Olá hoje nós vamos falar um pouco sobre demência no idoso o conceito de demência é definido como um comprometimento cognitivo ou neuropsiquiátrico que é progressivo ou seja ele interfere nas atividades usuais e representam um declínio em relação às níve a níveis prévios de funcionamento então a pessoa tem um comprometimento cognitivo que é progressivo que está interferindo em sua vida e que representa um declínio anterior ao que ele tinha de funcionamento Ok o que a gente vê aqui nesse gráfico e epidemiologicamente é que a prevalência de da síndromes demenciais elas vão aumentando conforme vai aumentando a
idade e se nós eh formos ver né através do GBD as principais causas de morte no mundo Doença de Alzheimer aí tá na sexta colocação e no Brasil a prevalência de demência no no no Brasil é em torno de 7% tá segundo Esse estudo e como é que a gente faz o diagnóstico a base do diagnóstico são os critérios Diagnósticos do dsm5 tá então o critério diagnóstico paraa demência ou seja um o distúrbio neurocognitivo maior é que paciente tenha um comprometimento cognitivo em pelo menos um dos domínios cognitivos ou seja aprendizagem memória linguagem função executiva
ou numa na tensão complexa ou na função perceptiva motora ou na cognição social enfim ele tem que ter um comprometimento em um desses domínios cognitivos Tá além disso a deficiência deve ser adquirida e representar um declínio significativo ao nível anterior de funcionamento tá os níveis os déficits cognitivos eles devem estar interferindo na independência das atividades cotidianas desse paciente ou seja ele tem que representar um comprometimento funcional para paciente tá esses distúrbios não podem estar ocorrendo exclusivamente durante o curso de delírium então vocês já viram na aula de delírium como é o delírium não pode haver
delírium paciente não pode ter Delírio é excludente e os distúrbios não são melhor explicados por qualquer outro transtorno mental ou seja depressão esquizofrenia qualquer outra alteração eh psíquica psiquiátrica aí tá bom desde 2023 eh existem baseados em marcadores biológicos aí porém é importante lembrar que o rastreio cognitivo os sintomas eles são clínicos Ok E aí a gente precisa entender um pouquinho Qual é a diferença entre o distúrbio neurocognitivo menor ou o comprometimento cognitivo leve e o distúrbio neurocognitivo maior Ou seja a demência a síndrome demencial tá dentro do comprometimento cognitivo leve o grau de comprometimento
cognitivo ele é mais Modesto ele é mais borderline ele é mais próximo da normalidade tá sendo que na na demena ele o paciente vai ter um comprometimento maior e a principal diferença é que dentro do do comprometimento cognitivo leve nós não temos prejuízos nas atividades de vida diária tá lembra do critério diagnóstico para síndrome demencial é obrigatório que tenha prejuízo na atividades de vida diária tá então esse é o a principal diferença entre o comprometimento cognitivo leve e a síndrome demencial propriamente dita tá só que o que a gente vê é que 10 a 15%
dos pacientes com comprometimento cognitivo leve vão tendo conversão para síndrome menal ao longo dos anos né nos ambulatórios de de Especialidades então aí que vai em torno aí de 3 a 6% ao ano na população geral então pra gente pensar no esqueminha aqui do diagnóstico paciente chega com uma queixa cognitiva ou né o acompanhante demonstra aí a gente precisa avaliar né ele demonstra um prejuízo cognitivo na avaliação Então a gente vai lá faz um rastreio cognitivo não ele não tem um um uma um prejuízo cognitivo pelo rastreio Ah então ele tem um declínio cognitivo subjetivo
né então ele tem a sensação que tem uma alteração mas a hora que a gente faz o rastreio objetivamente não aparece então el tem um declo cognitivo subjetivo ou não a gentee demonstra um um prejuízo cognitivo a gente faz avaliação e sim ele tem um declínio ele tem um uma alteração cognitiva Ok se ele tem uma alteração cognitiva nós precisamos avaliar se ele tem um declínio funcional tá se ele não tem um declínio funcional ele tem um comprometimento cognitivo leve se ele tem um declínio funcional ele tem uma demência tá então esse é um um
fluxograma para vocês terem claro assim na cabeça de como a gente pensa o diagnóstico da síndrome demencial Ok então Quais os tipos mais comuns de demência 95% das síndromes demenciais são irreversíveis e quais são as causas Doença de Alzheimer demência vascular demência por corpos de Levi temporal parkson e outras doenças neurológicas a gente vai destrinchar um pouquinho elas mais pra frente tá E 5% são de causas potencialmente reversíveis e aí também a gente tem um mnemônico que chama o time para lembrar de quais são as possíveis potenciais causas reversíveis o t de tóxicas Ou seja
entra medicamentos principalmente medicamento inapropriado pro idoso aí a gente tem que pensar por exemplo benso diazepínico drogas opioides álcool cobre manganês tá causas infecciosas sífilis HIV meningite causas metabólicas no m e aí entra déficit de B12 hipotiroidismo diabetes infuência renal infuência hepática alguns distúrbios eletrolíticos tá e o e causas estruturais ou seja trauma neoplasias hidrocefalia de pressão normal Lógico que dentro dessas causas potencialmente reversíveis dependendo do tempo que o paciente tem eh ela pode se tornar Irreversível porque já houve lesão por exemplo cerebral tá então a gente precisa pensar nisso eh esse 5% por isso
que é potencialmente reversível se a gente percebe logo se trata se trata precocemente essa causa eh ela é potencialmente reversível se o paciente já foi exposto há muito tempo já tem essa doença H muito tempo muitas vezes ela pode se tornar Irreversível mesmo não estando dentro das das principais causas Eh neurodegenerativas ok quais são os tipos de demências então que a gente tem dentro das causas irreversíveis a demência vascular é muito conhecida né o o acidente vascular encefálico acidente vascular cerebral e os fatores de risco são os fatores de riscos cardiovasculares né e o que
a gente vê como é que a gente vê a evolução do quadro desse paciente a gente vê uma uma evolução em escada em degraus que a gente chama porque o paciente tem um acometimento de um acidente vascular então ele tem o histórico de uma doença cérebro vascular tem um AVC apresenta um comprometimento estabiliza aí ele apresenta um novo episódio de de AVC tem mais um declínio estabiliza por isso que a gente vê essa evolução em degraus né essa escada essa evolução em Escada Ok na demência por corpos de Levi a gente vê uma Tríade que
que a gente vê flutuações no déficit cognitivos E aí entre minutos e hora e então às vezes o paciente tá melhor Às vezes o paciente tá pior então a gente vê essa flutuação aí durante o dia paciente geralmente possui alucinações visuais associado e sintomas parx sonian leves E aí o que que acontece muitas vezes o médico vê esse sintoma parx sonian entra com um antipar sonian e o paciente não responde né Isso é um dos indícios de que Muito provavelmente não é parx e pode ser demência por corpos de Levi outro dado eh importante é
que o paciente com demência por corpo de Levi ele não tolera antipsicótico muitas vezes o paciente que toma o antipsicótico o que acontece ele trava então ele não tolera o antipsicótico de jeito nenhum Ok então isso é são alguns indícios que pode ser demência por corpos de Levi a demência frontotemporal ela tem uma característica de uma atrofia mais dos lobos frontais e temporais E aí isso explica inclusive eh as principais alterações dentro da da demência frontotemporal que são as alterações comportamentais como apatia agressividade desinibição eh algumas estereotipias motoras infelizmente é uma demência que acontece mais
precoce então geralmente antes dos 65 anos e por sua principal característica é eh ser as alterações comportamentais eh essa é uma demência que a maioria das vezes vai pro psiquiatra pela característica das alterações comportamentais né vai primeiro pro o psiquiatra então Eh muitas vezes o neurologista ou geriatra vê menos por conta disso tá E ela é mais precoce a demência associada à doença de paxo o que acontece o paciente vai apresentar um quadro demencial porém ele ocorre depois de muitos anos que o paciente já tem a doença de parx tá ele não é concomitante é
com o passar é com muito tempo de evolução da doença de paron que o paciente desenvolve a demência tá E os sintomas paroni eh típicos que vocês já conhecem bradicinesia rigidez tremor de repouso e instabilidade postural a doença de alzheimer então a doença de alzheimer corresponde aí a aproximadamente 50% das síndromes demenciais tá porém a doença de alzheimer ela é diagnóstico de Exclusão tá então o paciente precisa primeiro preencher os critérios para um distúrbio neurocognitivo maior Ou seja para uma síndrome demencial ela tem um começo insidioso Ou seja é meio difícil saber quando começa vai
começando vai tendo uma progressão gradual desses deses e geralmente pode acometer um ou mais domínios cognitivos tá eh e claro não pode preencher critério para nenhuma das outras demências ok como o médico então deve conduzir um caso como este então o paciente chega com uma queixa de memória com uma suspeita de síndrome eh demencial como é que eu vou conduzir isso então primeiro a gente faz testes pré diagnósticos a gente vai acessar a performance cognitiva desse paciente a gente vai eh avaliar as atividades de vida diária desse paciente avaliar sintomas comportamentais e importante gente avaliar
o cuidador Então a gente vai destrinchar um pouquinho mais de cada um desses tópicos que que a gente geralmente faz de testes pré diagnósticos Qual é o ob obtivo deles o objetivo é a gente avaliar se tem doenças associadas se tem uma potencial causa reversível pra gente tratar rapidamente né então é para isso que serve pra gente avaliar fatores de risco Então a gente vai pedir eh testes laboratoriais e de imagem e avaliar diagnóstico diferencial tudo isso ok então o que que eh temse sugerido de testes pra gente fazer primeiro hemograma glicose eletrólitos função tiroidiana
vitamina B2 de ácido fólico função hepática função renal ureia creatinina cálcio sorologia para sífilis sorologia para PR GV as sorologias apesar de estar aqui né pelo pelo eh pelo consenso sugestão de ser para menor de 60 anos a gente vê eh que tem aumentado bastante o número de casos de doença é sexualmente transmissível em idosos Então se o idoso tem uma história se há uma suspeita a gente pede também ok exames de imagem a gente pode pedir Tom fia ressonância uma ressonância funcional avaliação de pet amilo vai depender do caso do que eu preciso ver
exatamente tá como a gente acessa então a performance cognitiva E aí gente tem centenas de instrumentos tá E aí é aquele negócio quando a gente tem muita coisa é porque nenhum é brilhante nenhum é realmente Gold standar tá E vocês terão vocês eh serão treinados nas aulas práticas para vários deles para vocês terem aí em mãos uma série deles tá Mas quais são os esses aqui são os mais conhecidos Ok então o mini exame do Estado mental minimental mini cog o Moca Moca B influência verbal teste do relógio ccog token test 10cs teste das figuras
de Boston lista de palavras do seraj enfim é como eu disse é uma infinidade de instrumentos que a gente tem aí tá e afinal se a gente tem tanto de instrumentos qual usar E aí um estudo interessante populacional aí com 800 24 idosos norte-americanos o que que eles viram que o idoso foi classificado errada ou seja ele teve a sua avaliação errada em 35,7 por dos casos quando foi utilizado um único um único teste tá em 13,4 dos casos quando foi utilizado dois testes e um 7% quando foram usado três testes Então até o momento
nenhum instrumento como eu falei provou o seu melhor isso vai depender do contexto de uso do nível Educacional dos pacientes da prática de quem aplica do tempo que Esse instrumento é disponível do quanto ele foi testado na população e tenam sempre em mente o ideal é usar mais de um até porque os instrumentos nem todos avaliam todos os domínios cognitivos então a gente pode ampliar eh utilizando testes de domínios diferentes tá e você não precisa de muito tempo para essa triagem né se você tem pouco tempo você pode utilizar por exemplo o minic cog que
se mostrou um teste e eficaz com uma boa sensibilidade como os outros e que gasta pouco tempo ok a gente precisa acessar a funcionalidade desse paciente ou seja né avaliar as atividades de vida diária desse paciente como é que a gente pode fazer isso o cats é uma forma então avaliar se ele consegue se alimentar sozinho tomar banho sozinho se vestir arrumar-se se mobilizar ou seja né sair da cadeira paraa cama de um lugar pro outro né pequenos espaços e se ele consegue ter controle de esfinter controle das suas eliminações seja ela urinária e fecal
ok nós precisamos acessar as atividades eh de vida diária as atividades instrumentais Ou seja a capacidade que aquele paciente tem de levar uma vida independente dentro da sua comunidade dentro da sua família E aí a gente tem dois instrumentos interessantes que avaliam bem isso que é o lauton ou o fefer tá os dois basicamente medem e funções muito parecidas tá então quais são capacidade para preparar suas refeições realizar compras utilizar transporte então locomoções maiores que precisam aí de um planejamento se o paciente é capaz de cuidar da sua casa se ele é capaz de utilizar
o telefone se ele consegue administrar as suas próprias Finanças E se ele tá conseguindo tomar os seus medicamentos se ele tá conseguindo administrar seus próprios medicamentos de forma correta tá o quarto ponto nós precisamos acessar os sintomas comportamentais e psicológicos da síndrome demencial Quais são os mais frequentes apatia depressão agitação agressividade irritabilidade alteração do Sono muitas vezes a inversão troca do do ciclo do Sono vigília e ansiedade então a gente precisa avaliar todos esses sintomas comportamentais tá estão surgindo ou se teve alguma alteração o paciente não apresentava nós precisamos avaliar o cuidador a gente precisa
tentar identificar aquele paciente Quem são os cuidadores principais com quem aquele paciente se identifica com quem eh aquele paciente pode contar avaliar o estado físico emocional do cuidador que muitas vezes o agressão eh alguma coisa que acontece com esse paciente pode est relacion né abuso do cuidador pode estar muito relacionado a esse estress físico emocional a essa sobrecarga do cuidador então é muito importante a gente avaliar isso e é sempre importante a gente ter estabelecer uma parceria com esse cuidador por eh com o passar do tempo o paciente não consegue mais eh tomar medicamento por
conta própria tudo isso e você precisa que esse cuidador esteja ao seu lado eh para auxiliar nessa melhor adesão a tratamento na melhor ã cuidado com este paciente dentro da doença de alzheimer a gente tem em algumas fases tá aonde vai de uma fase mais leve até a fase mais avançada aonde numa fase mais leve a gente começa com pequenos esquecimentos vai evoluindo para esquecimentos mais importantes começa a entrar em alterações comportamentais com confusão agressividade não reconhecimento mais de familiares e até ao estágio mais avançado aonde onde esse paciente começa a se tornar Totalmente Dependente
pras diversas atividades de vida diária então para se vestir para tomar banho para se locomover tá e como que começa né como que é essa alteração esse depósito aí eh de betamelo e e e e toda essa alteração cerebral ela se inicia no hipocampo vai aumentando e por isso dentro do Alzheimer a queixa principal é de memória porque ela se inicia no hipocampo e vai ampliando vai aumentando no hipocampo E com o tempo esse depósito ele vai ampliando e por isso que a gente vê as outras alterações que a gente vê na progressão da doença
Então as alterações de comportamento a quando a gente pega córtex eh eh parental préfrontal e até as limitações de locomoção quando o o o mais áreas cerebrais são acometidas tá então as fases do Alzheimer numa fase inicial a gente tem uma maior distração uma dificuldade de lembrar nomes e palavras uma dificuldade para aprender novas informações uma uma dificuldade mais Eh palpável tá gente uma desorientação em ambientes que antes eram familiares redução das atividades sociais dentro e fora de casa então começa um certo isolamento social tá na fase intermediária a gente vê uma perda mais marcante
da memória aí a gente já vê também uma diminuição do conteúdo e da variação da fala da linguagem começa já a ter alterações comportamentais então às vezes uma agressão verbal ou o outro extremo a apatia paciente pode começar a apresentar alucinações já nesse estágio começaa a ter uma capacidade para convívio social autônomo então assim é difícil ele conseguir viver sozinho nesse a hora que ele atinge esse estádio ele começa a se perder com facilidade e começa a perambular pela caso começa a andar pela casa eh muitas vezes o familiar Nossa ele tá andando parece que
tá andando sem rumo pela casa é mais ou menos isso que o familiar chega pra gente com tanto tá já numa fase mais avançada o paciente vai apresentar uma linguagem mais monossilábica os transtornos de comportamento são mais graves ele começa a ter perda de controle de esfinter pode evoluir até ficar mais acamado com enrijecimento de articulações e atrofias dificuldade pra deglutição e muitas vezes para morte geralmente por eh problema secundário como por exemplo infecção uma pneumonia uma infecção urinária qual o tratamento Então a primeira etapa do tratamento é a gente fazer o diagnóstico correto a
gente precisa ter certeza que esse paciente tem síndrome demencial e e entender ter uma maior certeza de qual é a causa dessa síndrome demencial as informações do pro paciente e e e e pro cuidador elas precisam ser detalhadas elas eles precisam ter total clareza de do quadro da evolução até para que haja um planejamento das questões médicos legais então por exemplo interdição direção de automóvel tudo isso com o tempo vai ter que ser eh discutido né se a gente pega por exemplo um paciente numa fase mais leve precisa ser discutido com o paciente e com
o cuidador né E mais uma vez avaliar sempre o estado do cuidador por qu a gente precisa desse cuidador bem desse cuidador próximo da gente qual o tratamento paraa Doença de Alzheimer a base do tratamento para Doença de Alzheimer ainda são os anticolinesterásicos tá os anticolinesterásicos inibem a a a a acetilcolinesterase que faz o quê aumenta a acetilcolina na Fenda sináptica tá a memantina ela diminui a toxicidade aí do glutamato e o lecanemab é um anticorpo direcionado pra proteína betamil Loide que foi aprovado para uso no pelo fda em 2023 tá então que que a
gente tem então para tratamento em cada uma das fases paraa CCL o fda aprovou em 2023 o lecan maab paraa fase leve a gente usa os anticolinesterásicos tá então donepezil galantamina rivastigmina e também o lecanemab foi aprovado para fase leve já na fase moderada a gente continua com os anticolinesterásicos tepes galantamina rostiga e podemos associar a memantina na fase mais grave também a mesma coisa os anticolinesterásicos com Associação da memantina tá e Óbvio outras medicações que a gente pode utilizar para tratamento de e eh sintomas secundários ou alterações comportamentais então podemos utilizar antidepressivos se esse
paciente tá apresentando uma depressão ansiedade se tiver com alteração comportamental mais grave a gente pode associar aí antipsicótico e quais são os tratamentos não farmacológico tá eh terapia de estimulação cognitiva é o que a gente tem aí de melhor evidência tá até hoje E aí o que que a gente faz estimula as diversas eh funções cognitivas então a linguagem a memória função executiva a gente tenta trabalhar todos os domínios cognitivos eh estimulando todos esses domínios outras possíveis intervenções psicossociais intervenções educacionais eh utilizar a recordação de memórias autobiográficas é interessante é estimulação magnética transcraniana a terapia
ocupacional ajuda bastante principalmente para auxiliar a tentar manter esse paciente mais funcional por maior tempo possível e obviamente continuar trabalhando na diminuição aí de fatores de risco para ver se a gente consegue auxiliar na redução eh de tempo na no aumento na verdade de tempo dessa progressão ou seja tentar com que esse paciente fique mais tempo bem então o tratamento dos aspectos comportamentais a gente precisa avaliar primeiro Quais são esses fatores relacionados eh a esses sintomas eh comportamentais então tem problemas eh físicos Tá com infecção tá com constipação eh tem prescrição inapropriada então será que
esse paciente com uma síndrome encial ele não tá em delírium por por alguma dessas causas ou pode ser que esse paciente esteja apresentando associado uma depressão uma Psicose E aí o que que a gente usa para tratar obviamente se o paciente com s demencial tiver em Delírio a gente precisa avaliar a causa do Delírio e TR tratar a causa do Delírio então paciente tá com pneumonia trata pneumonia Muito provavelmente o sintoma do delírium a gente tratou o Delírio porque a gente tratou a calça Ok se são alterações comportamentais eh associadas né da doença ou por
exemplo uma outra doença psiquiátrica associada com uma depressão a gente vai utilizar antidepressivo antipsicótico e até o próprio an polines terico auxilia no no no tratamento dessas alterações comportamentais então o próprio anticolinesterásico muitas vezes a gente vê que é ele que segura a piora dessas alterações comportamentais ou controla essas alterações comportamentais então às vezes por exemplo é um muitas vezes a gente tem um paciente que pela evolução ele tem indicação da gente fazer a retirada do anticolinesterásico mas o que a gente observa é que quando a gente começa a tirar o anticolinesterásico ele tem uma
alteração ele tem uma piora dos dos fatores comportamentais então muitas vezes a gente volta com anticolinesterásico por apesar do desse anticolinesterásico naquele momento de evolução não estar vamos dizer assim tratando a doença em si Mas é ele que tá eh melhorando as alterações comportamentais então a gente mantém esse anticolinesterásico a evolução a gente vê que é é ao longo dos anos e que cada tipo de de demência vai ter um quadro de evolução diferente né Eh alguns mais graves outros mais brandos ok que que é importante então os distúrbios neurocognitivos eles devem ser investigados nos
idosos Então seja ele o transtorno o o o comprometimento cognitivo leve seja ele a síndrome demencial ela deve ser investigada nos idosos nós precisamos afastar causas potencialmente reversíveis e se detectá-las tratá para ver se realmente esse paciente não pode ter uma melhora deve-se diferenciar o comprometimento cognitivo leve da demência E aí E lembrando que a principal diferença entre eles é o comprometimento funcional o tratamento pode diminuir a velocidade de progressão né dessa doença por isso que apesar de até hoje a gente não ter um um um tratamento de cura vamos dizer assim todos esses tratamentos
visam pra gente diminuir essa velocidade de progressão da doença tá e o apoio à família e ao cuidador é fundamental para que esse tratamento seja o mais adequado para que a gente consiga ver esse paciente idso como um todo porque a síndrome menal é um peso é uma doença que acomete a família como um todo né porque com com com avançar da doença a família vai precisa estar cada vez mais presente e o cuidado cada vez mais intenso com esse idoso Então ela a o tratamento da síndrome demencial não pode ser exclusivamente medicamentoso ou exclusivamente
do paciente a gente precisa ver o agrupamento familiar a gente precisa ver Tod esse paciente eh se tá tendo agressão todas essas etapas enfim dá todo o suporte que esse paciente precisa do início ao fim da sua doença obrigada
