Insuficiência de Ventrículo Direito As entrelinhas que ninguém te contou

É sim cast o seu podcast de Emergência com medicina baseada em evidência e dicas práticas de como era seu atendimento do pronto-socorro e olha o sim cast não podcast com propósitos educacionais e não deve ser usado isoladamente das diagnóstico tratamento e prevenção de doença Além disso não deve ser interpretado como um galho de lá mas sim uma opinião e nosso PCS e fala pessoal hoje a gente tá aqui mais 15 cast nosso podcast de Emergências E hoje é um dia especial que eu tô aguardando ansiosamente as semanas porque eu tenho certeza que eu vou aprender

demais hoje a gente vai falar um pouco sobre um tema que foi muito pedido a gente já falou sobre alguns temas que tem gerenciar ão esse assunto que a gente vai comentar hoje que é insuficiência de ventrículo direito como que se maneja como se reconhece o choque de beber que todo mundo que lida com paciente graves sabe que esse é um dos pontos mais difíceis mais artesanais mas uma das coisas mais difíceis de manejar no ps e na UTI e no ambulatório em qualquer lugar que o ventrículo direito é um negócio meio à parte tá

bom é para falar desse assunto a gente vai receber uma das pessoas que mais pode agregar Com certeza absoluta e assim a gente escolheu a dedo que a doutora ivna Cunha que é cardiologista pelo sírio-libanês e falou em insuficiência cardíaca transplante cardíaco e dispositivos de assistência ventricular no escuto do coração o famigerado em pó tão muito obrigado e China seja bem-vinda hoje a Lucas brigada eu tô realmente muito feliz assim de poder tá contribuindo e participando aqui no podcast de vocês eu espero poder agregar assim Relembrar os conceitos principais aí da do VB como manejá-lo

e eu Concordo totalmente assim contigo que o bebê realmente é o tendão de Aquiles assim de todas as pessoas que a região essas situações tanto ambulatorial como no pronto-socorro como na UTI e eu espero hoje fazer você já lembrarem os conceitos principais e poder a gente discutir agregar alguma coisa tá bom joia E acho que para começar a gente pode contextualizar todo mundo né porque acho que nem todo mundo já teve experiência de trabalhar com ver de né no PS1 o que que faz do VD essa entidade que a gente está exaltando tanto aqui qual

quais são as peculiaridades do Choque DVD DVD como câmera mesmo bom então é eu tentei assim abordar de uma forma didática para todo mundo relembrar assim como o que é anatomia EA fisiologia do ventrículo direito porque mais habitualmente tudo que a gente discute a insuficiência cardíaca as terapias os dispositivos eles são dispositivos de assistir assistem que fazem a função melhorar do ventrículo esquerdo O que significa dizer que eventualmente a gente acaba esquecendo do ventrículo direito e as coisas que são comprovadamente eficazes para o ventrículo esquerdo não necessariamente foram testadas no cenário de ventrículo direito então

a gente acaba extrapolando aí as as recomendações e as terapêuticas Mas a gente não sabe aí sim hein é realmente funciona porque nunca foi testado e eventualmente a gente precisa relembrar esses conceitos porque a fisiologia do ventrículo direito ela é diferente da fisiologia do ventrículo esquerdo então eventualmente Pode ser que a gente esteja fazendo alguma terapêutica que não é bem comprovada no cenário de verde então quê que a gente precisa relembrar e do ventrículo esquerdo e do ventrículo direito né então tem que lembrar anatomia coronariana como vocês sabem o ventrículo esquerdo ele praticamente ele é

perfundido aí por uma grande parte da circulação então praticamente sessenta por cento da circulação coronariana ela é feita para perfundir o ventre é só que eu ventrículo direito ele só tem uma artéria que perfunde essa essa câmera né E como vocês sabem até melhor que eu é a coronária direita e habitualmente e a Marginal Direita né que é artéria responsável pela parede lá posterior do ventrículo direito então em qualquer cenário de insuficiência coronariana a gente vai ter um grande prejuízo para perfusão do ventrículo direito porque esse ventrículo ele só é suprido por uma coronhada certo

E aí para resolver isso é Deus assim ele ele ele deu um jeito aí de tentar reverter esse esse esse problema e Diferentemente do ventrículo das coronárias do ventrículo esquerdo que são perfume didas apenas na diástole a gente tem que lembrar que no ventrículo direito a perfusão ela acontece nas Estrela na sístole EA diástole é uma particularidade aí do ventrículo direito o que significa dizer que Caso haja um problema e na perfusão na diástole Teoricamente nas estão ali a gente na teria um grau de perfusão nessa cavidade é outra coisa que a gente precisa lembrar

é que tanto ventrículo esquerdo quanto o ventrículo direito Eles compartilham o septo interventricular o septo interventricular ele participa da contração do lado esquerdo e participa da contração do lado direito só que do lado direito o certo é responsável por cinquenta por cento da contração então o ventrículo direito e acaba sofrendo muito mais é caso exista uma perda da contração do septo interventricular porque quase metade da contração do ventrículo direito ela é feita pelo sexo e outra coisa que a gente precisa lembrar e de particularidade anatômica e fisiológica é que a a forma de contração do

ventrículo direito ela é diferente da forma de contração do ventrículo esquerdo Então eu não sei se vocês lembram o ventrículo esquerdo ele se torce e com trás e aí ele é do sangue já isso porque e as fibras do ventrículo esquerdo elas são elas são assim paralelas e uma figura assim no Google procurar se vocês quiserem bem fácil de ver já não ventrículo direito as fibras elas são longitudinais Ou seja a contração do ventrículo esquerdo ela não do ventrículo direito Ela não é uma torção ela é assim de cima para baixo na vertical então basicamente

o ventrículo direito ele só empurra o sangue e assim de cima para baixo e significa dizer que Qualquer mudança na sua geometria Por que que você importante fica Qualquer mudança na sua geometria vai interferir muito na contração do ventrículo direito a e por último outra particularidade é que a gente tem que lembrar que o ventrículo direito ele não consegue trabalhar bem em no Regimento onde existam alta pois carro seja normalmente o ventrículo direito ele ele ele é Jetta todo o volume sistólico contra nenhuma resistência do pulmão porque o pulmão ele não tem uma vasculatura tão

importante para para oferecer uma grande resistência aí a transferência do sangue nem condições em que haja qualquer aumento da pós-carga em a contração ventricular ou seja ejeção do ventrículo direito vai te ser muito prejudicado Então essas são as principais coisas que a gente precisa lembrar só enumerando é perfundido na sístole na de ar se tem Oi hoje tudinho nós a contração é do Ápice para a base ele Compartilhe o septo com fé e os apps ele é responsável por quarenta por cento da contração e ele não trabalha bem sobre Regimento os de pós carga aumentada

então ele ele fica disfuncionante aí na no Regimento de altas pressões então ele é basicamente ele é uma câmera de volume ele não é uma câmera de fresco é basicamente isso meu para entender assim mais horrível a terça essa noção da fisiologia mesmo cardíaca da diferença das câmeras um negócio que pouquíssimas pessoas sabem que muda totalmente nem ser totalmente depois no manejo né com certeza se porque ele saber isso sabe Lucas ele é importante para você ver o que você vai fazer no na tela Peltier te um desses detalhes aí acaba aqui que você só

extrapola o que a gente tem para o ventrículo esquerdo e acaba que não dá certo né É E nem cai lá no pronto-socorro enfim qualquer situação aguda o quê que pode levar o ver de a ficar disfuncionante o que causa insuficiência Shopping de vender a legal essa é uma pergunta assim muito importante e prática né se tu me conhece Tu sabe que eu gosto de coisas práticas então eu prefiro se fazer as coisas que são realmente relevantes Então todo mundo é no pronto-socorro tá habituado aí com a Síndrome Coronariana Aguda e essa é a verdade

todo mundo pensa no bebê quando tem um quarto da coronária direita aí você acaba pensando né que possa ser um infarto de vender e acaba assim tendo condutas para para ir só que nas casuística sair o fácil de ver dele não é a causa mais comum a causa mais comum que a gente tem é a insuficiência cardíaca esquerda levando ao a insuficiência DVD E aí você acaba perdendo por causa dos dois né Mas claro que a gente sempre tem que lembrar dessas duas principais causas Mas tem várias outras que também são muito comuns que é

o tromboembolismo pulmonar aqui que ele não é uma condição Rara aí com coronavírus a gente tá tendo vários casos né de fenômenos tromboembólicos os associados a gente tem o copo Mona ali então pessoas que têm doença intrínseca do pulmão acabam desenvolvendo choque DVD a gente tem o tamponamento cardíaco e as as doenças do pericárdio elas podem levar a uma pericardite constritiva ou então tamponamento e aí a gente vai ter falência do VD e vai ter a manifestação Clínica diz a gente pode ser doenças valvares então a essência trico os pediu primária elas podem levar acometimento

da câmara direita e para mim aqui que acabou vendo umas coisas mais mas específicas e bizarros Então a gente tem esse cardíaca é dever de pós implante de dispositivo que é uma causa e pós-transplante também é uma causa muito é de falência do enxerto que a gente a primeira lixeira então todas essas doenças aí elas podem estar no seu leque de diferenciais aí para o choque DVD legal legal demais e coisas diferentes mesmo né e com certeza talvez não encontro já tenha visto algumas né mas não sei se isso é uma realidade talvez a realidade

do mundo assim seja tep você já isquêmica seja qual for Monari Talvez assim as miocardites e isso aí você cardíaca propriamente dita que deve Com certeza elas são as mais comuns é uma coisa é certa é uma coisa que você falou que eu fiquei pensando HP na hipertensão pulmonar é uma coisa Ultra subdiagnosticada e que as suas nunca pensam né de uma forma sistemática então é uma é uma coisa importante de ter no leque de Diagnóstico né é isso ah ah isso é cardíaca como a gente sabe né ela leva a hipertensão pulmonar por isso

que ela causa a disfunção do ventrículo direito né porque o ventrículo direito ele começa a ter que trabalhar contra regimentos de alta pressão e como a gente viu lá na fisiologia ele não sabe tudo então ele começa a falhar vai falhando até que chega o momento que essa disfunção fim de importante paciente entre chocado eu gente e mesmo causas pulmonares né tep crônico que às vezes não foi nem de notificações lá trás é de pios EAD e até coisas que até HP tri malha né que é fora mas existe doenças do tecido conjuntivo tudo isso

pode causar de função DVD ze então é mais comum do que a gente pensa pelo menos associada né enquanto o engraçado é o tipo de coisa que quando entra no seu Arsenal diagnóstico né no seu Você lembra que esses você começa a ver bastante né é exato e uma coisa assim o pessoal tá muito acostumada a reconhecer por padrão né a isso ciência cardíaca esquerda que ele paciente que chega com dispneia paroxística noturna tal quando que que você acha que eu tenho que levar acender um sinal Amarelo assim que a gente pode estar diante de

um choque de beber eu de uma insuficiência cardíaca direita legal essa daí é uma pergunta se O que é uma pergunta aqui é doença assim de eu tentar responder para vocês assim porque é na prática a Teoria é outra né mas assim classicamente no livro né Você deve pensar no mais um choque DVD quando a gente tem choque com sinais de congestão sistêmica importantes mais com pulmão normal Então esse aqui é o é o que está escrito no livro Só que por que que eu digo que isso é meio bomba-relógio se tipo sabe porque a

sensibilidade do nosso exame físico para identificar congestão pulmonar e é baixa é baixa então às vezes é o paciente ele tá com o Gerson sistêmico e com gesto no pulmão só que você não houve no pulmão é porque a sensibilidade do seu exame físico para identificar a congestão é baixa ou seja Às vezes o paciente ele tá mega com Gerson seria um paciente com insuficiência cardíaca crônica né E você não ouve lá os estertores e mais a gente tem lá quatro megalia inteligência jogo lá ele tem assitir ele tem de mais de membros inferiores então

ele está super com Gerson Na sistemicamente mas o seu exame físico não conseguiu identificar aí a congestão pulmonar então isso a gente a gente a gente sabe né que é bem bom é bem é bem característico Mas encontrando esses sinais que eu falei de turgência é de ascite edema dia para comer galinha dolorosa você é tem com certeza assim sinais que existem aumentos das pressões de enchimento do lado direito do coração se você pode pode afirmar com seus amigos certo a joia é complicado né difícil é muito difícil de ver na assim na no exame

físico né e na clínica mas a clínica ela pode te ajudar então existem tipo por exemplo a pessoa infartou nunca teve nenhuma doença e aí é um farto de parede inferior aí você já pode pensar que que existe aí o impacto DVD ou então eu paciente ele chegou com uma dispneia súbita e tem uma por exemplo encaixamento da panturrilha você pode pensar que é um tep né paciente Ele é usuário de oxigênio domiciliar entendeu aí você pode pensar que um corpo monali paciente ele foi submetido a uma cirurgia cardíaca recente você pode pensar que é

um tamponamento entendeu então talvez o no Clínico aí te ajude a lembrar aí mais as causas mais frequentes né Legal e você falou uma coisa que eu acho que vale muito a pena a gente pisar que se não ficou absolutamente Claro para todo mundo que é muito acho que todos os dias eu acho que a gente vê alguém que fazer um comentário que mostra que isso não é uma coisa também difundida você não houve estertores pulmonares principalmente no paciente crónico não exclui congestão pulmonar na isso é uma coisa que é sem muitas vezes somente os

alunos falavam Ceará não ele não tá com Jéssica não houve estertor as veja primeiro que o método por si só fale pode simplesmente não vi que você não viu segundo e o crónico muitas vezes no escritório para o remodelamento de limpar simples enfim é uma coisa que tem que ficar bem claro né E isso aí é engana é que é o tal do bem reverso na que às vezes a insuficiência de bebê e pode levar uma insistência de ver também né Exato eu acho que o grande é exame aí que que vai te ajudar que

é o grande divisor de águas aí com certeza é o eco eco eco ele vai a sentir te esclarecer muita coisa desde o diagnóstico até o prognóstico até o manejo entendeu então você teu ecocardiograma seja o Ponte ao que era e o ou o eco mesmo oficial com medidas ele vai te tipo de dizer muito assim vai te ajudar muito muito muito muito muito mesmo legal E aí chegou esse cara seja um pneumopata grave seja um cara com mais seja também que você sabe chegou lá tinha condição sistêmica fez o eco tá lá ver de

com disfunção grave o cachorro está chocado aí acho que é uma coisa que a gente tem que desmistificar mas que desmistifica é uma máxima que não sei que não sei quem inventou a cerveja mas nem todo nem todo choque de vender nem todo deve ser dado volume nem todo isso assim às vezes eu vejo muito muito dos alunos do pessoal falando assim Acho que eu devo dar volume vou dar volume calma gente não é não é isso não é isso o volume o volume ele só vai te ajudar no ganho de volume sistólico caso o

paciente tenha um uma insuficiência aguda Ah entendeu então por que que a gente dá no da volume aí no infarto de vender Porque era um paciente que estava vivendo normal ele tinha um débito cardíaco normal o pulmão dele não é remodelado ele não tem hipertensão pulmonar ele tava vivendo a vida dele normal E aí ele teve um infarto de vd o meu Deus Oil talvez nesse perfil de paciente que não tem hipertensão pulmonar da volume vai te ajudar a ganhar volume sistólico agora se for qualquer outro cenário diferente desse qualquer outro cenário que a gente

tem a hipertensão pulmonar provavelmente dá volume não vai dar certo não vai dar certo então é isso é uma coisa que tem que ficar bem claro assim tipo quando você está diante de um chá de bebê você tem que manter a eu volemia então se o paciente ele tiver aí para o rolê aí você vai dar volume mas se ele tiver hipervolemico você tem que tirar volume certo Então como que é o paciente com insuficiência cardíaca insuficiência de ver daqui é o mais que é o mais frequente né como a gente viu ele tem ele

é com gesto dele tá com ele tá uma pipa ele tá uma pipa assim ele tá muito muito com gente então o que que você tem que fazer para essa pessoa você tem que fazer direto se diurético não der certo você tem que fazer bloqueio sequencial se bloqueio sequencial não der certo você tem que fazer diálise você tem que dar um jeito de tirar volume dele e aí isso vai melhorar a contratilidade do VD né e é isso é uma coisa que para quem não está habituado deve ser muito tava pensando aqui deve ser muito

contra-intuitiva né assim Como assim pode dar diurético no cara chocado não você não pode ser deve né você vai resolver vai ver você é você e faz ajudar ele você vai otimizar contração do VD né exato como eu mostrei para vocês o bebê ele é uma câmera de volume se ele tá lá todo inchado todo Redondo todo todo assim é deformado o mesmo alterado nessa geometria vai acontecer esse negócio que tu falou que é o berrar reveste o septo ele vai desviar para a esquerda e você vai piorar contração do ventrículo esquerdo E aí você

tem que tentar fazer o contrário tirando volume daquela daquela cavidade você vai Teoricamente retificar o certo e isso vai melhorar a contração dos dois então você vai ganhar dos dois dos dois das duas formas né Sim Isso é muito interessante né que a gente a gente imagina o ver é uma câmara grande né mas nesse contexto o bebê que tá grandão abalando velho e atrapalhando a fertilidade né Ele tá pirando volumes é melhor você vai melhor legal é isso aí atingir o primeiro passo atingirá eu vou levar dar volume estivesse no Agudo tirar volume em

geral quando o cara tá edemaciado quando o cara tá Caroline né que é mais você vai é claro que a gente isso gente já tá falando isso visto que você já fez diagnóstico e já tratou o que o que bom então se foi um infarto você vai lá mandar ele ir para o Kate né se foi um tep você vai eu passei está chocado você vai tranquilizar e você se o cara tá aí toxemico aí você vai dar oxigênio você já tratou a causa de base né Aí segundo passo otimizar o status volêmico Então vai

buscar pela eu volume como tu falou se tiver eu vou lê mico se tiver hipovolêmico da volume se tiver aí pede volêmico tira volume é o terceiro passo é tentar manter o paciente em ritmo sinusal então lá voltando a fisiologia né centro de tudo como eu mostrei para vocês a contração do ventrículo direito ao acontece na sístole e a diástole se você perde a contração aí é histórico né porque eu por exemplo paciente não está em ritmo sinusal ou está fibrilando sei lá o que tá acontecendo pode ser várias coisas você tem que tentar fazer

o paciente restaurar o ritmo sinusal então vai ficar você vai lá cardiovet você tentar controlar a frequência eu tente deixar o paciente em ritmo sinusal Se for possível aí esse é o terceiro passo não é o quarto passo é você restaurar a perfusão bom então como eu estou aí para vocês o ventrículo direito ele é ele é muito sensível à hipoperfusão Então você vai dar um vaso precioso aí dá um vaso pressão Se isso for necessário habitualmente a gente da noradrenalina aí em paciente chocados né mas é eu já ouvi uma uma orelha aí dizendo

que o ventrículo direito tem mais receptores Já procurei essa informação várias vezes aí e nunca encontrei encontrei Mas tem alguma algumas alguns chefes aí meus que preferem Nesse contexto de ser DVD da adrenalina ao invés de noradrenalina Mas eu acredito que ia assim não sei se isso é verdade continuo fazendo o habitual a o e noradrenalina depois faz o pretina depois no terceiro vasopressor é visando uma p a m acima de 65 né ou individualizar kazokas um paciente pertence ou você vai objetivar um pouco algo um pouco mais rápido não sei como que como que

é o habitual aí de vocês aí e agora É habitual acho que uma coisa que a gente sempre pensa na dor luta também né é eu era o próximo passo aí que a gente que eu ia falar que era aí era melhorar a contratilidade Então você vai melhorar a contratilidade como inotrópicos E aí a dor luta é a primeira escolha Com certeza é claro que paciente com hipertensão pulmonar crônica Se for possível é uma pressão permitir Existem os inibidores da fosfodiesterase Calm único Tome o Renault ele é ótimo para quem tem hipertensão pulmonar Mas ele

tem uma desvantagem E aí de de levar e potenciação Então se o paciente ele tá aí potência e você não tem como dar em você não tem como dar meu nome aí você tem que dar a dobutamina mesmo legal é isso o meu renome já é nível hard neve na é o eu não sei é realmente assim o onde eu fiz Clínica aí a gente mal tinha do grupo eu te falar a verdade então eu fui ver minha enorme mexer com essa droga aí aqui né Acho que no serviço mais especializado tenho certeza que talvez

não seja uma droga muito o nível com certeza mas é bem bem interessante né E então bom então fica causa né corrigir a causa eu vou lê Mia ele atingiu o ritmo tentar recuperar o ritmo sinusal restaurar a perfusão São de vasopressores se ele tiver chocado melhorar a contratilidade então de inotrópicos Se for possível inotrópicos que diminua a hipertensão pulmonar E no caso é o meu renome ou se não for possível ou se não tiver disponível dobutamina e por último se nada disso Deu certo aí sim o nível hard cansado muito muito avançada que é

considerar né opções avançadas que no caso aí a gente tem vasodilatadores pulmonares a gente tem o né bom e as prostaciclina Senna lá trás e por último suporte circulatório mecânico que eu acho que aí acabar chegando nesse que eu acho que é interessante saber que existe porque eventualmente se você tá com paciente desse seja onde for se você não sabe que existe Você não tem que encaminhar também né Eu acho que importância de que existem essas alternativas como óxido nítrico o suporte mecânico Porque é engraçado né seja nascer crônica seja nascer aguda a gente vai

muito bem até um ponto e depois falar não sei lá balão intra-aórtico a gente tá quando DVR suporte circulatório tá até terapia de destino a gente acaba quando a gente não deve ter não deve ter mais tem né se você tem cara de um serviço tem tem trem agora é quê que seria o Oi tia aí de curta permanência aí tem sido muito falada né Por Conta do coronavírus aí que aí eu te amo viver nesse caso seria um leque moverá mas o circuito é o mesmo a pessoa que passa a viver ela passa ver

entendeu então isso existe tá aí tem sido muito utilizado né na conta de que a gente tá vivendo Então são terapias que você tem que lembrar e que existem que podem salvar a vida de uma pessoa né sim com certeza só para quem não está habituado é que movie ver né veno-venosa é quando você vai dar um suporte principalmente de oxigenação EA ver a que no caso do Choque cardiogênico quer ver no material que dá o suporte circulatório de curta duração né que salva essas caras aí comer sentiment teve um paciente aí que eu ia

falar depois eu já vou falar se vocês vocês tem que seguir o Cardeal pro no Instagram que a página da Ilha tem A Crítica de artigo científico muito legal e ela postou lá um paciente que ficou um tempão hein é que moverá e foi para o transplante né Ele não foi para o transplante tá super bem vai de alta agora para o Natal pode beleza me mandou me mandou foto em casa animal assim que a gente fez foi muito legal então esse salva mesmo galera tá honra é isso é importante conhecer isso é uma coisa

que era especialista mas saber que existe não é para ser né É igual ao Enfim sei lá tem diversas coisas que é importante saber para lembrar para encaminhar exato se você viu o que aí você tá tipo que você já tá com dose e Crescente de do multa o paciente continua é assim não tá bem continua degringolando considera encaminhado com PS especializado por um uma UTI trans é normal te especializada porque você pode poderia tipo salvar uma pessoa nova assim cara um cara que teve um infarto assim para não vão esse caso que eu te

falei ele tinha 37 anos e Natal você tá perdendo esse cara entendeu E isso não é só coisa de primeiro mundo a gente tem também coisas assim né incêndio específicos sendo específicos mas tem né mas tem eh e apresentou a galera aqui que te ouvir assim ela ela pode encaminhar para tia que tá lá no centro específico eu infelizmente não tem esse poder mas desde receitas que recebem é nada mas a gente daqui O legal é melhor show de bola todos então acho que me resumo Neve não lembrar que o ver Deu uma câmera Ultra

escuta com peculiaridades Ultra dele né é lembrar que existem diversas doenças que cursam com intensa/choque DVD não só infarto de vender mas também insuficiência cardíaca crônica também doenças pulmonares como o PEP de piaus e que fazem hipertensão pulmonar e que fazem essência de vender e lembrar que frente ao paciente com insuficiência DVD um choque DVD gente tem peculiaridades como aí eu volemia ia dar volume no car agudo que tá seco mas também por outro lado tirava o homem no cara que é crônico consistência cardíaca que tá com gesto uma pipa lembra de tentar atingir ritmo

sinusal para melhorar a funcionalidade e sempre obviamente corrigir o que causou Shopping DVD seja isquemia seja hipoxemia e lembrar do suporte específico né de drogas ativas para melhorar a perfusão e também ocorre na sístole lembrar de inotrópico e lembrar que existem coisas como a at que salvam esse cara que tá indo mal alguma coisa apertou forte faltou a Irina não cara que pensando nisso a gente já tem o passo a passo já dá para você fazer a diferença e muito casa olha a joia Então olha muito obrigado eu sabia que eu ia prender mais superou

muito minhas expectativas pessoal senão aí vida no Partiu pro é é realmente esse é o material de primeiríssima qualidade e aí virá enfim todo mundo que conheceu aí mina fica fã que ela é muito muito muito muito muito competente sabe tudo de tudo aí eu acabei de vir da conta aqui que seu nome é isso na cunha cujas iniciais são esses e acabou de está escrito aqui na bola Obrigado minha irmã Obrigada pelo convite à disposição aí para tirar qualquer dúvida falar com vocês eu respondo Eu demoro mas eu respondo meu e lá e eu

estou muito feliz assim de de poder participar realmente Obrigadão joia valeu e vi na Pessoal espero que vocês tenham aproveitado tanto quanto eu e até mais abraço beijão beijo tchau tchau