son múltiples las formas de interpretar una gasometría arterial o venosa y ninguna es mejor que la otra lo cierto es que cualquier estudiante de medicina o médico debería tener la habilidad de poder interpretar este laboratorio yo soy octavio arroyo médico especialista en medicina interna y el día de hoy en la míster doctor class hablaremos y haremos una revisión acerca de la gasometría y la acidosis metabólica [Música] antes de comenzar a hablar propiamente de acidosis metabólica es importante tener en mente varios conceptos básicos uno de ellos es la definición de ph la cual nos dice que es el logaritmo negativo de la concentración de hidrógeno les repito el logaritmo negativo de la concentración de hidrógeno ness qué quiere decir esto que es a la inversa si el ph está por arriba los hidrógeno ness estarán por abajo si el ph está por abajo los hidrógeno les están por arriba siempre recuerden que es a la inversa ahora bien una vez entendiendo y entendido la definición tendremos también quiere recordar que el ph normal en la sangre va de 7. 35 a 7. 45 si el ph está por debajo de 7.
35 se denomina así de miel si el ph está por arriba de 7. 45 se denomina alcoholemia y seguramente su siguiente pregunta será es lo mismo una acidemia que una acidosis o una alcoholemia que una alga lo sis y la respuesta es sí y no déjenme les explico el hecho de que yo pudiera tener una acidosis no necesariamente va a tener una repercusión en el ph es decir teniendo una acidosis el ph puede estar entre 7. 35 7.
45 sin embargo si en un acidosis el ph está por debajo de 7. 35 ahí sí podemos denominarlo como así de bien pase exactamente lo mismo con la alcalá sis puedo tener una al calor sí ya sea respiratoria o metabólica y tener el ph entre 7. 35 a 7.
45 sin embargo cuando el ph está por arriba de 7. 45 es al caló sis es con alcoholemia al momento de que tú le das una gasometría ver directamente el ph no es un buen primer paso para el análisis de este estudio ya que justamente por lo que acabo de decir podemos tener un ph normal y no por eso no tener un trastorno ácido base ahora sí pasemos a los dos amortiguadores el ph que son el bicarbonato que es producido por el riñón y el dióxido de carbono la presión de dióxido de carbono que es producida por los pulmones cuando hay una alteración en el bicarbonato denominaremos esto como un trastorno metabólico y cuando hay un trastorno en el dióxido de carbono lo determinaremos como un trastorno respiratorio entendiendo esto entonces repasemos también los valores normales de bicarbonato los valores normales van a depender de la bibliografía pero en general van de 19 a 26 mil equivalentes por litro y en el caso de la presión de dióxido de carbono van de 35 a 45 milímetros de mercurio entonces repasamos tenemos un ph que es normal de 7. 35 a 7.
45 un bicarbonato que es lo normal va de 19 a 3 a 26 y un dióxido de carbono que lo normal va de 35 a 45 queda quedando entendido esto entonces pasemos al análisis que hay entre el bicarbonato y los hidrógenos pongan mucha atención cuando el bicarbonato está por arriba los hidrógeno iones están por abajo pasa lo contrario cuando los cuando el bicarbonato está por abajo y los hidrógeno ness están por arriba con el dióxido de carbono pasa al revés cuando el dióxido de carbono la presión de dióxido de carbono va para arriba los hidrógeno ness también están para arriba cuando la presión de dióxido de carbono está para abajo los hidrógeno ness también están para abajo medio confuso no permiten yo tengo una técnica que me sirve siempre para recordar esto el bicarbonato y los hidroaviones no son amigos por lo tanto siempre se van a llevar la contraria entonces repito si no son amigos se van a llevar la contraria si el bicarbonato está arriba hidrógeno iones están abajo si el bicarbonato está abajo los hidrógeno les están arriba y en el caso del dióxido de carbono con los hidrogel iones eso sí son compas amigos cuates panas como tú les conozcas en tu país estos si se llevan entonces por lo tanto si el dióxido de carbono suben los hidrógeno ness también suben si el dióxido de carbono baja los hidrógeno ness también bajan este es sumamente importante al igual que este análisis que hicimos con el ph y los hidro geniales porque nos permitirá intentó entonces entender lo siguiente comencemos con el bicarbonato cuando el bicarbonato está abajo cómo van a estar los hidrógeno ness altos si los hidrógeno les están altos el ph va a estar bajo y al ph bajo se le considera como acidosis y atrás de ella tratarse de un transtorno mediado por el bicarbonato es una acidosis metabólica en el caso de que el bicarbonato este elevado como estarán los hidro geniales exacto bajos los hidrógeno ness bajos nos reflejan un ph alto y un ph alto se define como una al caló sis y al tratarse del bicarbonato es una al caló sis metabólica ahora con el dióxido de carbono éstos recuerden si son amigos se llevan hacen lo mismo si el dióxido de carbono está alto los hidrógeno les van a estar altos por lo tanto va a estar abajo a esta condición se le considera como acidosis y al tratarse del dióxido de carbono es un acidosis respiratoria ahora si el dióxido de carbono está abajo los hidrógeno ness también van a estar bajos y si está abajo los hidrógeno ness el ph va a estar alto por lo tanto se trata de una alcaloides y como es el dióxido de carbono es una alga los is respiratoria entonces ya entonces tenemos a los cuatro trastornos principales de una gasometría la acidosis metabólica la al caló sis metabólica la acidosis respiratoria y la al caló sis respiratoria pero como todo en medicina no basta con que se quede en la teoría ahora llevamos a la práctica con un caso clínico tenemos una mujer de 25 años de edad a la cual le diagnosticaron diabetes tipo 1 hace 8 semanas sin embargo desde hace 5 días no se aplica la insulina es llevada al servicio de urgencias por su madre al ser encontrada en la sala de su casa con perder el estado de despierto al llegar a urgencias se encuentra una paciente somnolienta con los siguientes signos vitales una atea de 80 40 una frecuencia cardíaca de 125 una frecuencia respiratoria de 30 y una temperatura de 37 grados saturando al aire ambiente a un 86% a la exploración física lo relevante es la palidez dt aumentos la deshidratación le toman laboratorios los cuales reportan lo siguiente una glucosa en 450 una áurea en 80 una creatinina en 1. 6 un sodio en 128 un potasio en 3 un cloro en 88 y también le tomaron un examen general de orina el cual nos reporta como datos relevantes una glucosuria por arriba de 1. 000 miligramos sobre decilitro además de cuerpos cetónicos más de tres cruces de igual forma le tomaron una gasometría en la cual se observa un ph de 7.
33 un bicarbonato de 11 una presión de dióxido de carbono de 15 y una saturación de oxígeno del 88% además de un lactato de 2 y un exceso de base de -12 muy bien una vez entendiendo y teniendo todos los datos clínicos de la paciente hagamos el análisis como bien les dije de primera instancia a ver el ph no es un buen paso para iniciar el protocolo de una gasometría más bien vámonos a los amortiguadores en el caso del bicarbonato nos dicen que esté en 11 y en el caso de la presión de dióxido de carbono que está en 15 los dos están alterados pero a cual entonces hacerle caso algunos recomiendan que le hagamos caso que tomemos en cuenta al que está más bajo sin embargo lo que yo siempre le recomiendo es ver al paciente la clínica siempre manda y eso no solamente en la gasa metida sino en cualquier estudio nosotros no tratamos laboratorios tratamos al paciente pues muy bien nuestra paciente entonces llegó por una elevación muy marcada de la glucosa secundaria a que no se ponía su insulina teniendo esto en cuenta nos daremos nos daremos una idea de que el trastorno es más bien metabólico partiendo de ahí entonces a quién tomaremos en cuenta será al bicarbonato cómo está el bicarbonato en relación a lo normal recordemos que va de 19 a 26 y tenemos un bicarbonato en 11 por lo tanto si el bicarbonato está abajo como va a estar los hidrógeno ness exacto altos y si los hidrógeno les están altos el ph como va a estar bajo por lo tanto tenemos una acidosis metabólica ese es nuestro primer diagnóstico gasómetro el cual pues es muy escueto pero comencemos con eso diciendo que nuestra paciente tiene una acidosis metabólica secundaria al hecho de que el bicarbonato está disminuido ahora bien los el siguiente paso para él o dar un diagnóstico gasómetro es ver si esta acidosis metabólica tiene una repercusión en el ph como ya vimos y mencionamos la paciente tiene un ph de 7. 33 también está disminuido y qué quiere decir esto entonces que la paciente presenta una acidosis metabólica con acidemia segundo paso bien hecho pasemos al tercer paso algunos lo toman así como algo que se debe reportar algunos dos yo se los quiero compartir siempre es importante ver la severidad del trastorno ha sido base en el caso de la acidosis se puede reportar como leve moderada o severa y se puede tomar en cuenta tanto el bicarbonato como el ph yo siempre optó por el bicarbonato porque como ya les dije puede haber un trastorno ha sido base sin que el ph se vea alterado entonces tomando en cuenta el bicarbonato lo normal de bicarbonato o partiendo de lo normal se considera una acidosis metabólica leve cuando el bicarbonato se encuentra entre 18 a 15 cuando se encuentra entre 14 a 11 y se verá cuando se encuentra de 10 para abajo en el caso de nuestra paciente por tener 11 tenemos entonces una acidosis metabólica con acidemia moderada ya llegamos al tercer paso pasemos al cuarto una vez que tenemos determinado que nuestra paciente tiene una acidosis metabólica moderada con acidemia hay que ver si el trastorno está compensado nuestro cuerpo nuestro organismo es sumamente sabio entonces si el bicarbonato baja para tratar de compensar el dióxido de carbono también va a bajar y lo mismo pasa con otros trastornos por ejemplo si el dióxido de carbono subiera el bicarbonato va a subir de manera más lenta claro porque por su producción es más lento que se produzca pero volviendo a todo esto si yo ya tengo un trastorno en donde el pp en donde el bicarbonato perdón se encuentra abajo yo esperaría que el dióxido de carbono también esté bajo y justamente ya lo vimos la paciente presenta un dióxido de carbono de 15 milímetros de mercurio pero que tan bajo debe de estar el dióxido de carbono en un acidosis metabólica para saber si está compensado pues bien existe una fórmula que es la fórmula del dióxido de carbono esperado o la fórmula de winter en la cual ya hay parámetros bien establecidos y que es lo que se debe de hacer para saber el dióxido de carbono esperado muy fácil pasa a multiplicar 1. 5 por el bicarbonato reportado y a esto le vas a sumar 8 y el resultado que te dé tendrá un rango más menos 2 como es esto repito 1.
5 por bicarbonato reportado esto le sumamos 8 y el rango debe ser más menos 2 llevémoslo a la realidad de nuestra paciente la cual tiene un bicarbonato de 11 entonces multiplicaremos vamos a hacerlo por aquí está 11 por 1. 5 nos da 16. 5 a esto le sumamos 8 nos da 24.
