134ª Reunião Ordinária da Conitec dia 03/10/2024 - Comitê de Medicamentos - Tarde

Beleza então agora a gente vai seguir com a reunião com apreciação inicial do met Trix no tratamento de pessoas com dermatite atópica grave teremos apresentação da Dani pelo n da Unifesp Boa tarde a todos compartilhar minha tela Vocês conseguem ver apresentação sim conseguimos sim mas não tá no modo apresentação tá no outro isso agora foi Então vou dar início a apresentação desse item da pauta em questão declaro não possuir conflitos de interesse com a matéria foi uma demanda interna é então a avaliação do betre exato para pacientes com dermatite atópica moderada grave e do grupo

elaborador foi o nú que eu vou pular o contexto da demanda em relação à condição porque foi a mesma condição das duas eh dois dois itens anteriores focando na questão do met trex saat em si que é a tecnologia em Avaliação paraa dermatite atópica ele é uma opção de tratamento off Label ele tá aqui nessa linha de terapia convencional junto com a ciclosporina E se a gente considerar que existe uma limitação na utilização prolongada da Picos Spina que é a alternativa sistêmica atualmente disponível que ela tem tem uma recomendação de uso para períodos de até

2 anos contínuos de preferência não ultrapassando 12 meses disponibilizar uma alternativa terapêutica sistêmica a Longo prazo possibilita melhor manejo Clínico de uma condição crônica e recidivante como é o caso da dermatite atópica aqui tá a ficha técnica da da tecnologia em avaliação o metotrexato ele tá disponível em comprimido e em solução injetável a indicação aprovada em bula é para uso e adulto e Pediátrico ele tem diversos indicações oncológicas e uma indicação não oncológica que seria pro tratamento da psoríase grave e aqui a gente tá tratando de uma indicação pro Tratamento da dermatite atópica moderada grave

então uma indicação of Lab aqui são apresentados o preço do da tecnologia de diferentes apresentações o pmvg de 18% e o preço praticado em compras públicas a pergunta que foi elaborada eh para revisão sistemática consiste em pacientes com dermatite atópica moderada grave os comparadores utilizados foram com ciclosporina ou Placebo e foram elencados desfechos de eficácia e Segurança sendo melhor a clínica avalada por escala qualidade de vida plurido e eventos adversos Gerais graves e descontinuação por evento adverso foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados ao final de todo o processo de busca e elegibilidade foram incluídos três

ensaios clínicos esses três ensaios clínicos a maioria né dois deles avaliou praticamente crianças e adolescentes somente um avaliou a população adulta todos os estudos incluídos utilizaram a Apresentação oral do metotrexato e aqui a gente destaca que a dose utilizada nos estudos assim como o tempo de tratamento e de acompanhamento foi heterogêneo em relação à avaliação do risco de viés desses estudos um deles foi classificado como apresentando alto risco de viés principalmente devido ao domínio de desvio das intervenções pretendidas muito por conta do camento assim como os outros estudos foram avaliados com contendo algumas as Preocupações

em geral pela penalização no mesmo domínio Como eu disse anteriormente nas características dos estudos que eles tinham faixa de etária de população posologia e tempos diferentes não foi possível fazer uma meta análise dos estudos então a gente apresentou de forma eh individual um dos estudos incluídos que avaliou pacientes de 8 a 14 anos na dose de metotrexato de 7,5 por milg por semana na escala escorada Em ambos os tempos de avaliação a resposta foi favorável metotrexato mas não foi encontrada uma diferença significativa Já o outro estudo que avaliou essa população só que considerando uma dose

de 1 metrexato de 0 0.4 MG por kg por semana utilizando eh duas escalas de avaliação de melhora clínica em ambas delas na semana mais curta mais curta de avaliação o resultado foi favorável a ciclosporina na semana intermediária foi embora Levemente favorável a ciclosporina não foi ficada uma diferença significativa e na semana mais a longo prazo de avaliação o resultado foi favorável ao metotrexato para adultos o único estudo que eh foi incluído né ele avaliou a o metod txato 15 MG por semana em duas escalas né em ambas eh Nos períodos de semana mais a

longo prazo foi favorável a ciclosporina mas em geral sem sem diferença significativa entre as intervenções os estudos identificados Eles não avaliaram o desfecho de plurido e paraa qualidade de vida um estudo para crianças e adolescentes e um estudo para adultos Em ambos em geral não houve diferença significativa entre as intervenções em relação aos eventos adversos Gerais um dos estudos eh de crianças e adolescentes teve um risco relativo de 0.98 mas ele não teve diferença significativa para adultos o único estudo também que avaliou essa população Teve um risco relativo de 1.04 mas sem diferença significativa para

eventos adversos graves em crianças foi calculado o risco de relativo de 1.4 sem diferença significativa a mesma coisa para adultos um risco de 0.31 mais sem diferença significativa para descontinuação por eventos adversos em um dos estudos não houve descontinuação por evento adverso e o outro estudo de crianças e adolescentes o risco relativo indica que se teria 50% maior chance de Descontinuação no evento adverso do dupo tratado com metotrexato porém não teve diferença significativa da mesma forma para adultos um único estudo que reportou esse esse desfecho de interesse o risco relativo calculado foi 5.64 mas o

intervalo de confiança é muito amplo e não identificou uma diferença significativa para avaliação da certeza geral da evidência independentemente da faixa etária da população e da dose utilizada de do método txato para todos Os desfechos certeza Geral de evidência ela foi classificada como muito baixa por penalização no no risco de viés e no domínio de imprecisão muito por conta do pequeno número amostral dos estudos e da do amplo intervalo de confiança das estimativas Então os dados consolidados desses três ensaios clínicos que foram incluídos demonstram que o metotrexato e a ciclosporina eles apresentam resultados próximos nos

desfechos de melhora Clínica e de qualidade de vida Os melhores resultados são observadas nas semanas iniciais no grupo que foi tratado com ciclosporina indicando que o medicamento ele pode estar associado a uma resposta Clínica mais rápida enquanto que para fase de seguimento dos ensaios clínicos há uma sugestão de que o método sexat ele sustente melhor o controle da doença em relação à segurança o perfil de segurança desses medicamentos foi semelhante já que não houve diferença significativa para os Desfechos de segurança avaliados em relação à parte Econômica Foi realizada uma análise de custo Util idade com

o objetivo de avaliar se o metotrexato em comparação com a ciclosporina pro tratamento da dermatite atópica moderada grave é custo efetivo sobre a perspectiva do SUS foi considerado um Horizonte temporal de um ano e uma árvore de decisão o modelo adotado foi esse daqui que a gente tem pacientes com dermatite atópica moderada Grave podendo ser tratado com o metotrexato oral ou com a ciclosporina podendo apresentar melhora Clínica ou não ter melhora Clínica seguindo paraa terapia de manutenção ou tratamento para não responder respectivamente foram utilizados dados de probabilidade de melhora Clínica isso na a melhora Clínica

relativa na eas 50 foram utilizados dados de estudos incluídos na revisão sistemática e a avaliação de melhora Clínica se deu na Semana 24 da qualidade de vida também utilizou-se resultados de ensaios clínicos incluídos na revisão sistemática que foram posteriormente convertidos em dados de utilidade para estimar o custo de tratamento foi considerada a quantidade de comprimidos de 2,5 MG de metotrexato e cápsulas de 50 mg de ciclosporin que são utilizadas por semana como metotrexato é para A dermatite é uma é off Label existe a questão da variabilidade em relação à Dose do do medicamento mas a

gente validou esses dados com especialista a fim de Minimizar essa fragilidade então para adultos foi considerada uma administração oral de 15 a 25 MG por semana para crianças e adolescentes 0.4 a 0.6 MG por kil por semana e ainda foi considerada administração de ácido fólico 5 mg por semana pro tratamento da ciclosporina tanto para adultos quanto para crianças a gente considerou a administração oral de 2,5 a 5 mg por kg Por dia como tratamento Inicial e para terapia de manutenção de 2 a 3 MG por kg por dia e aqui nessa tabela tá apresentada a

média do custo semanal pro tratamento da de diferentes faixas hectáreas da população PR metotrexato e pra ciclosporina e a gente percebe que o custo semanal com metrexato ele é inferior ao custo do tratamento com a ciclosporina independente ser fase de inicial ou tratamento de manutenção Então como resultado da Análise de custo utilidade a efetividade incremental foi mínima de 0.008 e o custo incremental foi de - 3.136 resultando em uma razão de custo utilidade incremental de - 385.000 por quar eh ao se a gente considerar né a recomenda ação favorável paraa incorporação do dupilumab e do

Partini pro custo de crianças e adolescentes que não vão responder aos tratamentos esse essa consideração resultaria em uma uma razão de custo utilidade incremental Ainda mais negativa já que Essas tecnologias aumentam os custos dos dos Ramos de sem melhora Clínica do modelo na análise de sensibilidade determinística o parâmetro que mais afetou o modelo foi a probabilidade de melhora Clínica e na na análise sensibilidade probabilística a maioria das simulações foram dominantes todas elas com custo com menor custo em relação à aná de cust utilidade algumas considerações e limitações que a Probabilidade de melhora Clínica Ela foi

baseada em apenas um ensaio Clínico para cada faixa etária da população isso limitado pelos próprios dados da literatura pela indicação off Label dessa tecnologia Então existe uma certa variabilidade em relação à dose do metotrexato mas a fim de Minimizar essa fragilidade realizou uma validação com o especialista os eventos adversos eles não foram considerados nessa avaliação Porque as estimativas da revisão Sistemática não sugeriram diferença significativa e embora guidelines e diretrizes clínicas descrevam a utilização do método Tex via subcutânea principalmente para pacientes que são intolerantes à via oral na presente avaliação a gente considerou apenas o metod

txato via oral já que todos os ensaios clínicos identificados utilizaram essa via de administração em relação à análise de impacto orçamentário foi foi utilizado como Compradora ciclosporina e considerado uma orizon temporal de 5 anos diante da impossibilidade de fazer pelo método de demanda aferida a gente utilizou uma abordagem epidemiológica com dados de projeção da população brasileira a prevalência da dermatite atópica prevalência de dermatite atópica moderada grave e utilizamos dados de proporção de pacientes que utilizam metotrexato foi feita uma revisão da literatura com por estudos Observacionais sobre utilização de medicamentos no tratamento da dermatite atópica e

como resultado a gente encontrou que seria 0.6% para crianças e adolescentes e 5.2% para adultos foram considerados os mesmos custos da avaliação da de custo utilidade e como o metotrexato ele já tá incorporado para outros agravos dentro do SUS a gente acreditou que essa difusão seria facilitada e estimamos uma proporção de 70 a 90% ao longo dos 5 anos e a gente Adotou o cálculo para dois cenários com diferentes situações de incorporação sendo que no cenário base consideramos apenas a incorporação do métod trex Oral Seguindo os ensaios clínicos que foram incluídos na revisão sistemática e

no cenário alternativo a gente considerou tanto metotrexato oral quanto o injetável e a gente considerou uma proporção de 85% de uso do metrexato oral e 15% para o injetável esse dado Ele foi validado com Especialista como resultado a gente estima que mais de 4 milhões de pessoas possuam uma dermatite atópica no Brasil que cerca de 2,5 milhões e me possuam fma moderada grave e que mais de 70.000 pessoas no primeiro ano de 2025 faça uso do método txato seja legível para fazer uso com método txato a gente considerou que nem todos os pacientes elegíveis pro

tratamento do com metotrexato estariam utilizando a ciclosporina e a gente utilizou dados de Proporção de utilização de acordo com a faixa etária e de estudos publicados em relação a isso então como resultado no cenário base considerando apenas o método TRX oral a o impacto orçamentário estima uma economia de cerca de 9 milhões no primeiro ano chegando no acumulado de 5 anos a cerca de 53.000 economizados já se a gente considerar o cenário alternativo que aborda tanto método fixad oral quanto o injetável seria uma Economia de cerca de 8 milhões no primeiro ano no acumulado 5

anos uma economia de cerca de 48 milhões se a gente considerar que 100% dos pacientes elegíveis estariam ciclosporina o resultado da análise de impacto orçamentário seria em 5 anos né seria muito eh uma economia muito maior ainda na análise de sensibilidade determinística os parâmetros que mais afetaram o modelo foi o custo anual da ciclosporina para população Adulta em relação à análise de impacto orçamentário a gente eh ressalta né que o custo do tratamento semanal com método txato ele é menor quando comparado ao custo com a ciclosporina e existe aquela limitação então em relação à dose

do metotrexato já que ele é off Label e a proporção de utilização do medicamento mas esses dados Eles foram validados com especialista a fim de Minimizar essas limitações não há não foram encontrados documentos Específicos sobre o método txato para o tratamento da dermatite utópica nas principais agências de ats no entanto esse medicamento ele é citado em outros relatórios de recomendação do nce e do cadit e mencionado como uma das opções de tratamento sistêmico pros casos de dermatite atópica moderada grave principalmente em pacientes que não respondem de forma adequada às terapias convencionais Então como considerações finais

né retomando algumas coisas da Revisão sistemática embora a gente tenha feito uma revisão sistemática abrangente sobre a eficácia e segurança do método txato foram localizados três pequenos estudos todos eles comparando o metotrexato a ciclosporina e utilizando a apresentação oral da intervenção Como eu disse anteriormente os estudos avaliaram eh faixas etárias esquemas posológicos duração da intervenção e o tempo de segmento bem distinto então não foi possível fazer uma meta-análise e a Certeza Geral de evidência foi classificada como baixo para todas as para todos os desfechos de interesse principalmente por conta da imprecisão as evidências elas sugerem

que o metotrexato apresenta perfil de segurança e de eficácia semelhante à ciclosporina sendo que a diferença está indica né que a ciclosporina possa estar associada a uma resposta Clínica mais rápida enquanto o metrexato ele consegue sustentar melhor o controle da doença ao Longo do tempo nesse contexto o metotrexato ele pode constituir uma alternativa terapêutica pro controle a longo prazo da dermatite atópica moderada grave já que a gente tem aquela recomendação de utilização da ciclosporina não é recomendada por períodos superiores a 2 anos preferencialmente não ultrapassando 12 meses de uso em relação à avaliação Econômica né

teve a análise de custo a razão de custo de utilidade incremental Foi negativa a efetividade incremental foi a diferença foi mínima né e a diferença está no curso das tecnologias em relação à análise de impacto orçamentário independente do cenário considerado Em ambos houve eh o impacto orçamentário sugere uma economia na incorporação do método txato embora a gente tenha considerado uma taxa de difusão alta obrigada obrigada Daniele eu vou chamar Aqui a Aramis que vai falar do Horizonte tecnológico Boa tarde então apresentando monitoramento do Horizonte tecnológico eu sou ar mista pinar não possuo conflito de interess

com a matéria eh foram feitas pesquisas na base de dados da da Anvisa Clinical trios e cortelles eh foram incluídos ensaios de fase três e qu e excluídos eh medicamentos com registro há mais de 5 Anos Naisa Ema e fda foram identificadas quatro tecnologias de fase quatro e três delas o abrocitinib upadacitinib e dupilumab possuem registro nas três agências sanitárias Anvisa mfj e possuem parecer favorável do Nice e CDA o bar ceib ele tem aprovação para essa população apenas na Anvisa e na outras tecnologias de fase três foram identificadas com destaque para o lebri Zumab

e o trocin numab que está em fase três de desenvolvimento possui registro na mfda o lebrikizumab no CDA eh possui relatório em elaboração e oice possui eh deu parecer favorável paraos tecnologia para população o talinum maab no entanto teve parecer desfavorável do da CDA e favorável do nce ah a aprovação só um destaque que a recomendação Para para a na mfda para abrocitinib upa upa da cib e não tô conseguindo ver direito pro abrocitinib pro UPA cib foi para maiores de 12 anos Ah o do pilum maab tem aprovação para maiores de 6 meses de

idade e o tin aprovação para maiores de 2 anos de idade pode Boa tarde umaa apresentação da perspectiva do paciente para este tema foi aberta a chamada pública de número 30 de 2024 durante o período de 16 a 20 de Maio de 2024 e recebemos o número total de oito inscrições a representante de parest t a senhora Sara Silva Lima Mangueira Boa tarde Sara seja bem-vinda a reunião da conitec você terá 10 minutos para sua apresentação eh quando faltar um minutinho eu vou levantar a mãozinha aqui do teams para você ir concluindo a sua fala

Sara eu peço que no início da sua fala você indique de que lugar do País você fala ind de que também se possui algum tipo de vínculo com a indústria A fala é sua fique à vontade Boa tarde meu nome é Sara eu falo de Salvador Bahia e não tenho nenhum vínculo com a indústria eu sou paciente paciente que utilizou a medicação eh durante o meu tratamento e eu fiz um tratamento equivalente a um ano 1 ano e meio a última a última dose foi no dia 11/08 de2021 Eu fazia uma uma uma dosagem de

duas vezes por semana de 75 é 7 7,5 MG que eram três comprimidos de 2,5 no começo desse processo a minha dermatologista eu tenho dermatite atópica e a gente já utilizou diversas diversos diversas formas e diversos medicamentos Então ela quando ela me apresentou ela disse ó vamos tentar inicialmente com com esse para a gente Ver se a gente consegue ter uma melhora no início do durante uns 8 meses eu tive uma melhora assim e aí eu comecei a observar que a medicação ela começava a me deixar muito enjoada eh eu tinha náuseas eu vinha a

vomitar eh muita dor de cabeça e aí eu comecei a diminuir e a pele foi piorando outro atendimento a minha médica disse assim ó vamos aumentar a quantidade de dias e diminuir o quanto você toma Eh por cada dosagem aí eu comecei a tomar três vezes por semana 2 e me e essa dosagem ela foi melhorava uns dois meses depois piorava melhorava depois piorava quando chegou no período do de junho de 2021 ela começou a analisar outros meios e aí a gente achou que era necessário que ela já não estava mais abrangendo a mim não

estava mais fazendo efeito como era para ser feito então ela fez a suspensão e eu comecei a utilizar outra medicação Que também está Eh em discussão que é o do pilab eu tomo do pilab desde o dia Desde o mês 9 de 2021 e uma diferença absurda existe sim teve eu tive alguns efeitos colaterais e eu sei que tem muita gente que não tem mas o meu meu efeito a principalmente em questão a me senti muito mal como ela me orientava era que eu tomasse essa medicação no começo da da manhã não em jejum mas

eu passava duas vezes na semana muito mal No começo era maravilhoso depois as coisas não ficaram muito bem por mim eu já é a minha defesa e a minha fala Obrigada Sara você fazia uso de algum outro medicamento quando você utilizava o metrotexato quando eu comecei a utilizar eh eu só fazia tópicos eh loções mas outra medicação oral não ela sempre dividia a gente ia para que a gente entendesse o qual era o que melhorasse Uhum que ficava melhor tá Ótimo muito obrigada algum membro do comitê gostaria de fazer alguma pergunta Sara muito obrigada pela

sua participação a gente agradece ten uma boa tarde obrigada a vocês boa tarde tchau tchau tchau tchau bom pessoal a gente tem também aqui a especialista também conosco a Dra Caterine e eu queria perguntar aqui no plenário se vocês têm alguma dúvida Vocês querem tirar dúvidas aqui com a Dani ou com a especialista Também tem tem perguntas vamos lá acho que a gente tá um pouco de dúvida ainda sobre o que significa a incorporação do metrotexato no conjunto também porque agora veja a gente tá falando uma série de né teve a ciclosporina já há um

tempo atrás mas depois disso outros produtos tópicos E então assim no conjunto do Arenal terapeutico O que que significa essa inclusão eh se é a perspectiva é utilização isolada ou utilização em conjunto com outras terapias né como que Isso vai refletir na na prática terapeutica oi Daniela eh na Perspectiva do do relatório né com a discussão com os especialistas também quando foi solicitada a inclusão do metrexato eh essa inclusão esse pedido de inclusão não tinha relação Direta com os tópicos eh então tem relação com o fato de que a ciclosporina não pode ser usada por

um tempo prolongado e isso faz com que o Tratamento de manutenção acabe sendo feito com o metrexato quando é preciso Um um imunossupressor sistêmico então ele acaba acaba que a gente pode ter uma redução do número do uso né dos biológicos que entraram nas nas últimas discussões porque você tentaria usar o metrexato antes de partir para um biológico mas em relação aos tópicos não teria uma correlação direta Eh Dora Caterine também gostaria de fazer uma fala sobre isso sim eh Bom na verdade tem uma uma ideia do do metox do MTX pré e pós eh

incorporação da ciclosporina na na pela conitec né porque antes da a gente ter ciclosporina incorporada a gente usava muito mais o MTX pela questão do preço né Isso era uma um hábito muito maior depois que a gente incorporou a ciclosporina até para uma questão de não ser off Labor etc aí a gente passou diminuir essa proporção a Gente passou a usar muito mais ciclosporina eh não tenho a experiência na prática de dizer que um é melhor do que o outro realmente a sensação que a gente tem que isso depende do indivíduo tem tem indivíduos que

melhoram mais com a ciclosporina eh tem indivíduos que você precisa trocar da ciclosporina e use um MTX e o paciente tem melhora então isso não tem uma a gente não tem nenhum biomarcador nenhum marcador de que qual vai responder melhor que a Resposta da ciclosporina é muito mais rápida do que do MTX Isso é fato a gente sabe agora essa questão da do uso prolongado dos efeitos adversos também é uma verdade a gente vê muito menos efeito adverso com a ciclosporina no dia a dia porque os efeitos adversos eles são mais de natureza renal então

alteração de função renal ou mesmo hipertensão a con ciclosporina acontecem com muito menos frequência do que as manifestações gastrointestinais como a Sara referiu de enjoo de vômito ou até alteração hepática com MTX Então se vocês me perguntarem em termos de efeito adverso o a ciclosporina mesmo com uso prolongado tende a produzir muito menos efeitos adversos do que o MTX a questão é que mais uma vez quando até foi falado sobre essa coisa do a a Silvana falou do do contexto é que os pacientes com dermati atópica aliás como muitas acontece com muitas outras doenças crônicas

Eles são muito Heterogêneos e os pacientes aparecem com tudo né então tem paciente que é renal crônico e tem dermati atópica tem tem paciente que tem doença hepática doença de Wilson e vem para tratar dermati atópica E aí a gente não pode usar MTX Então nesse nesse cenário a gente ter uma variabilidade maior de recursos é sempre interessante e é claro que você vai utilizar um ou outro de acordo com a necessidade Então não é substituir um pelo outro mas tem espaço para todos na Verdade né então e a gente usa eh Sem dúvida algumas

vezes T subcutâneo não só na na nessa nessa nesse cenário de efeito adverso gastrointestinal mas às vezes gente a gente tem paciente por exemplo que mora no lixão eh Então são pacientes que não tem como nem a gente nem confia na na administração da medicação E aí a gente aplica dentro do hospital porque é uma garantia né no caso de famílias com problema de adesão ao tratamento a gente garante que vai Ver aquele paciente toda semana e que ele ele realmente está recebendo a medicação então o cenário ele é muito eh muito vasto e o

MTX cabe Sem dúvida não é melhor nem pior em termos de eficácia a sensação é que é um pouco mais complicado em termos de efeitos adversos mas tanto a forma oral como a forma subcutânea são utilizáveis muito menos a subcutânea do que oral mas tem seu papel e isso habitualmente entra junto com eh a a necessidade de imunossupressor bom Pronto não tem muita relação com o uso do das medicações tópicas na verdade quando a gente faz esses tô finalizando todos esses outros medicamentos do pilab o para cib e baricitinib todos eles eh eu sei que

os pacientes devem muitas vezes dizer nossa é uma maravilha É outra coisa mas a gente tem prática de fazer e eu vou te dizer que a gente tem paciente com dupilumab que eu não consegui suspender o MTX então paciente precisa usar os Dois como tem paciente que continua tendo que fazer uma carga alta de medicação tópica então Esses medicamentos são outros recursos mas eles não fazem milagre do mesmo jeito que a ciclosporina MTX também não fazem era isso obrigada Eduardo pessoal boa tarde Eduardo Davi pela secretaria de atenção especializada saúde eh uma pergunta para Danielle

outra paraa doutora ecaterine doutora eh na Prática clínica de vocês antes da ciclosporina Oral eh os esquemas posológicos do metotrexato quando se lançava a mão dele né e também nos atuais guidelines é uma é uma questão já bastante harmonizada do ponto de vista de dosagem esquema posológico para diferentes faixas etárias ou ainda algumas discrepâncias nesse sentido e PR Dani eh eu vi que a nossa avaliação Econômica resultou né em efetividade Incremental negativa até pela questão do parâmetro de de eficácia utilizado ter sido essa avaliação no menor tempo de segmento né quando os próprios estudos indicam

que a ciclosporina tem esse resultado mais célere e o met indica também que o metrexato teri um melhor efeito na manutenção esses estudos que serviram como base não nos possibilitariam Fazer uma avaliação Econômica utilizando o um parâmetro de eficácia num num espaço de tempo maior Para que a gente pudesse se demonstrar Talvez uma melhor relação de custo e efetividade pro metotrexato nessa indicação da manutenção do tratamento ficamos limitados a isso só para confirmar mesmo obrigado bom em relação à dose Tem sim acho que tem duas dois padrões um foi esse que a Daniele apresentou de

04 a 06 MG por kil por semana isso é um consenso um pouco ou 10 mg por m qu de superfície corporal por semana isso é uma alternativa a Gente vê as duas coisas na literatura por um acaso lá no hospital lá na universidade a gente costuma usar os 10 mg por m qu do que por peso eh até porque você L leva em consideração também estatura eh e aí por peso sempre tem a questão da obesidade alguns pacientes com dermati atópica não são pouc são obesos dermati atópica grave aliás obesidade é um fator para

maior gravidade da dermati atópica então a gente prefere usar esse mas tem as duas Coisas eh em utilização Eduardo eu fui construindo a avaliação Econômica com a Dani eu vou ajudar na na resposta no relatório a gente tinha usado de 12 semanas a gente usou para poder padronizar as duas populações e usar o mesmo Record mas depois depois que a gente entregou o relatório pro pro Ministério a gente repensou isso justamente porque os dados clínicos mostram uma melhora Clínica do Metotrexato após essas 12 semanas né então a gente acabou prejudicando a intervenção em 12 então

a gente refez o cálculo com 24 semanas aí se a Dani até quiser apresentar de novo os resultados eh essa efetividade incremental no relatório que tava negativa por causa desse tempo curto a efetividade incremental ficou relativamente maior no na apresentação que foi de 24 semanas é uma diferença muito pequena e a na comparação com a ciclosporina e a Análise de sensibilidade acabou mostrando a efetividade um pouco eh incrementar um pouco favorecendo a ciclosporin um pouco favorecendo o matrix at a eh refletindo o que foi encontrada nos ensaios clínicos então no relatório tá um pouco reduzida

aí esse considerando um recorde de 24 semanas que a gente fez a correção ela tem uma efetividade um pouquinho eh superior então a gente fez essa eh a gente não achou adequado os 12 as 12 semanas a Gente refez com 24 esse D até era a de 24 né Helene esse o da apresentação é de 24 do relatório a gente acabou prejudicando o metx numa avaliação mais curta né Aí é o de 12 semanas obrigado gente só para esclarecer que o n vai ajustar isso no relatório tá para poder publicar para consulta pública mas alguém

gente tem dúvidas com a com a d cerine ou já Podemos seguir paraa Deliberação podemos ir então ok eu vou agradecer agora novamente a participação da Dra Caterine pela sua disponibilidade obrigada por estar aqui conosco obrigada gente eu não tô aparecendo a câmera porque ela ficou ruim de repente um abraço para vocês todos obrigada tchau tchau então pessoal alguém mais gostaria de fazer um comentário alguém fica com dúvida assim que a gente eh eh deveria ter ou não deveria ter o Metrexato assim me parece que pelas pelas indicações né e pela questão de segurança os

aspectos econômicos né Não Faz Sentido dentro dessa linha terapêutica não ter alternativa met exato né Acho que esse é é os dados aqui que foram apresentados mostram que a gente que eh sugere uma que a gente deveria uma recomendação favorável né à incorporação Alguém tem dúvida sobre isso se opõe não S CL pergun Oi Cláudio eu não tenho dúvida Não tenho dúvida não mas na verdade assim Esses medicamentos são muito antigos né e sim e por vezes eles entram nessa terapia quase como um resgate né porque ã então assim é difícil né inclusive assim por

serem muito antigos de fato não não não vai encontrar estudos né randomizados enfim são Unos estudos de Décadas atrás aí fica difícil né para fazer avaliação comparação eh mas eh Por fim eu Eu concordo que realmente ele é importante eh no Arsenal junto com as demais opções que a gente já já avaliou para esses momentos eh citados pela pela Doutora Obrigada Cláudia Então a gente vai seguir com uma recomendação favorável incorporação para consulta pública Obrigada Helene Daniele Daniela pela apresentação de vocês e agora na sequência nós vamos seguir com a apreciação inicial dos inibidores de

tirosina Kinase no tratamento do câncer de pulmão não pequenas células com mutação em ALC em estágio localmente avançado metastático como primeira linha de tratamento que d ah tá na sequência a gente tem também o o inhibidor de tirosina kinasa para para uma mutação de alque também na no estágio localmente avançado metastático como segunda linha de tratamento é só Lembrando que essa demanda ela veio a pedido do próprio comitê de medicamentos quando a gente já vai na época o alectinib tá ele veio eh do escopo da de pcdt de da DDT de câncer de pulmão E

aí foi pedido que avaliasse a classe como um todo pra gente poder avaliar qual que teria a melhor vantagem né pr pra incorporação então por isso a gente fez tá trazendo essa análise aqui como retorno do pedido isso E aí como a a indicação ela Na ela veio mais Ampla a gente resolveu dessa vez separar o relatório para ficar mais fácil eh paraa primeira e segunda linha tá eu acho que fica melhor pra gente visualizar até porque eh o o o desfecho ele pode ser diferente dependendo do que a gente do que né o comitê

entender como incorporação para primeira linha em termos econômicos ele pode impactar a segunda linha a gente vai trazer isso aqui para vocês entenderem Então até por isso a Apresentação ela vai ser feita em conjunto Então a gente vai apresentar a primeira e segunda linha de uma forma em conjunto primeiro a evidência E aí depois a parte Econômica ela vai ser vai vai fechar os dois porque a decisão de da primeira linha ela pode impactar economicamente da segunda linha tá então a gente tá trazendo isso aqui então eu chamo aqui a carm vai fazer a apresentação

Oi boa Tarde olá D Carmen pode então comear apresentar a gente já tá já tá compartilhando aqui a apresentação Tá certo não sei se o Dr Cristiano já introduziu mas senão eu vou dar um espaço para ele eh Então vamos apresentar certo então Eh hoje eu sou Carmen Romeiro da fundação do Cruz do Rio de Janeiro nós recebemos essa eh encomenda do Ministério da Saúde Para apresentar o hoje a avaliação de inhibidores da ocina quinase para eh a demanda de câncer de pulmão pequenas células né com translocação a LK em estágio localmente avançado ou metastático

tanto para primeira quanto para segunda linha eh e nós declaramos não ter nenhum conflito de interesses né Eh a equipe toda e o Dr Cristiano ehes é o nosso consultor para essa demanda que foi encomendada pelo né e a Indicação é aquela que eu já mencionei e e eu gostaria antes de apresentar a sínteses evidências e foi pedido para Dr Cristiano colocar o contexto das dos aspectos clínicos e epidemiológicos ou e de tratamento pode ser Oi boa tarde gente então vou falar me nome é Cristiano eu sou oncologista Clínico do do INCA no Rio de

Janeiro vou falar bem rapidamente eh um pouco sobre a doença eh a primeira coisa que a Equipe pediu para frisar é a questão do da indicação estágio localmente avançado ou metastático esse localmente avançado quer dizer também um tratamento paliativo tá são pacientes que TM doença localmente avançada e que não podem fazer um tratamento curativo radical como cirurgia ou radioterapia Ou seja todos eles vão dar tratamento paliativo e e foi esses pacientes foram também incluídos nos estudos junto com os que Já eram metastáticos e aprovação desses medicamentos é são para essas indicações o localmente avançado ou

metastático mas entenda o localmente avançado que só pode fazer um tratamento paliativo tá eh o câncer de pulmão não vou me estender muito falando né assim mas a estimativa do INCA para cada ano são 32.000 casos novos no Brasil e é uma doença que a incidência é muito pró a mortalidade muito próxima da incidência Ou seja é uma doença agressiva e que Geralmente é diagnosticado em estágios mais avançados eh em relação ao al e é um é um biomarcador que é expresso em em alguns tumores do pulmão cânc câncer de pulmão não pequenas células e

não só um biomarcador que tem algum alguns medicamentos contra né para combater o tumor Mas é uma doença diferente do câncer de pulmão não pequenas células em geral tá eh eh perfaz de 3 a 5% dos pacientes com câncer de pulmão num Pequenas células é uma doença que acomete pessoas mais jovens em média de 20 anos mais jovens do que os pacientes com câncer pulmão em geral tem uma proporção bem maior de pessoas não tabagistas com com essa alteração que é o al e a histologia também é um pouco pode ser um pouco diferente ente

e uma coisa que é muito importante é a tendência a ter metase cerebral tá no câncer de pão não pequenas células Acontece ao longo da jornada do paciente É em torno em até 20% desses pacientes nos pacientes que TM essa translocação de álcool isso pode acontecer em até 60% dos pacientes ou seja até três vezes mais e a a gente já tem um desses inibidores aprovados pela conitec que é o criso e assim eh Eu particularmente assim vejo essa essa demanda até já que é uma avaliação dos inhibidores em geral para essa doença até um

pouco de de mudar talvez a lógica da da da da da incorporação desse tipo de medicamento Porque eh de saber que esses idores são ou não né eficazes para esse para esse eh subtipo específico de câncer de pulmão e assim como quimioterapia paliativa de primeira linha é eficaz e é aprovado digamos assim a gente tem aac de quimioterapia e o centro escolhe qual quimioterapia fazer tá eh então é um princípio que isso ocorre com os idores de tirosina quinase tá E e isso é interessante porque são medicamentos que Tem primeira segunda e terceira geração eh

em geral de segunda e terceira geração são mais eficazes que o de primeira Então isso é interessante porque diferente do que ocorre com imunoterapia para cân pão que todos são tão eficazes quanto e todos continuam com com um valor de compra muito alto essa questão de um ser menos eficaz do que o outro Às vezes o medicamento pode cair em desuso digamos assim na mercado privado exercer um um um um fator que Até interfer no preço do medicamento isso pode ter uma importância muito grande ou seja Talvez o princípio né E essas essa demanda essas

luas de hoje seja esse ar essa classe de medicamentos Contra esse subjetivo específico do câncer de pulmão ao invés de cada vez que tiver um medicamento novo tiver tendo uma demanda nova tá então eh era isso que eu queria falar se tiver alguma dúvida eu tô à disposição Obrigada Dr Cristiano vocês vão parar de compartilhar por aqui eu compartilho tanto faz pode ser Car tá a gente pode compartilhar aqui Carmen quer você prefere eh tá eu acho que eu prefiro compartilhar por aqui mas eu já já se já tenho permissão se vocês tá vendo não

ainda não agora sim só não tá no modo apresentação aí Peço desculpa pela pela demora essas Coisas internet à vees falha mas esse foi o Picos que eh foi eh delinado né com com área técnica eh a população tanto para eh pacientes vi de tratamento quanto tratados anteriormente com inibidor da tirocini kinas e o comparador eh quimioterapia ou os outros inibidores da tirina Quinas Então os desfechos eh tanto de eficácia quanto de segurança né e sem estudo revisões sistemáticas ensaios fos eh nós temos Três Gerações Eh que foram a a avaliadas nesse nesse parecer né

A primeira geração que sível Como disse o Dr Cristiano já foi aprovado pela Contec a segunda geração aln e bricat nive e na terceira geração eh consideramos o ent nive ainda Oi anda não pode seguir tá e o entre ainda consideramos dentro da avaliação Se bem que não trouxe eh eh evidências eh para esse parcer e o LL Nive eh de terceira geração então o nosso eh nosso escopo foi eh tanto a primeira quanto a segunda linha eh de tratamento através de dos cinco eh eh medicamentos inibidores da tirocini equinas que já tem aprovação na

an vissa sendo que o entreen ainda está em análise eh seja de pacientes localmente avançado metastático para eh os desfechos sobr vida Global sobr vida livre de Progressão taxa de resposta Global como desfechos de eficácia e entre os desfechos de segurança eh eventos adversos moderados e graves para cada par de combinação apresentando eh a primeira linha de tratamento né o nosso pico a nossa população foi foram os pacientes não tratados anteriormente eh e para essa eh para primeira linha a gente fez uma overview de revisões né e levando em consideração que já tínhamos revisões Sistemáticas

recentes e com mesmo escopo né Eh entre as evidências clínicas para essa primeira linha nós encontramos sete revisões sistemáticas vocês podem observar que eh praticamente recentes entre 2021 e 2024 foram muitos estudos clínicos né e uma população tno de 5.000 pacientes eh essas revisões sistemáticas foram avaliadas na sua qualidade metodológica tanto pelo instrumento hamster quanto Pelo Robins no hamster eh quem qualificou melhor foi a rão de Cameron de 2022 que é uma revisão da da kren e eh na sequência a a revisão de seng está eh nós sabemos que para que em cinsa né seri

aqu aques eh critérios críticos né e eh já o amster penaliza eh Apenas não exista um desses critérios críticos já rebaixa a qualidade da da da evidência nesse caso né das revisões quando avaliadas pelo RS nós encontramos que tanto camero quanto sal que é a revisão Mais recente eh pontuaram com risco de viis baixo e entre entretanto os outros eh de de forma inserta ah colocando aqui já eh os resultados e a avaliação da certeza da evidência vamos apresentar por desfecho né para sobrevida Global então Eh considerando as revisões sistemáticas de melhor qualidade câmera sal

eh concluímos ou pode ser concluir que os resultados mais aqueles que tem significância estatística também foram relativos a a Ao par comparado di altin né versus Cristo que apresentou um aumento na sobrevida Global outra comparação também favorável foi briga nível em relação à Cris Oí né e e as revisões de melhor de menor qualidade né como o iu por exemplo eh foi foram avaliadas eh eh foram avaliadas de forma baixa ou incerta apresentaram esse resultado Ah também tivemos a algumas análises n revisões que agruparam osq né na sua avaliação Então agruparam os de segunda E

da terceira geração e de forma conjunta ação Dean por exemplo eh revelou melhor desempenho tanto dos inhibidores da segunda quanto da terceira geração em relação ao ní eh a qualidade da evidência foi alta n para esse primeiro par e moderada para os outros aqui uma errada só se os o plenar estiver com um relatório alguma pequena falha aqui queou alta no relatório mas na verdade é moderada já estamos corrigindo para O fecho sobre vida livre de progressão eh foi observado um desempenho favorável do altin briga dla eh comparados ao crí de forma eh significativamente eh

estatisticamente significativa em todas as revisões eh que foram avaliadas eh e os resultados naquela de melhor qualidade né câmera Missal também revelaram maior benefício Com redução do o risco de progressão da doença com o uso do lorlatinib comparado ao Cristin eh Novamente mencionando aqui que Ian fez avaliação em conjunto né dos cqu de segunda e terceira geração sobre o quetin encontrando o melhor desempenho aqui a avaliação da da certeza da evidência foi considerada alta pelo eh outro desfecho importante que não fazia parte do pí Inicial Mas como já mencionou o Dr Cristiano é um desfecho

de relevância Clínica né foi descrito também no relatório eh para pacientes que teriam progressão para metástase Cerebral tivemos estudos que avaliaram eh a sobrevida livre de progressão com os e com metástase na linha de base dentre as eh de maior qualidade então o sal né é a que apresentou esses desfechos né e maior benefício com a lectin em relação a criso nível eh para ambos os grupos tanto sem metástase quanto com metástase cerebral na Nível de base também com resultados estatisticamente significantes Eh essa revistão também revelou o melhor desempenho do briga n em relação a

em pacientes Aí sim só com metástase cerebral na linha de base taxa de resposta global que foi o outro desfecho de eficácia avaliado os dados das previsões nos trouxeram né e da metanálise re e eh todos os inhibidores os itq comparados eh tem uma taxa de resposta Global melhor do que o quetin com algumas variações na eficácia entre os diversos os diferentes medicamentos e O que se destaca foi o e LL como os mais eficazes entretanto eh aqui observamos que para esses comparadores né de altin e trotin para essas pares de comparação eh a avaliação

da qualidade da vidência foi baixa ou muito baixa aqui temos alguns motivos que são descritos relatório né às vezes eh a incerteza a inconsistência eh o risco de bosos o amplo eh a imprecisão né de confiança quant os eventos Adversos graves né Eh nós tivemos comparação de todos eh itq de segunda e terceira geração com o gtin e o gtin com a quimioterapia eh eles não apresentaram eh diferenças eh significativas estatisticamente né na ocorrência dess eventos graves eh seja quando foram comparados entre si ou em relação a Press isso devido à imprecisão dos dados foi

considerada uma evidência eh e amplitude Dos intervalos de confiança uma evidência de eh certeza baixa eh e por último os eventos advos moderados eh embora as revisões eh variam resultados sobre esses esses eventos adversos a evidência sugire que a le apresenta um perfil de segurança mais favorável comparado a ptin menor ris de entos adversos e ele se destaca como opção preferível entre os eh idores avaliados amente AC temos diferenças na Qualidade da da certea da evidência qualidade de vida que foi um desfecho que que veio em eh eh na revisão sistemática de sal nó tivemos

muitos estos em relação a isso eh não revelou eh diferenças estatisticamente significa ativas entre os inibidores e íos de segunda e terceira geração eh entretanto consideramos importante colocar aqui como desfecho porque é fundamental para para o paciente Impacto E o tratamento na experiência de do paciente eh fechando essa primeira parte da da primeira linha de tratamento né a evidência clínica então apontou resposta favorável idores de alk de segunda e terceira Ger ação quando comparados a sível para sobrevida global e Mas temos que destacar que não foram alcançadas a eh as medidas de sobrevida eh a

mediana global e osados são considerados im Maturos e devem ser atualizados no futuro para sobrevida livre de progressão eh é bastante Evidente acentuada eh do desempenho melhor dos eh inibidores do segunda e decea opação comparados ao trotin nível ou comparados a quimioterapia eh mas aqui novamente a mediana da superid livre de progressão não foi avançada em vários estudos por esse motivo se recomenda cautela com relação às metástases cerebrais a Eltin Etin eh comparados ao Cristo mostraram maior eficácia o os inhibidores de segunda e terceira geração então comparados ao Cristo Chin promover um aumento da Global

sobre os eventos versos graves eh eles não apresentam diferenças estaticamente significativas em comparação com aqu sível enquanto os eventos tros moderados a letin mostrou melhor desempenho frente ao priso ní eh os ensaios clínicos as previsões Avaliadas eh através do instrumento H 2 pelos pareceristas tiveram baixo risco de viis ou alguma incerteza seja proc de eficácia na maioria dos ensaios com exceção do eh quando foi avaliada sobre a vida livre de progressão por investigador não cego e a e em relação a esse desfecho de taxa resposta global e tiveram alto risco de vias produções de segurança

a qualidade Geral do conjunto das evidências avaliada pelo grade foi considerada autom moderada para os Principais asos eficazes com a a ressalva é que a gente apresentou no slide anterior em relação a imaturidade ainda dosos apresentadas por nos estudos Entretanto a evidência foi baixa ou muito baixa paraos desfechos taxa de resposta global e sobrevida livre de progressão de metastas cerebrais para os desfechos eh de Segurança de Eventos adversos moderados e graves em qualidade de vida o grau de confiança da evidência foi baixa nos Pares comparados com eh duas exões da do altin versus ptin e

o ptin versus terapia onde foi moderada eh para os eventos adversos moderados eh indo paraa segunda linha de tratamento então o nosso Picos aqui muda em relação à população mas se mantém em relação à intervenção comparadora e desfechos aqui o desenho de estudo foi uma revisão sistemática clássica né Eh incluindo revisões sistemáticas ensaios clínicos randomizados e e os Próprios ensaios primados eh paraa segunda linha de tratamento nós encontramos duas revisões queam com picos né com a nossa pergunta de pesquisa uma revisão de Lu e a mesma ção usada eh incluída na primeira linha que fez

também avaliação para segunda linha do tratamento eh entre os ensaios clínicos identificados foram três ensaios clínicos com profile al e alta 3 em quatro publicações eh comparando cristini Versus químio alectinib versus químio brigatinib versus alectinib e alectinib eh aqui houve avaliação da qualidade da evidência para revisões sistemáticas ah usar o contol melhor na avaliação pelo anster e também na avaliação pelo Rob e o Luo foi considerado com riso de vi inserto quanto a avaliação da qualidade dos ensaios dos três que Eu mencionei né n quatro publicações for foi avaliada a qualidade meta pelo Rob 2

eh eh em geral eh considerados a maioria dos Dominos Com baixo RBS com exceção do primeiro que em que houve alguma incerteza em relação à randomização o processo de randomização eh as duas revisões sistemáticas trouxeram eh resultados eficácia em relação a sobrevida livre de progressão sobrevida Global taxa de resposta Global também e eventos moderados e os ensaios também eh para os pares já já mencionados né para os pares comparados eh desfechos de Desfechos de eficácia e c avaliados desfechos de segurança também aqui rapidamente só no mesmo formato que foi apresentado a primeira linha eh por

desfecho né para sobrevida global para a segunda linha de tratamento né e nenhuma das comparações apresentou resultados estatisticamente significativos com análises ainda imaturas e em algumas comparações o limite superior do intervalo de confiança não foi determinado que pode Eh ser explicado pela Raridade dos eventos ou pela ausência da ocorrência durante um período de estudo e a a qualidade dessa evidência foi considerada baixa ou muito baixa dependendo do do par comparado para sobrevida livre de progressão foi observado um desempenho favorável e aqui estatisticamente significativo do altin e do brigatinib em comparação com a quimioterapia em todos

os estudos avaliados a a comparação briga a leí foi Considerada de baixa eh certeza da evidência taxa de resposta Global eh Foi verificado um benefício estaticamente significativo do ISO nível quando comparado a quimioterapia e o altinel apresentou maior taxa de resposta Global quando comparado ao obriga ní os eventos adversos moderados segundo o ranqueamento eh da classificação sucra e mostrou que o altin foi classificado como uma opção mais segura eh para Eventos adversos de grau TRS ou quatro e seguido por Cristo Tin brigatinib Tin que foi incluída naquela revisão e Lor Latin e na comparação Cristin

versus quimioterapia a incidência eh foi semelhante nos dois grupos sumarizando então que foi apresentado A análise da evidência clínica para a segunda linha de tratamento aponta uma resposta favorável dos midores aedc de primeira e segunda geração comparado a quimioterapia ah Entretanto a significância estatística para sobrevida Global eh ou para sobrevida livre de progressão foram considerados significância paraa sobrevida global e paraa sobrevida livre de progressão considerados dados maturos ainda com relação a eventos adversos moderados a rão sistemática que realizou metanálise em rede eh usal o elec foi classificado como a opção mais segura apresentar e pelos

resultados dos Ensaios clínicos as incidências de eventos graves e todos graus foram semelhantes entre os dois braços a qualidade Geral do conjunto das evidências avaliada pelo GR foi considerada alta para sobrevida livre de progressão a maioria das comparações e Alta ou moderada para taxa Global já para os desfechos sobre a vida global e eventos advos moderados a qualidade geral considerada baixa ou muito baixa eh e decorrente desempenho né faz Deamento dos pacientes de avaliadores algumas incertezas na seleção dos estudos porque foi o motivo de qualificação de incerteza baixo e diferenças nas características dos pacientes além

da falta de padronização para quantificar os eventos adversos foi solicitado pela área técnica também fazer uma eh um mapeamento sobre eh aprovação né das tecnologias que estão sendo aqui avaliadas dos ITC itq eh nas principais agências a agência Australiana do Reino Unido do Canadá e da França nós vemos que o de sotin ele ele foi recomendado para mesma indicação de pacientes câncer deo pequenas células alg positivos seja em estádio metastático ou avançado eh a recomendação do Canadá e do da França enfatiza a primeira linha de tratamento para o altin Eh ele também eh foi recomendado

por todas as agências sendo que o naice eh colocou como tratamento de primeira linha E a agência canadense eh ela condiciona né que a relação de custo efetividade seja melhorada para o nível aceitado com relação ao briga que é também da segunda geração do cqu né também já foi recomendado por todas as agências que estão aqui eh listadas eh para eh pacientes previamente tratados ou seja para segunda linha de tratamento eh o naice recomenda eh Obriga ní para pacientes Não anteriormente tratados S previamente tratados né com fí Eh Ou seja a primeira ou segunda linha

de tratamento somente se empressa o que vai fornecer ela faz um acordo comercial de compartilhamento de risco ah paraa agência canadense também observamos que eh é recomendado como tratamento de primeira linha de nív se o custo efetividade for melhorado também para o Nível nível aceitável os custos não excederam o valor do altin então em referência ao anterior eh com relação ao Lor Latin a Austrália tem está ainda mostrando um registro provisório eh para pacientes que progrediram como sobrev sost nível ou inibidor da L o al ível como primeira escolha ou seri nível como primeira escolha

não foi recomendado pelo n em pacientes que não fossem anteriormente tratados com o Inibidor da NK eh ou não para primeira linha foi recomendado em pacientes tratadas previamente com alectinib ou citin ou frotin e pelo menos um outro inibidor da tirosina guiná eh e somente se a empressa eu fornecer segundo o acordo comercial já para as outras agências Canadá e França foi eh indicado recomendado como primeira linha imunoterapia eh finalmente só mencionando algumas das limitações que a Gente pode observar essa eh nesse parecer que junta tanto a primeira quanto a segunda linha foi que não

foi possível encontrar evidências disponíveis para todos os desfechos nem para todos os pares combinados de intervenção comparador que era de interesse devido ao limitado número de estos primários p ados e avaliados nas revisões sistemáticas que foram incluídas Ah um segundo aspecto foi que eh eh sobretudo para primeira linha o Risco de vias dos ensaios clínicos que faziam parte das revisões eh os autores utilizaram o hobby um né o instrumento HOB um para avaliação da qualidade metodológica dos ensaios incluídos eh O que poderia eh realmente trazer uma classificação de risco de risco que poderia ser eh

eh poderia penalizar a o aspecto de falta de camento já que todos os estudos e foram Open abertos eh mas os pareceristas fizeram uma avaliação pelo R 2 que o Recomendado pelo Ministério da Saúde e em função dos resultados dessa avaliação do do dos ensaios das revisões eh foi avaliado GR e finalmente houve uma falta de padronização nos estudos para quantificar eventos adversos Isa foi uma dificuldade eh eh Porque encontramos uma diversidade de classificações dependendo os tipos de eventos à vees alguns classificam como moderados como leves ou como graves de forma não padronizada né e

e algumas eventos adversos raros podem Ter sido também neci da nossa parte foi isso obrigada agora vai ter o Ricardo para fazer apresentar a parte econmica ISO isso Vou partilhar eh bom eh então agora a gente vai fazer e apresentar a avaliação Econômica eh do trabalho e aí o que a gente fez que a gente optou a gente construiu um Modelo de primeira linha depois a gente construi um com as duas linhas juntas para verificar viu que primeiro o modelo da primeira linha não mudava tanto os resultados eh de primeira linha do modelo que tinha

as duas linhas juntos então a gente vai vou mostrar aqui um modelo que eu construí e nesse modelo ele considera a primeira e a segunda linha ao mesmo tempo né Ou seja quando o cara progride ele vai usar um medicamento de Segunda linha declaro não ter conito de interesse com essa matéria Enfim então vamos lá como Eu mencionei eh o modelo então não ele é um pouco diferente né porque ele tem um estado a mais o modelo clássico que a gente vê de câncer é o cara que a sobrevida livre de progressão e ele pode

progredir ou Morrer né Então nesse modelo além dele começar no sobrev de progressão ele pode fazer primeira progressão e depois ele Pode progredir de novo e aí depois eh e todos os estados enfim podem levar à morte né então um modelo construído ali com cadeia de marcov eh com as curvas sobrevida enfim transformadas em probabilidades eh o ciclo é mensal dadosos estudos e a escolha dos medic então a escolha dos medicamentos de segunda linha respeitou as hierarquias das Três Gerações dos medicamentos né em conversa com Cristiano a gente concluiu que você vai São Três Gerações

de medicamentos então criso é a primeira geração o tinib e o brigatinib são da segunda geração e o lorlatinib é a terceira geração que os inibidores de LK então a gente conversou e concluiu que para uma segunda linha de tratamento eh não faz sentido você regredir a geração do medicamento né então se você dá o criso na primeira linha você pode dar um de segunda ou terceira geração na segunda linha mas se você dá um de segunda de segunda geração Na primeira linha só faz sentido dar um de terceira e não faria sentido dar um

de primeira linha regredindo a geração do medicamento então com isso a gente tem várias alternativas eh teraputicas são sete então a primeira é o que é feito no SUS Cristin com quimioterapia a segunda seria o Cristin e na segunda linha algum dos inibidores de LK seja de segunda geração alectinib Brigatinib ou lorlatinib por padrão a gente escolheu e para ser conservador a gente escolheu o mais barato né que era o brigatinib E aí Óbvio se você aumentar o preço da alternativa a razão de custa efetividade vai diminuir quer dizer vai aumentar né e piorar o

resultado e a terceira alternativa eh seria não usar nada na segunda linha né com Alex NIB na primeira Então Alex mais quimioterapia a quarta alternativa é o alectinib de segunda geração na primeira linha o Lorlatinib de terceira geração na segunda a quinta é o brigatinib na primeira linha e o que é feito no SUS né na segunda linha quimioterapia a sexta enfim a segunda e terceira geração eh de novo né o brigatinib e lorlatinib e a última alternativa é fazer o de terceira geração logo na primeira linha e na segunda linha você fazer o que

é feito no SUS hoje e a quimioterapia bom dito isso então o modelo ele tem essas sete comparações Eh com relação aos dados né a gente o trabalho da Carmen das revisões sistemáticas mostrou Várias Vários Hazard rachels eh de diferentes trabalhos né do Cameron do zal do C enfim o cameral de primeira linha ele mostrou um benefício eh em sobrevida Global do Alec NIB né e o sobre e um benefício de sobrevida Liv de progressão eh do brigatinib alectinib e lorlatinib né mas não mostrou um benefício estatisticamente significante Paraa sobrevida Global dos outros dois né

do brigatinib e do lorlatinib então no caso desses dois medicamentos em primeira linha eh a sobrevida Global foi considerada a mesma do criso ní dado que não foi demonstrar nenhuma diferença estatisticamente significante já na segunda linha de tratamento como os dados eram mais escassos o que que foi observado né que na sobrevida Global não havia muita diferença eh entre o criso nbe e Os outros medicamentos eh pra segunda linha de tratamento ou seja e quer dizer entre al entre os entre a quimioterapia e os outros medicamentos ou seja em termos de sobrevida Global o diferentes

usos de segunda linha não fariam diferença mas em sobrevida livre de progressão usar um inibidor de alk faz diferença e os os rard rachels eles tinham um valor muito próximo né Depois eu não coloquei aqui no slide mas depois Eu posso falar na discussão e os intervalos de confiança também eram muito próximos então Eh eu resolvi colocar o mesmo o mesmo valor de Hazard R Pras Três alternativas de segunda linha al eh usando o intervalo de confiança enfim eu usei no caso do Alex ni que era a melhor performance pros Três enfim is tem intervalo

de confiança mas era muito próximo intervalo de confiança ia fazer Pouca diferença bom eh então como eu falei né os resultados de quimioterapia não mostrou diferença estatisticamente significante com uma terapia alvo estudada e considerou-se que os medicamentos não apresentariam diferença no desfeito sobre vida global e a revisão do sistemática do PTC revelou valores muito semelhantes Hazard rach para sobrevida livre de progressão entre os medicamentos no tratamento da Segunda linha aí no caso eu usei o Dal lectin E aí enfim eu Obviamente extraí as curvas do criso na primeira linha para ir aplicar os em cima

dos dados doiso n para sobrevida global de progressão e extrair as curvas tanto do alib quanto de quimioterapia pra segunda linha né já que eu ia usar a curva do al na sobrevida Global pros Três eh eu resolvi não trabalhar com rard Rachel e Sim com as curvas né porque o rard Rachel sempre dá implicações e imprecisões no resultado Principalmente quando você vai extrapolar um dado e quando a curva que melhor se encaixa é do tipo logo normal logo logística ela sempre eh tem mais pessoas vivas do que poderia se apresentar na realidade ao longo

do Horizonte temporal então para evitar esse tipo de de problema é bom é sempre eh evitar uso de rard ral em Extrapolações assim bom E aí foi o que eu fiz né usei o alectinib e quimioterapia na segunda linha e aí o Cristin eu usei logo normal foi que melhor se encaixou e pra segunda linha o alectinib foi log normal na sobreviva global e livre de progressão foi exponencial e na quimioterapia foi a sobrevida Global foi logo normal e livre de progressão logo e logística enfim coisa de estatística E aí para fazer um teste para

evitar esse problema de ter Mais gente viva do que poderia existir na realidade eu coloquei uma substituição no cálculo caso mais pessoas estivessem vivas nessa extrapolação do que a sobrevida Global da população dado os dados do IBGE o modelo utilizaria o dado do IBGE que a sobrevida geral né de da população d de mortalidade geral mas isso felizmente não aconteceu então esse recurso apesar de programado não foi utilizado e todos os pacientes morriam antes do do que uma Pessoa normal que nunca teve câncer de pulmão os custos eh Lembrando que essa demanda é quase como

a continuação desse relatório que foi colocado Logo no início pela Luciene né o relatório 856 da conitec que avaliou o Alec niib versus o criso né E aí eu resolvi preservar os custos que foram considerados nesse relatório eh custos de tratamento da doença enfim custos com progressão eh manutenção consultas etc e os preços Dos medicamentos o deits oficiou as indústrias né dizendo que a gente ia fazer essa avaliação e as indústrias propuseram preços eh enfim foi calculado o de acordo com a posologia foi calculado então o custo mensal de de tratamento e o briga NIB

tem uma dose de ataque Zinha que dá ali r$ 600 mas o brigatinib ele tem um custo mensal de 11.000 o alectinib de 15.000 e o l Latin foi o custo mensal de 27.000 a empresa Fabricante do L laib foi que deu o menor menor desconto porém temos uma questão delicada aqui eh para conversar que é eu utilizei no modelo como caso base o preço proposto pelo fabricante do criso niib que é a Pfizer eh no relatório de incorporação deles se não engan de 2021 ou 2022 que era de R 6.500 no relatório o de

encomend da conitec que avaliou o alectinib versus Cruzo niib o pessoal considerou o preço do BPS do criso praticado que que é comprado na prática que era 14.35 como aqui nesse trabalho a gente oficiou os demandantes e eles propuseram preços pra gente eu trabalhei com preço proposto né para ficar preço proposto com preço proposto então eu considerei os 6500 do criso N E aí mas de todo modo eu fiz um cenário de análise com esse outro preço isso aqui que é o praticado hoje na na Realidade do criso niib mas esse cenário assim ele é

um pouco injusto porque os outros os outros medicamentos o brigatinib alectinib e lorlatinib também tem preços muito mais altos praticados hoje né que não são propostos pelo não foram propostos pelo demandante bom mas is a gente vai discutir depois eh os dados de utilidade o relatório out 5 me da conitec tinha colocado esses dois dados aqui da tabela de baixo para sobrevida livre de progressão 067 Progredido 047 Mas eu precisava de um dado para um paciente que progredisse uma segunda vez Então fui atrás na literatura e encontrei um estudo que considerava eh diferentes utilidades para

esses três tipos diferentes de pacientes o que nunca progrediu o que progrediu uma vez só e o que progrediu na terceira linha existe uma diferença entre esses Entre esses dois conjuntos de dados mas eu também fiz um cenário para mostrar o impacto disso no Resultado final e o resultado é esse o que a gente vê aqui da comparação com as sete alternativas terapêuticas é que apenas duas alternativas não foram dominadas que é o brigatinib com quimioterapia ou seja uso de brigatinib apenas na primeira linha com nenhum medicamento na segunda e o uso do alectinib na

primeira linha e o lorlatinib na segunda Linha outras alternativas sofreram dominância absoluta como é o caso do Cristin eh na primeira linha com inibidor de alk na segunda linha e as outras alternativas sofreram dominância estendida que que dominância Estendida é quando a razão de custa efetividade dessas alternativasa é maior do que algum das outras alternativas não dominadas Ou seja é quando o custo a necessidade de Investiment naster para você um ano a mais na expectativa de vida daquela população Ela é maior do que outra alternativa não dominada que pode ser mais cara e mais efetiva

né mas só que no no final das contas acaba sendo mais eficiente vou mostrar isso na tabela então que que a tabela mostra que o a razão de custo efetividade incremental ao tratar ao usar o Brigatinib na primeira linha e a quimioterapia na segunda que é o que é feito hoje fica em torno de R 374.000 por quale e a outra alternativa não dominada é o alectinib na primeira linha e o LB na segunda linha que ficou com ier de68 então só para ruin a questão da dominância estendida o que que acontece usar o alib

mais o llb é mais caro é a mais cara de todas e é mais efetiva de todas né poré apesar Disso quantidade de investimento que você tem que colocar de dinheiro ali para ganhar um quale ela é menor do que a quantidade de dinheiro que você tem que colocar um Quali para ganhar um Quali no caso do Alec niv mas quimioterapia por exemplo que tem um ier de 1 milhão e 200.000 né Eh Ou seja apesar de ser mais caro eh mais efetivo ela é mais eficiente do que essa alternativa aqui o Alex n mais

químio Eh porque você tem precisa de menos dinheiro para ganhar um qu bom então como eu falei eu fiz outros dois cenários né Considerando o preço do criso niib de R 14$ 144.000 que foi o que considerou o relatório da conitec ou de 56 e é o preço praticado no BPS esse ier de 375.000 cai para 63.000 Tá mas com certeza se eu considerasse todos os preços de BPS e não só o do criso niib o ier seria em Torno desse valor aí de 350.000 eh então pensando no preço que eu coloquei que é o

proposto de 6500 o limar de preço para que a alternativa fique né as alternativas fiquem eh a um um icer menor do que o limar de 120.000 reais por qu considerando que câncer de pulmão como falou Cristiano uma doença altamente agressiva onde a incidência é muito próximo da mortalidade Eles teriam Que reduzir o seu custo mensal para em torno ali de 73500 tá hoje oib tá em 11000 alib 15 o l 27 bom outro cenário com a questão da utilidade mostrou uma variação muito pequena ier Então o ier que era 374.000 com as utilidades que

eu utilizei no caso base subiu para 432 então variou pouco então a utilidade não foi o que mais impactou no modelo e de fato enfim pensando nas duas alternativas Não Dominadas nessa análise sensibilidade aí dos dos possíveis parâmetros do modelo o no caso do brigatinib versus mais quimioterapia versus o cristini mais quimioterapia o custo foi o que mais impactou né onde a redução do custo do briga NIB poderia de fato torná-lo um medicamento próximo do custo enfim do Limar de custo de efetividade né a Barra Azul ali chega ali a a perto dos 200.000 e

Mas isso é porque eu reduzi só a 8800 né se eu reduzisse a 7.200 o custo mensal ele poderia chegar ali a r 120.000 por qual e E no caso do da da alternativa que ele exige que coloca dois inibidores de LK no tratamento o Hazard rate da sobrevida Global em primeira linha do alectinib foi o que mais impactou principalmente porque o intervalo de confiança é bem grande né ele vai de 0,45 para 0,85 E enfim e aí você vê que e essa comparação ela não é feita em relação ao criso ní mais quimioterapia né

Ela é feita em relação à alternativa seguinte né mais barata e e mais efetiva que é OB brigatinib mais quimioterapia então é claro que entre essas duas alternativas o rard rat que é uma medida de efetividade e impacta mais do que o custo já que o custo dessas duas alternativas é mais próximo então o custo ficou em terceiro lugar e a Utilidade eu encontrei uma utilidade na literatura no no na terceira progressão né na pós na última Progressão de 0,28 eu resolvi colocar ela aqui no modelo também para ver se essa utilidade tão baixa poderia

produzir eh uma mudança no icer drastica e de fato não produziu né o icer reduziu ali para em torno de 800.000 então utilidade de fato não é o grande impactante aqui nesse resultado então análise de sensibilidade probabilística ela coloca todos os Intervalo de confiança do modelo né então tudo que é erro ali que a gente supõe que deveria ser considerado né então todos os pacientes que poderiam existir ali foi rodado 10.000 vezes esse modelo para cada uma das das alternativas E aí gerou essa nuvem é como se fosse ali 10.000 pacientes rodando com o intervalo

de confiança de todos os R enfim dos custos das efetividades utilidades etc e aí a gente vê que essas nuvens ela tem uma Certa sobreposição á principalmente enfim nos medicamentos que usam a primeira linha de tratamento eh como inibidor de alk e na segunda linha usam quimioterapia que são as nuvens de baixo e quando você tem um aumento do custo né que são as nuvens de cima você também tem alguma sobreposição eh entre as nuvens em si e também uma sobreposição entre as nuvens que não utilizaram nenhum inibidor de alk na segunda linha com exceção

do alib mais o L laib que é essa linha que é essa nuvem mais deslocada pra direita que mostra um ganho maior de sobrevida ajustada pela qualidade e um ganho maior de custo também uma nuvem posicionada mais em cima né bom mas é uma alternativa que é bem cara enfim mas tem umer bem bom vocês viram ali que é uma alternativa não dominada né enfim seria a segunda opção bom fazendo então então análise comparando Né com o limar o brigatinib mais versus quimioterapia mais quimioterapia versus o Cristin mais quimioterapia nenhuma das simulações ficou abaixo do

Limiar né então o preço dele estaria bem acima Lembrando que eu considerei o preço proposto pelo criso NIB de 6400 que não que não é praticado hoje no sistema de saúde bom com relação ao Impacto orçamentário eu dei uma continuidade ao trabalho feito no relatório anterior da conitec então Extrapolei a população linearmente eh e aí dava ali no ano um pensando no crescimento populacional né 300 pacientes Doo 5 329 é um número razoavelmente pequeno e os custos eu estí do próprio modelo então para análise de impacto orçamentário eu eu apresentei assim levantei custos dos medicamentos

em primeira linha e com a segunda linha baseada em quimioterapia e com relação a uso de primeira e segunda linha de ridor de LK eu fiz o cálculo Pro al mais o LL que é alternativa não dominada o market share que eu propus foi até 50% e eu fiz um um alternativo até 90% tá o que a gente tá vendo que não tá acontecendo muito na Oncologia no SUS né mas enfim resolvi fazer o que a gente observa então do impacto orçamentário ao incorporar o brigatinib na primeira linha apenas seria 37 38 milhões deais em

5 anos e o alectinib mas o lorlatinib Eh né na primeira e segunda linha ficaria com um impacto orçamentário em 5 anos de 140 milhões de reais então quase cinco vezes mais aí bom o cenário que eu fiz subiu ali de 35 para 75.000 dá uma dobrada né se você pensar em sair de 50 para 90% em 5 anos e dobra obviamente no caso do al lorla saindo de 170 para 274 em 5 anos 140 para 274 em 5 anos bom considerações finais dentre a produzidas no cenário a Que mais impacta é o preço do

criso usado como comparador iso é um calcanhar de aquilos aqui na política de Oncologia do SUS porque enfim se é o proposto no relatório da incorporação no BPS Varia muito n de 375 para 6.000 e a mudança essa mudança tornaria o brig custo efetivo mas Lembrando que essa mudança ela é injusta porque os outros preços que uzei foram os preços propostos e não do BPS se eu utilizasse todos os preços do BPS Eh essa mudança o ier também seria muito alto né o custo mensal dos medicamentos deveria se reduzir em torno de R 7.500 para

atingir esse icer de abaixo R 120.000 por qual né Eh dado L Largo intervalo de confiança das efetividades as nuvens de de dispersão tem uma boa sobreposição Então as efetividades pensando nos intervalos de confiança se sobrepõe bastante com exceção de usar o Alex n mais o Lor laat n o impacto orçamentário do briga n em 5 anos varia De 38 a 75 milhões eh com os dois Market share né de 50 a 90% e o Alex mais LL ni variou de 140 a 347 milhões deais com os dois enfim só para concluir que a observa

no BPS então é que a esse preço praticado de r$ 4.500 nem o próprio criso NIB estaria sendo comprado de modo custo efetivo Então essa é uma questão da política de Oncologia eh que apesar do preço proposto de R 6.500 enfim onde ele seria custo efetivo Isso não é praticado estaria sendo comprado a um preço que ele não estaria sendo custo efetivo é isso Obrigada Ricardo Eu Vou Chamar Aline que vai fazer o monitoramento do Horizonte tecnológico sim os dois pacientes Aline alí Você me escutou Oi pessoal boa tarde eu não cons ligar minha câmera

minha R meio estão me ouvindo sim eu vou deixar a ca De boa tarde a todos eu vou apresentar então MGT para essa demanda eh essa demanda eh foi um pouco diferente que a gente não teve uma tecnologia específica né então vocês vão ver que muitas dasc A gente buscou por classe terapêutica e então pera aí Nené a gente buscou eh por classes terapêuticas então foram identificadas tecnologias que já foram apresentadas aqui como tecnologias da intervenção eh pode passar por favor Bom eh antes de tudo eh não tem confo a gente a matéria então para

esse MT nós buscamos no Clinical tri no cortel e noai CL Visa considerando tecnologias que estavam em fase dois três e quatro para essa condição e e que tive tinham registros até 5 anos na VISA Ema o FD pode passar eh eh então nessa para primeira linha nós identificamos nove tecnologias no horizonte eh o lorlatinib brigatinib Como já foi apresentado vou colar eles eles já estão eh recomendados e registrados o terceiro ali é o cit NIB que tá eh tem fase dois e três completas e tem eh cro de pesquisa no Brasil ele não tem

registro no Visa tem na Ema e no fda e com recomendação favorável no nas desde 2018 e não foi avaliado pela agência canadense pode passar bom os outros seis eh eles ainda estão em desenvolvimento sem registro Sanitário sendo que o Art niib ele teve ele tá ainda em desenvolvimento e tem centro de pesquisa no Brasil os demais Eh aí não tem não tem registro como eu falei estão em fase três a desenvolvimento foram esses nove para a primeira linha apresentação da segunda Boa tarde Aine vai fazer a parte da segunda linha pode fazer line vai

lá Ótimo obrigada então pode Passar então for os mesmos critérios que eu falei antes pode seguir E então para a segunda linha foram identificadas cinco Tecnologias lorlatinib brigatinib do mesmo modo como da primeira C também sendo que para para para a única coisa que muda é o tempo a data né de recomendação para essa segunda linha que no n foi favorável em 2016 e na agência can 2015 pode Passar e os outros dois eles ainda estão em fase dois e três de desenvolvimento sem registro sanitário foi isso pro MT Obrigada boa tarde vou apresentação da

perspectiva do paciente Seguindo a linha eh primeiro vamos apresentar a primeira linha de tratamento para esse tema foi aberta a chamada pública 69 eh durante o período de 13 a 23 de Setembro do mesmo ano e nós recebemos três inscrições O titular da ação é o Rafael stul Bosque Rafael seja bem-vindo à reunião da Conitec você tem 10 minutos para apresentar o seu relato e quando faltar um minuto a gente vai informar levantando o ícone da mão levantada aqui do teams e antes de iniciar a gente pede que você indique eh o lugar em que

reside e informe declare se tem vínculo com a indústria fica à vontade Rafael eh Boa tarde a todos meu nome é Rafael eh stuc B eu falo de novo horizonte interior de São Paulo e tenho 38 anos eh moro aqui na verdade eu trabalho aqui Mas sou de moro em Prudente né e sou treinador de futebol eh sempre fui uma pessoa ativa com Robs de correr viajar jogar futebol Até porque eu fui atleta até os 20 anos né de alto nível e eu mantive isso na minha vida e não fumante Até porque eu tô aqui

né alco não fumante e em setembro de de 22 aos 36 anos fui surpreendido com diagnóstico de câncer de pulmão em estágio quat Eh descobri a doença por acaso dei entrada num no hospital imprudente e vinha vinha sentindo dor de estômago um pouco inchado e naquele dia o o médico pediu alguns exames de rotina devido ao covid ele falou vamos fazer cara vamos ver como tá seu pulmão tal e e ali Foram uns 15 minutos assustadores da minha vida né Eh porque eu faço três exames e ali me mostra um um líquido no pericárdio Um

eu depois eu tiro 1 l do pericárdio né e mais o meu pulmão tomado quase 95% é um choque um choque para mim para mim minha esposa para minha família e ali eu que não tinha sintoma nenhum praticante de atividade todos os dias e recebo essa notícia né então acho que é uma uma realidade ninguém espera né ninguém tá pronto para isso mas ali tinha que enfrentar dali em diante eh muda a vida e passamos longos ali longo tempo de de espera né são exames e espera liberação Eh incertezas tempo de resultados e e vem

o medo né é um momento de muito medo logo após o diagnóstico faço um exame de testagem molecular que revelou a mutação al e quando revela essa mutação também me possibilita um tratamento mais específico né e mas quando se fala de câncer você todo mundo fica receoso né muito próximo à morte é uma doença correlacionada à morte E nós continuamos continuamos continuávamos assustado e mas quando eu começo cara o o medicamento brigatinib tomava um por dia e esse tratamento trouxe uma melhora significativa na minha qualidade de vida né na verdade eu não mudei então a

minha vida continua a mesma por mais que eu tava tratando um câncer num estágio avançado então esse remédio todo mundo perguntava né pô mas Você você trata câncer né sua condição física continua a mesma aparência saudável Então acho que isso foi o que o bri briga me trouxe né Eh efeitos com laterais dele acho que raros assim eu tive só alteração na feses né nas consistências das feses e mas aí depois de algum tempinho duas semanas três semanas de início de tratamento porque Esperava ali os efeitos colaterais Mas acabou não acontecendo nada né e eu

volto a Trabalhar volto a fazer o meu dia dia normal as viagens Eh claro que mudou algumas rotinas né só de ajuste de horário eh e continuei o briga tin por 2 anos eh no meio do do ano eu faço um Per e e ele relata a metástase avançaram né pelo pericárdio e ali o medicamento parava de funcionar né e e até então mudei pro pro lorlatinib que eu tô até o momento né são acho que dois meses que eu tô tomando lorla é um um tomo 75 né Milg ao dia e efeitos colaterais também

tenho tido pouco minha rotina começa continua a mesma né treino faço as minhas atividades Continuo trabalhando acho que e acho que um relato também eh eu tive outras familiares né com câncer que fizeram tratamento com com químico com outra então o quanto isso mentalmente derruba né as pessoas eh porque são são técnicas agressivas né E e eu já posso falar totalmente ao contrário né o quanto eu consigo lutar contra essa contra essa doença essa poderosa doença mas contra um hoje nós temos a favor esse poderoso medicamento e que nos mantém saudável né E quando eu

me olho no espelho ou quando eu encontro alguém As pessoas perguntam eh pô mas você tá saudável né então acho que esse esse medicamento me trouxe esse conforto eh e mais do que isso né além de ter Esse conforto e junto a isso ele nos dá a chance de prolongar a vida acho que isso isso não tem preço que pague eh continuo sonhando continuo nas minhas metas de trabalho então meu dia a dia eh isso para mim é fantástico eh continuo vivendo né ao lado da minha família saud fazendo o que eu gosto Então volto

a falar esse esse relato que acho que isso é de suma importância para mim E infelizmente sei que essa não é a realidade de todos o o acesso a esse tratamento foi possível porque tem um bom plano de saúde e isso permitiu eu ter acesso aos medicamentos específicos para o meu caso né e muitos eu vejo que a grande maioria ou muitos pacientes no Brasil não tem a chance do tratamento ou muit das vezes né acho que a grande maioria também desconhece desses tratamentos e por isso acredito que tratamentos como Brigatinib e lorlatinib precisam estar

disponíveis a todos eh até um relato da minha esposa que ela trabalha no no Hospital do Câncer e ela falou cara como como é injusto isso né a sua vida hoje tem valor mais que a vida de outras pessoas e nós precisamos lutar para que todas todas as pessoas tenham acho que o valor de todas as vidas tem que ser o mesmo né E nós estamos em prol aqui em prol disso e não é uma eh questão apenas de saúde Mas sim de permitir que que essas pessoas continuem sonhando vivendo e acreditando num futuro melhor

eh o acesso a Esses medicamentos pelo SUS é uma questão de dignidade cara e de salvar vidas eh o quão são valiosas essas vidas com muita das vezes acabam tendo um um preço baixíssimo concluo dizendo que assim como eu e outros pacientes merecem essa oportunidade de ter acesso a tratamentos que podem fazer a diferença é o meu Relato Obrigado a todos Obrigada Rafael Antes de abrir para perguntas eu já vou chamar o Marcos que é referente ao paciente da próxima chamada pública a chamada pública para o tratamento de segunda linha a gente abriu a chamada

pública número 70 de 2024 durante o período de 13 a 23 de Setembro do mesmo ano e essa chamada também recebeu três inscrições o representante titular é o Marcos Antônio Pereira dos Santos Marcos seja bem-vindo A conitec você também tem 10 minutos para apresentar o relato e no final do do tempo eu vou indicar com o ícone da mão levantada eh Antes de iniciar a gente pede que você indique o lugar em que reside e declare se possui vínculo com a indústria fica à vontade Marcos eh eu moro em São Miguel do Oeste Santa Catarina

não tem nenhum vínculo com nenhuma indústria medicamentosa Boa noite eu fiz um roteirinho aqui mais ou menos també não Me esquecer o que eu iria falar meu nome é Marcos Antônio Pereira dos Santos sou médico tenho 67 anos moro em São Miguel do Oeste Santa Catarina sou casado e tenho dois filhos em Maio de 1000 2021 eu descobri que tenho câncer sim câncer câncer de quê câncer de pulmão Mas como é tu tem câncer de pulmão não não é só num pulmão não tu tem nos dois poderia ser só Num não tu tem nos dois

mas tu não t só nos pulmões est no fígado est tem na coluna est temi na bacia mas como se eu não sinto nada quem diz isso que eu tenho isso como é que eu tenho câncer se eu não sinto nada aí recordei que eu estou emagrecendo um pouco de repente comecei a emagrecer um pouco mais rapidamente e sem motivo procurei colegas Médicos e através de exames percebemos alterações nos pulmões não poderia ser outra doença quem sabe eu tenho uma pneumonia Bom vamos lá vai a São Paulo mas moramos numa cidade do interior vai para

uma capital Centro Grande e lá foi para São Paulo onde fiz uma Broncos ex biópsia de pulmão e foi concluído que eu tenho câncer de pulmão mesmo metastático não pequenas células Que que que é isso tem cura quem sabe de cirurgia não não tem cura não tem cirurgia vou morrer diz que câncer a faz fisioterapia quimioterapia vamos fazer quimioterapia retornei à minha cidade e iniciei a quimioterapia pouco sofrido diarreia vômito mal estar e após que iniciar a quimioterapia recebi a notícia de algum exame que feito em São Paulo que eu tenho a chamada mutação al

e que nessa mutação existe um medicamento esse medicamento chamava criso tenime e que eu precisava usar e que isso aí poderia substituir a quimioterapia Pô então vamos usar mas quanto custa CR tu consegue pagar vai conseguir dos SUS esse medicamento seria muito melhor que a quimioterapia e com muito mais eficácia mais fácil de usar não Precisaria injeções tomaria comprimidos bom ainda bem que eu tenho o plano de saúde fui falar com o plano de saúde e ele ia me cobrir esse medicamento que é um medicamento que parece que não é não pode ser usado em

qualquer tratamento sem uma autorização especial meu pal da Selva de autorizou e eu comecei a usar e me senti muito bem me senti melhor trabalhava normal vida normal e me sentia Curado iniciamos o uso do Cris otin voltei a comer vida normal correr sem tem efeitos colaterais e voltei ao meu normal desculpa por esses momentos anteriores aí E usei esse remédio por uns 2 anos e aí voltou o câncer voltar as metástases fez nó renovamos os exames obviamente eu não pude fazer pelo SUS E apareceu o larib que é o remédio que eu tô usando

até hoje bom faz 3 anos e meio que eu tô usando esse medicamento primeiro o Cristin e agora o lolar tinib o melhor não pedi mais peso engordei acho que agora tenho que emagrecer um pouco e esse medo que a gente tem e esse medo de que volte e esse medo que a gente não sabe se vai conseguir tratar ou Não queria dizer aos senhores que esses remédios me fizeram muito bom muito bem eu estou bem que eu estou trabalhando que estou com vida normal e que eu estou usando esse segundo medicamento lolet enib por

1 ano e meio e sen não voltaram nem os sinais nem os sintomas da da minha doença um dos motivos de eu fazer esse meu depoimento como o companheiro que falou Anteriormente é que todos nós pudéssemos usar Esses medicamentos que são medicamentos muito caros muito exclusivos e que se eu não tivesse um plano de saúde certamente já teria morrido e não teria condições financeiras de usá-los eu tenho esperança que que Esses medicamentos entrem no rol do SUS Espero que a ciência consiga medicamentos cada vez melhores e Finalizo que eu estou salvando a minha vida e

salvando a minha vida usando Essas tecnologias novas e Essas tecnologias novas poderiam salvar muita gente não sei quem está me ouvindo eu conheci agora os dois três que falaram espero tê-los sensibilizado e que nós precisamos dess remédio e a gente não pensa em dinheiro quando é a gente que tá precisando no remédio Como falou meu companheiro Anterior aí a gente não a gente pensa por que eu tenho direito de medicamento e vários estão morrendo por não poder usar espero T sensibilizado Agradeço o espaço e dizer que nós precisamos desse medicamento eu li uma frase hoje

eu vou repeti-lo aqui tudo acaba mas podemos ter momentos eternos muito obrigado desculpe Teros tomado esse tempo e me perdoe a minha emoção muito obrigada Marcos pelo seu relato de experiência eh falou tempo já tem uma mão levantada Então já vou abrir para momento de perguntas Cristiano fica à vontade e falar muito rapidamente a questão de primeira e segunda linha como é que isso funciona tá gente porque a importância essa discussão D CR Dr Cristiano eu vou eu vou só direcionar as perguntas agora Pros dois pacientes e aí depois a gente pode abrir para essa

parte então do da primeira e segunda linha pode ser assim desculpa te interrompi clar Com certeza Claro Alguém tem perguntas a fazer para os pacientes Silvana já levantou a mão lá queria agradecer né ao Rafael e ao Marcos pela disponibilidade de vir compartilhar as suas experiências e eu fiquei só com uma dúvida Marcos eh sobre Quanto tempo você tá utilizando o Medicamento depois da da progressão da doença o último medicamento 1 ano e meio 1 ano e meio e e como tem sido esse 1 ano e meio você Você considera que voltou ao mesmo estado

que tava antes da progressão como é que você tá se sentindo normal vida normal fazendo tudo que eu fazia antes caminhando correndo trabalhando tá acompanhando com os exames e não tem não não tá tendo sinal de progressão não não exames AC companhando o Oncologista fazendo eh eh tomografia ressonância periódica e até agora não não teve nenhuma recidiva nem de metástase nem de nada tá ótimo obrigada no horas Boa tarde aqui é Priscila do de gides eh queria agradecer também a participação do Marcos e do Rafael a a participação de vocês e o relato de Vocês

foi muito importante eh eu tenho uma uma dúvida para o Rafael eh quando você eh após o diagnóstico enfim já o primeiro tratamento que você fez já foi o o brigatinib ou você chegou a fazer quimioterapia antes isso não só não não não meu primeiro tratamento eu entrei é na verdade entrei direto com brigatinib tá E aí você usou ele por quanto tempo antes de de de passar para o lol é com 4 meses eu já não tinha mais nada né meu Pulmão Zerou com 4 meses de tratamento eh e eu parei agora eu usei

do anos né e e voltou as metá apareceu a metaz tá então você usou o brigatinib por 4 meses e aí ele por quro por 4 meses ele Zerou a doença e daí eu continuei ele é contínuo e agora 2 anos foi onde apareceu reapareceu Entendi então depois de do anos que começou a usar ela voltou e agora tem quanto tempo do Lor NIB o lorlatinib Eu tenho dois meses dois Meses e você chegou a fazer algum tem pouco tempo mas não sei se chegou a fazer algum exame eu fiz o último P que eu

fiz já já tinha Ah já tava praticamente apagado ali a luzinha que apareceu no pulmão né mas mas eu tenho um exame segunda-feira né PR uhum para ver como que tá Tá ok e e na Quando iniciou o brigatinib ele não era metastático ainda não é isso el era estágio quro é isso é era Estágio 4 tava só pulmão Tá Ok obrigada pelo relato Valeu Mais alguma pergunta Cláudia osvan bom Boa tarde eh primeiro agradecer ao Rafael Senor Marcos né pelo pelo depoimento importante né bastante eh impactante para todos nós eh Dr Marcos o shor

eh Houve alguma discussão em relação a uma outra opção terapêutica depois do criso tiib de um outro medicamento oral o Senhor já foi direto pro o lorlatinib Foi da do Cristin e foi pro ltin direto n eu fiz a antes né certo iniciou com quimioterapia e logo passou proide por 2 anos e aí foi o lolar Nide tinb agora entendi entendi obrigado mais alguma pergunta Marcos e Rafael a gente agradece a disponibilidade e interesse de vocês em participar da conitec Muito obrigada tchau tchau nós que agradecemos Estamos às ordens tchau tchau obrigado obrigado vocês tchau

tchau agora eu vou abrir a palavra o Dr Cristiano eí aqui do do Instituto Nacional do Câncer peço por favor Dr Cristiano que o senhor fale se Senor ter conflito de interesse com o tema e Apresente a eh então eu sou Cristiano gueres eu sou médico oncologista do inca e não tenho nenhum conflito de interesse com o tema eh eu queria só esclarecer essa questão de primeira e segunda linha Que tá sendo discutido e até interessante o relato do do Rafael e do Marcos que eles deram aqui eh o o tr ento mais eficaz em

Oncologia doença avançada tem que ser sempre utilizado já na primeira linha o que que existe isso de segunda terceira linha porque quando a indústria tá começando a desenvolver algum remédio é mais fácil fazer o estudo e ter a primeira aprovação do medicamento eh comparando ele numa segunda numa terceira linha e Aí sim tentar levar paraa primeira linha e aí tentar bater o tratamento que é mais eficaz que é utilizado primeiro então por isso Esse é um dos motivos é pelo desenvolvimento do remédio do dos remédios para tratamento paliativo e a outra questão é que do

de usar o medicamento mais eficaz em primeira linha é porque o paciente que tem M avançada que falha ao primeiro tratamento para câncer de pulmão falando em dados de Estados Unidos e Europa Entre seis a oo de cada 10 pacientes não vão ter condições de começar um segundo tratamento ou seja se deixar um tratamento mais ficar isso pro final ou pra segunda linha eh o o diferente do que aconteceu com com Rafael com o Marcos que ele Conseguiram fazer essa segunda linha mas eh de cada 10 pacientes só de de se a 8 quer dizer

6 80% que consegue fazer o uma segunda linha de tratamento e tem uma outra questão da regulação do Sistema apac tá eh porque o que acontece na prática Clínica e pode acontecer agora or com criso né que foi provado vamos supor que só hoje aqui na minha unidade que eu tô tendo acesso a ele se eu tenho um paciente que é al que Positivo já tá fazendo quimioterapia ou já fez quimioterapia e teve uma piora Tecnicamente se eu vou usar e hoje já não é uma primeira linha de tratamento paliativo então Eh Talvez o paciente

Mesmo tem indicação nunca tem usado esse medicamento mas talvez eu não pudesse ter essa né Se for seguir direitinho a regulação a par né e e e o que acontece na prática clínica que eu acho que até coincide com relato do Marcos é que eh se chega um paciente aqui para mim hoje com câncer mão álcool positivo com câncer mão sintomático eh na maioria das vezes eu não tenho o resultado de al ou de outra coisa mas se ele tá sintomático eu tenho que começar logo a Quimioterapia para ele então eu posso começar a quimioterapia

fazer um dois ciclos vim o resultado do al e qual que é o mais correto fazer é Começar o tratamento mais eficaz então parar qu terapia Começar o tratamento antial ou seja Tecnicamente já não é mais uma segunda uma primeira linha é uma segunda linha Então como que será Issa regulação de caso de aprovação assim eh é uma questão a a se discutir Mas enfim eh frisando o mais eficaz tem sempre ser Utilizado na primeira linha o que acontece é que estão tendo essas outras gerações né E talvez continue tendo eh enfim mas sempre o

mais eficaz tem que vir para a primeira caso V para primeira linha caso disponível né Gente desculpa caso disponível caso por vários motivos né sim sim sim Ricardo você gostaria de falar sim eu queria corroborar o que o Cristiano falou agora eu Vou dizer que enfim a conta que foi feita do modelo corrobora exatamente com o que ele falou é eu queria mostrar enfim você vê que o lorlatinib né você usar ele direto na primeira linha ele chega a ser mais efetivo do que você esperar ele para usar numa segunda linha né você vê aqui

que ele é mais efetivo do que o brigatinib mais o lorlatinib e ou seja o briga ele é menos efetivo que o lla e se você demorar um tempo né para trar com no lorlatinib como é no caso Dessa opção aqui o brigatinib mais o lorlatinib ele se torna menos efetivo né então a gente tem 3,22 quales acumulado com brig ni mais lorla NIB e 3,26 quale se você usar o lat Lib direto na primeira linha e na segunda linha você pode nem fazer nada mesmo assim eh o uso do lorlatinib só na primeira linha

é mais efetivo do que usar esses dois alcos né na primeira e na segunda linha só para corroborar com números o que o Cristiano acabou de falar tá é isso obrigada Ricardo Eduardo eh pessoal boa tarde Eduardo Davi aqui pela secretaria de atenção especializada à saúde eh obrigado Carmin obrigado Ricardo Obrigado Cristiano pelas apresentações Exposições eh colocar algumas questões aqui e depois a Suiane também pode fazer uma questão Lucian Suiane é a nossa médica Oncologista da Coordenação Geral né da política nacional de prevenção e controle do Câncer eh tendo em vista tudo isso que foi

falado agora pelo Cristiano e pelo Ricardo né e a gente estava tentando até entender o modelo na verdade em primeiro lugar é para dizer que eu tô muito satisfeito com a apresentação que foi feita aqui hoje né porque ela representa um modelo que seria o ideal quando a gente tá avaliando uma gama Ampla de Tecnologia Né Eh imunoterapias terapias alvo aí que tem essas indicações superpostas aí eh e mostra a gente sendo mais proativo nesse sentido do que exatamente reativos né E aí quando a gente é reativo segundo o interesse da indústria a a gente

acaba entrando Ema série de questões que a gente discutiu ontem né a gente pede os iers de referência porque a gente começa a fazer custo minimização ou comparar uma coisa com a outra né Isso embola vai virando uma questão muito complicada da gente entender se aquela tecnologia depois de avaliada em cima de outras duas ou três do passado Que eficiência que ela traz pro sistema né a gente se perde nesse nesse parâmetro Então como tá sendo feito agora já foi já foi apresentado pelo menos de cabeça aqui agora para umas duas ou três eh subtipos

de câncer né Essas análises mais abrangentes que que a gente faz Aqui então Então é só para demonstrar que eu acho que é um modelo ideal né E talvez até puxado pela própria revisão de diretrizes e protocolos né Eu acho que a revisão desses documentos favorece essas avaliações mais mais abrangentes em que a gente deixa de ser mais reativo deixa de ser passivo no processo e se propõe a avaliar de uma forma mais Ampla Essas tecnologias que estão disponíveis no mercado e e Segundo parabenizar vocês pela apresentação Ricardo pela posição né Eu acho que você

resgatou o modelo que a gente tinha avaliado pelo alectinib no ano passado eh e e o aprimorou ficou muito claro e aí a partir dessas duas falas do do Ricardo e do Cristiano agora só queria entender porque a fala do Cristiano agora veio exatamente para esclarecer uma ansiedade minha e da suian que a gente tava tempo todo conversando internamente aqui de opa mas Não faz mais sentido que a a a a alternativa mais eficaz seja adotado logo na primeira linha Mas o modelo econômico e a gente sabe que o modelo econômico é tomado ele ele

é formado né a parte de premissas tomadas ele não representa muito isso porque ele estabelece como premissa o de que uma linha eh ela vai ser de uma geração que tem que necessariamente ser prévia a geração da segunda linha ou então que a segunda Linha seja uma a a própria quimioterapia mas você não retrocede gerações de uma linha para outra essa foi a premissa dotada né que ela não necessariamente representa ess esse entendimento de que você deve lançar mão da Alternativa mais eficaz na primeira linha e tomar uma decisão na segunda né se se mantém

uma quimioterapia de acordo com análise de custo efetividade ou se você entra com uma segunda tecnologia independentemente da geração né enfim eh só para entender Se teve se foi mais para fins didáticos essa decisão da adoção dessas premissas ou se tem razões clínicas que me parece que não né que parece que agora na fala do Cristiano não lanço mão da da tecnologia mais eficaz na primeira linha e aí depois a gente vê o que faz de acordo com a própria avaliação Econômica né se foi só para fim didáticos mesmo ou se teve alguma outra razão

clínica para isso e se eh Suiane se tiver a ver mais ou Menos com esse com essa pergunta você já pode complementar também daí o Cristiano e o Ricardo respondem tudo junto obrigado eh é obrigada Eduardo Suiane da cgc sem conflito de interesse a gente ficou com uma dúvida em relação Principalmente quando o Ricardo colocou A modelagem que ele ia fazer em relação à não consideração do cristini como uma opção de segunda linha se fazia sentido realmente eh não ter essa opção eh na Segunda linha e perguntar também pro dror Cristiano que a decisão da

segunda linha não teria que ser baseada numa rebi para poder entender essa mutação de resistência E aí sim definir a segunda língua tá bom obrigada eh bom vou falar tá Cristian depois fala você bom eh então para esclarecer eu não sei também se ficou muito muito claro para vocês eh mas no Meu modelo foi considerado ao opção de tratar um alk eh na primeira linha de cara né então assim como eu mostrei ali anteriormente existem dentro as alternativas analisadas eh situações que o Cristiano colocou de você tratar de cara o paciente com medicamento mais eficaz

então no meu modelo existe opção de você tratar de cara com criso niib que é o Teoricamente seria feito hoje no SUS se tratar de cara com alectinib com brigatinib com nve então isso tá Comparado no modelo isso tá constando entre Unos comparadores essa questão da das hierarquias foi uma coisa que o Cristian tinha comentado numa conversa que a gente teve não é para fins didáticos e de e a gente observa na na prática que de fato os medicamentos em gerações posteriores são mais eficazes então não faz sentido você regredir não faria sentido regredir gerações

de medicamentos e respondendo a pergunta eh do criso sini a gente não colocou o Cristini como segunda linha porque a gente considerou que dado que ele já foi incorporado pelo sistema de saúde ele já seria a primeira linha de escolha entendeu foi por isso que a gente considerou que o já tá incorporado dois anos então assim eh pelo menos nesse plano né Eh teórico aí de recomendação da conitec enfim eh e incorporação pelo secretário e disponibilização do sistema de saúde então assim Teoricamente Cristin já Estaria disponível pras pessoas e aí por isso que a gente

considerou criso só na primeira linha porque ele seria a primeira linha de escolha dado que ele é a recomendação da Contec para tal e consta DDT como tal é isso e só complementando em relação a que a a questão de fazer uma nova biópsia Isso é uma prática correta paciente que tem mutação de egfr causando um deki de primeira geração por exemplo e e e tem uma progressão ao Tratamento porque ele pode ter uma mutação de resistência e o o o tki mais moderno digamos assim combate essa mutação assim como ele pode ter uma transformação

até para outro tipo de pulmão de pequenas células por exemplo Então mas na questão do do do caso do al que assim como pelo relato do do do Rafael do Marcos né assim é isso o que acontece não não tem essa essa essa questão de de Nova biópsia assim medicamento é mais eficaz então é é é eh É utilizado para outra linha e sempre assim frizando né o mais eficaz na primeira linha caso disponível porque pode não estar disponível por motivos de acesso digamos de econômicos ou até porque enfim no caso dos dois que deram

relato o eles começaram com priso tiib e numa época que parece que eu entendi que ainda não existia os outros medicamentos o lorlatinib que eles usaram depois então eh não tinha aprovação ainda daisa digamos Eh mas é isso e não tem a regressão isso não é usava começou com alectinib e vai voltar pro Cris não isso não Não realmente não existe eu esqueci de eu não lembro se vocês já falaram seu exame com para para identificar a mutação de ALC a translocação de al ela já tá disponível como é que é se eu puder falar

então eh tem algumas formas de fazer uma delas é de certa forma disponível no SUS que é Imunoquímica tá que é realizada facilmente é aceita eh mas o que acontece o paciente com adeno carcoma mão não deve fazer só emuna química ele deve fazer um estudo digamos melhor digamos porque eh eh ele pode ter por exemplo uma mutação no no egfr e você não consegue ver pela immun química então Eh o estudo molecular que consegue ver a translocação de alto também eh Seria o ideal tá assim eh seja o seu Cenciamento de Nova Geração Mais

amplo ou direcionado só ao que tem provado digamos eh transação de al que mais o gfr mas enfim tem disponível pel imunoquímica e a outra forma de fazer seja Fish ou seja o sequenciamento é o semelhante digamos assim a metodologia pelo que já é utilizado para mutação do egfr para câncer de pulmão que que são medicamentos aprovados pela pitec né Então mas tem um racional Clínico assim de você receber esse paciente né ainda é recém diagnosticado de primeira linha primeiro ele fazer o o o exame a pesquisa para egfr e depois se for negativo para

egfr a endereça fazer uma imunoquímica Ainda mais se for um paciente aí que é não fumante né que tem um que eu entendi aí que tem a a a mutação ativadora no egfr é mais comum do que o alk né S 5% Pulmão pequenas células mas assim por questão de tempo né assim às ve o paciente vem já concia avançada já sintomática o ideal é que já feito seja feito as duas juntas até porque o egfr que é o mais comum que é se fosse para eleger uma né que foi provada até há mais tempo

eh a metodologia para fazer o al é é a mesma né existe da mesma que é o sequenciamento né então o ideal seria fazer os dois ao mesmo tempo porque é uma doença que Que o paciente pode chorar muito rápido entendi Oi Carmen tá com levantada sim obrigada Luciene só complementando as falas do Ricardo Cristiano eh que a gente trouxe evidências clínicas eh mostraram sobretudo para primeira l de tratamento eh melhor desempenho né dos dos individ da segunda e da terceira geração ou seja letin britin e ltin com melhor eficácia Clínica paraos principais desfechos né

de sobrevida Global sobrevida l de progressão EA global e que quando foi avaliado né a a incorporação do Cristo eh a gente também já ehou estudos né Com relação à à aparição de resistência que o Cristiano mencionou né depois pois o uso continuado de 1 ano e meio a 2 anos e e parte do histórico do desenvolvimento desses desses outras segunda e terceira geração foi Justamente né Eh por esse o aparecimento de resistência parao e então só colocando no contexto né e a escolha deve ser a a melhor para paciente lembrando só desse aspecto também

obrigada Cláudio Jan lucine obrigado obrigado pela pela pela apresentação e e e muito robusta enfim muito completa um comentário na verdade e talvez D Cristiano possa ajudar Eh bom a questão da da hierarquia de linhas né alo que a gente discute muito enfim eh mas aí o senhor falou bom esse a a opção a primeira linha será sempre o melhor o mais eficaz né Eh a gente sabe que que a hierarquia de linha e de gerações a gente acaba seguindo meio a sequência com que os medicamentos são são lançados né E às vezes há dois

três como agora inibidores de de de de tirosina que nasem em estudo Ao mesmo tempo enfim né Eh e há uma tendência de que o o próximo que sair já será uma Uma Geração seguinte ou não necessariamente melhor do que o que já existia né Eh aí a pergunta é eh uma vez que se opta pela pela pela melhor opção pelo mais eficaz eh havendo resistência enfim ou não resposta eh Aí teria que voltar paraas gerações iniciais ou não tem mais opção é não tem esse dado Estudo e não é a prática Clínica tá de

voltar para para B linha anterior então não tem esse dado com ou evidência e nem é a prática Clínica também Aham Aí é o fim da linha não tem mais opção ainda que tenha independentemente de ter ter melhor eficácia ou não né porque às vezes são só equivalentes eh mas não tem não regrid não em relação a dor tizinha aqui nase não mas claro o paciente pode fazer depois quimioterapia enfim e e eh enfim Ele vai continuar sendo cuidado pelo Centro que ele é atendido também mas também não quer dizer que é o fim da

linha não não tem essa essa essa acho talvez não seja muito adequado falar assim hum é o fim desse tipo de tratamento para essa classe para essa classe digamos seria a última opção corrigindo aí isso para essa classe sim ou claro é um protocolo de pesquisa que não é o caso né entendi Obrigado Oi Ricardo só para reforçar o que eu falei antes pro Cláudio osvan então Cláudio Osan Se você usar o mais eficaz na primeira linha mesmo que você não faça nada depois mes que você não regria e não faça não faça nada quero

dizer o seguinte continuar tratando como Cristiano falou fazendo uma quimioterapia etc ainda assim ele pode ser mais eficaz do que você usar uma geração anterior né um segunda geração Na na primeira linha e de terceira geração na segunda n então se você usar o que o modelo mostrou é que usar um de terceira geração de cara é mais eficaz do que você usar um de segunda geração na primeira e terceira geração na segunda pelo menos uma das opções né quando da primeira quando da primeira linha é o alib aí não aí usar o alectinib mais

o que é de segunda mais o outro de terceira é mais eficaz do que usar só o lorlatinib que é O de terceira na na primeira linha Mas você usar o lorlatinib que é de terceira na primeira linha de cara ele é mais eficaz do que você usar o brigatinib na primeira e o lorlatinib na segunda por exemplo entendeu Então depende né sim depende então Ricardo mas você fala isso dentro do que foi avaliado aí de de qualho incremental né Quando você bota lá de novo a ISO aquela aquela lâmina né que tem aquele quadro

que tem a efetividade incremental E custo incremental é é todo mundo muito próximo assim né Eh um ganho aí de três quales três vírgulas alguma coisa de qual se quiser até botar de novo botei E aí que eu fiquei na dúvida é porque assim lá quando a gente trabalha evidência o alectinib ele tem foi o único que teve foi o único que uma dúvida foi o único que teve e diferença estatística de sobrevida Global alectinib versus criso na primeira linha na primeira linha sim sim né isso Isso mas aí você olha aí olha só que

curioso olha como é que é curiosa essa demanda o Alex ni foi o único que mostrou eh melhora de sobrevida Global na primeira linha Mas apesar disso mesmo llb só tendo demonstrado melhor em sobrevida livre de progressão ele superou o al ou seja evitar as progressões e foi mais importante pro acúmulo de Quali nesse caso entendeu Entendi no modelo que você tá Falando né no modelo é e é isso ao long acompanhando os pacientes por 30 anos é isso acho que no final o que a gente tá falando assim os inibidores de al são assim

em certa forma é difícil a gente escolher elencar um entre eles ali né e o lolar é mais recente né Desculpa mais recente então ele paraa sobrevida Global teria menos tempo de acompanhamento né na verdade eles estão com os dados imaturos para sobrevida Global não é isso porque ainda não teira mediana da Sobrevida Global tem isso exatamente por isso que eu por isso que eu também não considerei nenhum nenhum benefício assim quis ser Quis ser conservador Oi Eber fala tinha mais gente inscrita mas aproveitar obrigado e então usar um inibidor de tirosina de segunda geração

em primeira linha tornaria e o criso niib obsoleto em primeira linha sim sim é isso né Ricardo e e Doutor É sim tá sim em termos de eficácia né Custo de efetividade Não termos de eficácia term eficácia em relação ao custo de efetividade Ricardo essa questão que tá no quadro aí do BPS se pudesse repetir acho que isso é importante esse 300.000 que tá lá no i ele é com o preço proposto pelo demandante exatamente o preço proposto pelo demandante ele é maior do que o praticado não vou te vou esclarecer e a a divergência

Eder é em relação ao preço do Cristin né que a gente tem um Preço proposto no relatório anterior lá de 2021 e e o praticado hoje do anos depois no BPS então lá em 2021 era 6500 E hoje é 15.000 né 14500 Mais ou menos como a gente trabalhou com os novos medicamentos com preços propostas também porque o deit oficiou as indústrias eu fiz a análise só com preço proposto para ficar equivalente então peguei o preço do Cristin lá de 2021 6500 e comparei com os preços propostos Hoje por esses três medicamentos novos de 2024

e esse deu 375000 se eu colocasse o preço praticado hoje do que o zotin o ier desceria né só que aí isso Ficaria um pouco injusto porque eu também teria que colocar o preço praticado hoje dos outros né que aí já não é mais 11.000 pro burgat NIB é 27 já não é mais 15.000 pro Alec NIB é 31 entendeu 1000 e o e o lorlatinib não é 27.000 como Ele propôs é 35 Entendeu entendi o o o BPS é do criso Pron é isso que precisava saber né Aí você aumenta o preço do cristini

óbvio que reduz o ier né É ISO exatamente o comparador fica mais caro exatamente perfeito na verdade você vê assim pelo por esse conjunto aqui de de dados o que que eu consigo perceber assim o gan de Quali é em torno de três quales priso ali né É na primeira linha 2.6 Então a gente tem um um ganho incremental mais né na nos de segunda geração eh mas aí em torno de três Quales e para ele se tornar custo efetivo pelo menos no no valor mais flexível nosso de limar de custo efetividade todos Eles teriam

que custar pelo menos voltar ao preço lá de 6500 proposto na conitec ou 7.000 que é que é o pereço que eles estão e o Ricardo trouxe aqui né que estimou né então assim eh eu sei que há uma perspectiva de protocolização né então né dentro das demandas da Oncologia né mas aqui de Novo quando a gente tem um vários inibidores né de alque Então a gente tem aqui segunda terceira geração mais mais uma molécula ainda pensando hoje no programa de assistência oncológica né Faz Sentido o modelo atual da assistência ocol nóg nesse caso aqui

porque você tem eh pra primeira e segunda linha a necessidade de se usar o inibidor de ALC eh a gente tá vendo aqui talvez seja preferível trazer segunda geração ou Trazer o que tiver disponível mas é um preço a gente tem um limite de preço aqui que ele é custo efetivo mais do que isso que é o preço que tá sendo praticado hoje ele não é custo efetivo quer falar Ed não é isso é o que eu ia falar sem dúvidas não dá para tomar uma decisão aqui hoje né porque esses cenários podem mudar com

retorno de consulta pública acho que o Ricardo fez o que foi possível eh pelo que a gente viu Essas esses ofícios né paraas empresas foram bem recentes assim mas obviamente que com essa análise de hoje assim que eles tomarem conhecimento tudo pode mudar drasticamente inclusive o que a gente tem muito claro é que a gente tá bem disposto a considerar a possibilidade de adotar um inibidor de de segunda geração na primeira linha de tratamento né daí paraa frente Isso tá muito claro pelas evidências a gente nem nem nem nem discutiu muito isso porque As evidências

estão bem Claras e por mais que haja limitações nos estudos né a a qualidade Geral das das evidências é razoavelmente boa né então a gente nem discutiu muito isso tá posto a efetividade incremental também é de uma magnitude grande né Isso tá tá posto então Eh esse indicativo que a gente consegue dar é que a gente tá disposto a fazer essa consideração Mas qualquer indicação muito mais clara hoje fica muito limitada há uma mudança de cenário Que com certeza espero na verdade com certeza não né mas espero muito que aconteça num cenário de consulta pública

né Eh e é mais ou menos isso que Luciane colocou se as propostas chegarem a parâmetros assim razoavelmente similares né a gente tem essa essa possibilidade de fazer a indicação da da da geração para tal linha de tratamento né e ou condicionar que que a a a geração tá indicada para tal linha mas que a gente Enda que a aquisição no modelo da Assistência oncológica né seja feita para aquele e aquele que tiver o menor preço do mercado enfim eh decisões podem ser tomadas né mas eu acho que nenhuma indicação nenhuma recomendação mais assertiva a

gente consegue fazer hoje porque esse cenário é bem dinâmico a partir de uma consulta pública né É então pelo parâmetro que a gente tem hoje então o que que a gente tem que o criso ní foi incorporado teve um preço proposto mas que não tá sendo praticado Tá pelo pelos dados do BPS né Então até hoje assim por esse valor do do criso ele já se já não seria cotado pra incorporação agora as outras moléculas a gente tem né assim na Perspectiva até porque esses segunda terceira geração vieram com com melhor eficácia do que do

criso tiib Então se elas trazem um preço mais eh aceitável né dentro dos nossos parâmetros é super importante porque eu Ganho de três quales dentro de uma doença como câncer de pulmão é uma é uma magnitude de efeito muito grande né o relato dos pacientes inclusive né mostra isso né O que o diagnóstico de câncer de pulmão é uma sentença eh de de de morte muito precoce então eh ter um ganho de três 3 anos de vida ajustado por qualidade nesses pacientes é é um grande ganho e na verdade eh os estudos ainda não terminaram

o Segmento né na verdade as curvas de sobrevida não atingiram ano ainda então eu tenho mais de 50% dos pacientes vivos né então esse ganho a expectativa que ele é maior do que 3 anos por qual né eu vi que o o Dr Cristiano e o Ricardo tão com mão levantada vocês ainda querem fazer um comentário porque eu acho que daqui a gente já vai poder deliberar já Dr é só que assim essa questão das linhas de as gerações né isso acaba Sendo uma vantagem se for pensar na aprovação Independente de e independente da geração

porque se eventualmente lançado um medicamento mais eficaz aquele que é o escolha hoje pode cair em desuso no mercado privado então aí pode ser vantajoso para fabricante às vezes né competir com o preço com da geração anterior porque enfim Às vezes o sistema público é ser a única entrada dele isso é uma coisa diferente que não acontece com Imunoterapia a gente tem vários remédios de imunoterapia pode escolher qualquer um deles mas oço o preço continua lá em cima porque não tem questão de linhas de um ser melhor do que outro então talvez uma aprovação Independente

de geração emmin de linha seja Talvez um tenha uma parte interessante dessa questão dessas mudanças seja de eficácia ou até de efeito colateral também pode ser que uma terceira linha né Muito menos efeito colateral ele vai ser o dominante no Mercado privado então enfim Talvez seja uma vantagem eh o que eu ia falar enfim é para esclarecer e complementar o que o Dudu falou o Dudu falou que fica ficava Claro pela tabela que eu mostrei que valeria muito a pena colocar um medicamento de segunda geração na primeira linha eu diria que mais do que isso

se você olhar só pra eficácia fica muito claro que colocar de terceira linha logo na logo na quer dizer na Terceira geração logo na primeira linha é o que vale mais a pena né porque ele consegue até superar algumas opções que tenam de segunda e terceira geração eh na primeira e segunda linha respectivamente no só que assim em termos de eficácia só que como a gente vai olhar o preço essa vantagem do medicamento de terceira geração também tá refletida no preço então é por isso que ele colocou o preço lá em cima e deu um

desconto muito pequeno porque ele Sabe ou ele viu não sei se ele fez a conta que eu fiz que se eu usar só ele eu consigo ainda superar algumas combinações né de al primeira e segunda linha é ele sendo deslocado só pra segunda linha né então como eu falei o lorlatinib logo de cara ele é melhor do que o brigatinib mas o lorlatinib que o não lembro do que o primeiro paciente comentou primeiro paciente ele fez briga mais lorla mas se ele tivesse feito lorla de cara talvez Ele tivesse um ganho maior né que foi

o que o meu o meu modelo aqui mostrou e para dizer assim que esse modelo ele vai ele é transparente né ele vai tá disponibilizado a gente conversou isso antes e vou disponibilizar ele publicamente as empresas podem mudar os seus preços e negociar com suas globais eh fazer suas simulações de preço para ver o desconto que elas podem dar para tornar isso viável e manter o sistema de saúde ainda eficiente né porque a gente Sonhou com um sistema de saúde eficiente quando a gente incorporou o crottin 65 mas ainda é um sonho então a gente

ainda quer um sistema de saúde eficiente com os outros medicamentos custando mais caro mas nem tão mais caro assim como eu coloquei lá um preço de mais ou menos 7500 é isso obrigado obrigada assim em relação a essa essa questão do BPS é um uma injusto porque não usou BPS dos outros né mas é real Que a gente tem um um preço praticado real com uma proposta real Então apesar de uma conta injusta é um número real né a gente tem uma razão de custo efetividade aqui nesse caso utilizando D números reais de certa forma

favorável Néo mas é real é isso né Ricardo não Heber quando eu disse que é injusto é usar o preço eh o preço do BPS do crizotinib com o preço proposto dos outros isso é injusto Né e colocaria o wra lá i a 63.000 porque se eu colocasse Justo mas é real não não é real porque porque o Real o Real seria colocar o Cris niib no BPS de 14.000 e os outros no BPS também e se eu fizesse isso eu acho que isso seria o justo o real é ter um preço que tá sendo

praticado com um preço que tá sendo proposto a gente tem duas coisas bem materiais nessa conta apesar de injusto mas você não sabe o preço mas tu não sabe se o preço proposto vai ser Cumprido né porque o não foi cumprido É É Então PR acho que não é real entendeu É tem um documento lá que a empresa respondeu que o preço é esse então considerando que o preço vai ser esse corrigindo entendeu É mas a gente também considerou que o crot n seria né de 6,500 não foi is por isso ag a gente tem

considerado em várias demandas né e depois na prática não tá acontecendo exatamente então assim eu acho que o mais real mesmo é o todo mundo do BPS Mas aí o ier seria tão alto quanto 400.000 enfim é isso mas alguém tem perguntas ao Dr Cristiano não né então Dr Cristiano agradeço a sua participação aqui conosco obrigada pela sua disponibilidade aí mais uma vez Então gente mas a gente no retorno da consulta pública a gente já pode endereçar isso com cada empresa né vai chamar do Cristin também eu acho bom é bom dar uma Esclarecida né

Que que aconteceu o criso NIB foi o menor preço Ou nem o criso já já foi incorporado 2021 um preço a 6500 proposto pela empresa foi uma demanda deles externa só que pelo BPS a gente Verifica que eles não estão cumprindo eles não cumprindo e e ele foi o primeiro é o mais antigo né ele tem mais de 10 anos de da tendência que ele é ele já tem vários adiante aí né e pela lógica que a gente discutiu agora ele vai ficar para Trás e muito para trás né vai vai ficar para trás temos

de eficácia já já nos interessa ter o de segunda e terceira geração é então é essa é a hora provavelmente isso já deve estar acontecendo deles estarem procurando novos nichos né novas indicações terapêuticas e tal para poder salvar o mole sim mas então em termos do que a gente tem aqui disponível de dado eh a gente pergunto se a nossa sugestão em termos Dos assim em termos de evidência a gente não assim né Eu acho que já temos dado suficiente também para dizer que eh os parâmetros de eficácia eh de sobrevida Global sobrevida Liv de

progressão eles são eh são importantes a gente tem uma preferência inclusive em termos de dados do segunda e terceira geração são melhores do que o primeira do que rottin então aspecto importante que o criso ele Não é utilizado nas pacientes que tem metástase cerebral então que é um grande percentual a desses pacientes com translocação de al e pela modelagem Econômica a gente tem visto que na relação de custo efetividade né formos ranquear isso aí pela pela pelos parâmetros de custo efetividade nós temos aqui na primeira linha uma preferência de uso do para de segunda ou

terceira geração então primeira linha com brigatinib Ou eh alectinib ou lorlatinib mais quimioterapia ou então a gente tem também uma uma uma outra preferência também que é usar segunda linha né lorlatinib mais briga ní segunda linha né mas eu acho que assim a gente tem estimativas dentro de preços propostos que mesmo assim estão muito fora ainda do que a gente teria de de de de eh de parâmetros de eficiência pro SUS então eu pergunto aqui se a gente seguiria na proposta de fazer uma Recomendação desfavorável eh a gente tem os preços propostos pelas empresas mas

isso dá um torno de um ier acima de 300.000 400.000 por qual eh e a gente precisa também acho que eh trabalhar aí com né que as empresas Tragam preços melhores mais adequados no no retorno de consulta pública que que vocês acham E todos concordam tem alguém que Discorda na na sugestão acompanha o lucene tanto primeira tanto primeira quanto segunda linha pode ser pode ser a NS acompanha também obrigado Carlos Carlos na NS como é que estão esses inibidores chend quein todos entraram até o lorlatinib abrindo a câmera aqui eh nós temos vários e isso

inclusive coloca né numa situação difícil eh nessa discussão e E inclusive as outras medicações para aquelas outras mutações o egf né Eh então eu até abri aqui para fazer uma dar uma olhada né então por exemplo eh tem a fatin eh brigatinib frotin erlotinib nint dbi Ô Carlos lorlatinib Ah isso que i te perguntar todos eles são orais né então eles passaram pelo pelo Saúde análise do Entrada no e E osimertinib então assim eh todos eles passaram por processo de avaliação de tecnologias tá bom claro que na Perspectiva da Saúde suplementar né sim sim sim

inclusive o último Então Carlos O oltin sim também o último da lin pode falar o fim da linha né é o último da linha último da classe É uhum sim inclusive a gente pode né Eh colecionar esses relatórios de análise Crítica e apresentar para conitec né de repente isso pode agregar aí na na análise da da equipe tá ótimo obrigada Carlos Então vamos seguir com recomendação desfavorável na inicial Obrigada Ricardo obrigada também a Carmen pela apresentação do das demandas obrigado boa tarde a todos Boa tarde Parabéns Ricardo pel trabalho você vai passar aqui prelo da

Nezil precila só passar o que dona pesil dona pila Então a gente vai seguir com a próxima próximo tema apreciação inicial da donepezila no tratamento dos pacientes com Doença de Alzheimer grave que fará apresentação será o Francino do AOC Boa tarde Vocês conseguem me ouvir tá com um pouco de eco francinho Melhorou agora tá melhor consegue me ouvir eu acho que sim ah beleza obrigado eh só Vou pedir para autorizar a ah compartilhamento liberou diet mais uma vez boa tarde a todos sou Francino pesquisador aqui no hospital alemão Osvaldo Cruz vou apresentar para vocês o

relatório de recomendação a donila para tratamento de indivíduos com doença de alzheimer grave não há nenhum tipo de confito de interesse que eu preciso declarar referente a essa mata bem a doença de alzheimer é uma Condição neurodegenerativa progressiva que impacta na perda da capacidade cognitiva e eh repercussões nas atividades de vida diária associadas ou não com problemas comportamentais e neuropsiquiátricos ela afeta mais de 300 pessoas eh 30 milhões perdão de pessoas no mundo todo no Brasil a gente observa na década de 96 a 2016 uma tendência eh crescente de casos sendo registrados nas estimativas oficiais

e dentre os casos Brasileiros eh os estudos mostram que cerca de 18% de toda a população afetada possui o quadro de doença grave o pcdt atual eh preconiza né Digamos que recomenda a o uso da donepezila a iega ou a galantamina para os casos leves os casos moderados além das opções dos dos inibidores de anticolesterol de associar ou não com memantina e atualmente os pacientes graves têm a sua disposição a Memantina nessa análise o que nós estamos fazendo é analisando a possibilidade de ampliação do uso da donepezila para os pacientes graves seja na forma isolada

ou em combinação com a memantina essa demanda ela surge a partir do momento da revisão do pcdt de doença de Alzheimer e foi construído duas perguntas de pesquisa a primeira pergunta traz os pacientes que são diagnosticados recentemente com da grave e que vão iniciar uma terapia para esses Pacientes a gente usou a intervenção da Dan pesil em monoterapia ou associada à memantina comparando com Placebo ou memantina e os desfechos críticos para nós foi função cognitiva e evento adverso também consideramos importante eh dados de fechos relacionados à atividade de vida diária sintoma neuropsiquiátrico e qualidade de

vida os estudos eh elegíveis para nós seriam as revisões sistemáticas com ou sem metanálise uma população Dois seria os Pacientes com indicação de manutenção do tratamento e que progridem para um estágio grave da doença de forma que nós então chegamos a duas perguntas a pergunta um em pacientes com doença de alzheimer grave o tratamento Inicial com donepezila isolada ou associada a memantina é mais eficaz que memantina isolada ou Placebo a a pergunta dois Então traz que em pacientes com doença de alzheimer que realizam tratamento com donepezila e progridem para os estágios Graves da doença a

donepezila isolada ou associada à memantina é mais eficaz e segura que a memantina isolada ou Placebo a a construção dos nossos resultado se dá então primeiro buscando eh fazer uma overview de revisões sistemáticas E aí nós localizamos uma revisão importante eh várias revisões melhor dizendo chegamos numa análise de avaliação de qualidade e definimos uma eh uma revisão sistemática que poderia atender aos Aquilo que nós queríamos de resposta para as perguntas quando a gente vai analisar a fundo essa revisão sistemática ela mistura As populações de moderado e grave fato que nos leva então a optar por

fazer uma uma uma nova revisão sistemática tentando responder às nossas perguntas apenas com a população de pacientes graves Então pegamos a revisão sistemática localizada fizemos nova busca e achamos estudos que trou que traziam a comparação do nzila Versus Placebo e não acha não encontramos estudos com a comparação da memantina então nós retornamos para a revisão sistemática eh que que eh unificava né pacientes moderados e graves fizemos a extração manual a separação dos dos pacientes graves nos estudos que era possível se fazer para chegar aí a uma comparação indireta para responder aquilo que era o nosso

interesse a partir Então dessa revisão nós conseguimos trazer respostas para o Desfecho de cognição eh dentro da da da da dentro dessa revisão eh dentro de pacientes moderados e graves e fizemos uma comparação indireta os resultados dessa análise mostram o seguinte a memantina comparada com a donepezila não apresentou diferença eh média entre os tratamentos e a combinação memantina eh cond donepezila foi superior ao tratamento isolado com a memantina tá nós observamos isso para o desfecho de Cognição apenas uma correção nós não conseguimos separar e adotamos o uso das populações que estavam misturadas né moderados e

graves na revisão sistemática o segundo desfecho que nós conseguimos medir foi eventos adversos eh esse desfecho então nós conseguimos comparar tanto as comparações isoladas das duas tecnologias quanto a combinação isolada versus a memantina e nós não observamos diferença no padrão de segurança entre As as comparações que nós estávamos interessados eh aplicamos então o cinema para ter uma avaliação da certeza da evidência podemos observar então que para o desfecho de cognição a a memantina comparada com a donepezila teve um julgamento de baixa certeza da evidência e a combinação versus memantina também para eventos adversos nós observamos

baixa certeza para os a a as as comparações de de monoterapia e a Combinação muito baixa certeza nessa evidência nós penalizando aqui por evidência indireta por ter populações misturadas né dentro da nossa análise eh para exceto para combinação da memantina com a donepezila versus memantina com a na no desfecho de de cognição nós tínhamos uma uma imprecisão eh um um um intervalo de confiança amplo e também observamos problemas de heterogeneidade de e de incoerência conforme Eu apresento aqui nessa Tela procedemos então uma análise Econômica né Então essa análise Econômica ela foi feito em dois tipos

de análise para comparar a combinação am memantina nós usamos análise de custo efetividade considerando que a combinação livre ela apresentava uma eficácia superior à monoterapia e para a as comparações de monoterapia nós usamos uma análise de custo minimização visto que não havia diferença entre a efetividade de ambas As tecnologias ah adotamos como medida de efetividade então da análise de custo efetividade o Quali e os anos de vida ganho fizemos esse esse essa análise a partir da perspectiva do SUS usamos o modelo de eh estágios transicionais de marcov e quando pertinente foram aplicadas né as análises

de sensibilidade para os dois tipos de análise aqui eu trago os resultados da análise Econômica da análise de custo Minimização Então nesse cenário de donepezila e memantina nós observamos é que ao optar por donepezila em comparação a memantina isso vai trazer uma redução de R 65,70 por paciente por ano tratado e a análise de sensibilidade mostram que a depender da variação de 20% para mais ou para menos no custo da memantina e da donepezila a gente vai ter sobre e aumento né sobrepreço ou também uma economia para o Sistema a segunda análise Então foi uma

análise de custo efetividade nessa análise de custo efetividade então nós podemos observar que a combinação da memantina com a do NE pesil eh produziu uma razão de custo efetividade incremental de R 6.187 eh para os fechos de Quali e de 2.351 para os anos de vida essa análise eh que nós executamos a gente percebe ganho de Quali e ganho de anos de vida considerável né pros dois desfechos e a Análise de sensibilidade univariada mostrou que a as taxas de mortalidade entre os usuários das tecnologias e o custo da combinação foram as variáveis que mais impactavam

em incerteza sobre o modelo A análise de sensibilidade probabilística corroborou os resultados da análise principal e a gente conseguiu né que quase a totalidade eh das simulações estavam dentro do quadrante superior da análise a partir daí então nós Procedemos uma análise de impacto orçamentário ã que foi foi eh executada por duas eh eh em duas eh eh duas formas de medir a população seja por Demanda ferida combinada com epidemiológica e também com a demanda epidemiológica a demanda ferida combinada com a epidemiológica ela surge a partir da extração na plataforma sabis da memantina né dos usuários

de memantina através do sabs esses dados para o período de c anos Então Eh Eles foram eh estimadas a população usuário de memantina a partir desse dado nós não conseguimos saber através da extração quais eram o o os pacientes graves né ele poderia ser grave ou poderia ser moderado Então nós pegamos uma uma estimativa da população total de usuários de memantina e aplicamos uma referência de estudos nacionais que mostrava que dentre a população total que Us Ava memantina cerca de 18% era População grave E aí nós chegamos nesses valores de população estimada para o impacto

orçamentário Nós também fizemos uma análise a partir da demanda estritamente epidemiológica eh porque nós consideramos que havia uma diferença grande né de entre as populações então para poder subsidiar uma melhor decisão nós analisamos os dois cenários nessa demanda estritamente epidemiológica Nós consideramos a população IBGE Projetada pros próximos 5 anos com pelo menos 60 anos de idade aplicamos sobre essas populações considerando as faixas etárias a porcentagem de demência para cada faixa etária e estimamos dentro dessa população a população com da grave E aí nós chegamos numa num outro padrão de possíveis pacientes elegíveis para essa incorporação

visto a diferença que era substancial da demanda ferida combinada com a epidemiológica e da demanda estritamente epidemiológica Fizemos então análise nos dois cenários adotamos um Market share conservador né em três cenários um cenário onde a gente faz a incorporação da combinação livre no cenário dois a a combinação apenas e e a incorporação na dona pesil e no cenário três incorporando todas as opções né né a Don pesir isolada e a combinação e Aqui nós temos as variações desse Market share conservador que foi adotado ah os resultados então mostram que e o primeiro cenário né de

Combinação livre nós eh por Demanda ferida o impacto de R 1.2.96 no período acumulado e de R 2 3.797 1112 para a demanda epidemiológica estritamente no cenário dois a gente observa eh a demanda epidemiológica né um um valor de acumulado de 1. 602.000 e a epidemia Eh desculpa eh uma redução perdão tampou aqui eh no cenário dois s donepezila né Nós temos uma um um custo reduzido aí de r 1.18000 n Corporação apenas da donepezila e na opção da da demanda epidemiológica uma redução de 26 milhões de 26.000 eh eh eh bilhões de reais no

cenário três nós temos eh uma uma terceira situação que é a incorporação de todas né A An pesida isolada e a combinação nesse cenário o análise do impacto orçamentário para demanda ferida mostrou um sobre um sobrepreço de R 685.000 ao passo que se considerarmos a a demanda epidemiológica um sobrepreço De r. 672.000 e olhando pras agências internacionais o nace ele recomenda a donila seja imunoterapia para paciente leve e moderado que já é similar ao que é feito no Brasil e também recomenda a terapia combinada com memantina para os pacientes que estão em de grave e

que vem já do uso da Don beila agência canadense nós não localizamos nenhuma recomendação eh a agência escocesa desde 2003 ela Recomenda o uso da donepezila de leve a pacientes moderadamente grave e que tenham dificuldade de engolir formulações de doses orais sólidas e nós analisamos nem na na na bpac e nem na Argentina nenhum tipo de recomendação desse modo então nós podemos considerar que em pacientes adultos com doença de alzheimer moderada grave o tratamento combinado eh donepezila mais memantina ele foi mais eficaz ao tratamento isolado com Memantina a donepezila e o não tratamento para o

desfecho de cognição medido através do min mental como o exame de medição do ganho da cognição A análise de custo e efetividade então demonstra que a incorporação da donepezila combinada com a memantina resulta em efetividade e custos incrementais comparadas a memantina isoladas e como a razão de custo efetividade dentro dos dos limiares que são estabelecidos pelo SUS A análise de custo minimização mostra economia caso a donepezila isolada seja adotada frente a memantina o impacto orçamentário então revelou que uma possível ampliação da donepezila para pacientes graves no SUS Poderia gerar uma economia ou incremento de custo

isso vai depender do cenário que vai ser adotado e do Market share e que aí podia variar de uma economia de menos 26 milhões para o cenário dois né de demanda estritamente epidemiológica H um Sobrepreço há um incremento aí de 23 milhões se adotarmos o cenário um da demanda também estritamente epidemiológica agradeço e fico à disposição para qualquer tipo de esclarecimento sobre Horizonte tecnológico foi avaliado nós não temos tecnologia encontrada nesse na para essa indicação no horizonte tecnológico e na sequência Nós faremos a a escuta do paciente Boa tarde eu sou a Luísa Sou técnica

do deites e vou apresentar a perspectiva do paciente para esse tema foi aberta a chamada pública número 50 de 2024 entre os dias 12 e 22 de julho de 2024 apenas uma pessoa se inscreveu a representante é a senora Eline Fernandes Mateus Eline seja muito bem-vinda você tem 10 minutos para fazer sua apresentação e eu peço que no início da sua fala você indique em qual lugar do país você está e também se tem algum Tipo de vínculo com a indústria tá joia fica à vontade A fala é sua Obrigada boa tarde meu nome é

Elane Mateus eu falo de Londrina no estado do Paraná e eu não tenho vínculo algum com a indústria ou qualquer outro conflito de interesse eh bem eu falo de alguns lugares diferentes eu vou situar um pouco esse meu lugar de fala eu sou fundadora do Instituto não me esqueças que é uma entidade do terceiro setor que trabalha e atende atualmente 110 pessoas que Vivem com um diagnóstico de demência eh sou também presidente da Federação Brasileira das associações de Alzheimer eh que tem como finalidade a defesa dos direitos das pessoas que vivem com demência e fui

eh durante 4 anos pesquisadora Líder pelas associações de Alzheimer no projeto Stride que foi traduzido como fortalecendo as respostas a demência em países de baixo e Médio poder econômico coordenado pela London School of economics e que teve como Objetivo desenvolver a capacidade e contribuir para melhora dos sistemas de cuidado tratamento e suporte em demências no Brasil em outros seis países considerados de parte médio poder econômico como a Índia Indonésia Quênia Jamaica México e África do Sul eh foi uma trajetória eh que teve início em 2012 quando a minha mãe recebeu o diagnóstico da doença de

alzheimer E é isso que me traz então também a falar do lugar de uma filha que acompanhou essa Jornada ao longo de 10 anos eh a época do diagnóstico da minha mãe eu atuava ainda na docência do ensino superior na qual me aposentei há do anos e começava os meus estudos de pós doc na UnB então é uma doença que chega eh em muitas famílias eh de maneira bastante Inesperada em meio a tantas outras condições e situações de vida com as quais as famílias lidam a minha narrativa que hoje para vocês eh conta parte né

dessa Experiência então que eu eh vivenciei ao longo desses 10 anos que é uma experiência individual que foi na minha relação com a minha mãe e o meu pai nesse processo mas não é uma experiência única eh ao longo desses 12 anos em que atuo na na área eu encontrei histórias muito parecidas com a com as que vou trazer aqui e hoje eh eu certamente trago e ecoo a voz de milhares de outras Famílias bom dito isso eh mesmo ciente de que o foco né dessa discussão está sobre o uso da donepezila nos estágios avançados

da doença de alzheimer eu vou falar desse processo um pouco além dessa etapa eh eu quero né trazer luz sobre as questões que dizem respeito à dignidade humana para além dos efeitos meramente eh fármacos eu tenho a convicção de que decisões como esta né que agora está aí sobre a mesa para ser deliberada não podem recortar nem o tempo e nem o Humano eh fragmentando né de certa maneira a doença eh e ao mesmo tempo as pessoas que vivem com essa condição acho que embora a literatura presente assim e a perspectiva biomédica também reduza né

a doença e consequentemente as pessoas a estágios e a cognição eh o humano é muito além disso né Eh e a ição não é outra coisa senão a nossa Própria corporificação no mundo então o cérebro é só uma parte do que somos não nos resume né a humanos com isso eh eu também propositadamente eh me distancio e coloco para reflexão essa perspectiva biomédica que a literatura tem apontado como eh a perspectiva dominante E que ao final contribui bastante pro estigma eh na medida em que reafirma repetidamente em todas as definições que se apresenta que a

demência é uma é uma condição Neurodegenerativa progressiva e sem cura colocando tanto a sociedade né como um todo quanto os indivíduos com um sentimento de medo e uma condição de bastante desamparo estudos bem recentes publicados inclusive agora menos de duas semanas mostram bastante isso E aí não é de surpreender eh que os dores e os traumas marcam o início das nossas experiências sejam bastante comuns depois de 2 anos do tratamento da minha mãe como um tratamento eh para Depressão sem nenhum efeito né Nenhum resultado favorável do quadro de depressão ela foi finalmente diagnosticada com a

doença de alzheimer eh no diagnóstico me lembro bastante desse dia estávamos ela meu pai e eu além do diagnóstico o neurologista nos deu o laudo solicitação do medicamento o receituário as orientações paraa retirada da donepezila na farmácia de alto custo e um boa sorte e assim foi a nossa jornada fomos Deixadas de fato a nossa própria sorte sem acesso a equipes multidisciplinares sem acesso a informações confiáveis e muitas vezes compreensíveis sem acesso a suporte do estado ou da sociedade e nesse cenário eu tô trazendo tudo isso porque eu acho importante compreender eh que a medicação

ela ganha muitas dimensões não se trata de ter acesso ao remédio né trata-se Eh de mais do que Esperança por uma vida Digna digna Na verdade o acesso à medicação gratuita é uma condição para uma vida digna né do início até o final da jornada eh especificamente em relação à donepezila contar um pouco então como foi esse processo né de acesso e adaptação foram fáceis o acesso à medicação eh sempre foi bastante tranquilo nunca tivemos problemas para pegar a medicação eh a adaptação foi muito tranquila a exceção de alguns poucos dias com eh Vômito eh

e um pouco de diarreia logo a a minha mãe se adaptou à medicação e nunca mais voltamos a ter nenhum tipo de problema ela aderiu tranquilamente né Sem dificuldades ao tratamento começamos com 5 mg eh por dia depois de cerca de do meses aproximadamente passamos para 10 mg eh e nas consultas sequentes subsequentes eh o médico sinalizava né a partir do acompanhamento eh Não não vou dizer que havia melhora no quadro né mas uma estabilidade bastante importante eh no quadro que para nós né meu pai e eu que fomos os responsáveis pelo cuidado isso era

bastante significativo né porque a época efetivamente a medicação era a única possibilidade que estava disponível para nós ao longo das Jornadas então saber que aquilo estava sendo bem aceito que havia aderência dela e que ela eh e demonstrava né caminhar mais Vagarosamente no processo da demência foi muito importante a minha mãe não tinha comorbidades tinha uma saúde física admirável ela morreu eh perdão ela viveu com a doença de alzheimer por 10 anos ela faleceu com 82 anos e ela eh ainda estava um estágio bastante funcional considerando-se a progressão do quadro e a perda da sua

eh Independência para muitas das atividades da vida diária ela fez uso da donepezila até o final né da Da vida eh nos quatro últimos anos combinada com a memantina e isso era importante eh especialmente como estratégia para controle dos comportamentos né a decisão também de manter a dona Dana pila eh Nós tomamos juntamente com o professoral eh que acompanhava o tratamento com bastante informação bastante estudo se era efetivo se valeria a pena né Eh é sempre difícil dizer como teria sido se não tivesse feito uso da Medicação porque não foi o caminho que nós seguimos

mas posso né dizer posso assegurar que ela Manteve boa parte da linguagem preservada o suficiente para comunicar verbalmente as suas necessidades e ela Manteve a sua capacidade de interação social também ativa ainda que com sinais de atenção reduzida e a diminuição da empatia eh eu o o cuidador principal da minha mãe foi o meu pai ele acompanhava a jornada diária Eh ela ficou sob os cuidados dele em casa durante todo o período nunca passou por nenhum processo de institucionalização ou mesmo de hospitalização meu pai tinha 80 anos quando a minha mãe faleceu eh e eu

tenho a convicção de que a permanência do uso da medicação foi importante para que ele também tivesse qualidade de vida para que ele também se mantivesse saudável né esse acho que é um efeito colateral da medicação Eh que não pode ser desprezado alguns estudos eh também indicam a importância eh de cuidar né de quem cuida eh eu tô analisando mas eu acho importante trazer eh dados do relatório Nacional de demência ao qual muitos de vocês Possivelmente podem já ter tido acesso ele foi comissionado pelo Ministério da Saúde a Unifesp publicado agora no último dia 20

de setembro eh num evento que aconteceu aí em Brasília juntamente com a organização Panamericana da saúde e esse um dos dados um dos resultados desse relatório indica que eu vou abrir aspas aqui vou fazer uma leitura literal tá os custos indiretos que são aqueles relacionados ao cuidado informal geralmente exercido por algum familiar Ou amigo da pessoa que vive com demência representam pelo menos 73% dos custos totais independentemente do estágio da demência fecha aspas ou seja além da carga emocional da Carga física e mental colocada sobre a família a carga financeira é também elevada e desproporcional

considerando-se os custos eh absorvidos eh pelo Estado a carência de medicamentos disponíveis gratuitamente nos estágios avançados da doença agrava bastante esse cenário né de sobrecarga financeira eh eu acho que Como disse não posso garantir que o uso da medicação até o final da vida da minha mãe oi o oi Eline Perdão a gente tinha caído um pouquinho mas eu só peço para você já finalizar T Tô terminando eh Não posso garantir né Como disse que o uso da medicação até o final foi responsável por mantê-la eh em bom estágio em bom estado e boa funcionalidade

tampouco a saúde do meu pai né Eh mas eu posso garantir que afirmar eu posso garantir que a decisão de garantir a ela né o direito à oportunidade de um tratamento ainda que podendo ser de Consequência pequena né Eh foi o melhor investimento que nós poderíamos ter feito então eh eu acho que embora hoje todos esperemos por algo que seja efetivamente modificador né do custo da doença a donepezila eh a disponibilização né de medicamentos pros estágios finais certamente aumentam a nossa esperança e mais do que isso favorecem né o diagnóstico eh para especialmente pelo sistema

único De saúde obrigada jia muito obrigada Eline eh quando a sua mãe foi diagnosticada é o nível né E qual o estágio do da doença de alzheimer que ela tava ela tava num estágio Inicial moderado tá E daí teve a progressão e ela continua usando a a donepezila né E por qual motivo que eh foi indicado Associação com a memantina e você na medida na medida que ela avançou da nos estágios né da progressão da doença e foi perdendo outras funcionalidades e Ampliando né o quadro de comportamentos também eh eh de alteração de comportamentos não

só dos sintomas eh foi associada à memantina também ao tratamento tá joia Obrigada Eline alguém tem alguma pergunta pra Eline tranquilo tá joia muito obrigada pela participação o tempo disponibilidade viu Eline uma boa tarde tchau tchau obrigada obrigada tchau tchau tchau E aqui presente também nós temos a especialista a Dra Sônia queria pedir pra Sônia se apresentar falar se o conflito de interesse tem e já fazer uma pergunta aqui também pra Dra Sônia e depois também pro Francino Se ele puder responder porque eu vi que a demanda é o seguinte a gente tem uma demanda

que é é dona pila que ela pode ser usada em monoterapia ou associada a memantina buscando aqui no relatório eu não Consegui nenhuma assim evidência que suporte ess associação da donepezila minha mantina se eu tiver equivocado depois o Francino coloca eh pode pode me mostrar mas eu não não identifiquei na tua apresentação e eu voltei lá no relatório também não identifiquei eu vi que tem Associação de Dona pisila mas meim mantina versus Placebo mas eu não entendi se tem a donepezila mas memantina versus memantina que é hoje que já é feito Então eu queria perguntar

pra Dra Sônia também como é que é esse manejo desse paciente se tem alguma questão clnica que que vai associa a dona izila bom Boa tarde a todos meu nome é Sônia bruc Eu Sou coordenadora do grupo Neurologia cognitivo do comportamento do do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e sou responsável também pelo ambulatório Neurologia cognitiva do Hospital Santa Marcelina aqui em São Paulo Eh o nosso tratamento da doença de alzheimer ele é estabelecido por fases né leve moderada e grave eh de fato eh aá indicação dos anticolinesterases qualquer um dos três

na fase leve né E até a moderada a partir da moderada grave existe indicação da associação memantina os estudos de fato são difíceis eh de serem analisados do ponto de vista como Francino só da fase grave porque todos Os estudos foram feitos em doentes com doença de ausas moderada a grave Porque como é uma doença neurodegenerativa né a fase leve é até mais fácil de você estabelecer eh cortes né nessa como classificação mas a fase é moderada grave tem sintomas que são mais na moderada Mas podem ter sintomas na fase grave e vice--versa então como

é um contínuo não dá para separar Ah esse sujeito é moderado ou moderadamente Grave ou já entrou na fase grave a gente tem um perfil do paciente numa fase moderada seja através do miname Estado mental né o moderado em geral se considera eh de 18 até 10 e abaixo de 10 grave né mas é uma coisa muito muito eh é um critério objetivo mas que tem eh outras implicações e não não é perfeito né ele serve só mais para objetivar a gente sabe eh nos estudos que a associação da Donepezila e memantina ela é melhor

do que a do que a donepezila isoladamente né os estudos foram feitos da fase moderada a grave com é com um braço do nzila e o outro braço donepezila mais memantina mas esse os estudos primordiais foram feitos com a memantina daí Sim foram feitos o o a partir indivíduos graves comparando memantina com Placo mas isso há muitos e muitos anos atrás a partir do Advento de todas essas eh do conhecimento melhor da Doença e da sua resposta à medicação os os estudos partiram de eh fazer um Edom em cima da do uso da donepezila então

habitualmente a gente eh trata o indivíduo por exemplo eh com na fase leve com os um dos três e depois permanece com a com a medicação até a fase moderada e o único permitido aqui no Brasil pela Anvisa e com indicação em bula paraa fase grave dos Três anticolinesterásicos É donepezila né por isso que a gente considera que a Donepezila associada a memantina seria o ideal para fase grave moderada e grave Além disso eh a gente sabe que indivíduos que estão na fase grave eh a gente pode introduzir eh a donepezila né e o ou

a memantina né E também indivíduos que T intolerância ao AD donepezila a gente pode usar memantina de forma isolada através dos resultados que a gente tem dos daqueles primeiros estudos que foram feitos com Placebo e memantina na fase Grave não sei se eu esclareci Oi Laissa pode falar oi oi prisila eu só vou eh responder aí a sua outra parte da pergunta que é a questão da comparação tá eh eu acho que no relatório realmente não ficou muito claro até a gente conversou com com a cgts a gente trouxe aqui a gente só esqueceu de

colocar esse detalhe né que foi uma análise a gente fez essa análise adicional porque no relatório ele não ficou muito claro a comparação Até pedi Pro Francino eh projetar novamente porque assim aqui o que a gente tá apresentando é a comparação indireta da memantina então Então hoje né Nós temos a memantina então todas as comparações aqui é versus memantina Não realmente como a doutora colocou nós não temos nenhuma comparação direta tanto da memantina quanto com donepezila quanto memantina com a combinação Então ela foi feita de forma indireta e aqui a gente tem o desfecho da

eh da cognição não é Pra população grave que foi aquilo que o Francino colocou pra população grave a gente não acha esses estudos então tem essa evidência indireta que é população ada né moderada e grave e a gente tem aqui a comparação então donepezila versus memantina nós não identificamos diferença para cognição combinação da donepezila mais memantina versus a memantina a gente tem então ess esse resultado favorecendo a combinação e pode passar o próximo Francino da mesma forma pros eventos adversos também nós fizemos essa essa ação indireta com os resultados de donepezila versus memantina ou combinação

versus memantina não tendo essa diferença só complementando que o embora seja uma comparação indireta paraa cognição esqueci de mencionar que esse ganho de 1,62 ele supera ao Limiar de significância clínica que é estabelecido Pros estudos da área que é de 1.5 Ok eh Raquel a minha pergunta é pro Francino eu não sei se tem que ser PR Doutora agora para priorizar é o luí luí você tem pergunta D Sônia era mais uma discussão mas eu eu aproveito ela aqui também eh Dr senora não tem eh evidência eu quero que a senhora eh eh também confirme

isso pelo que foi visto aqui não existe estudo eh que comparou a Associação diretamente um estudo randomizado que comparou a associação da que comparou a associação com tratamento o e alguns estudos tem a donepezila comparado com donepezila mais ROM mas como ela falou a comparação é Indireta não é no mesmo estudo né Porque a gente não considera algoo E também o então o grupo existe dúvida né é grupo de pacientes é é misturado né justamente pela dificuldade que a gente tem de separar Só o e na prática clínica a a a melhora que é relatada

com a terapia versus Placebo com a monoterapia versus Placebo ela é uma melhora que tem ali aquele valor inclusive eh mencionado aqui por Francino que é tá na definição de um defeito de de um efeito minimamente relevante na prática Clínica Isso realmente é alguma coisa modificadora modificadora significativa da da vida do paciente sim sua impressão sim sim às vezes até o paciente não é Tão mensurável por exemplo nesses estudos aí que usam o minisan de estado mental porque ele é uma uma um instrumento que eh enfim é um teste básico né mas assim na prática

Clínica você observa melhora da tensão eh melhora de comportamento que isso não tá eh caracterizado no como na cognição né mas a gente vê melhora de comportamento inclusive não é não é raro a gente os associar memantina indivíduos para Controlar comportamento seja agitação ou uma agressividade leve e com melhora E então é prática comum que todo mundo que entra na fase moderada a gente associa a memantina isso até sou só eu que digo isso mas eh até no no no consenso da academia Brasileia de Neurologia que envolveu eh pessoas que trabalham com demência a gente

coloca isso que é que existe um um benefício mesmo esse esse esse ess essa medida essa diferença média Que que foi demonstrada de uma Melhora C E no caso aí da da versus Placebo até maior do que isso seus pacientes em geral em média tem que pontuação nesse score a gente eu costumo obedecer mais ou menos o que é dito na literatura abaixo de 18 pontos você estaria eh do no exame do Estado mental você estaria eh autorizado a associar né é o que a gente tem de evidências nessa população inclusive até eh nos estudos

a gente já por estudos a gente sabe que não tem a Menor indicação de usar memantina na fase leve né não tem melhora absolutamente nenhuma para ter uma ideia eh teve essa melhora de 1 pon 1.5 não 1.62 né Eh em média a gente espera que o indivíduo perca por ano no min exame estado mental se ele Não tomasse nada três a quatro pontos no min exame do Estado mental então ter aumentado 1.62 é bastante significativo e na prática Clínica a gente vê isso ok Obrigado mais alguém tem perguntas a Dra Sônia não Doutora Sônia

a gente vai seguir com as nossos discussões eu agradeço a sua participação aqui e a equipe aqui depois vai entrar em contato com a senhora daqui a pouquinho obrigada Ok obrigada oi Raquel Oi gente Raquel representante dos nates Sem conflitos de interesse cancino eu tô com uma dúvida aqui eh veja se você pode me ajudar Ah no final das Contas as análises que vocês fizeram eh foram três estudos certo e foram aqueles três que vocês apresentaram naquelas nos gráficos eh dois deles é da comparação indireta memantina com donepezila e um deles é da combinação versus

isolado exatamente Raquel isso mesmo tá tá E aí os dois primeiros eh Vocês pegaram a o estudo inteiro n porque era um ensaio Clínico certo e certo não é isso sim isso Tá Mas eles Não tinham comparação direta Então você pegou um ensaio Clínico que comparava com Placebo a isso a dona epila E outro que comparava memantina com Placebo certo isso uhum tá E e vocês não fizeram a meta análise disso das comparações indiretas fizemos a a a a comparação indireta rodamos uma uma metanálise em rede tá então mas em rede sem comparação direta não

é em é só só com a comparação indireta né sem a direta certo isso é só O que dá Aham com dois estudos certo Uhum é isso tá E aí a minha pergunta eh nesses estudos não tinha dados separados de jeito nenhum de quem era moderado e grave eh só fal falava assim moderada ou grave e e não tinha essa definição isso como a doutora falou é a prática dos estudos da da doença é trazer todos os pacientes moderados e grave eh juntos né porque eh eh eh Há uma dificuldade até mesmo de estabelecer o

ponto de corte então eh eh quando a gente olhou para os Estudos de paciente estritamente grave não tinha né E aí por isso que os estos trazem eles misturados tá E acho que isso é uma questão também né né Porque se os estudos justificam que tem essa dificuldade Será que na prática também ela não existe né então será que eu eu fico com dúvida se se a gente tem que estudar o grave separado do moderado se na se na prática me parece que existe uma grande dificuldade de de lidar com isso talvez mais os sintomas

os sinais Específicos né que podem determinar mais né isso acho que é uma questão eh eu devia ter perguntado pra Doutora mas me veio agora quando você você falou Francina pra gente pensar né né Uhum e Só corrigindo aqui são os estudos que compuseram a avalia a a toda a metanálise em rede foram cinco estudos tá só só Ah tá tá tá cinco estudos tá entendi e nenhum deles tem essa separação né não nenhum tudo tudo tudo Junto tá e a a Laíssa e a acho que a Laissa e a Rosa estão com a mão

levantada eu é sobre isso se vocês quiserem falar também fica à vontade é só complementar que acho que o francin ele mostrou Inclusive a recomendação do Nice que o paciente teria uma forma moderadamente grave então isso a gente encontra também na literatura não é nem que mistura o paciente moderado com grave eu não consigo distinguir esse diagnóstico e eu eu entendo que a a Raquel fala sobre na prática Clínica também ser difícil fazer esse diagnóstico O problema é que hoje segundo o pcdt se esse paciente progride ele tem que ter romper a donepezila então quando

é Clara a progressão ele tem tem que interromper então a a a solicitação dos especialistas é eu não quero que ele precisa interromper e eu perguntei pra Marta eu tinha perguntado aqui pra Marta Por que que ele já seus pacientes nessas Evidências já já são todos misturados Por que que já não tinha sido incorporado para grave Pois é pensei isso a Marta me respondeu aqui que antes não tinha um registro da n pila para grave não é isso Marta e agora agora tem tem para todos os é todos os cenários entendi entendi Então na verdade

é como se a gente tivesse uma evidência né Isso não é isso Raquel isso eh e até um ponto acho que para para moderado a gente vê Que tem alguns Alguns estudos que tem essa separação resultados separados mas esse foi um ponto que a gente discutiu muito com a doutora pra gente entender essa troca porque fica assim ah mas progrediu o paciente e aí o que que ela explicou pra gente o paciente e foi até o que a paciente trouxe também né o paciente ele usa mas não é a Progressão de um estágio leve para

para moderado para grave que faz a troca existe o o estudo lá o o mini exame do Estado Mental que eu se eu tiver uma mudança drástica dele de por exemplo quatro pontos no intervalo de um ano eu posso fazer pensar em uma troca se não eu posso ter a progressão porque a doença é progressiva e não precisar fazer então o paciente fica mantendo essa medicação por bastante tempo e aí em algum momento Coloca aí Outro ponto que eu pedi perguntei para ela mas Doutora E aí a questão por exemplo o paciente tá na combinação

já na na moderada e ele passa A ser grave ela falou não na prática a gente continua com o tratamento a gente não vai tirar o tratamento do paciente então hoje o que a gente tem é na verdade não não tem isso no pcdt né mas na realidade acaba sendo utilizado eh essa medicação eh mantendo né a combinação Entendi e a minha segunda pergunta era em relação a acho que era a terceira né né era em relação a a donepezila ela não não tá para paciente moderado né não tá incorporado para Paciente moderado né moderado

tamba já tá isso e a memantina tá para grave e para moderado isso isso só que PR grave ela é isolada para moderada na combinação ela pode ser Ah entendi isolada né também ah entendi entendi nossa gente que que complexo né porque Teoricamente a gente já teria a resposta para que a gente tá no hoje né não é isso entendi acho que eu entendi obrigada gente Obrigado Oi Luiz eh Então mas o o o pcdt o a a pergunta aqui e do a pergunta é da pesquisa pergunta [Música] de evidências ela contempla a Dom presila

sozinha né quer dizer e vocês disseram aí que não é uma opção usar uma pia sozinha e na na na grave não ela é uma opçãoa ela pode ser utilizada pode só que hoje ela não está Disponível agora a gente amplia possibil não entendi não porque eu achei que tinha entendido que alguém falou que tinha que suspender se ficasse grave e associar ou alguma coisa assim mas eu falei isso segundo o pcdt vigente Ah Ah sim entendi então não tem sentido isso pode mudar etc Ok então Eh eu eu eu acho que a gente tem

um uma evidência de que é uma coisa eficaz né em relação a Placebo o custo não é mais alto do que a outra alternativa então é parecido com Alguma coisa que aconteceu ontem né ou seja não preciso mostrar superioridade é mais uma alternativa pro médico escolher e etc sem tá custo mas o que me preocupa realmente a premissa de que a associação é melhor do que a monoterapia tem uma comparação direta e isso há um ier de 9.000 por Quali né Eh então é uma premissa que não está demonstrada eu acho que metanálise em rede

ela é útil para não ligar um alarme que uma coisa é inferior a outra como Por exemplo não parece que uma droga é inferior a outra né a gente fica um pouco mais confortável mas para afirmar digamos superioridade a ponto de implementação é no meu modo de ver eu acho que é que é uma ausência realmente de eh segurança com essa evidência da associação eu acho foi a primeira coisa que Luciene comentou ali questionando isso né e me parece Então queela pergunta também com a com a clínica que é uma Coisa da prática Clínica como

muitas coisas são da prática Clínica principalmente incuráveis porém questionáveis se realmente tá incrementando o efeito não é uma daquelas coisas assim de plausibilidade extrema né mas a gente já tem um dado pelo menos da dona epila em monoterapia né em monoterapia exatamente sem incrementar custo em relação ao tratamento padrão isso aí eu Fico bem [Música] confortável Oi Raquel Então se a gente for pensar quando foi Incor ada a pila para moderada a gente também já tinha ess essa dúvida né porque eu eram os mesmos estudos né então a gente também tinha dúvida porque também tinha

moderado e grave ainda tava meio confuso né então a gente já tinha essa incerteza em relação à população né certo então a gente ter assim eu tô pensando que a Gente talvez tem que manter o o o o racional né já que a classificação não foi modificada né pelo que a doutora falou essa eles são tem uma uma sobreposição de sinais sintomas na moderada moderadamente grave não é isso e grave né então só para eu entender se eu tô entendendo direito Acho que sim né certo tá bom obrigada essa dificuldade é exatamente isso que a

dificuldade tão grande fazer essa distinção que apareceu moderamente Moderadamente grave né dentro de grave ainda tem moderado ou podia ter o grave grave né moderada é na verdade na verdade e eh eh são diferentes nomenclaturas que chegam no mesmo ponto então tem alguns autores e algumas entidades que classificam e considera moderado grave agora tem outras que não moderadamente grave porque há essa dificuldade de distinguir então ele chama de de estágio moderadamente moderadamente grave E na bula do medicamento hoje é assim que tá né incluiram a indicação foi assim a moderadamente grave e grave isso Uhum

Então pessoal eh como sugestão a gente caminha de forma favorável com a dona izila e desfavorável por conta de não de de não termos evidências que suportem a associação Dona pila mais memantina versus memantina né que que vocês acham Podemos seguir então seria favorável donila e desfavorável Associação Daila Mas mantina e aí a gente inclusive espera no retorno de consulta Pública pode ser que outros profissionais de saúde possam agregar informações que e que podem mudar essa direção da nossa decisão Então a gente vai consulta pública dessa forma então a ausência de evidência que vocês falam

aqui ausência da comparação da combinação versus azila Aid duas al versus memantina versus memantina por conta da evidência indireta le Inclusive a gente precis a gente não vai ter n inclusive depois no relatório tem que acrescentar a figura vocês demonstraram aqui na Sim sim pode deixar Acho que além do braço de memantina com Don Dom não do braço de eh Memantina com a Don pisila teria que ter um braço versus memantina teria um braço eh memantina e donepezila versus um braço de donepezila sozinha certo imunoterapia essa comparação é que não tem não a gente a

gente já tem a memantina hoje né então a a a demanda foi adicionar donepezila ou fazer uso em monoterapia ou adicionar com a memantina então é donepezila mais memantina versus memantina a gente não sabe se essa Associação É melhor ou se é Somente a o uso da donepezila melhor entendeu em monoterapia é ou só mtia e e um detalhe também nisso é que entra entra também é uma dúvida maior se eh um tratamento mais completo é melhor do que um tratamento se se se dupla terapia é melhor que terapia é uma dúvida bem maior do

que se monoterapia melhor do que nada então tudo que a gente vai acrescentando ao a mais é um ganho Marginal em geral né então Digamos que o Ônus da prova seja maior em relação a isso né então eu eu eu acho que tem utilidade metanálise em rede etc para nós dar uma noção Ligar algum sinal de alerta mas é é diferente de realmente basear naquilo especificamente para uma incorporação acho que tem que est ligado alinhado com o pcdt isso aí também né sim Oi ros eh só fazer um contraponto do ponto de vista de metodologia

científica hoje a gente tem diversas evidências que Mostram que metanálises em rede pode ser tão confiáveis e comparações indiretas podem ser tão confiáveis quanto qualidade direta é evidência indireta no entanto nessa comparação específica a gente realmente teve uma qualidade baixa então a gente tem por exemplo George salant higgins e falando que rebaixar a qualidade da evidência o próprio várias publicação publicações do grade nma falando que rebaixar a qualidade simplesmente porque eu tenho uma Comparação Indireta não é mais uma realidade isso se fazia lá em 2011 mas hoje isso já não é mais plausível então Eh

do ponto de vista de qualidade aqui a gente tem uma qualidade baixa eh não porque naturalmente é uma comparação indireta e isso eu tô falando do ponto de vista técnico-científico eh mas eu tenho uma qualidade baixa por conta dos entos que o Francino justificou ali na redução dessa qualidade da evidência é eu acho que já falta 3 Minutos paraas seis então foi comentado hoje de manhã que a gente entrou numa discussão metodológica prolongada então eu não vou continuar isso aí mas eu acho que é algo a a se discutir essa recomendação de que direta é

igual a direta mas eu não vou entrar muito nessa questão pelo adiantar da H Tá bom vamos marcar então uma próxima então gente a Priscila qu aqui passar mais uma um tema Mas eu não quero não mais um tema falei que eu não Aguento não dá não a opas a opas vai fechar PR depois vocês vão ficar presos aí gente vocês vão sair na na segunda quem ficar não a gente vai passar na próxima vocês podem avisar o paciente por favor eu sei que é rápido princila mas não dá não o pessoal daqui a gente

paga multa Então pessoal agradeço aí a participação de vocês mais ctivo pagar multa não sei que é mais custo efetivo a Relação de custo oportunidade é melhor a gente deixar isso para semana pro mês que vem então pessoal agradeço a participação de vocês amanhã tem mais amanhã tem produto comitê de produtos procedimentos e depois de pcdt até mais tchau gente boa noite a próxima noite até obrigada tchau tchau até tchau boa noite obrigado Cristina você tá muito tenebrosa aí Cristina S amanhã vai pro concerto viu eu também Tô muito incomodada Boa noite a todos parece

só uma uma sombra sua aí Cristina é É mas eu não sou uma manch Boa noite até amanhã para quem a gente se encontrar tchau tchau gente boa tchau