomar cuidado pro paciente não rebaixar então de maneira geral uma única dose de midazolan 10 mg venoso ou im ou retal também Além disso paciente permanece persiste com crise convulsiva aí você pensa e parte para fazer os anticonvulsivantes e aqui pro Brasil são três opções sendo que uma

delas não é amplamente disponível a primeira opção segundo o up to date é a leve tira cetan essa Seria a primeira opção tem disponibilidade no Brasil mas não em todos os locais na verdade na minoria dos locais O que que a gente mais encontra no Brasil fenitoína Esse é o que a gente mais encontra e um outro que é o fenobarbital o feno barbital segundo o up to date ele é de segunda linha mas aqui no Brasil como ele é facilmente encontrado pode ser uma possibilidade também quarto medicamento Val pro ato de sódio seria uma

possibilidade de fazer venoso ou pros pacientes também mas também não é amplamente disponível então aqui no Brasil o anticonvulsivante que você mais vai ter acesso é a boa e velha fenitoína o hidantal E como que faz o hidantal para esse paciente isso é muito importante você seguir a dosagem adequada Por que que que a gente vê às vezes Ah põe lá uma duas ampolas cada ampola tem 250 mg de fenitoína aí vê assim ah coloca uma duas ampolas ali e deixa correndo aí pro paciente essa é uma subdosagem por a dose recomendada é 20 MG

por kg Então se a gente pega por exemplo um paciente a de 70 kg vai dar 10000 MG ou vamos arredondar né 1,5 g de fenitoína e se tiver dando uma duas ampolas tá dando 500 mg três vezes menos do que a dose recomendada o up to datate ainda fala assim ó vamos lembrar aqui no padrão americano obesidade lá sobressai bastante ele fala assim e é comum ver sub doses de 1 G Pro paciente Ah faz 1 g padrão pros pacientes le falando lá ainda mais pelo peso da população falando olha isso é subdose não

deve fazer subdose deve fazer a dose completa então 20 MG por kg e mais o up to date não estabelece uma dose máxima pra fenitoína então 20 MG por kg diluição feita em soro fisiológico não pode diluir em soro glicosado porque sen Não precipita não pode não pode fazer junto com diazepan porque também precipita tem que ser em acesso exclusivo veia calibrosa antic bital com infusão lenta porque ele é um ele é chamado vesicante é uma substância que causa uma lesão necrose intensa se est se ocorrer extravasamento então muito cuidado acesso exclusivo fazer uma uma

infusão lenta de 15 a 30 minutos com esse paciente sempre monitorado vamos lembrar que a fenitoína é um antiarrítmico e todo antiarrítmico é um antiarrítmico fraco mas todo antiarrítmico é um prar ritmo e mais ela tem uma substância utilizada para fazer a diluição da fenitoína que pode causar alterações cardíacas então sempre fazer monitorado esse paciente nos Estados Unidos tem disponível uma uma droga chamada fosfeno Inna que é uma pró-droga de uma solubilidade muito melhor não precisa do diluente enfim muito mais vantajoso mas aqui no Brasil a gente não tem então a gente lança a mão

da Boom e velha fenitoína essa esse vai ser o medicamento de escolha pro seu dia a dia se você tiver leve a tira C tã você pode lançar a mão dele com dose de 60 MG por kg e dose máxima de 4,5 g e uma terceira opção seria o valproato de sódio 40 MG por kg com dose máxima de 3 G Então essas são as três principais opções que você mais vai ter disponível é a fenitoína paciente ainda persiste com crise convulsiva puxa para esse paciente que então tá em estado de mau epiléptico refratário já

pode ir preparando material para intubação orotraqueal porque Possivelmente ele não vai parar e aí aqui você teria duas opções fazer infusão contínua de midazolan mas aí nesse tipo de situação o paciente vai rebaixar Você vai precisar intubar para fazer essa manutenção da fenitoína da do midazolan ou ainda o próprio propofol que é um anticonvulsivante ajudaria também neuroprotetor então seriam essas duas opções Mas você vai ter que partir paraa intubação enquanto prepara o material para intubar você pode lançar a mão de um outro anticonvulsivante que aí sim aqui no Brasil tem bastante disponível que é o

fenobarbital também na dose de 20 MG por kg pode ser feito im ou ainda diluído numa um soro fisiológico infundido lentamente também então é uma opção para você enquanto prepara o material para intubar fazer algum outro anticonvulsivante se o paciente parar de convulsionar Ok você espera toda aquela sequência do pós equital para reavaliar o quadro mas aqui tá para você esse Pass pass a passo do que fazer com o paciente apresentando uma crise convulsiva que eu tenho certeza que agora vai ficar mais claro na sua cabeça e também uma baita ajuda de como conduzir esses

casos então se você gosta desse tipo de vídeo Se Você é médico acadêmico de medicina já deixa aqui nos comentários sugestões de tema para eu poder gravar outros vídeos que que você gostaria de ver de atendimento de emergência casos de enxaqueca por exemplo iam iam com Supra iam sem Supra ou ainda paciente que já apresentou uma crise convulsiva chega Sem Crise convulsiva infecções como pneumonia rinossinusite Enfim deixa aqui embaixo a sua sugestão de vídeo para que eu possa estar gravando e assim você aproveitando também e não esquece de curtir esse vídeo e compartilhar também com

seu amigo médico e acadêmico de medicina eu tenho certeza que ele vai aproveitar muito esse tema né paciente que chega com crise convulsiva e aproveito para te convidar que no próximo vídeo eu vou trazer Quais os principais medicamentos no tratamento do paciente com com Supra famoso infarto com Supra de segmento ST imperdível então nos vemos no próximo vídeo Um grande abraço