Curso de Atualização em Nefrologia da SBN - Ceará: Doença Renal Crônica - Dra. Patricia Abreu

E agora tirando as honras que você sabe que o prazer é meu quem não me conhece não sabe o quanto eu sou amiga desse dessa turma que tá aí de anos e anos e anos e admiração que eu tenho por tudo que vocês fazem e tem a Tainá realmente quê que ela sabe do carinho também por ela é hoje eu vou time foi dada a missão de 40 minutos falar de doença renal crônica Eu sempre gosto de falar bastante esse eu gosto e a plateia Diversificada então eu escolhi falar de vários temas em pequena quantidade

os slides encaminhei para Tainá são muitos likes Mas é para os residentes utilizar em propagarem E aí um tema aqui porventura não tem abordado adequadamente aí a gente fica para discussão bom então sorte que a agenda que eu gostaria de conversar hoje é sobre aquilo que são conceitos pré-estabelecidos que o passado é muito Importante para a gente entender o presente tentar melhorar o futuro tudo aquilo que já tá bem estabelecido bem dentro da caixinha mas eu gostaria também de uma parte dessa conversa a gente abrir essa caixinha e tentar ver se tem algumas outras com

as outras caixas caixas caixas embaladas É melhor então que tá dentro da caixinha é o conceito de doença renal crônica desde 2012 não mudou para adultos aqueles indivíduos que têm uma taxa de filtração Glomerular menor que 60 e se for acima de 60 ele precisa apresentar cronicamente lógico uma alteração de estrutura do rim essa alteração de estrutura a gente enxerga isso como uma albuminúria a gente enxerga isso como uma alteração de exame de imagem por conta disso dentro da caixinha também desde 2012 a gente classif a doença renal crônica utilizando exames bem antigos né que

a creatinina sérica e Albumina urinária de sorte que a gente Tem os grupos né estágio um até o estágio 5 e esses estágios com as suas albuminúria as correspondentes ressalto que a gente não utiliza mais via cardíaco o termo Marco albuminúria microalbuminúria embora a literatura não desistiu desse tempo mas aqui eu vou chamar de Albumina normal eu vou chamar de 30 a 300 uma albuminúria moderadamente aumentada e uma albuminúria mal 300 por uma de seriamente aumentada né por conta da Classificação do cardíaco e aqui verde é que são aqueles indivíduos com menor risco tanto risco

cardiovascular quanto o risco de morte e o vermelhinho são aqueles do outro lado que evolui um risco muito maior Ou seja quanto pior a minha função renal e de quanto pior a minha albuminúria vermelhinho maior risco eu tenho mas tudo isso você já sabe se eu encontrar um indivíduo com função renal normal o exame de urina normal mas por exemplo Uma imagem Irreversível como um rio policístico também ele está categorizado como uma doença renal crônica muito bem porque a gente utiliza então a taxa de filtração glomerular menor que 60 o que não é 50 que

não é 70 porque trabalhos também clássicos aqui um engano 2004 mostra aqui a partir de 60 de taxa de filtração glomerular em uma população adulta que então varia de 18 até 100 anos esse risco tanto cardiovascular quanto de hospitalização quanto de morte Eles aumenta mesmo quando esse clima se essa taxa de filtração rebaixa mais a menos que 60 ml por minuto e nem e nessa figura aqui debaixo fica fácil entender se eu coloco uma taxa de filtração maior que 60 como não risco tudo que vem abaixo disso tanto para morte quanto para dentro cardiovascular ou

hospitalização aumenta então ponto taxa de filtração glomerular menor que 60 explicado porque o Gume Nuria maior que 30 que não é 50 porque nós 60 também Trabalhos clássicos aqui eu represento um mostrando o que indivíduos com albuminúria aqui ainda é o tema antigo né esse trabalho de 2010 mais de 30 a 300 independente da taxa de filtração glomerular eu já tenho um risco cardiovascular de morte e Se isso for também acima de 300 mg de Albumina na urina esse risco até duplica então dados pré-estabelecidos de sorte aqui que a gente foi examinar o conceito de

doença renal crônica eu vejo que é uma doença Irreversível progressiva que acaba Tá combinado com uma diminuição do tamanho desse Rio por atrofia esclerose e fibrose Mas será que será isso mesmo então eu gostaria de abrir um pouquinho essa caixinha dos conceitos pré-estabelecidos nessa caixinha a gente vê que existem praticamente quatro exames para avaliar mas a taxa de filtração glomerular aqui embaixo a inulina e o sol que é uma fonte Episode na são esses dois exames que a gente tem Uma taxa de filtração glomerular medida é o nosso padrão-ouro que a gente utiliza em teses

que a gente utiliza para testar algum exame para ver o quanto ele é bom ou não para avaliar a taxa de filtração glomerular mas para quem conhece o exame caro você gasta mais de 6 horas no laboratório tem que ajeitar uma droga de sorte que nós temos a boa e velha creatinina e também a Cisplatina a Cisplatina eu sou da época eu falava meu Deus tomara que a gente Consiga um dia os Aços Platina hoje a gente consegue usar tem que pagar sem reais um exame desse mas São dois exames que eu posso utilizar para

fazer a taxa de filtração glomerular estimada muito bem na prática Clínica diária que é a minha experiência a gente não utiliza um piercing de inulina Então a gente vai Natasha este mada e eu tenho creatinina eu tenho Cisplatina creatinina é ótima porque ela é de baixo custo Qual que é o grande Problema desse exame ele sofre efeito de idade de sexo de sarcopenia tem alteração tubular então eu sei que eles tão bom exame Mas como é o único que eu tenho falo que ele é ótimo as estatina é uma outra proteína livre livremente filtrada é

ótimo porque ela não sofre o efeito da idade da raça do sexo e nem da massa muscular creatinina deriva da creatina já Cisplatina não Mas qual o problema da Cisplatina o pior problema dela é muito cara mas ela também aumenta Em condições de inflamação aterosclerose obesidade que é um marcador bem importante muito frequente nos pacientes portadores de doença renal crônica mas eu tenho hoje na minha prática Clínica eu posso utilizar os dois aqui a nível de consultório e aqui a nível de programa A público muito bem E aí e quem usa a sua creatinina Será

que eu posso melhorar um pouquinho sim eu vou utilizar as formas e olha que Interessante desde 71 a gente vem caminhando por várias formas atualmente pelo cá digo a gente utiliza o secador todas essas formas Elas têm a constantes de sexo idade e ela tem alguns é coeficientes variáveis e vão mudando um pouquinho mais uma folga e outra E aí surgiu recentemente eu falo que a 2012 recentemente porque poucas pessoas ainda utilizam essa fórmula que é tentando achar algo melhor para idoso é um estudo internacional de Berlim então quando a Gente utiliza é essa essa

forma com creatinina com uma equação diferente para idoso a gente vê aqui do nosso lado direito trabalhos tentando a ver a performance dessas formas e se vocês olharem aqui bem o nosso cantinho a direita a melhor Performance em do e comparando forma usando creatinina ckd f.biz pode olhar bis bis bis bis bis então talvez a gente para idoso Deva começar a olhar com bons olhos essa forma do Bis usando creatinina e eu Chamo atenção aqui na referência 22 Lopes e colaboradores que é o grupo aqui da geriatria da escola que tem assinatura também do Ricardo

sesso que é um pneumologista nefrologista e Ele olhou indivíduos idosos com criança menor que 60 Ibis realmente se mostrou melhor que você kdf creatinina essa observação não foi tão importante e idosos com criancice maior do que 60 eu sei que o e né pequeno mas a para os residentes tenta de vez em quando olhar Essa fórmula Bis utilizando a creatinina especialmente para indivíduos idosos com déficit de função renal muito bem e aí para quem pode ter se está bom então a gente olha se estatina também o idoso Por que lembrar aqui um exemplo de sarcopenia

São indivíduos de envelhecimento não pelo envelhecimento em si mas pelas comorbidades então aqui também mostrando uma correlação de quando eu utilizo a creatinina e as estatina e aqui utilizando a fórmula do Bispo eu tomo dois porque aqui eu uso a creatinina e as estatina então de novo Tem vários trabalhos na literatura Enes é não tão Augusto mas comparam dessa forma com que o sol né que é o padrão então parece que para idoso se utilizar creatinina Barras estatina parece que ela é um pouco melhor de performance ela ela se apresenta um pouco mais perto do

padrão-ouro muito bem aqui a população geral só para vocês olharam de tá essa seta vermelha Então o que mais se Aproximou e tu padrão-ouro é o ckd ep creatinina Cisplatina que a gente tá vendo população geral e não tô focando só idoso então tem evidências na literatura que tá em laranja aqui a forma provavelmente melhor para a gente utilizar é aquela onde eu coloco creatinina sobre Cisplatina eu tento tirar o incômodo da diminuição de massa muscular e eu tento tirar um pouquinho incômodo da inflamação nas estatina Então para quem pode utilizar a gente faz essa

correlação especialmente as estatina indivíduos que têm massa muscular ou muito para cima né ou muito para baixo então amputados sarcopenicos a simpatia ela apresenta um bom marcador mas é muito caro Então a gente por enquanto para suas a gente não tem E aí vem uma outra pergunta é mas porque taxa de filtração 60 né E olha que interessante a história nos conta em 1949 é o primeiro trabalho onde eles Utilizar há 70 homens sadios que se alto referiam ao eu sou Iva não tenho nada e eram devidos de 20 a 90 anos esses indivíduos fizeram

clima se denomina eles plantaram tudo isso nesse gráfico e mostra o seguinte que a partir de 30 anos o indivíduo começa a perder ao redor de 0 75 ml por ano da função renal com 40 anos Isso é que vai para 0 82 e tem esse número cabalístico e todo Residence sabe de cor aqui depois de 50 anos de idade a Taxa de filtração glomerular diminui ml por ano Ai meu Deus nesse estudo quando a gente vai no estudo maior desculpa o slide Mas eu só tinha esse slide E aí já é um Longitude longitudinal

24 anos embora seja apenas homens a gente vê que idade não é este fator tão importante que se dava lá atrás o que na verdade faz a gente progredir é a presença de comorbidades então proteínuria a pior de todas a diabetes hipertensão arterial e note Nesse nessa Linha Verde indivíduo que não tem comunidade alguma pode evoluir a vida toda sem veste de função renal Oi e aí eu tenho uma pergunta ótima quem falou que taxa de filtração glomerular é 120 ml por minuto aquele trabalho lá atrás 1949 que os indivíduos tinham taxa de os indivíduos

jovens de 122 ml por minuto mas quando a gente abre especialmente trabalho de doadores de rir a gente vê que indivíduos jovens sadios podem ter taxa de filtração 105 130 então tem disse para mim que tem que ser 60 é e quem disse para mim que tem que ser 120 Então esse artigo é muito interessante que baseado nisso eles observaram que tem vários trabalhos na literatura que mostra que a mortalidade em indivíduos jovens renais crônicos ela já começa a aumentar quando o seu crise tá ao redor de 75 então o que que esse trabalho propõe

que a gente começa a classificar doença renal crônica também pela idade ou seja indivíduos que têm Até o anos que a taxa de filtração glomerular para dizer que a renal crônica não seja 60 seja 75 aqueles com 40 a 60 que tudo bem que seja 60 ml mais idosos com mais de 60 anos que eles não têm precisa mais ter 120 130 o idoso ele pode ter uma taxa de 100 de 90 que é normal para ele e 12 tem cabelo branco sem ruga em marcha eu ri também não é mais 130 E aí sim

para esses indivíduos com menos com mais de 60 anos que deve Ser seja taxa de filtração glomerular menor 45 eu concordo com essa classificação e se olharmos aqui eu tirei aqui na linha de baixo a história de idade albuminúria e risco olhem aqui idosos com crinas de 45 a 60 anos sem albuminúria não é importante eles têm praticamente um risco muito a evolução da doença renal crônica o risco dele aqui é de doença vascular baseada na sua doença de base Então eu acho que essa classificação a gente pode Utilizar especialmente para a gente não falar

com o idoso com criança de 80 falar você tem uma doença renal crônica né Eu acho que não há necessidade Desde que não tenha em mente que eu tô dizendo tem dado importância de proteger a e eu posso melhorar isso E aí é um dado ótimo isso aqui é o exame de urina moderno é um exame é um estudo começou em 2004 E aí eles publicar em 2010 que é na verdade uns crime é proteomico da urina a urina de pessoas normais Espero Que a minha esteja assim ela libera uma série de peptídeos mais cinco

mil peptídeos existem na urina um normal de um indivíduo e aqui nesse trabalho eles propuseram um exame que hoje é comercialmente possível onde eles analisaram esses pedidos em vários indivíduos normais indivíduos com várias doenças e com vários níveis de doença renal crônica utilizaram uma eletroforese capilar' uma espectrometria de massa e aí Pumba muito legal o exame Ele chama sem cabelo 273 eles encontraram então 273 peptídeos E com isso através de modelo matemático eles criaram um classificador de risco escolhe de risco onde indivíduos que tem um número que é zero. Trezentos e alguma coisa o número

maior do que isso significa que ele tem um risco maior Ou seja naquela biópsia líquida tá aparecendo coisas que estão acontecendo molecularmente lá nesse rim para vocês poderem entender o que eu tô dizendo é Isso daí está fora de foco mas é do artigo mesmo é uma esse artigo de 2020 aí juro abro lá e aqui não cabe esse parando hipertensão diabetes Seja lá o que for a gente sabe que da isquemia da hipóxia da inflamação da stress oxidativo tá todo mundo cansado de ver isso isso se reflete na albuminúria e na admissão de taxa

de filtração glomerular mas antes de ter albuminúria a gente sabe que lá dentro tá acontecendo alterações moleculares por disfunção Glomerular tubular em material bom então esses peptídeos na urina é o reflexo daquilo que tá acontecendo antes disso viral nossos olhos uma albuminuria E isso tem relevância Na minha opinião sim aqui é um trabalho mostrando que ele já estão fazendo isso em diabético Olha bem diabético tipo 2 uma função aox 60 ml que tem algum minoria leve dividir esse dividos em dois grupos o grupo que me escola maior é aquele grupo que têm maior do que

zero. 343 e que consideram Os cor baixo quer dizer um risco baixo baseado na quantidade de repetir que tá saindo era esse menor que zero 3.43 e olha que interessante vocês olhando aqui a no canto superior a tirei aí vocês observam que a taxa de sobrevida ela é melhor em quem tem um peptídeo menor que zero três quatro e ela é menor em quem tem essa taxa de peptídeo maior e olhando aqui embaixo só para exemplificar a gente vê que realmente tem esses peptídeos nesse score ele foi Relevante para indivíduo diabético de microalbuminúria e para

macroalbuminuria e para eventos de mortalidade hum hum que interessante tem mais trabalhos e aqui mostrando indivíduos mas quase 500 nem vários estágios da doença renal crônica classificado e agora em três destes desse desse cerca de duzentos e setenta etrês mas foi mostrar para vocês que quando esses koreauto realmente a chance de ficar livre de evento cardiovascular é menor Então pode ser que se esse essa biópsia líquida parede que seja um preditor de risco cardiovascular Especialmente nos estágios iniciais da doença renal crônica e finalizando aqui eu deixei mais para os residentes né tem toda a história

mas olha aqui a direita o que que é isso é importante porque eu posso fazer intervenção e as intervenções começaram Esse é o primeiro trabalho prospectivo mostrando ação de tratamento né então eles classificaram também baixo Escolhe auto escola a auto escola recebeu um bloqueador de Altos Telona e eles queriam ver se da aldosterona melhorava a evolução ou diminuir a evolução para albuminúria mais importante para doença renal crônica mais importante infelizmente para Spyro ainda não aconteceu nada então a literatura ela vem estimulando a utilização desse exame aqui a gente tem as agências reguladoras tanto na Europa

quanto nos Estados Unidos ou no marcador Precoce de doença renal crônica e pode ser que no futuro ele venha antes de albuminúria ele detecta quem vai evoluir para albuminúria para morte para doença cardiovascular E especialmente para a gente ver resposta tratamento Então essa figurinha aqui do lado mostra isso aí então antes de albuminúria provavelmente fazendo os pronto é homem na urina eu consigo enxergar antes intervir talvez mais rápido pensado com drogas novas e até em glomerulopatias então É uma isso dir biópsia líquida etiologia Olha quando a gente vai no centro da sbn o último a

gente vê que quem está fazendo diálise hoje é hipertenso e diabético nada mudou é isso daí é é só é a diabetes a hipertensão não a gente já sabe a obesidade e tabagismo é que esse grande trabalho japonês mostrando que tanto mulher quanto em homem ter hipertensão ter diabetes obesidade tabagismo não é bom para risco de doença cardiovascular Bem estabelecido na literatura e vem estabelecido Também quem tem história familiar de doença cardiovascular quem é fator de risco né então é envelhecimento não é etiologia de doença renal crônica muito bem isso tudo a gente sabe mas

vamos dar uma abrir a caixinha para o Brasil né semana passada entrando aqui na população estimada do Brasil Tava um pouco mais de 213 milhões de habitantes E aí eu quis fazer uma correlação com o último vigitel que a gente tem né nesse Governo vigitel sumiu Adoro vigitel então ele mostra que na população adulta a hipertensão de pessoas que sabem serem hipertensas chega ser basicamente um quarto da nossa população adulta né e mais e mulher chega a diabetes em 7.8 em homem e quase dez por cento e mulher O que é fácil saber disso porque

obesos no Brasil é praticamente Vinte por cento e mais também e mulher EA epidemiologia utilizando taxa de filtração glomerular e albuminúria eu fiz essa opinião e Colocando os dados do vigitel achando que Fortaleza possa estar representando nesse momento os dados do vigitel então a população não é da grande Fortaleza seria ao redor de 2700000 a população adulta que é ao redor de 60 sessenta e cinco porcento né da população total esse valor seu aplicar o vigitel e o devo ter mais ou menos isso de hipertensos 130 mil de diabetes os 356 de obesidade vigitel não

põe doença renal crônica Então eu tenho que ir lá No vizinho Estados Unidos e ver quanto que é lá nos Estados Unidos em média preso por cento da população adulta tem algum livro de doença renal crônica se for Fortaleza se espelhar os americanos estão tem ao redor é de 30.000 indivíduos com doença renal crônica em Fortaleza muito bem a em relação albuminúria esse trabalho de agora ele é interessante porque ele é uma revisão sistemática de literatura tem uma assinatura do Roberto pecuária e Particípio ele tava tentando ler prevalência de doença renal crônica baseado em taxa

de filtração glomerular derivada da creatinina que a gente mistura toda a população estudar realmente ao redor de 8 a 16 por cento são dez trabalhos a maioria americano Mas aí tem China Aí também tem Europa e o que tiver uma dificuldade enorme de ver é também a prevalência de albuminúria nesses indivíduos Nossa trabalhos os desenhos são muito variados Entretanto o trabalho concurso amando atenção que nessa população né que não tem nada de brasileiro em média indivíduos que têm um risco moderado ou alto por conta da presença de albuminúria pode variar 15 a quase 25 porcento

então é para gente fazer a classificação de doença renal crônica a gente continuar fazendo a presença de Albumina na urina e também dá um olhar mais intenso ainda do que a gente dá para essa população que Realmente a gente sabe o que é um alto risco e quando a gente não tem os peptídeos é culinários é muito bem a nefrologista é um ser que não existe né ele tá na UTI ele tá na diálise ele tá no transplante de vez em quando ele aparece no pronto-socorro mas ele existe né em alguns lugares e aí em

2014 apenas que a gente foi mostrado para a sociedade né a gente tem as diretrizes de atenção a linha de cuidado do renal crônico mostrando que todos os Indivíduos o clima se abaixo de 30 é prioritário mandato nefrologista né Eu concordo também com isso mas é importante mandar para metrologista quem tá evoluindo muito rápido e muito rápido para mim a quem tá perdendo mais que 4 ml por ano de taxa de filtração glomerular é importante mandar para nefrologista quem tem doença renal crônica secundária a uma doença renal né que não seja hipertensão e diabetes e

também importante a gente mandar para o Metro hipertensos de diabéticos mas que seja com proteinúria que não está me convencendo ou com alguma imatura com dismorfismo positivo então Essa é a grande parte dos pacientes Fica mesmo com atenção básica que eu acho que eles são extremamente competentes para fazer isso e esse é o meu slide é que eu mais gosto porque o grupo de do Ceará provavelmente é um dos principais grupos provavelmente não é que provavelmente eu acho que é o melhor grupo que faz Prevenção então para ser simpática eu vou dizer que é um

principais grupos do Brasil que trata e ensina prevenção da doença renal crônica no cunho multidisciplinar Então trate de pressão traqueostomia dislipidemia obesidade e evite lesão renal aguda o e Faça aquilo que o grupo de Fortaleza faz a progressão e agora daqui para frente eu vou dizer para vocês o que a gente faz o nosso ambulatório de uremia ele Existe há mais de 30 anos ele é foi aberto pelo Dr Sérgio drive por ele passar o estrelas como Aloísio a Lilian cuppari hoje a gente tem a Batuta da Maria Eugênia quem tá trabalhando eu e tem

a Cíntia né que é uma ex-presidente agora pós-graduanda mas também é de Fortaleza então a a gente fica feliz quando o nosso canal pronto diabético hipertenso idoso é evolui com menos de uma perda menor que 1 ml por ano eu fico feliz quando é maior do que isso eu pago Tudo para ver se a gente pode melhorar e aquele indivíduo que está evoluindo com uma velocidade maior que 4 metros por ano é uma progressão rápida a gente realmente tem que chegar três vezes o que que tá acontecendo bom então manejo Clínico ele é multidisciplinar ele

precisa aqui eu coloquei nutricionista Só porque eu não consigo falar de todo mundo até porque quem tem que dar aula de fisioterapia de Assistência Social de psicólogas são Eles que entendem a gente não entende disso mas sabe alguma coisa de dieta vacinação retardar a Progressão de doença renal tratar comorbidades identificar quadros de agudização diagnosticar as complicações o clínico geral junto com a sua equipe dá para fazer isso muito bem né Muito bem e aí o nefrologista e realmente precisa de uma mão maior quando a gente diagnostica e trata as complicações da doença renal crônica quando

a gente tem que preparar Por uma terapia renal substitutiva ou quando a gente precisa preparar também para aquele indivíduo que não quer fazer diário e a gente precisa oferecer um tratamento de suporte muito bem é baseado nisso é a minha na minha aí a minha opinião também e até 60 de criancice o trabalho Clínico né não tem que falar aqui é trabalho Clínico quando esse clima se cai entre 45 e 59 no indivíduo Eutrófico muito cuidado com a sarcopenia do idoso a que eu abri esse parênteses a gente precisa tirar no mínimo a dieta hiperproteica

dieta hiperproteica acima de um ponto dois dramas por quilo por dia então lá no nosso ambulatório esse de indivíduos a gente estimula a uma dieta normoproteica abaixa que é 08 1.2 Ah e cuidado realmente que a gente ainda não tem como ficar diagnosticando sarcopenia a gente tá precisando aprender a fazer isso esse a gente vou Ver hoje na geriatria estão até preconizando dieta de 1.2 para evitar a fragilidade do Idoso então aqui eu preciso mesmo da nutricionista ele tem que tirar dieta hiperproteica e eu tenho que passar pelo menos uma Norma proteica baixo é muito

bem É a minha saudação ao grupo multidisciplinar e o saldo através da nutrição mas estou saudando todas e todos aqui vira Um item por que que a nutricionista importante porque ela que Sabe. Né E aqui colegas médicos muito cuidado com colher de café chá aqui eu não sei se isso aqui é achar grande isso aqui não sei se a sobremesa isso aqui é só você quer com cuidado com copo né porque lá na frente a gente vai ficar tão uma colherzinha disso então a minha esse slide é por conta disso mas a nutrição ela é

importantíssimo o que ela analisa o conteúdo proteico o conteúdo calórico que até 30 de criança é extremamente importante abaixo de 30 não Tem como viver sem a nutricionista porque ela vai atuar sódio-glicose lípides ácido úrico potássio forma ou seja se tem um um grupo que é fundamental na doença renal crônica e facilita demais a vida como essa lojista é a nutrição as drogas que eu não posso mesmo usar com taxa de filtração menor que 30 que eu não posso usar metformina nem Hidroclorotiazida nem alendronato nem e do Idoso sglt2 nem a sociais patina com Vibrar

vou abrir um parêntese às vezes eu uso um pouquinho metiformina igrejas menor que 30 às vezes eu associo a Hidroclorotiazida às vezes eu tento um pouquinho de alendronato e a gente lá no ambulatório a gente tá começando a criar coragem dá um pouquinho de inibidor de sglt-2 para Cris reduzido por quê que esses pacientes voltam com a frequência que eu quero com os exames que eu quero então se eu puder ficar de olho nas consequências eu posso é ser um Pouquinho mais flexível se a gente não tem isso então é suspender mesmo essas drogas e

agora eu vou passar por vários itens Espero que não fale com muita rapidez glicemia muito fácil porque o cardíaco 2020 com esse desenho fica muito fácil saber como que eu trato ela diabetes o mínimo que eu tenho que saber que todo paciente concluir os marque 30 têm que oferecer metformina que é uma terapia de primeira linha tem o SUS A linha de dor e sumidouros uso a Anvisa já liberou a gente vai poder para escrever só que ainda a gente não consegue para escrever em São Paulo então nós estamos sempre conversando com o paciente tem

pode comprar gen nós estamos associando esse inibidor para Praticamente todo mundo é todos os renais crônicos com criancice maior do que 30 Independência diabético ou não mas nesse momento ele precisa ser comprado indivíduo com criança menor que 30 a gente tem uma experiência muito boa aqui com inibidor que é o trayenta Mas é uma droga que tem que comprar mas também posso for é esse que é o aplicar vida né E tem de graça no SUS então eu consigo quando eu não posso usar insulina eu consigo ainda outros antes glicêmicos orais é muito bem qual

é o ovo que a gente estipula na uremia a mesma coisa eu vou trabalhar gente trabalha lá Entre seis e oito e lógico que quanto mais e por Glicemia o menor expectativa de vida a gente vai caminhando para 8 dial e quanto menos isso a gente vai querendo um alto de 66 de hemoglobina glicada tá bom e a pressão arterial a referência Nossa também muito recente né eu cardíaco 2021 aqui eu queria chamar atenção que a gente a gente dá um valor enorme para pressão que o paciente que eu passei de trás para nós de

casa então todos são estimulados a medir eles medem eles Trazem Então é isso daqui a bastante importante mapa quando eu posso eu peço para ver indivíduos que têm descenso noturno ou não para poder melhorar um pouquinho a prescrição fora isso pessoal todo mundo que é hipertenso utiliza como droga de escolha se não houver contraindicação bloqueador bloqueio do sistema renina-angiotensina seja ele a Losartana que a gente tem aqui tranquilo ou inalapril de 12 em 12 horas ou uma Losartana uma vez por dia seguida de um Diurético e lógico antes disso melhoras de todos aqueles ambiente qualidade

de vida especialmente uma dieta hipossódica depois do inibidor da ECA ou do bloqueio do sistema renina-angiotensina a última usar aquela troca que o paciente precisa ser não tiver uma doença específica lá a gente utiliza bastante alodipino Especialmente nos idosos que é o que vocês fazem sem problema a nenhum agora Começa a complicar um pouquinho que agora eu faço A mão de vidência na doença renal crônica por e Mica a gente tem um componente de hipertrigliceridemia importante nós temos uma diminuição do HDL e a gente tem um discreto aumento do LDL de sorte que o ambiente

urêmico ele propicia um risco cardiovascular aumentado por conta dessa aterosclerose a endotelial certo e dislipidemia uma doença muito antiga aqui é uma múmia de uma princesa de 35 a 40 anos que agora estão fazendo esses exames para 3D de Imagem mostrando que essa múmia essa moça ela já apresentava aqui uma classificação de coronária é de coronária esquerda e aqui embaixo a famosa moça que provavelmente tinha um a hipercolesterolemia familiar Monalisa que faleceu com 35 anos aqui a gente vê um xantelasma provavelmente ela teve uma morte súbita o desempe de Mia mas no renal crônico é

não dialítico né e não e sem síndrome nefrótica realmente a gente vai ver o trigliceres um pouco alto uma HDL um pouco baixo eo LDL também um pouco alto e se eu olhar aqui embaixo quanto alto nem quatro porcentagem disso na população então estágio 1 a 4 sem síndrome nefrótica né com síndrome nefrótica não vale e mede esses indivíduos uns dez porcento tem um e délhi maior que 130 e média 35% HDL menor que 35 e os 40 porcento um triglicérides maior que 200 aqui a gente já tem um problema porque eu não gosto do

cá digo para dizer epidemiol O parafuso né então que a gente faz na nossa prática Clínica diária eu utilizo pcdt né que é o que dá os medicamentos gratuitos ele foi atualizado em 2019 Então ele me oferece atorvastatina cálcica mediante a Paty ele me oferece Sinvastatina na prescrição convencional benza fibrar e só né e a gente sabe que na literatura tem os anticorpos monoclonais né tanto evolucumabe quanto a liro com o mar que são anticorpos que bloqueiam essa proteína a pcsk9 essa Proteína ela favorece a internalização do receptor do LDL e a ilha degradado aqui

no lisossomo quando eu então bloqueio essa proteína Eu não internalista eu tenho mais receptor de LDL para qualhar o LDL então é um anticorpo monoclonal é a O que é um sistema são muito boa certo aí olhando no pcdt de 2019 a gente já tá lá bem escrito aqui o SUS não vai oferecer existe NBA que também é um hipolipemicos que a gente utiliza lá no Ambulatório mas o paciente tem que comprar e que embora esses anticorpos seja muito bons é muito novo SUS não tem dinheiro Então não faz parte também do pcdt no nosso

ambulatório por conta de evidências não robustas nós utilizamos um LDL menor do que 100 tá se eles ainda cardiologia com ele dele de 70 e ele tá bem E a gente mantém lembrar que as calculadoras cardiológicas para este uma risco em 10 anos elas não têm creatinina Então e o cardiologista os trabalhos em Cardiologia eles excluem renais crônicos bom então fica difícil a gente só vê a dislipidemia como fator de risco então a gente trabalha para ser menor que 100 a gente vai lá em qualidade de vida vai lá na dieta e eu começo com

estatina Sinvastatina até 40 MG caiu não preciso fazer a parte se não melhorar a gente vai para tua vastatina com as apacs acontece a gás você pecar se não melhora a gente acrescenta ezetimiba para quem pode comprar e quando eu tô frente a uma Hipertrigliceridemia importante e a importante pode ser acima de 500 pode ser acima de 300 porque não tem evidência robusta e eu afastei distúrbio da tireóide eu afastei uma hiperglicemia eu realmente tempo da fibrato e confesso para vocês que das hidrata é pior coisa do mundo que ninguém tolera né então eu torço

para ninguém ter hipertrigliceridemia severa um ponto importante vacina é isso aqui é um gadeline de 2020 e eu Fico muito feliz porque nesse gata lá existe aquilo que ficou recomendação para renal crônico não dialítico que a gente tem hepatite-b nós temos aqui A influenza e temos aqui o pneumococo certo quando a gente vai no nosso país a gente procura o calendário da Sociedade Brasileira de imunização a sphere E aí lá tem um capítulo só de doença renal crônica e hora que você sabe esse capítulo vocês vão ver que o renal crônico tem o dever de

tomar a gente tem Um DVD para escrever A influenza anual que tem no crie a gente pode oferecer a pneumocócica existe uma pneumocócica também no crie as mais modernas é só particular né de cinco em cinco anos hepatite A para renal crônico criança menor de 5 anos e hepatite B que tem no crie também que a gente faz quatro doses e doses duplas e quanto mais cedo e oferecer as vacinas especialmente a da Hepatite B mais chance tem de se individua ficar imune não existe eu Procurei não achei estudos atuais de vacinação de doença renal

crônica houve Entretanto a gente tem um trabalho publicado agora recentemente em junho mostrando que impasse e em com doença renal crônica não-dialítica a mortalidade foi na Itália tá numa população de a lista lá de mais de quase 5.000 pessoas desculpa não de analítica em conservador 45 quase 5.000 de vidros infelizmente a mortalidade por convite para quem teve Convite foi de 45 porcento eles tiveram 193 casos de convite e 86 foram a óbito a é diferente da mortalidade de 4.7 por cento de outras causas não convive então assim a mortalidade foi 10 vezes maior e renal

crônico não de ali e a incidência foi também 10 vezes maior do que a da população geral nesse trabalho italiano quatro porcento da população desse ambulatório de renal crônico tiveram convite né E nessa população lá da Itália é da população de mais de 1 milhão de indivíduos pois 046 a incidência de convite ou só para mostrar aqui a impactante né a Tainá sabe muito bem o quanto que as vacinas para transplantados tá deixando a gente muito preocupado e tem um estudo publicado agora também de São 35 de estudos tá uma revisão 28 trabalhos publicados 7

tá em estão em pé print e quem diálise a primeira dose de vacina RNA né Deve ter sido fazer a primeira dose alcançou a Produção de um anticorpo neutralizante em 1853 por cento e na segunda dose a 70 a 90 e sempre provavelmente cai um pouco depois sempre tomar terceira dose né então a gente tem que ficar de olho e estimular todo mundo a vacina mesmo O bicarbonato sérico Nossa isso é tão fácil e a gente sabe que a acidose independente em cima de vida transportado se ele é tá em diálise ou não acidose mata

né mata Mais do que indivíduos que têm bicarbonato sérico normal e esse trabalho que interessante quem tem acidose toma bicarbonato olhando aqui a direita nesse trabalho mostrou que parece que até diminui a progressão um pouquinho não dá edema e não altera a pressão arterial então a gente a acidose ela precisa mesmo ser tratada Oi e aí a gente tem que lembrar que o que é acidose O bicarbonato menor que 22 incidência de acidose varia né mas a Gente vai ver isso geralmente o clima se menor que 30 eu passei esse era acidose com crise de

30 45 eu vou atrás de outras causas mas no estágio 3 pessoalmente 3B uns dois por cento né Nós tem lugar aqui até 13 no quarto acidose a pode ficar um pouquinho mais proeminente pode variar de 1937 por cento especialmente com g-4 g-5 mas acidose pessoal diminuísse antes de dormir Nativa complemento da inflamação da miopatia da Resistência à insulina e Aumentar potássio né então a gente precisa realmente ter o que carbonar o nosso objetivo é que ele fica entre 22 e 26 e suplementar EA bicarbonato via oral então cuidado com colher a gente tem que

saber que colher que o paciente está tomando Olha uma cápsula tem e ligamos que é mais ou menos seis Max que a gente começa por aí E como paciente volta a sempre eu nunca vou pegar acidosis intensas né então a gente sempre começa com uma cápsula ou uma Colherzinha de café e aí a gente tem que ver com a colherzinha de café pode ser muito cheia e pode ser não muito cheia tá então cuidado porque muito cheia pode ser até duas gramas Ok ácido úrico Nossa isso é espinhoso ácido úrico e célula mesangial em animal

é lindo o que você vê ativação de processo inflamatório em tudo tão ácido úrico ele tá dentro da célula ele tá fora da célula ele ele altera célula epitelial mesenquimal endotelial tudo e do ponto de vista Experimental é mais fácil a gente ver que a hiperuricemia ela se correlaciona de uma maneira ruim com aterosclerose hipertensão glomerular e doença intersticial e também ela piora prognóstico do Hiper a diabetes né hiperuricemia tá com relacionada com hipertrofia ventricular esquerdo o Ok quando a gente vai colocar isso para ser humano aí a gente já começa a ter uma uma

fragilidade nessas Evidências né Nós somos do grupo que acreditamos que a hiperuricemia e não gostoso tá eu tô falando de não gostoso ela está relacionada com progressão a gente sabe também que eu acho duro é excreção renal então um certo aumento é até esperado mas a gente acredita que ela traz o risco cardiovascular Ela traz uma mortalidade bom então quando a gente vai olhar e pelo diz.na eu fico de olho em tratamento O que que a gente tem no Brasil eu tenho alopurinol que é uma droga de excreção renal então se eu tiver usando área

polinol eu já tenho que abaixar dose porque a descrição re não tá essa outra droga esse já ouviu nesse show falar dessa droga tanto tempo ela nunca vem né Ela é melhor porque ela tem uma parte dela que a expressão é prática então eu poderia usar sem ficar muito estressada com a história de alopurinol também ser uma droga nefrotóxica Então quando a gente pesa o Que é pior o alopurinol ou a hiperuricemia minha opinião é a hiperuricemia Mas qual o valor e os abaixo que tem na literatura desenho extremamente variados tem gente que quer baixar

ácido úrico para seis né a gente não consegue ver uma evidência forte naqueles indivíduos renais crônicos cujo ácido úrico tá entre 7 97 10 então lá por opinião Nossa a gente pulou o ácido úrico não pode ficar maior que 10 quando ele tiver caminhando para 10 eu vou pedir para nutricionista me ajudar em relação a dieta de purinas eu vou tentar suspender alguma coisa que possa estar elevando o ácido úrico isso isso não melhorar assim a gente dá alopurinol 100 miligramas é para todo mundo tá que tiver chegando aí perto de 10 mas não é

uma evidência tá pessoal opinião potássio não é aquele potássio lá do pronto-socorro né que tá precisando de passar um cateter idealizar isso aqui é aquele botar acho Que vai subir no cronicamente então nós temos que lembrar que tem muitas causas a acidose metabólica é uma né aqui eu não tô citando as mais importantes não estão em ordem pode ser simplesmente um dividir que tá precisando fazer diários né reduziu a excreção de potássio o dia que tá comendo muito mais potássio do que deve o indivíduo que está tomando drogas que facilitem o aumento do potássio e

também a constipação né que é do ponto de vista prático que a gente Acaba mais de ouro a hipercalemia Óbvio ela é risco de morte a qualquer indivíduo não necessariamente só renal crônico e esse potássio ele passa a ser importante que vem drogas novas chegando no mundo e toda vez que tem alguma coisa nova ou cardíaco se reúne e ele pública uma conclusão nessas suas conferências e a gente tem uma de 2020 basicamente que a gente sabe que potássio ele traz risco né então o alvo que a gente preconiza no Ambulatório aqui um potássio seja

menor do que 5 quando ele tá maior do que isso a gente também aciona nutricionista não culpa na dieta que a Lilian cuppari falar muito bem não é dieta vai atrás as outras causas isso daí é prescrição médica e ela tá certa Porque infelizmente a gente usa bloqueador de sistema renina-angiotensina a cardiologia manda os pacientes com spirulactulona gente mantém né porque bloquear o sistema é bom coração de Sorte que muitas vezes a gente tenta corrigir a hipercalemia com essas duas ações nutricional e causas dessa a hipercalemia eu vou ser sincera para vocês eu não lembro

a última vez que eu preciso Treviso o ambulatório acho que eu nunca te escrevi e o senhor qual ele troca o potássio com cálcio imagem sabe dos efeitos dos o local né ele pode até dar ele pode até dar uma perfuração intestinal Então por Conta disso tem drogas novas chegando a desculpa tem o partir omer e tem os ir cone Então qual é a luz no final do Torneio tem um local uma que foi agora recentemente e colocado na como uma droga permitida no Brasil não para o SUS quem quiser pode comprar então ele vem

como o nome de louco Elma e ele é bom porque ele abaixa o potássio E aí pode ser que eu não preciso tirar o bloqueador de sistema renina-angiotensina pode ser que eu Possa continuar dando bloqueador da aldosterona e isso seria muito bom para o paciente tá então já tem um registro Quem sabe no futuro a gente comece a prescrever para alguns casos no ambulatório a anemia dados que são importantes hemoglobina menor que 10 aumenta a mortalidade e aumento hospitalização estudo do Locatelli de 2004 então a gente não discutir isso e até 1989 todo mundo a

dica da minha Idade tratava anemia na diálise com transfusão mas aí 1989 foi lançado a eritropoetina que a mesma que a gente usa até hoje né Muito boa em 2001 foi lançado uma novo estimulador da tipo é essa que a barba Oi Tina em 2006 uma esfera que no Brasil ele não é utilizado muito bem e aí a gente teve então com os medicamentos os alvos né quando a gente não tinha medicamento era deixar a hemoglobina em 8 com transfusão Então esse alvo ele passeou né por vários anos O que a gente utiliza hoje é

ainda as diretrizes nos inscrevemos em 2014 a minha hemoglobina Alva ou seja aquela que eu quero ter depois que usar ele para cortina tem que ficar entre dez e 12 se ficarmos e-mail para mim tá ótimo a saturação do ferro tem que ficar acima de vinte por cento e aceite bom então a gente utilizou as normas internacionais e Nós criamos a nossa regra baseado nisso então o que nós temos no Brasil são os agentes Estimuladores da eritropoese e para nós lá no ambulatório é apenas a eritropoetina então residentes de Plantão a gente tem que utilizar

que não quer CBN preconizo enquanto não muda tá não é aquilo que os Estados Unidos utiliza até porque Estados Unidos não utilizar que eu ponho ele usa d'água cortina e a Europa não usa hetropoetina ela usa me espera é um país do terceiro mundo nossa Rússia índia que utiliza era pro cortina e a dose que cai em prova Essa daqui é 20 a 50 unidades quilos dose eu posso dar essa dose em até três vezes na semana OK eu posso ver também o perfil da B12 e o perfil do ácido fólico são as outras duas

vitaminas que podem interferir além do ferro é muito bem então o que que eu tenho que fazer em relação à anemia primeiro que a anemia é todo indivíduo o homem com hemoglobina menor que 13 e toda mulher com a hemoglobina menor que 12 lá na clínica médica anemia vocês vão ver Hemólise é verminose perdas sanguíneas no ambulatório também tá então grande parte dos pacientes que estão com hemoglobina menor que 3 de 12 Se for mulher eu também vou avaliar isso eu não culpo ruim posso nenhuma eu só compro ruim ou não achar mais nada e

assim mesmo essa taxa de filtração glomerular tem que estar lá menor do que 20 porque da eritropoetina com uma taxa de filtração maior do que 20 tem alguma coisa errada no caminho então eu Mantenho essa saturação maior que vim às vezes à custa de Albendazol tá um bom Albendazol é ótimo para verminose e melhora uma anemia ferropriva e a bobina tem que ficar maior do que 10 o tanto indivíduo com crianças maior do que 30 não é para ele ter dez e meia de hemoglobina vocês podem também atrás de outras causas quando é que eu

trago eu suplemento ferro quando está menor do que 20 via oral a gente não faz nada é ver né nem intramuscular na uremia para Preservar vaso Então é ele trocou Tina eu só vou utilizar Quando o indivíduo tiver um hemoglobina menor que 10 e ele tiver com todas as outras causas de anemia descartável aí eu dou a eritropoetina subcutânea E aí o Meu Alvo vai ser uma hemoglobina entre 10 e 12 se tiver um e-mail para mim está ótimo e não deixe maior do que 13 a gente não pode fazer correção total e o que

que vem de novidade acho que muitos autônomo talvez vocês tenham participado É de pesquisa clínica utilizando uma nova droga e ela é boa porque elas são comprimidinhos não tem comprimido de 20 50 100 miligramas que o indivíduo pode tomar uma vez duas três vezes por semana e é uma droga que vai aumentar a eritropoese feita pelo estimulada pelo fígado e pelo rim Que droga é essa quando a gente passou de hipóxia a gente tem uma hidrolase que hidrolisa tá o fator rave esse fator Reef quando ele não é hidrolisado na hipóxia ele Estimula então o

fígado eo rim a produzir a eritropoietina então se eu der um bloqueador dessa hidrolase esse Reef ele é estabilizado ele não cai então esses órgãos produz aeroporto China então é um tratamento para anemia e o que ele soma por quê que talvez ele seja ele o superior porque ele aumenta a receptor de transferrina no intestino então ele melhora a utilização de Ferro pela eritropoetina e parece que ele diminui Também os níveis de hepcidina que aquela proteína que fecha a porta no intestino não deixa o ferro entrar e fecha a porta no fígado não deixa o

ferro sair por conta disso O cá digo agora se reúne no final do ano eu já vi Quais são os itens né E eles vão publicar o ano que vem a uma diretriz provavelmente já indicando tem vários medicamentos a que eu coloquei um só né O Rockstar do estádio mas tem vários que é um novo medicamento via oral para tratar anemia ele não é Inferior a nenhuma das outras drogas e pode ser que ele seja superior por essa facilidade melhorar o aporte de ferro no tratamento da anemia Então vamos esperar por ele o estudo mineral

e ósseo eu vou me dar o direito de falar muito pouco porque só isso daqui a três horas mas é mais por residente mostrando que para gente falar de estudo mineral e ósseo eu preciso de três coisas eu preciso dar nutricionista eu preciso de exames séricos e eu Preciso de exame de imagem imagem vai entrar com ação Pode ser que entre uma ultrassom cervical deve entrar uma densitometria óssea então não tem como aprender estudo mineral eo se a gente ao mesmo tempo na mesma fotografia não tiver avaliando a dieta hipoproteica a ausência de constipação e

ao mesmo tempo avaliar o fósforo que a gente quer um algo menor que quatro e meio ou cálcio a gente quer um cálcio normal uma vitamina D ao redor de 30 em média e um pth menor Do que 100 E aí e quando eu tenho tudo isso fotografado aí eu consigo diagnosticar e tratar hiperparatiroidismo hiper para pode ser secundário a hipovitaminose d hiper para pode ser secundário adenoma de paratireóide ele pode ser secundário também a doença renal crônica mais lembrar que o indivíduo que tem uma taxa de filtração menor do que 30 ele até pode

ter um aumento do pth mas a gente Venha se prepara mas quando criança está chegando perto de 15 Então a gente vai rotular como hiper para secundária a doença renal crônica igual anemia depois que eu descartar todos os outros as outras possibilidades a gente pode voltar nisso para discussão O que é muito estressante pronefron lojista esse fósforo que sobe quando diminui a taxa de filtração glomerular infelizmente ele não só fica no sangue e na para uma célula vascular tem um Receptor é do sódio e ele é amiguinho desse receptor então ele entra com a porta

aberta por esse canal de sódio se aloja na média do vaso e aí o vaso óleo forte e fala Meu Deus eu sou um osteoblasto eu não estou uma célula muscular e que já que ele é um osteoblasto hora que chegar o cálcio ele convida para entrar e a gente faz então a calcificação da Média essa calcificação da Média que parece até uma arteriografia né Ela é Irreversível ela Chama a calcificação de monckeberg não melhora com diálise não melhora com transplante e ela é um dos grandes motivos de morte súbita ou de doença cardiovascular então

a gente besta calcificação na média o vaso fica duro então a gente precisa estudar muito disto mineral e ósseo primeiro para não deixar isso para o coração depois saber interpretar densitometria óssea para esses a faturar saber tratar hipovitaminose d E saber que hipercalcemia não faz parte da doença renal crônica Então as hipercalcemias a gente tem que ir atrás dos adenomas da sarcoidose e isto Milão e aí a gente olhando o topo dessa pirâmide realmente no estágio é 3B eu tenho que ficar mesmo indo atrás do diagnóstico de anemia doença óssea acidose correção de droga mas

quando isso cai abaixo de 30 eu já começa a ter que tratar né quando é que eu vou indicar PRS para gente finalizar é Quando os indivíduos eu acho que dali seis meses eles podem entrar em diários então eu utilizo taxa de filtração glomerular exames laboratoriais e exame físico e sintomas então anamnese exames laboratoriais é que vão ditar para mim primeiro quando eu inicio a terapia renal e quando eu começo começa a conversar com ele sobre vai fazer física vai implantar e vai ser doador vivo é quando eu acho que nos próximos seis meses baseado

na Velocidade de progressão esse indivíduo vai precisar entrar em terapia é eu não vou conseguir falar para vocês sobre tratamento de suporte a eu não vou conseguir falar sobre dapagliflozina como diminuição da progressão até porque isso é motivo de outras aulas mas isso é importante também E aí eu posso resumir tudo que a gente falou isso daqui indivíduos especialmente 3B 4 e 5 é o estilo de vida parar de fumar realmente da bloqueador do sistema Renina-angiotensina tratará a dislipidemia controlada glicemia para quem puder usar inibidor sglt2 espero que em breve a gente tenha no SUS

e deixar uma dieta hipoproteica é especialmente para tem quem tem um clima os menor que 30 mais uma dieta normoproteica abaixa para quem está concluindo se abaixo de 45 muito cuidado com sarcopenia e já no 4 -5 a gente diagnosticar anemia de tudo mineral e ósseo preparar para TR S tratar acidose Mas não esquecer gente tem um renal crônico ele pode ter beloma no curso da doença uma outra glomerulopatia uma neoplasia então e atrás de outros diagnósticos e ficar muito atento as agudizações o cardiotoco distúrbios hemodinâmicos por drogas por infecções e a gente faz um

tratamento eu acho que muito bom então eu utilizei o meu tempo até mais do que devia então eu paro por aqui e é Patrícia Excelente excelente tá Dando lata para mim tá bom para vocês também não é oi para mim não Tá sim tá bom vou desligar eu não sei que quem pode controlar disse com ele para o médico e o seguinte zaptnet iPhone desliga e oh alô alô acho que agora melhorou né e pronto bom eu vou só vou se alguém alguém excelente aula é Patrícia excelente muito bom muito prático né Muito dia a

dia do ambulatório de doenças segundo lá ou de drc e eu tenho Que começar com uma pergunta do pessoal Começar a se aquecendo aí eu tenho algumas perguntas aqui mas vou conversar pelas coisas mais práticas não é assim desde que eu era residente eu ouço a história do que a transferiu e eu vejo que esse é um assunto que continua persistente nos congressos sempre da linha de perfis né é um papa com que tá ali ainda persistindo como uma opção a minha dúvida é vocês que trabalham com com uma nutricionista ali na cola que Aliás

é uma coisa que eu invejo absurdamente é vocês terem uma nutricionista perto de vocês é uma coisa que precisa no paciente não deve ser é como é que vocês manejam isso se vocês ainda fazem eu quero saber a primeira pergunta Ah tá respondendo o que proferiu ele ele continua nos congressos porque ele custa três quatro mil reais Tá certo então ninguém tá lá no Congresso falando dela purinol então Quer transferiu sim é a gente utiliza uma ambulatório e quando a gente tem doação sim porque nenhum paciente nosso tem condição de comprar Mas qual Como qual

é o acho a vantagem do que possuiu para tratamento de suporte eu acho ele Fantástico indivíduo que eu preciso de tempo para maturar fístula tá aprender tem Coffee para ter o do adãozinho certinho o indivíduo precisa fazer uma viagem para indivíduo que não quer fazer diários em hipótese alguma e para Indivíduo que eu não quero fazer diários porque a sobrevida dele vai ser muito curta então que é posterior Na minha opinião não diminui progressão mas ele é usado assim pontualmente nesses nesses casos lembrar que são quase 15 comprimidos por dia aderência vai caindo então a

gente e quando eu uso o que é torcer Eu diminuo proteína para 03 então com isso eu tô diminuindo caloria O Silvio já tá caloria goiabada farinha então precisa da nutricionista fazer Isso porque ela vai ter que ir para quem é diabético controlar melhor o diabético e ela vai ter que aumentar a carga calórica já que eu tirei a carga pro Day então ele tem a situação infelizmente a gente não tem no SUS mas para quem pode comprar eu as isso é o grande tanto que é possível por isso que ele nunca vai sair de

moda o prefeito Vanessa Oi Patrícia tudo bom oi você tá boa Olha aí meu bem eu queria perguntar se a senhora não não entrou em Detalhes por causa do tempo da aula sobre o tratamento da osteoporose na gr6 como é que a senhora faz e você sabe que agora a gente tem quarta-feira que vocês ficarem com Zé esteja quarta-feira eu e a Cíntia a gente pega os casos Cabeludos no ambulatório e fica duas horas batendo papo com Aloísio a gente mostra para ele só os exames e fala assim professor Pixar faz a gente começou a

fazer isso agora os residentes querem participar Então osteoporose é com a minha ignorância toda eu já conseguiria falar uma hora então lembrar o seguinte hoje na uremia a gente tá pedindo densitometria óssea para todo mundo que tem mais porque eu sinto seu 50 anos primeiro a gente precisa aprender de densitometria óssea a gente queria saber se quem fez foi um cara que fez bem a gente tem que fazer um ultrassom raio-x abdominal prévio o que a gente tem classificação de aorta aí a gente vê lá Nossa o osso da calcificado que beleza é nada é

a horta Então a gente tem que antes que te falar de tratamento o corose Saber interpretar o exame é saber que tem calcificação do vaso saber que a gente não pode dar alendronato concluídas menor que 30 saber que eu posso pedir aqueles anticorpos para tratar osteoporose que a gente consegue fazer isso com ele e e quando eu tiver osteoporose é porque eu tenho de citometria né eu tenho que primeiro se For renal crônico tratar o distúrbio mineral e ósseo ou seja consertar a vitamina D ou ser tal pth e depois que eu vou consertar o

outro que a gente não faz biópsia o certo seria fazer biópsia porque se eu der um alendronato eu posso estimular esse paciente até uma doença dinâmica então é muito complexo para dizer o que que eu faço então eu acho que o conselho hoje a gente estudar osteoporose pedir a densitometria e saber interpretar de citometria aí O plantão de dúvida em tratar osteoporose criança acima de 30 eu do alendronato Sem problema e agora o Aloísio está nos ensinando a dar os anticorpos para quem tem crianças e menores que 30 bom obrigada entendi isso olha é outra

coisa ambulatório de drc nefrologistas sozinho assim É duro né porque a gente precisava do do especialista em doentes dos mineral e ósseo ali perto né ele tem que ser multiprofissional não tem jeito Ou Patrícia enquanto não tem uma outra pergunta tem uma outra dúvida aqui que é o seguinte é Sabe aquele paciente que você acabou de encaminhar para fins Tula e aí você quer ganhar ali aquele tempo aquele seis meses você já encaminhou já tava aliás avaliando para transplante e e ele tá com ia acabar Ainda você tá com ele aqui abraço porque você começou

lá precocemente você deixa ou se é suspeito para o paciente ganhar esse tempinho aí tá é é bom que tem um trabalho né esse Ano domingo lá mostrando até quando eu dobrar e no trabalho mostrou a conclusão dele é que o bravo não mata ninguém bom né então a gente é da hipótese quebrar é forever é na diálise eo transplante é no conservador até porque com o nutricionista com o pessoal olhando constipação olhando dieta o que sobra para mim para Cíntia é bloqueador de sistema renina-angiotensina então a gente só suspendi o bloqueador de sistema renina-angiotensina

em duas Condições o três condições vai potássio alto que eu não tô conseguindo resolver de outra forma e quando indivíduo esteja uma utilização a gente recebeu muita gente com convite e com uma cometimento renal que o próprio hospital suspende a gente mantém um tempo e quando Tainá eu tenho uma velocidade de progressão então por exemplo o paciente ele está evoluindo com uma velocidade que não era aquela eu não tô conseguindo saber o que que é E Aí eu tiro mas ele vai voltar dá-lhe 15 dias e alguns pacientes quando eu tiro ele dá um respiro

aquele último respiro mas tem pacientes que a gente retira não acontece nada e tem paciente que eu mantém e também evolui bem ou seja a gente tem que individualizar a gente não vai tirar a princípio e só vai tirar a casos excepcionais e sempre eu também eu escuto paciente assim que é discutir comigo mas quando eu se você quer dar esse respiro e você acha que a Velocidade dele é não tá do jeito que você queria sentir o teste mas a não existe nenhuma evidência que isso é uma conduta é convencional Então são casos especiais

o atendimento gente conversa você tá dando o inibidor do sglt2 para todo mundo é todo mundo ó todo mundo que tem dinheiro né porque a gente sabe a gente sabe que para diabético é bom um proteínuria para diabéticos em proteína olho é bom para doente cardiológico é Bom e o meu renal crônico se ele não é diabético ele é cardiopata E aí Vanessa eu não tô fazendo mais consultório agora eu só tô na fosforilação mas amigos íntimos estão também dando para as glomerulonefrites crônicas porque ser um remédio que ele vai bloquear o sistema renina-angiotensina é

não só porque ele ele escreve a glicose excreta sódio ele entra na minha no meu caminho canismo fisiopatologia doença renal crônica então lá no ambulatório todo diabético Com crianças maior que 30 e tem Conde a financeira a gente fornece e o diabético tipo 2 e toma insulina você dá tá diabético tipo 1 já fica mais difícil é diabético tipo 2 começa a ficar um pouco mais difícil que tem que tem que ganhar dinheiro tem como diz o outro só que eu vou falar da insulina geralmente o diabético tipo 1 ele vai estar usando insulina quem

tá no ambulatório tem um criança até 30 até onde eu posso dar a dapagliflozina eu já vou falar da Fábrica Usina a gente tá dando a metformina a gente tá dando clicasida gente dá outra lenta então a gente isso Lisa mais aqueles com criança menor que 30 que eu já não posso dar o inibidor sério eu falo naquele casa que o paciente toma insulina já porque não tá controlando só com você mente oral Então isso que eu tô falando para você esses casos lá no ambulatório eles são Em menor número porque até 30 de criança

a gente contra O veículo a antidiabético oral certo então a dá para vir sozinha como tem que comprar Sei lá deve tá uns 200 reais neste momento a gente está oferecendo para todo mundo que é diabético que toma antiglicemico oral e tem criança 1:30 Tá certo aqueles que são diabéticos tipo 2 que tem o clima se maior do que 30 que tá tomando insulina que tá bem controlado a gente ainda não tá dando a dá para mim sozinha Até porque eu também não tenho mas o meu objetivo de dar Dapagliflozina a nesse momento não é

pelo diabetes é para diminuir a progressão da doença quando tiver ele no SUS liberado que eu possa prescrever Eu acho que a gente vai começar a dar e vou te falar uma coisa lá a Maria Eugênia ela conduzir um trabalho desse ela viu que 25 de criar a seguinte de Cris você já tem trabalhos mostrando que você pode ir até lá então a gente já tá se assanhando e dando dapagliflozina para quem também começou com 30 caiu para 25 24 a gente está deixando mas a experiência Nossa é um caso aqui outro lá porque os

pacientes Não tem condições de comprar mas o nosso objetivo maior é dar para progressão e ver o que acontece o Santos é feito Cláudio Oi boa noite Parabéns Patrícia conhecimento apresentação eu queria fazer uma pergunta para você de com um plástico que quando a gente vai ver vários ele é crises de controle da Hipertensão doença renal crônica duas Metanálises que mostram os resultados de vários países e conduta consenso maior na pressão de 13 por 8 abaixo 3 por litro e agora um cadinho da equação mudança baseado nos estúdios cliente né de deixar um pressão sistólica

menor do que sempre 20 e eu queria saber se você tá vai seguindo esse algo já na prática né difícil não tá assim você tem algum efeito negativo né dia piora da função renal transforma em mente porque às vezes a gente pegar mais pesado do que Deveria e sim eu queria dar essa experiência porque quer queira quer não a gente fica naquela resistência de deixar o paciente com a peça menor que 120 que já vinha a água bastante tem aquele Eu concordo com você tanto é que lá tá escrito por causa de colocar 12 por

8 e depois na hora que a gente leu o texto ele vai falar se tudo bem se não tiver nenhuma contra indicação lá no nosso ambulatório mais da metade dos nossos pacientes são Idosos então eu não uso 12 por 8 para esse tão de cara mais do que cinquenta por cento a gente deixa 13 por 8 e aí eu avalio para agilidade porque de repente vai até 14 por 8 a depender da fragilidade agora aqueles que vem nada adianda tudo jovem GNC e já até vendi lá com o álbum de 12 por 8 esse eu

caminho com 12 por 8 até porque ele já vem mas ele tem que ser basicamente um gnc.com eco tá aqui tá bom pastor ter diabetes fragilidade idade na verdade a idade do Vaso né a gente tá é preso com o olho mas tem doido também não se preocupe não que vai direto só quero que você vai ter que vai cair e eu não tenho mandei Eu acho que toda vez que eu converso a gente não mudou na nosso nosso protocolo e quando vem os residentes que vem residente a clínica toda gosta de passar no ambulatório

Aí eu falo pessoal quando vocês forem Leca digo ou vocês nem ele inteiro ou não Leia esse negócio de ver só aquele Sumário E aí chegou residential é dos valores adicionei o Sumário que no sumário tem que tem as evidências mas a gente tem que ler aquilo que não é para aquilo então idoso não quem tem um distúrbio de vaso não tem que baixar bncc a gente só causava lembra paciente no Melo e combatia comprime-se de abaixo de 60 tá lotado né PGM seu que mais tem todos eles são renais crônicos e lá a gente

deixa 12 por então é 13 por 8 a nossa Meta e se for jovem e zé que tá uns 12 por sete Sem problema nenhum Mas eu também fico com três por 8 por enquanto Doutora Bete Patrícia primeiro Parabéns alá apresentação foi realmente sensacional eu acho que os residentes vão aproveitar bastante aí né porque a prova tá lá em cima e você deu o Vagas dicas assim bem bem atualizada de excelente é Patrícia é em relação à a prática mesmo de ambulatório né então seriam duas e você falou aí do Alopurinol com um nível de

ácido úrico de 10 e se a Bia iniciaria o alopurinol né assim porque é o mais barato é o que a gente tem no mercado aí eu pergunto para você qual é o clima até que imprimiram se eu posso usar 300mg porque assim a ideia diminuir para sem por causa da baixa do clínicas você usaria 300 até 30 ml de criança ou 60 você já você já reduzem Ah então é assim ah o nosso álbum de Ácido úrico se for gostoso aí o nosso alvo é sete como se fosse para gotoso cozido é gostoso e

tem um criança maior do que 30 a gente trata olhando a gota menor do que 7 que se não precipita mesmo e aí ele pode tomar até 300mg se esse ele não é gostoso é só lembrar e também para os residentes que muitos deles vão apresentar a hiperuricemia é sete oito nove e a gente usa alopurinol com 10 porque não tem trabalho mostrando e acima de 10 é ruim se a gente assistir Aula da Marilda que é uma pessoa que estuda muito ácido olho ela até deu uma aula aqui na atualização pela sonesp a Marilda

que é uma Expert ela acima de 8 ela já está propensa a começar a dar um alopurinol Se não melhorou com dieta e e e tudo baseado em opinião e a opinião dela para mim é bem forte então com gota só lembrar para os residentes que é o valor mesmo sete para homem e sem gota a gente deixa a 10 Amarildo por exemplo é 8 e pouquinho e só em relação Ainda ao bicarbonato porque assim é 22 ainda é um bicarbonato aceitável né é quando exatamente quando você entra você já entra precocemente e esse nível

de dois gramas de bicarbonato que a de café é pouco mas assim a gente medo de dar mais um suco da Hipertensão e edema né então qual é assim seu nível de segurança o que você fica confortável um ótimo então assim a gente tem uma facilidade também eu já tô deixando a Tainá com inveja essa meu intuito todos Os nossos exames laboratoriais vão para o Hospital do Rim né e para quem conhece é padrão padrão Fleury então a gasometria a gente faz a gasometria venosa a gente sempre orr e o pessoal dois é para ver

se é o cara um cara fumante alguma coisa assim massa então nosso bicarbonato a gente valoriza muito porque ele realmente a coletado um ambiente intra-hospitalar e que basicamente não tem erro diferente de bicarbonato que a gente pede ao Indivíduo vai no hospital aí não tem é difícil a gente fazer gasometria a nível Laboratorial que o aparelho só tá dentro de hospital né só que o residente lembrar que existem muito exames errados o nosso como é dentro de hospital ele é muito bom então a gente abaixo de 22 a gente já considera esse paciente como uma

acidose e eu sempre vou olhar Pet o clima se dele porque na nossa experiência desses mil quinhentos indivíduos essa se dose Menor do que 22 ela só vai aparecer um cliente mais reduzido eu vou te chutar um número aqui meu opinião própria citrino estiver acima de 25 eu preciso saber se eu coleta uma outra hagazo se tem alguma tubulopathy que eu não me atentei se que se na verdade essa acidose não é falta de excreção de amônia perfeito e sim é uma retenção por algum outro motivo alguma perda de bicarbonato sei lá para o outro

motivo então como a gás o nosso é muito boa e a Gente pode repetir o exame Então se o clearance me convenci a gente e é uma se dose de 20 a 22 eu vou dar para ser sincera eu gostaria muito de dar um o Dinho de 500mg que tem seis meses e a gente começa com uma colherzinha de café Rasa se for uma menor do que 20 eu falo então você pode tomar ou uma de café cheia ou duas de café casa na próxima vez que ele retorna como criança é mais rebaixado no máximo

no máximo estourando tá ali três meses ele tá assim e a gente Sempre toma cuidado dele não tá hipervolemico ele vai tá né mais uma descompensação cardíaca ou hipertensão ocular também produzir embora embora tem um trabalho que eu mostrei que disse que o impacto e edema e aumento da pressão ele não é não é não é um risco importante para a gente sempre olha mas o mais importante na prática é na hora que o residente perguntar meu senhor quanto que já está tomando pelo amor de Deus faça ele desenhar purezinha na Frente porque esse é

o grande erro colher e de repente é uma colher de chá que aí tá dando uma quantidade assim é mas vai ficar fezinha' pequenininha para manter e outra coisa importante é 22 vai se tiver 24 para mim tá ótimo Então a gente na próxima consulta reduz um pouco mais não é para ficar 27 e 28 o Ok obrigada a nossa Patrícia muito obrigada só só posso agradecer foi excelente assim excelente mesmo deve ser uma coisa muito Curiosa porque é o nosso super dia a dia sim mas todo dia a gente se der para assim como

caso com um casinho mas mestre que assim essa semana eu tive um caso interessante que era um paciente que tinha uma um sadio três quatro está d43b quatro e que tinha acidose e Inesperada para aquela função renal mas aí quando a gente foi ver era um diabetes com poucas o alto argumento uma terra tipo quadro você tem que ter alguma coisinha ali junto eles eles são Muito complexos da Silvana que tem ambulatório de deve ser que o diga assim nem atende aos montes no mesmo dia e eles são paciência de um sorriso aí também para

os residentes Quem Eu sempre gosto de eu sempre aproveito oportunidades e realmente e aqui tem um cá digo de 2015 que Ele publicou sobre tratamento de suporte para o indivíduo com doença renal crônica lá ele tem a ênfase quando tirada de Ares quando não poder de arte Ok né a gente tá muito longe de fazer isso mas eles estão pedindo desde 2015 que todo mundo Leia esse cadinho de 2015 e que você que a gente comece a A Cuca A implementar o suporte no transplante na diazinão conservador especialmente especialmente vendo qualidade de vida e decisão

compartilhada tratando os sintomas tratando dor vendo hipotensão e polissemia sentam tratamento de suporte é uma coisa que a gente tem que começar a fazer e dar o primeiro passo igual Quando a gente começou da insulina deve estar em você não sei não sabe tratar de aberto das cinco unidades a noite é o primeiro passo EA última coisa que os residentes também prestar atenção a cheirar o caso mulheres tem seis a oito vezes mais chance de ter adenoma de paratireóide do que homem então se vocês tiverem no ambulatório de doença renal crônica uma tendência a hipercalcemia

Se for mulher peça um ultrassom cervical que vai vir adenoma e vocês dão Cinacalcet paciente ficar a gente hoje a gente utiliza muito cinacalcet no ambulatório E por que a gente vai atrás de todo o adenoma a gente vai atrás de toda a hipercalcemia E por incrível que pareça tudo aquilo que a gente procura a gente acha então eu e assim que a gente tá achando muito adenoma a gente tá achando osteoporose por isso que a gente teve que chamar o Aloísio para nos ajudar a tomar essas condutas e o A Luíza é ótimo porque

ele é a vida como Ela ela e fala não gente tá achando que adenoma da cinacalcet faz um teste terapêutico abaixou o cálcio deve ser uma de nome hora que der vocês mandam o cirurgião ele fazer outro e tem que ver que onde que é o de novo então é uma prática simples fácil mas a gente tem que prestar atenção e nunca culpe o rim deixa o vir para vocês escutarem por último raça assim você não achou nada e corpo ruim aí dar o teu cortina da rocaltrol mas antes disso Acho que outras causas para

vocês vão achar isso é muito legal que bom Patrícia eu vou deixar a Paula fazer a última a última pergunta e aí a gente vai vai finalizar que eu vou dizer a gente ficar aqui a noite toda Paula Paula Oi tá fechado Paula o microfone e obrigado Silent aula Patrícia eu queria saber qual o alvo de colesterol que você usa na prática você disse tem Usado 40 MG de atorvastatina e se você vê uma frequência elevada de miopatia Ok olha a nossa sorte Tainá quem fica lá no ambulatório são dois andares para quem conhece no

andar de baixo fica Maria Eugênia Full Time tava olhando as coisas dela né Então aí a gente fala assim Professora Doutora Maria Eugênia é o LDL nossa ela coloca aqui no nosso ela o nosso protocolo para assinado pela Maria Eugênia pelo Aloísio né Sérgio time Line é um culpa então a gente fica muito Feliz ou seja o nosso ele délhi é menor do que 100 porque a gente não tem evidência para ser menor de 70 em estando vindo com 70 eu deixo 70 o ambulatório nosso é do SUS Então a nossa primeira conduta é sem

Vaz patina se eu acho que é uma de 100 a 130 ou até começa com 20 e esse paciente vai ter serpecar vai te Jeová e TGP convites com quarenta raramente a gente vê miopatia sintomática ou alteração de transaminases É o grande problema Nossa às vezes com 40 eu não atingir a minha meta que é abaixo de 100 e outra coisa eu não tenho dinheiro para ficar pedindo até shc pecar desde o para mandar para o SUS com frequência E aí eu senti também tem que voltar a cada três meses para fazer a pa por

isso que a gente da Sinvastatina porque ela é ótima é barata aliás é de graça no SUS e não precisa pa mas quem não melhora com 40 a gente não aumenta a gente vai para atorvastatina E você tava Tomando 40 eu já vou para turbas patina 41 EA gente tem a autonomia de ir para 60 e para 80 não tem pacientes nosso tomando 80 de atorvastatina e a gente vai seguindo a ser pecar alguns pacientes de Óbvio a gente tem que tirar hoje mesmo paciente com 10 miligramas de Silva teve miopatia só que ela tá

com 170 eu falei bom fazer um acordo Sinvastatina dia sim dia não E aí eu tento colocar equilibra também que me ajuda bastante e o gente compra Então isso me ajuda muito e quando é o risco maior hipertrigliceridemia e diz e colesterol eu chego a fazer em raríssimos casos segunda quarta e sexta um cheirinho de estatina que os residentes não me escutem e terça quinta e sábado um cheirinho de vibrar especialmente quem está com triglicérides maior do que 500 com tendência pancreatite e eu não consigo fazer mais nada eu fico muito estressada mas em média

os nossos pacientes Melhoram muito cursinho até 40 e muitos deles tomam a torva se eu pudesse eu passaria a prova para todo mundo porque é melhor mesmo mas é muito caro para quem é do Sul se então Simba também é vó é igual a creatinina não tem os estatina eu vou de creatinina mas o alvo ele é é sem e o res e fala assim mãe Doutora na casa de 70 tá bom dia que a Card incluiu pacientes renais com 25 mil cem mil aí tudo bem se ele tá com 70 ele tá bem não

tem Problema nenhum eu deixo só que eu não sei se 80 é melhor do que sem ou se senha pior que você tenta mas menor do que 100 eu tenho certeza que é e lembrar que ele tem HDL baixo também que a gente às vezes não consegue melhorar isso daí a gente ficou olhando LDL mas jogada L deles é baixo o lixeiro dele está muito ruim né então vamos fazer isso obrigado obrigada muito obrigada mas às vezes no YouTube depois eu te passo ele também foi excelente Eu vou ligar para jogar de quatro é para

isso que ele serve que tudo olha na internet todos os artigos é só clicar no Bangu que tá tudo liberado eu estou usando só artigo que tá livre e a que não tem conflito de interesse com absolutamente nada com a informação excelente a crítica muito obrigada muito obrigada por ter ido mesmo e boa noite a todos a nossa próxima in situ