Auditoria em Saúde e Medicina Privada

pessoal tudo bem Tô aqui direto da aurora boreal para falar com vocês sobre a auditoria em saúde e medicina privada Tá bom vamos começar aqui com o versículo do dia do Salmo 178 que o salmista dav ele faz uma oração linda para Deus que ele fala assim ó protege-me como a menina dos teus olhos e esconde-me a sombra das tuas asas quando eu uso essa expressão menina dos teus olhos essa expressão é usada volta em meio usada na Bíblia como uma expressão de amor de cuidado assim ó eu sou tão e como algo precioso algo

que cuidadoso E aí o salmista ele pede isso para Deus Senhor me protege eh com uma forma assim carinhosa de cuidado me esconde nas tuas aças como quem diz me deixa ficar aqui no seu colo me deixa ficar aqui pertinho do Senhor e quantas vezes a gente faz esse tipo de oração a gente precisa ficar ali no aconchego dos braços de nos braços de Deus fica ali com uma menina dos olhos dele cuidado eh sendo cuidado por ele sendo tratado às vezes nossas feridas né ali o Senhor ele vem com esse bálsamo com essa paz

que vem é vem com essa com esse com essas asas de proteção e nos protege então que nesse dia você possa sentir um pouco desse amor de Deus pela sua vida sentir um pouco dessa proteção se sentir cuidado pelo Senhor se sentir nos braços dele tá bom vamos começar aqui falando sobre auditoria em saúde gente presta atenção nas palavras chaves disso daqui pras questões tá primeiro o que que é uma auditoria em saúde é um exame é um sistema sistemático um sistema sistemático de operações da as atividades de determinada entidade com o objetivo de verificar

se Essas atividades se esses procedimentos estão sendo executados ou se estão funcionando em conformidade você vai ver essa palavra várias vezes em conformidade Ou seja a gente tem um a gente faz um exame sistemático uma análise sistemática do serviços que estão sendo prestados de determinada entidade para saber se esses serviços estão em conformidade ou não em conformidade com que Bia com as regras com as normas com os orçamentos de determinado estabelecimento certo e as normas é claro de forma geral do SUS o objetivo da auditoria é alcançar resultado não não esqueça isso para quê gente

para que o sistema de saúde seja aperfeiçoado e que a qualidade do serviço de saúde seja aumentada então Ela Quer alcançar um resultado identificar as falhas identificar os problemas para que o sistema de saúde os procedimentos sejam aperfeiçoados certo Bia tem objetivo de combater corrupção não tem objetivo de punir as as entidades Não esse não é o objetivo principal o objetivo é alcançar resultados melhoria melhoria na qualidade do usuário melhoria na qualidade do SUS aperfeiçoamento dos serviços prestados tá dos procedimentos feitos também na unidade Ok entendemos essa parte aqui pronto pontapé inicial você tem que

entender aí aqui eu vim resumir presta atenção então o que que seria auditoria é o processo de exame de análise sistemática que tem o objetivo de emissão de juízo sobre a conformidade com os padrões ou seja esse estabelecimento de saúde ele tá seguindo os padrões ele tá conforme ele tá na forma conformidade tem a ver de forma Ele tem ele tá conforme os padrões estabelecidos pronto e que os padrões estabelecidos são esses são os critérios de auditoria então basicamente ele verifica se as instituições de saúde estão de acordo com as normas regulatórias pronto ponto chave

é isso aí de acordo com os protocolos assistenciais e se tem boas práticas ou seja a qualidade dos serviços prestados Afim de que gente essa avaliação é uma avaliação de procedimentos e processos sempre grave isso eu tô avaliando o processo e o procedimento então avaliação mais objetiva do processo e do procedimento é só ele chegar lá pegar qual é a regulamentação dessa unidade Então é isso isso isso e atender tanto e tantos pacientes é é ser assim assim assado aí você vai avaliar o processo tá sendo correto tá sendo feito os procedimentos que estão aqui

regulamentados sim ou não essa é a avaliação de processo e procedimento e também faz parte a avaliação da prestação de serviço aí é mais subjetivo essa prestação de serviço tem a ver com o quê com a qualidade do usuário você que é usuário você tá o como é que você avalia o seu serviço é bom ou ruim como é que você tem eh eh é uma avaliação mais subjetiva né então por isso que o editor também ele faz aquele papel de pesquisa de entrevista de conversa para avaliar a qualidade dessa prestação de serviço tá bom

então basicamente esse exame é um exame sistemático segue normas não é aleatório segue normas é é conforme os padrões estabelecidos é um exame independente O que quer dizer isso não tem relação política não tem relação de interesse não tem conflito de interesse tem um objetivo de verificação de conformidad acabei para falar para vocês e avalia pontos que estão de não conformidades para fazer uma lista de recomendação o é uma lista de recomendação ou ou essa unidade ela vai fechar vai ser punida vai acabar com aquela unidade nesse bairro não tem nada a ver isso tá

se você vê questão com isso aí fuja disso não é com esse objetivo é os pontos de não conformidad eles vão ser tratados e não a a os estabelecimentos punidos propriamente dito certo ok vão ser restaurados beleza o auditor quem é o perfil do auditor Então a gente tem basicamente aqui eu vou começar por aqui um auditor interno ou o auditor externo o auditor interno é o que atua dentro da própria organização o externo é quando ele faz uma avaliação de serviços credenciados O que é isso o externo ele é convidado externamente de outro local

para vir avaliar os serviços tá então tem tanto a auditoria externa quanto a interna vou explicar melhor no próximo slide o auditor o que que ele precisa ser primeiro ele precisa ter noções de administração e de negociação segundo ele precisa ter um perfume parcial já é bem lógico isso né e habilidade de lidar com conflitos esse auditor ele vai ter que conversar com pessoas por ponto de melhorias fazer críticas fazer ajustes eh eh questionar esse dinheiro tá indo para onde era para gastar tanto Aim mesmo Cadê o a verba que foi eh indicada para cá

então ele vai ter essa habilidade de questionar isso é sim faz parte dessa avaliação sistemática tá eh e aí ele pode ser um profissional da própria instituição um avaliador externo ou um profissional de outra instituição contratado um avaliador um um auditor externo tá E aí o que que a gente precisa disso ele precisa ter um comportamento ético de Cortesia Imparcial de independência não tem rabo preso com ninguém eh ser objetivo sigilo e manter o zelo profissional no processo de auditoria tá bom certo aí Aqui eu peguei e e gostei dessa dessa imagem que traz todo

o perfil do auditor é aquele diplomático observador versáo decisivo ético atualizado então ele tem que conhecer autoconfiante não pode ter confito de interesse independente certo Essas são as características qual é a missão Resumindo aqui o guso ele traz esse esses três tópicos eu achei ótimo qual é a missão da auditoria a missão é melhorar o serviço de saúde com método de avaliação Então tudo é o aperfeiçoamento do SUS para isso Ela utiliza valores que é o respeito à saúde ao ser humano ética imparcialidade que eu acabei de falando para você um trabalho honesto e o

objetivo é duas coisas primeiro uma coisa importante aqui o mais importante que você vai ver é essa palavra aqui ó aperfeiçoamento dos processos e procedimentos aperfeiçoamento da prestação do serviço aumento da qualidade do serviço prestado Esses são os objetivos principais Inovar e desenvolver métodos para otimizar e manter o equilíbrio no sistema consolidar métodos privados de avaliação controle e Assessoria para serviço público e privado O que quer dizer isso aqui isso aqui é falar fazer o quê o que tá dando certo a gente consolida o que não tá dando certo o que o que não tá

na conformidade O que é não o que é o que é não con Esqueci a palavra o que não tá na conformidade a gente vai mudar então o que tá bom a gente consolida o que não tá bom a gente vai fiscalizando e adaptando tá certo esse é o papel do auditor então o auditor por exemplo quer ver um exemplo básico que que o audito faz pega lá os prontuários médicos e vê desses 50 prontuários 20 estava com a letra legível aí o que que ele vai fazer vamos reunir aqui a equipe médica pessoal a

gente precisa fazer protu arrias legíveis então a méd é que não tenha nenhum prontuário legível ilegível ou que eh a gente tenha uma margem de erra aí de cinco mais ou menos ele ele cria metas para estabelecer né para ir processo de mudança então a gente fiscaliza a gente orienta que não é para ter protal assim dentro do artigo de ética blá blá blá blá blá então ele vai usar esse tipo de abordagem tá ah já falei sobre o tipo essa essa forma de avaliação que é uma auditoria interna ou externa aqui a interna ó

o controle interno da própria empresa é realizado pela própria instituição auditora interna a externa é feita por auditores Independentes que não são vinculados à instituição vem de fora tá bom e por como é que funciona essa auditoria interna externa geralmente quando que eu chamo um auditor de Fora para vir avaliar minha instituição de de saúde geralmente quando eu quero ganhar alguma certificação um resultado sabe porque dá um op maior né uma coisa é uma auditoria interna outra coisa vem alguém de fora avaliar sua eh sua instituição E aí ela vem te dar um selo de

de qualificação de certificação Isso é ótimo Tá bom essa parte é a parte importante a partir daqui vai vir muitos termos e você precisa prestar atenção tá até agora eu falei tudo importante mas isso aqui é o mais campo de atuação a gente tem uma auditoria pública e uma auditoria privada nós já sabemos né auditoria pública é uma auditoria para dar um parecer sobre a gestão de recursos públicos então o SUS basicamente a privada é aquela que acontece em empresas privadas com objetivo do lucro então Serviços de Saúde privados a gente faz auditoria privada o

público é o público que é o nosso foco aqui na aula que é auditoria pública essa auditoria ela pode se se reunir de duas formas ela pode ser uma auditoria ordinária ou uma auditoria especial o que que é a a auditoria ordinária a auditoria ordinária é aquela que tem periodicidade o que que é isso é aquela auditoria já regulada aquela unidade todo ano aquela unidade faz pelo menos duas vezes no ano uma auditoria ordinária Então antes antes disso previamente estabelecido essa auditoria ordinária ela tem que seguir uma periodicidade Tá bom então ela pode ser anual

semestral trimestral vai depender da regulamentação da própria do próprio estabelecimento de saúde então o objetivo dessa ida ordinária é sempre manter a conformidade e o desempenho contínuo ou seja eh tem um caráter mais preventivo abrange as atividades rotineiras e aquela auditoria de avaliação mesmo geral tem uma auditoria que não é ordinária que é a extraordinária ou especial que é a que eu coloquei aqui embaixo essa extraordinária ou o especial é uma excepcional não tem programação fixa então ela não é É desse tipo aqui regular o que que ela faz gente chegou a eh verifiquei fraude

uma irregularidade chegou uma denúncia em determinado estabelecimento aí eu faço uma auditoria especial extraordinária para poder investigar essas questões específicas então tu vai Verê lá nas questões da da Nas questões de prova sempre eles tentam confundir um com o outro Qual é aquela que Analisa denúncias que vê irregularidade que trata de questões específicas é a especial ou extraordinária Qual é aquela que tem o objetivo de avaliar o desempenho contínuo e já tem reuniões pré-estabelecidas é a auditoria ordinária foi ponto facinho Bora pro próximo Aí agora você vai respirar a gente vai ter tipo de de

auditoria de acordo com a uma classificação de auditoria de acordo com o tipo de auditoria se ela vai ser presta atenção uma auditoria analítica uma auditoria contábil ou financeira uma auditoria operacional ou Operativa e uma auditoria de conformidade dentro da de conformidade tem a de gestão certo então quanto ao tipo nós podemos classificar essa auditoria nesses quatro tipos certo grave assim não precisa você gravar e que essa classificação é contra o tipo você precisa gravar o que é que auditoria dessa faz então o que que faz uma auditoria analítica analítica Você lembra de análise análise

de relatórios essa analítica é aquela que vai avaliar relatório e Documento presta atenção nessa aqui e analítica ela vai verificar se esses relatórios eles estão de acordo com as normas ponto importante essa analítica ela funciona a partir de uma análise criteriosa das informações e ela precisa das outras auditorias para a para acontecer ou seja ela precisa dos dados que eu vou obter da auditoria preventiva que eu vou explicar para vocês lá na frente e ela também precisa dos dados que eu vou ter da auditoria operacional que eu também vou explicar lá na frente que é

a visita em locos então para acontecer a a auditoria analítica primeiro eu tenho que reunir todos os relatórios e documentos e eu preciso dessas informações a partir de outro tipo de auditoria que é a preventiva e a operacional então elas andam em conformidade pronto nelas que a gente consegue perceber fraudes e eh nos relatórios né identificar gargalhas na operação coisas que não estão dando certo a quantidade de às vezes é a a unidade é para receber x atendimentos só faz e faz menos Então ela faz essa análise de relatório beleza foi ponto e ela lembra

que ela tá precisando também dos pontos das outras auditorias certo a auditoria financeira ao contábil o foco é em análise também só que de registros financeiros Esse é o foco é a mais fácil que tem ela vai a movimentação transações e a questão da de toda a demanda de dinheiro é a mais assim complicadinha né que lida com números tá então o foco em registros financeiros Essa é a que cai muito a operacional O que que a operacional faz essa operacional ela vai examinar o processo e o procedimento Lembra que eu falei que o objetivo

é ver o o processo e procedimentos que estão sendo prestados é essa operacional que vai fazer isso o que que é isso Bia ela avalia funcionalidade operação Você lembra de operário Você lembra de máquina Então ela avalia se aquela empresa a máquina a indústria da saúde tá funcionando ou seja tá tudo dando certo esses materiais que a gente tá utilizando são materiais de boa qualidade tá dentro do prazo Como é que tá a validade dos medicamentos como é que tá e eh eh como é que tá sendo escrito o prontuário do paciente então essa auditoria

operacional ela tem acesso ao prontuário tem acesso ao paciente ao familiar pode conversar com o paciente para avaliar a qualidade do serviço prestado ela vai pra unidade para verificar por exemplo ela faz a a a verificação em loco ela vai pra unidade por exemplo para verificar Como é que tá a estrutura como é que funciona ali durante o dia aquela aquela estrutura aí Cuidado você não pode confundir a operacional com uma outra que a gente vai falar aqui ó V mostrar para você com a concorrente a auditoria concorrente é é em relação à forma de

execução a forma de execução da auditoria operacional é uma forma concorrente O que quer dizer isso a forma concorrente é aquela que acontece durante a execução do serviço entendeu eu vou explicar isso daqui melhor daqui a pouco mas é assim ó Isso aqui é em relação ao tipo essa é outra classificação em relação à execução como é que eu faço essa auditoria certo então em relação ao tipo ela é operacional que ela tem ob de avaliar procedimentos e processos faz tem a fase de verificação em loc ela vai lá e ver pode ter acesso ao

prontuário ao familiar durante a internação ela que atua na liberação de procedimento de medicamento de outros materiais é ela que vai atuar por exemplo no encaminhamento dos pacientes para as outras paraas outras pros outros serviços então atua nessa nessa liberação e avalia estoque qualidade todos os materiais que estão sendo utilizados ali Essa é a operacional certo pronto aí o que que nós temos até agora analítica lembrar da palavra análise de relatório lembrar que ela precisa de outras informações obtidas com as outras auditorias contábil financeira lembrar que foca nos registros financeiros Operativa processo e procedimento avalia

os processos procedimentos e os serviços prestados para isso ela faz a verificação em Loo ela vai lá até o local avalia a gestão avalia o estoque avalia a qualidade da medicação atua na liberação de procedimentos para aquele paciente Essa é a operacional a de conformidade ou a de regularidade de conformidade ó conformidade não lembro de forma Então conformidade você vai lembrar de leis e normas é forma é a forma que tá eh atuando essa aqui ela vai verificar se a organização de saúde ela está conforme às leis e normas e regulamentos internos ou seja ela

vai verificar se ela tá D tá tá regular tá dentro do prazo de regularidade se eu tenho 10 leis aqui ela vai verificar se se as 10 leis estão acontecendo na unidade certo tanto leis internas quanto da parte externa que é regulamentação total do SUS tá então a auditoria de conformidade é essa e dentro da de conformidade você tem a avaliação da gestão auditoria de gestão que pode vir separada ou pode estar aqui junto a avaliação de gestão é avaliar a as regras estabelecidas estão sendo cumpridas pelos gestores ou seja se os gestores estão praticando

a regularidade conforme as leis e as normas certo então é é tudo uma só mas só lembrar que essa de conformidade ou de regularidade ela também faz a A análise além das leis normas internas e externas também faz análise dos atos de gestão certo tranquilo verifica regulamento interno externo verifica se tá tudo em andamento isso em relação ao tipo aí o que eu tava falando aquela hora para vocês em relação à execução dessa auditoria essa auditoria pode ser em relação a o tempo que ela vai ser feita ela pode ser feita de forma preventiva ou

prospectiva de forma retrospectiva ou como eu tava explicando para vocês de forma concorrente em relação à execução isso aqui é mais em relação ao tempo quando ela é feita de forma preventiva é aquela realizada antes da execução de um determinado serviço Ou seja ela vai fazer uma pré-autorização é é aquela auditoria de eh verificar antes de autorizar um procedimento antes de autorizar um faturamento antes de autorizar uma execução do serviço eu vou primeiro analisar Então quando você pode fazer uma auditoria por exemplo analítica preventiva que é aquela que faz análise de relatórios por exemplo antes

da execução de algum serviço entendeu então aqui nessa de execução em relação ao tempo que essa auditoria vai acontecer então pode acontecer antes da execução de um serviço porque Qual é o objetivo dessa preventiva gente prevenir erros né prevenir fraude prevenir eh garantir que por exemplo aí aqui nessa daqui da na preventiva avalia os produtos fabricação de item controle de qualidade processo de trabalho como assim Bia como como que vai avaliar isso então aqui que vai verificar por exemplo validades eh antes de de um determinado medicamento vencer naquela unidade você vai fazer uma estimativa poxa

esse esse medicamento vai vencer daqui a um ano então eu vou mandar só x vacinas paraa unidade porque é é em relação a por exemplo uma unidade tem 100 pessoas eu preciso vacinar essas 100 pessoas eu eu não vou mandar 200 vacinas para lá eu vou mandar 100 então isso aqui que é a avaliação da do produto da fabricação da da validade porque essa preventiva aqui ela evita gastar dinheiro evita falha evita desperdício de material indevido certo Antes de acontecer a execução de serviço ela faz essa pré-autorização essa análise Antes de acontecer então por isso

que ela que ela é importante para isso ela só manda ela só manda a quantidade certa para cada instituição ela faz esse direcionamento dos materiais quantidade de gases itens de controle de qualidade é isso aí a retrospectiva retrospectiva é aquela realizada após a conclusão de um serviço o que que ela faz é ela faz ela pega tudo que já foi prestado pro paciente e ela avalia O que foi prestado para esse paciente então o que que ela tá que que ela como é que ela eh o objetivo principal foco na detecção de falhas de gloss

que a gente vai ver o que que que que é isso aí irregularidad no faturamento Então essa retrospectiva o tempo que ela vai acontecer é após a conclusão do serviço a prospectiva ou a preventiva ela acontece antes da execução do serviço a retrospectiva após execução do serviço então é mais eh essa retrospectiva aqui ela cabe mais como um tipo de avaliação por exemplo contábil analítica né certo e a concorrente é aquela que acontece durante a execução do serviço Ou seja é o acompanhamento em tempo real então aqui entra aquela operacional aquela operacional a gente vai

acompanhar em tempo real o que que essa concorrente faz ela permite que durante ali o acompanhamento em tempo real eu consiga fazer ajustes e eh correções imediatas de acordo com o custo do serviço tá então aqui por exemplo quando quando eu acompanho o serviço eu verifico o tempo de espera como é que tá o acolhimento se a terapia tá tá adequada se esse paciente tem um diagnóstico adequado aí como é que eu vou fazer isso se eu não sou se eu não sei de tudo eu vou pesquisar né então eu vou conversar eu vou falar

com outros profissionais eu vou fazer essa auditoria num em tempo real no momento em tempo real então quanto a execução ela é concorrente mas o caráter o tipo que a gente faz aqui é um tipo operacional tá entendendo então aqui em relação ao essa execução aqui o tempo preventiva antes da execução do serviço retrospectiva após a conclusão E concorrente acompanhamento em tempo real é quanto a forma de execução e quanto aos tipos a gente tem essas daqui tá analítica contábil operacional e de de conformidade Nas questões não dá para confundir isso não tá só eh

Nas questões nem Pergunta a diferença de uma classificação para outra pergunta assim ó estou aqui eh avaliando relatórios Que tipo de auditoria é essa auditoria analítica auditoria que Visa ter ações preventivas de saúde antes da execução do serviço que tipo de auditoria é essa preventiva auditoria eh que faz verificação em locos Que tipo de auditoria é essa operacional a eh auditoria que Visa avaliar criteriosamente os relatórios financeiros auditoria financeira contábil é assim que fala a auditoria que Visa eh verificar se a unidade está conforme as leis e normas se o regulamento interno está funcionando a

auditoria de conformidade ou de irregularidade entendeu pronto aí Aqui tem esse processo se por acaso cobrar para você na prova uma questão aberta falando sobre os processos de auditoria Você pode escrever assim ó o processo de auditoria ele começa ele pode ter essa fase analítica lembra que eu analítica que é uma fase mais preventiva né que é o levantamento das informações elaboração ali da análise coleta de dados essa coleta de dados precisa das outras auditorias como por exemplo da operacional como por exemplo da eh da preventiva certo aí você faz a fase analítica depois tem

a fase Operativa que é onde você vai paraa visitação em locos paraa visita em loco que você vai ver se os procedimentos e processos estão funcionais Como é que tá a elaboração ali do serviço e depois você faz um relatório a aí esse relatório é quando você traz a recomendação a conclusão a devolução e encerra a auditoria então primeiro você analisa depois você vai pra fase Operativa depois pra fase de relatório ponto importante nisso tá eh deixa eu só mostrar isso aqui ponto importante nisso na parte da avaliação do relatório você tem a glosa o

que que é a glosa em auditoria glosa é o termo utilizado quando você tem uma recusa parcial ou total de um pagamento solicitado por presta de serviços então o que que acontece Às vezes o auditor pode negar as coisas isso aqui é a glosa ou passal ou totalmente então quando que tem quando que que a gente emite uma glossa quando é identificado alguma falha inconsistência ou irregularidade essa conta no Bat 2 + 2 não são seis 2 + 2 é 4 então basicamente quando eu ten cobranças devidas ou uma falta de justificativa adequada pel procedimento

ou quando não tá na conformidade das novas e contratos quem é que que verifica isso aqui auditoria de conformidade de regularidade a auditoria de conformidade fala assim ó não tá dentro das normas não Então não vamos liberar esse valor esse serviço não vamos liberar esse serviço aí ela emite uma glossa certo o objetivo é evitar pagamentos incorretos ou abusivos tá muito importante e aí o processo de auditoria também perpassa por isso todo processo de auditoria ele pode começar a partir de uma demanda o que que é a demanda demanda é a solicitação de alguma atividade

então ó Fulano vem cá fazer minha auditoria porque eu tô tá surgi uma demanda aqui quem é o demandante quem é que que é esse Fulano que vai chamar é a pessoa é um o próprio cidadão é um órgão público o próprio auditor a própria unidade de de saúde eh eh que que que pode chamar esse auditor para vir aqui fazer auditoria e aí a tarefa é fazer o quê nortear o trabalho da da auditoria ou seja aí eu coloquei aqui ó a tarefa é a parte da tradução da da demanda então termo de orientação

para nortear o trabalho ou seja a partir daquela solicitação o o demandante que pode ser você um órgão público o próprio auditor a estabelecimento de saúde A partir dessa solicitação da da demanda eles o demandante chama o auditor e o auditor vem e executa a tarefa que é fazer o papel de verificação tá beleza quando a gente fala de auditoria médica só para entrar aqui nesse tópico rapidinho a auditoria médica é um instrumento de análise a mesma coisa gente avaliar Proc ento e processo e avaliar a prestação de serviço pronto então é aqui na auditoria

médica a prestação de serviço é mais voltada para a atitude ação do profissional de saúde então o auditor quando é um auditor médico auditor um médico auditor ele tem algumas especificações mais mais eh Chaves assim pra gente pra gente pensar por exemplo o médico auditor é aquele médico que realiza perícia é aquele médico que solicita relatórios ó meu colega você fez esse relatório aqui para esse paciente só que esse relatório não tá muito claro você pode reescrever então o médico como é de médico para médico a auditoria médica avalia o serviço prestado de de algum

colega claro que tudo dentro do Código de Ética ele solicita relatório ele Analisa conduta e solicitações médicas então Tem até aquela questão né da da conduta indevida Da solicitação indevida da da prevenção iatrogênica e ele avalia auditoria Operativa nos hospitais certo e ele faz esse tipo de auditoria mais analítica tá bom não cai muito em prova Esso daqui não lembrar sempre que se for um auditor médico ele precisa sempre conhecer todos os protocolos tabelas regras honorários as normas técnicas para fazer auditoria sempre ter boas práticas aí esse auditor médico saber analisar os prontuários saber acompanhar

a a tarefa da equipe multidisciplinar e avaliar a eficácia do trabalho entre os gestores Tá o que que a gente encontra de erro mais comum no processo de auditoria de forma geral primeiro erros em controle de frequência o qu eh funcionários que faltam não cumprem a carga horária Não não são monitorados fiscalizados fazem o que quer na unidade Então a gente tem esse esses irregularidades mais comum irregularidades no pagamento de um e outra tanto pagamento indevido quanto pagamento salubre tem os dois tipos recursos humanos falta de profissional falta de escala aí falando de de desses

recursos também a gente tem que lembrar dos recursos materiais instrumentais ou seja material sem registro da Anvisa material com com vencimento material com esterilização vencida vacina desperdiçada muito desperdício de material eh eh embalagens de material estéreo danificado então isso aqui são as irregularidades mais comuns na auditoria aí em relação ao papel do médico pronto receitas eh ilegíveis prontuários ilegíveis prontuários mal elaborados tudo o auditor consegue fiscalizar tá ponto último tópico da aula é sobre a medicina privada o que que é medicina privada gente medicina privada ela aparece desde a Constituição de 1998 que definiu que

a assistência de saúde no Brasil é livre a iniciativa privada Então pode ter plano de saúde pode ter um serviço Privado não é ninguém é obrigado a todo mundo usar o suiz pode ter o serviço privado só que aí a Constituição de 1988 definiu isso que é livre o Brasil a iniciativa privada só que tava meio que desregulamentado tava meio que solto E aí por isso que fez precisou-se da Agência Nacional de saúde suplementar que é a ans em 2000 no ano de 2000 o ano que eu nasci para melhor regulação desse setor de saúde

privada Então hoje no âmbito de saúde pública do Brasil a ans é a agência nacional de saúde suplementar e ela faz uma regulação ela regulamentara o acesso a iniciativa privada no Brasil hoje então não é nada solto agora a gente tem uma regulamentação que a gente vai ver basicamente de dados 25% da população brasileira tem plano de saúde sobretudo aqueles planos empresariais e que tem que bota a sua família e seus dependentes é é do indivíduo e seus dependentes certo pronto então a iniciativa privada não é uma inimiga da iniciativa pública a iniciativa privada ela

serve para agregar a idade e eficiência ao serviço público e o médico da família tem um papel importante também no setor privado de saúde e a gente vai mostrar lá no final qual é o papel desse médico certo então aqui o que que nós temos ó a função da ANS a agência nacional de saúde suplementar foi criado em 1999 Mas instituída mesmo em 2000 é um órgão do Ministério de Saúde para regular o setor de saúde suplementar ela tem a função de regular o setor de saúde suplementar então o que que ela faz gente a

agora aqui não é terra de João de de de eh de dier ninguém ela normatiza resiste e fiscaliza a operação de saúde aga agora ela promove o ressacamento ao SUS e o combate ao abuso de poder ô Bia que ressacamento é esse aí é o SUS que ela tem que fazer vou explicar para você você sabia que se um indivíduo que tem plano de saúde for atendido no hospital público depois o plano de saúde tem que ressa o SUS pel aquele serviço prestado Fiz cirurgia fiz alguma coisa gastei o material do SUS o plano de

saú saúde que cobre a vida daquele indivíduo tem que ressac o SUS depois você sabia disso quem regulamenta isso a ans certo não é o indivíduo que paga é o plano de saúde que reace o SUS eh então ele fiscaliza a situação econômica e financeira das operadoras e o serviço de assistência médica e Odontológica prestado promove o ressacamento do SUS já falei e gerencia o sistema financeiro recursos humanos informações e suprimentos Então faz essa parte toda burocrática tá E aí Aqui tem a tabela das operadoras do plano de saúde a gente tem aquelas medicinas e

de grupo e odontologias de grupo que são aquelas empresa gente que que comercializa um plano de saúde ou odontológico em grupo né tem a seguradora de saúde que é o seguro de vida e aí essa seguradora de saúde por é o que a gente tem por exemplo né quando a gente vai para Hospital seguradora de saúde que a própria Instituição da gente faz para para para que a gente atenda e seja segurado no hospital a gente tem as cooperativas as filantropias autogestões e a as administradoras de benefícios vem mamã pera aí sim voltando aí aqui

eu S coloquei essa tabela para você dar uma lidinha nos tipos de de operadoras de plano de saúde mas isso aqui não cai em questão eu fiz muita questão não vi nenhuma questão perguntar sobre isso Mas deixei aqui no slide para vocês darem uma lida nessa tabela Tá bom então vamos para cá isso aqui cai bastante e essa é a penúltima parte da aula ó em relação ao reacio do suiz a MS ela estabelece as normas para o o plano de saúde reembolsar o SUS como é que ele faz isso um indivíduo que foi atendido

no serviço de saúde fez uma cirurgia lá no hospital público e ele tem plano de saúde depois ele foi encaminhado de volta para seu plano de saúde todo material que foi gastado com esse indivíduo o plano de saúde precisa ressac ao SUS certo e aí quem que vai garantir que esse plano de saúde vai ressac a ans então ela monitora as operadoras para garantir que esse pagamento seja feito E aí ela implementa processo de cobrança a esses planos de saúde se por acaso eles não cumprirem com sua obrigação de reacio tá bom e depois todos

esses dados ele vai para um Portal de Transparência são publicados todos os valores devidamente pagos eh pelo suiz e do serviço prestado também eles são colocados lá eh eh no Portal de Transparência para poder para para que os usuários do SUS e do plano de saúde tenham acesso certo e o médico da família onde é que ele vai entrar na medicina privada o médico da família ele vai entrar em primeiro lugar na assistência Então ele pode trabalhar no consultório próprio no consultório locado tendo maior Liberdade ele pode trabalhar em consultório de estabelecimento de saúde terceirizados

ele pode trabalhar em consultório do próprio plano de saúde ele pode fazer um atendimento domiciliar e outros cenários de pronto atendimento então o médico do da Saúde da Família ele pode trabalhar livremente na medicina privada com num consultório do plano de saúde num consultório próprio algo nesse sentido eh também pode fazer um papel de gestão lembre que o médico de saúde da família por ele tá ali na atenção básica ele tem um olhar mais generalista diferente de outros médicos Então ele pode fazer trabalhar nesse processo de gestão de alguma eh estabelecimento privado de saúde certo

pode também trabalhar na docência ensinando nas residências na preceptoria em curso sobre APS capacitação de médicos e e novas capacitação de médicos na atenção básica capacitação de médicos para novos médicos da família E também pode trabalhar na pesquisa então Falar o quê Olha a gente precisa saúde suplementar serviço privado nós precisamos de mais estudos em tal área então a gente conhece aqui o SUS a gente sabe como é que o SUS tá trabalhando a gente quer trabalhar em conjunto com o setor privado então a gente precisa definir temas desenvolvimento de novas pesquisas em tal área

que é mais relevante pro SUS então é esse aqui o papel do médico na família na medicina privada tá não marque em questão quem fala assim ah o médico da saúde da família não pode trabalhar na medicina da privada já que ele é integralmente possuido isso é falso tá tá que eu te dei várias opções de do papel dele na medicina privada ok certinho gente beleza tudo certo