Abordagem à Insuficiência Hepática - Episódio 165

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do tática clinicagem seu podcast semanal de clínica médica eu sou a Ingrid framer Eu sou Caio Bastos e eu sou o João Mendes [Música] [Aplausos] Olha lá hein terceiro episódio meio da igreja que juntos bom demais e como ouvinte já sabe né Vai ser um episódio de caso clínico e Quem começa falando no episódio de casa Clínica quem vai apresentar o caso né no caso vai apresentar e ele responsa hein já de uma síndrome e é grave né como a gente já sabe pelo título um caso de insuficiência

hepática e já para você que é o 20 novo aí ficar por dentro desse formato de Episódio nos Episódios de casa Clínico quem vai discutir o caso só sabe a síndrome mas não sabe a etiologia do caso e a nossa ideia nesses episódios é fornecer para você ouvinte uma estrutura né um raciocínio para você quando se deparar síndrome tem mais ou menos aí o Caminho das Pedras a seguir a investigação e no Mano eles desse paciente exato João ele só vai falar que o que importa mesmo é saber o caminho do diagnóstico e não o

diagnóstico final em si então só para reforçar eu que já sou ouvinte há muito tempo de descer realmente sempre duvidei um pouquinho que nunca não sabia nenhum spoilerzinho do caso mas tem que ser sincero que eu não ouvi nada nada nada fora o título então estamos aqui preparado peito aberto porque vier por aqui a gente até tentou né cara até mandei aquele indireta aquela olhadinha pro lado mas nada nada e outra dica para ouvinte é ir pausando enquanto a gente vai falando o caso Clínico para vocês irem raciocinando e o que vocês fariam nesse caso

também isso o episódio ele vai fluindo em alíquotas em pedaços de Formação a Ingrid dá um começo do caso a gente pausa discute um pouco sobre essas informações que é mais ou menos como acontece na prática né você vai recebendo aos poucos aí você pensa pede um exame vê o que que faria os exames vão saindo a gente vai comentando em cima e em cada pedaço de informação a gente sugere que você pause e pense o que você faria porque aí você aprende muito mais Fechou então vamos lá Ingrid Bora lá então vai lá [Música]

então Lembrando que a gente vai dividir esse caso em três partes e a gente vai pausando entre elas é uma paciente de 18 anos feminina da entrada ao PS transferida de outro hospital com queixa de dor abdominal pele amarelada e sangramento vaginal esse sintomas iniciaram a três dias e tavam Associados a náusea mise e diarreia ela também notou um sangramento gengival após escovação e uma urina avermelhada hoje pela manhã ela apresentou um episódio de síncope ao se levantar da cama e foi transferida para um hospital secundário ela tava assintomática até uma semana atrás quando ela

teve um quadro de bronquite e foi prescrito Azitromicina três dias após começaram os sintomas que a gente comentou de prévio ela é uma asmática leve só usa sapo Tá mal Se necessário e teve um parto natural acerca de quatro meses já manda uma poeta foi um disse nome nefrótica caso bom hein e eu discutindo até reclamou um abraço na vida um abraço além disso a paciente é negativismo ou tabagismo ela chegou nesse Hospital secundário e potência com a pa de 8 por 5 sem outras alterações de sinais vitais tinha uma queixa de dor abdominal principalmente

em hipocôndria fosse eleica direita 10 em 10 em queimação tava quitérica o abdômen Era flácido e tinha um edema de uma cruz em quatro em membros inferiores bilateralmente E aí pessoal vontade de fazer um teste sangramento é com certeza linda vontade acho que a gente tem que dar uma organizada aqui né nessa parte né cara tá então espera aí que teve o pato e tudo então ela tem o parto há uns quatro meses aí quatro depois né de quatro meses ela começa é dor abdominal e por conta do direito fica anota o que tá mais

Amarelo ele tem esse sangramento transvaginal isso dura três dias no terceiro dia ela tem uma síncope elevada ao hospital e lá ela tem três coisas e marcantes exercícios né ela tá impotência ela tá ictérica e tem um edema de membros inferiores isso e a nervore abdominal permanece né Beleza e bom lembrar só que esse quadro todo começou de uma semana para cá então quase que parece bem agudo que ela falou que mesmo esse quadro de pau no meio tudo começou de um sete dias para frente então algo bem bem recente acho que tem algumas possibilidades

aqui né mas eu acho que foi o primeiro coisa importante de comentar nesse caso pro 20 é que essa pracinha está chocada né assim ela tem uma piada de 8%, que tem um foco de sangramento então você pode pensar o que você quiser agora mas a sua prioridade é estabilizar a paciente ela tem provavelmente um sangramento em curso né tem sangramento transvaginal tá impotência Então você tem que corrigir isso porque senão não dá tempo mais para nada né então aqui é a princípio até se você tem um foco de sangramento e a pessoa está em

potência você considera até transfusão empiricamente né mas já vai correndo o volume para ela e assim eu sei que ela tava grávida há 4 meses né mas às vezes até uma gravidez ectópico uma coisa assim pode acontecer eu sei que o quadro dela é muito mais Florido né certamente tem outra explicação e o título do episódio é em 600 rebate aguda mas quando chega chega nesse quadro assim o foco do da pessoa da emergência tem que ser esse e vai lembrar que ele avaliação do paciente Inicial com um quadro de choque né então com certeza

agora o ultrassom vai ser de grande utilidade pra gente então na sala de emergência tiver já alguma mão ou algo que saiba fazer está em um caso que ele vai ser muito útil para encontrar essa causa esse sangramento mas pode ser alguma coisa também que a gente não sabe ainda exatamente né ainda fazendo alguns ligações aí com a história da paciente né a pessoa que coletou a história tem esse relato aí desse escovar o dente tal tal sangramento né Acho pouco provável que na loucura do pronto socorro você perguntado mas assim isso leva a gente

a pensar em uma coagulopatia em curso né ela teve um quadro de respiratório né Será que ela pode estar tendo alguma consequência disso né você pode pensar em coisas que podem evoluir assim por exemplo uma PTI pós um episódio infeccioso Será que alguma coisa é uma help aí no contexto da gravidez ela tá já há quatro meses pouco provável né mas são coisas que levam a gente a pensar outra coisa que eu acho interessante marcar e aqui é legal ter esse vínculo ou 20 é causas de icterícia que matam um paciente rápido e que eu

queria marcar três tá a primeira insuficiência é prática aguda que é a causa o nome do episódio a segunda é moles e grave tá e a terceira é colangite então icterícia que o paciente está evoluindo grave evoluindo com gravidade você tem que pensar nessas três causas né aqui pra ela com essa coagulopatia né que parece ser acho que a gente vai se encaminhando mais aí para insuficiência hepática como hipótese ou porque a gente precisa investigar mais né cara mas só ficar com isso semente que às vezes molítica vem com a placa do peninha né exato

isso aqui agora que a gente sabe que ela tá ectérica mas não sabe ainda qual é o padrão de que teria dela então com certeza vai ajudar a diferenciar seu megaterricia por bilirrubina conjugada ou não conjugado se for um quadro mais de não conjugada as anemias hemolíticas começam um pouco mais de força a gente sabe que o mecanismo de icterícia é bastante diferente e no caso de insuficiência hepática em causa germólise e como se bem falou um memória se pode sim explicar um quadro de sangramento que ela tá vivendo agora então pode sangramento por deficiência

e coagulação por uma deficiência hepática mesmo ou pode ser um quadro de consumo talvez plaquetário que pode estar ligado nesse caso dela então não dá para ter um martelo ainda a gente sabe que deve vir por aí pelo título do episódio Mas se a gente vai ser cego nesse momento o que talvez diferenciaria mais para a gente caminho seria bilirrubina boa acho que eu queria comentar também é esse bronquite recebeu a Azitromicina assim não faz muito sentido essa como o duro [Música] bronquite aguda é uma das principais causas de uso e nadequado de antibiótico no

pronto-socorro você acha que esse Azitromicina aí foi mais assim assim pelo não acabou rolando esse antibiótico aí inclusive Isso aí foi discutido muito no em que teve a chance de fazer o nosso curso de pronto atendimento exatamente falou sobre tosse e aí vale a pena bom no quarto lançamento aí quem sabe você podia se inscrever e poder acompanhar essa Live tá boa demais boa fica ligado então agora aqui cara por esse momento acho que a gente precisa estabilizar paciente né e aqui eu tô falando especialmente da parte hemodinâmica e o que que você acha que

a gente precisa fazer além disso Isso aí João então concordo primeiro passo vai ser a gente estabilizar a paciente e pode ser que nem o atls trauma lá dos excesso periféricos calibrosos pode lançar de emergência vai expandindo enquanto isso vão correndo exames para poder entender o que tá acontecendo tanto como de choque dela quando esse código que teria está acontecendo Então para ver o choque vale a pena com certeza uma gasolina de arterial com lactato a gente tem que avaliar micro circulação E aí vale a pena isso com reforçar um pouquinho do tempo de enchimento

capilar que a gente sabe pelo trabalho do Andrômeda que tem uma eficácia bem bem parecida boa acho que o gás metendo o paciente grave né ajuda muito ainda mais quando está em diferenciado do jeito que tá aqui para você entender assim uma pessoa com orgasmo normal ela pode estar grave né mas uma pessoa com a gaze muito atalada com certeza tá com certeza Então acho que ela te ajuda a você ver o nível de atenção que você consegue compartilhar ali naquele momento da sala de emergência com certeza já que vamos lactados a gente vai precisar

também nos exames do Sul foi em geral né a gente tem que saber como o paciente tá vai que tem um quadro infeccioso junto e misturaria de uma bronquite recente não sei o que aconteceu usando antibiótico não sei se está infectado então pensar no sulfa nesse caso é fundamental sempre que tem uma disfunção tem que procurar outros ela tem uma disfunção hemodinâmica cardiovascular temos que saber se existem outras associadas tem pelo menos uma segunda né que a icterícia dela que tá acontecendo Então já são pelo menos duas Então assim Então já agora partindo um pouquinho

saindo do Choque pra investigar essa causa esse aqui teria dela Então vale a pena Com certeza pedir prova de função hepática então Albumina e NR em geral e Billy Combina as totais e frações como a gente falou vamos lá diferenciar causas de momento de bilirrubina indireta de bilirrubina direta a indireta mais é moles né e a direto aí pode ser tanto é para outro celular como colestad né aí vamos esperar os exames virem para a gente saber para onde é que a gente vai exato então função hepática com esses exames e lesão hepática com TGO

tgpfa a fossa táticas alcalina e a Gama GT e para fechar eu falei do porcos como importante mas cara nesse caso aqui vale a pena pedir um exame com um especialista tá então pede um ultrassom de abdome total para ver o fígado que tá doendo Será que tem um quadro obstrutiva hepático ou até um treinamento como a gente falou acho que o ultrassonografia está agora ele faz diferença em relação a gente que talvez a gente é tanta prática assim contração se for difícil até uma tombo já já vê né Acho que o transforma é melhor

para ver Zico e tudo né mas assim Acho que ela precisa de um exame de imagem do abdômen né com esse controle de sangramento e potencial realmente não dá pra brincar aqui com certeza E aí Ingrid quanto aconteceu Beleza então Pessoal vocês pediram os exames e eu tenho alguns aqui para vocês tá HD 6.4 com HT de 19 vamos ver se a m de 110 um leuco de 10.000 com desvio até metamelócitos plaquetas de 140.000 o NR de 2.6 uma bobina de 2.1 uma LT de 20 uma ST de 152 uma f.a de 22 não

tinha Gama GT uma bilirrubina total de 19 não tinha frações Pessoal vocês pediram a casa vou simplificar para vocês não tinha nenhuma alteração tá bom tem um lactato de 3.9 isso que é 9 vezes mais ou menos o a outra medição vai dar uns 27 aí que operado né Maior Que 14 18 aí já tá alterado e ultrassom pessoal veio levemente aumentada no parênquima hepático tá ausência de lesões focais no fígado uma distendida com edema de parede tinha uma lama mas não tinha cálculos ducto biliar comum normal sem dilatações de vias biliares intra hepáticas e

um baço discretamente aumentado em diâmetro e aí pessoal que vocês estão pensando Olha Caio A Ingrid chamou a gente para discutir um caso de insuficiência hepática mas ela fica escondendo o jogo né vida real não posso fazer nada recursos limitados sangrando aqui tá meio que a tls Então tá complicado mas acho que para organizar para o 20 acho que a gente pode começar tentando detectar aqui as os sintomas guia né as principais síndromes que essa paciente tem né Beleza João eu acho que ela tem três que ficam mais fáceis a gente pensar começar a organizar

o raciocínio então começando pela anemia tem algumas coisas que chamam atenção pra gente primeiro grave de pandemia é menor do que sete tem que chamar incomodar bastante exata por mais que ela tenha acabado de sair de uma gravidez e posso estar com algum grau de anemia depois né ninguém sabe como é que foi esse pré-natal como é que foi esse passe teve sangramento importante ou não uma hemoglobina de seis numa paciente e potência com história de sangramento a gente vai assumir que isso é bem Agudo né com certeza quando bem Agudo o que chama atenção

nemograma dela que vale sempre olhar com calma esse exame é o vcm então tem o vcm bem aumentado o maior do que 120 e tem algumas causas que justificam a gente tem uma paciente com anemia importante convencendo então aumentado algumas suas carenciais a famosa anemia megaloblástica a gente tem que sempre pensar mas tem uma outra causa que é importante são os quadros de hemólise ou o anemia é aguda com a produção aumentada de reticulostos tem que lembrar que a gente coloca só um pouquinho maiores que as hemácias e quando o leitor vai ler de mineral

automática ele imagina que as imagens são todos meio que uniformes e joga esse VCM lá para cima então a gente pode pensar que pode ter algum componente de ridículo citose nessa anemia dela exato Lembrando que reticulou as tosse também acontece no san né mas se ela tá sangrando agora né não esperarei que fosse peçam BCM tão alto assim talvez ela já vem com o grau de hemose a gente não sabe por isso esse Vc é mais alto só lembrando que o 20 que anemia a princípio tem duas abordagens clássicas né Você pode abordar abordar de

uma maneira morfológica que é o que eu caio fez você olha o jeitão da hemácia da pequena se ela é grande e acaba estreitando as casas por isso mas existe também a abordagem cinética da anemia você vai para o reticulócito ver se ele é aumentado ou não e divide as causas de anemia em hiper proliferativas ou não Red Cross tem um exame que não é tão disponível assim né em todo o local mas eu VCM sempre vem no hemograma A gente ajuda bastante então pensando nisso a gente fica com essa abordagem é morfológica a gente

vai pensar para ela que é um quadro ou mais de uma anemia hemolítica ou de um sangramento Agudo para ela mesmo sangramento principalmente aqui né com certeza ele vem muito aumentada não sei se combina tanto com um quadro de moles Mas enfim são as nossas duas casas da manga pensando deficiência para ela menos provável teve há pouco tempo é pouco provável algo tão alterado assim então mostrando essas duas hipóteses ou sangramento ou uma animemolítica E aí vale pensar para os próximos exames pedir um cumes para ela se vale a pena pedir um DL sobre investigar

mais esse código de anemia se é mais pré-molítica ou mais para sangramento fechou acho que falando da memolítica só para identificar ligada né esse TGO e TGP dela é um pouco estranho né porque assim a gente tem uma TGP de 20 LT de 20 Mas vamos TGO alta quem no primeiro momento a gente pensa logo em figado né mas que aumenta também né moldes exato então isso daqui pode ser sinal de moldes tem mais aumentado aqui esteja aumentado tá e uma outra coisa que pode estar acontecendo também elas vão muscular então às vezes até Jovem

do músculo né E você acha que tá vindo do fígado então também acrescentaria aí você pecar pra gente saber da onde está vindo esse TGO Com certeza e dicazinha boa só pra lembrar Qual é o mais específico do fígado ou de outras causas o a ltl mais específico do fígado o ST é do corpo todo do resto cada pessoa do Brasil tem uma dica diferente para saber é o que eu mais uso também é cada um vem aqui solta a sua regra boa pessoal e província que tá um pouco perdido nessa parte Lembrando que existe

o guia TDC que é uma plataforma de revisão e atualização e que o assinante tem acesso a vários artigos estruturados de uma maneira bem resumida e didática e que inclusive tem a quarta Edição que é sobre interpretação de laboratoriais hepáticos é isso pessoal vai ter aqui no descritivo desse Episódio no seu tocador o link para o Gui até descer lá você pode ver como é que funciona aí o nosso serviço de revisão e atualização que é bom demais é que tem tanto versão podcast quando em texto Exatamente é revisão tem caso Clínico a gente fica

aí monitorizando diretrizes do mundo inteiro para resumir para você e estudar para você no fundo que a gente faz entrega tudo mastigado mas bem se na anemia cara a gente ficou entre sangramento que a nossa principal hipótese né que talvez converse aí com a coagulopatia dela ou um hemólise né a gente agora vai para icterícia Lembrando aqui que eu estou vendo você com a camisa do Brasil aqui dia hoje dia o Richarlyson fez dois gols inclusive richados que ouvinte do TDC um abraço dela a gente não tem aí o diferencial mas também abre as asas

para algumas possibilidades com certeza achei que teria se ela conversa um pouquinho com anemia e um pouquinho com a cola do pacheca do final por isso está aqui no meio então lembra que que teria isso tem duas dois grupos principais por momentos de rubi né direta e aumento de bilirrubina indireta nos casos de birubina indireto aumentadas as cartas É mole e sempre falam muito a favor mas nossa primeira hipótese sempre que aí casaria com a gente falou do da anemia né exatamente Por que que nesse caso não combina tanto é pouco provável que uma anemia

emolítica faria uma uma bobina tão alto assim então ela pode ter até um componente de moles assim que realmente um pouquinho esse brilho né mas esse momento tão faz a gente pensar que existe um componente de bilirrubina direta contribuindo e com teus bilirrubina direta aumentada a gente tem que pensar em duas coisas outros mais insuficiência hepática mesmo que vai fazer com que o fígado não consiga excretar a bilirrubina hoje a gente tem um quadro obstrutivo né de uma colestase propriamente dita por exemplo um paciente tem uma obstrução na vesícula no colégio do que vai ficar

com esse padrão de vida mais aumentada que a gente sabe que ela não tem outra ação não mostrou essa alteração e isso né cara acho que aqui deve ter um componente mais de hepato celular para essa icterícia né O que é estranho é só esse essa examinadas não estão expressivas né mas acho que em algum momento a gente vai encontrar algo aí ou ultrassom também não é completamente normal e sabe que essas alterações podem surgir um pouquinho mais tarde a mente né então a paciente começou o quadro clínico a sete dias com coisas bem específicas

Talvez nos próximos exames a paciente tem que ficar internada talvez a gente veja um aumento progressivo das transaminase então para fechar com o bilirrubina tem uma bilirrubina direto ou indireta que não temos agora que vai ser fundamental para diferenciação se mais da metade for bilirrubina indireta temos um raciocínio mas a gente Aposta que mais a metade vai vir com a bilirrubina diretamente aumentada Beleza acho que a diferenciação de direto e indireta vai ser crucial aqui né a gente saber aí interpretar melhor esses dados e agora para terceira síndrome que a coagulopatia caiu aqui assim NR

alto né a gente tem algumas possibilidades para Isso incomoda mesmo esse NR maior que dois né dois alguma coisa então a gente sabe que o NR representa realmente a função de coagulação o NR ele vai avaliar o a reação normatizada do tempo de protrombina Então a gente vai ver a população que depende dos fatores de vitamina K quais são eles têm a regrinha clássica dois sete nove e 10 eu decorei assim dois mais sete nove parabéns você tirou 10 mas cada um com certeza tem uma regra é uma regra veio armado viu você podcast armado

mas agora assim ó quando pensa dois sete nove 10 só pensa em Danilo Paquetá Por Enquanto essa minha cabeça mas beleza então são esses fatores que são dependentes de vitamina k e sabe que quando tem alteração no NR geralmente sugere tem uma disfunção hepática mesmo já que o fígado principal produtor desse fatores de coagulação exato né Eu acho que realmente é uma possibilidade aqui que seja um disfunção hepática causando tudo isso né Acho que como as transaminases não ajudam tanto aqui acho que a abelha rubina que vinha de cavando que é mais direta vai ajudar

assim só a possibilidade né Acho que realmente essa é a principal hipótese que o Caio pontuou mas será que ela não tinha alguma doença colectática por isso essa ilumina mais alta Falo isso porque isso pode levar a deficiência de vitamina k e eventualmente pode causar isso né lembrar que alguns antibióticos também podem precipitar a deficiência de vitamina K por alterar a flora intestinal tá Incluindo aí você falou porém né então fica ligado que ele paciente internado que começa a largar ele é isso pode estar acontecendo e alguns suplementos também mas eu acho que fica aí

mesmo com a principal hipótese que é uma disfunção hepática Será que ela tá tendo uma sepse E aí tá evoluindo com saved e algumas cvd muito grave abrir na marcador de disfunção olha difícil dizer né difícil falar assim ó Tem coisas que plaquetas estão um pouquinho baixa só não combina tanto com cvv no fim das contas que para mim parece ser capacito de ser um quadro extremamente grave agora na minha frente e que não tem o exames que consegue me dizer tudo que tá acontecendo Então com certeza ela tem que ser e para algum lugar

com mais capacidade para fazer investigação mais profunda e dar o suporte que ela precisa boa Caio Então acho que a nossa principal hipótese aqui é aquela a coagulopatia e icterícia são explicados por uma disfunção hepática e essa com a gulopatia caso sangramento da paciente talvez com algum grau de remólise que pode ser até uma pista para essa disfunção hepática e por isso Essa anemia tão importante também beleza que essa é a principal hipótese mesmo mas eventualmente a gente pode se surpreender Acho que essa paciente tem que ser vida logo e eu quero saber se essa

Beira Rubi né diretamente com certeza porque assim desfecho essa hepática Com certeza por enquanto difícil gravar hein beleza pessoal mas agora eu quero condutas desse caso Olha lá eu sou da parede [Música] a gente falou lá no começo que a gente já achava que ia ter que transfendia né porque tinha uma fonte de sangramento tinha uma paciente de potência acho que agora com essa HB de seis aí não tem como né não tem como difícil fugir Sabe aquela número cabalística Você joga bem menor do que 7 a gente com certeza vai indicar a transfusão para

essa paciente então Além de transfundir com certeza quando a gente falou tem que expandir um pouco mais esses exames laboratoriais pra ela né E precisa de Conduta terapêutica assim João esse sangramento discreto que nem aumentado Você acha que vale a pena além de transfundir meu componentes alguma coisa para evitar sangramento cria o plasma sei lá o que que você pensa É acho que essa é uma dúvida que faz sentido né é paciente tem um aí é aumentado ela sangrou então será que não vale a pena e já repor que parece estar faltando né bem fiz

a patologicamente faz sentido mas já que a nossa principal hipótese aqui é insuficiência hepática né a gente sabe que ainda existe uma dúvida a respeito disso porque as transaminadas não entregam de cara uma lesão é importante mas pensando que essa deve ser a explicação pro quadro da paciente os estudos mostram que apesar desses pacientes terem em NR aumentado e isso é um critério os estudos de coagulação mais refinados como o rotem mostram que esses pacientes nem sempre tem uma tendência a estarem anticoagulares né tendência sangramento inclusive alguns tem uma tendência a procoagulação a coagular em

mais então não dá para olhar esse e NR e já dizer de cara que ela tá aí com uma tendência a sangramento e já repor até porque essa reposição atrapalha a interpretação do INSS que é um marcador prognóstico Então acho que aqui de cara é transfusão de hemácias mesmo e reposição polêmica em paralelo E aí a gente vai acompanhando essa paciente à medida em que a gente vai pressionando pra você transferida né com certeza então só pra colaborar com vocês João né acho que não vale a pena fazer nenhuma outro tipo de uma componente de

exclusão de nada para corrigir com o agudopatia ela não tá agora com o sangramento ativo tentando subir normal então também acho que dá pra gente cravar que ela tá anti-fogulada por causa desse NR um pouquinho aumentado boa acho que agora é vigilância mesmo transfundir concentrado de hemácias pedir transferência para ela expandir esse leque de exames vai entender melhor o quadro e caracterizar bem de fato se ela tem insuficiência hepática ou não essa Albumina aí de 2.1 é só um reagente negativo de fase aguda né abomina pode cair agudamente Se você tiver muito inflamado então é

no momento eu acho que são as principais condutas passa pacientes né Sempre deixar ela monitorizada e fazer bem o exame neurológico aí que se a sua hipótese principal é uma disfunção é prática de sempre tem que rastrear e você falou pra tira Com certeza polêmica outra polêmica de novo na parede o chão e aí esse aí é aquele não faça o que eu faço o que eu digo não faça o que eu faço mas olha acho que bem sincero aqui na paciente que vem com um choque a escada descendo no momento a gente não tem

não tem a paciente na mão aí não tem muitas perguntas sem resposta eventualmente até a paciente tem algum grau de disfunção hepática previa que não sabe isso é descompensado por um quadro infeccioso assim eu acho que entrar um antibiótico nesse momento que você não tem o quadrinho da caracterizado que é paciente está chocado né acho que é é bem ok Aqui é algo pertinente e até você entender melhor e se não tiver um foco infeccioso você tira tranquilo não tem porque só porque fez uma duas doses tem que fazer um número cabalístico aí de três

cinco ou sete dias né concordo nesse momento considerando a incerteza diagnóstica e dois a gravidade do quadro acho que vale a pena entrar o que não tem dúvida é que vale a pena culturar essa paciente para rastrear Falcon que infeccioso e acho que é por aí faz cultura entre no antibiótico você daqui a pouco tudo negativa paciente não tiver nenhum outro tal de infecção pode tirar suspender que não tem problema nenhum [Música] Ingrid revela para a gente aí o que que vem agora beleza pessoal eles fizeram mais ou menos o que você sugeriram iniciaram antibiótico

expandiram e aí transferiram a paciente para um hospital terciário tá lá ela tava de clínica né já Norma o tensa e com uma melhora da dor e a evolução dos exames laboratoriais né agora teve uma HB de 7.9 plaqueta de 175 mil um NR de 2.1 um ttpa de 43 que está aumentado né a LT de 24 a ST de 152 praticamente a mesma coisa de 14 uma Gama GT de 116 um DHL que você já tinham pedido de 344 mobile bobina total de 26 com direta de 21 agora sim direto ou Tarde da sigla

teste da anti-globulina direta que estava negativo e enquanto a paciente estava fazendo esses exames ela teve uma pior do quadro que evoluiu com confusão mental beleza hein Agora também mais um ponto que ajuda a gente a topografar essa lesão dela vai se criando um clima terrível e agora sim o episódio o novo episódio começou a fazer mais sentido até agora tava meio nebuloso agora ficou cristalino saímos do Pântano Das incertezas beleza quem mandou essa foi o Yago agora trazer o pântano né então é uma pá espantanoso mas assim cara eu acho que agora a gente

consegue entrar de cabeça de fato não tem né e acho que é o primeiro ponto aqui é caracterizar o que é insuficiência hepática aguda que agora já dá para dizer né então Jó a definição de insuficiência hepática aguda seria uma lesão hepática É de fato aguda não tem por menor que 26 semanas porque caracterizado você falou pra tia e uma disfunção na coagulação com NR maior ou igual a um e meio em um paciente sem cirrose ou sem uma hepática conhecida previamente beleza né então a doença é de menos de seis meses né uma síndrome

de menos de seis meses que basicamente na definição dela tem disfunção né exatamente o tempo de televisão hepática junto com uma de duas disfunções seja neurológica seja a coagulopatia né exato e depois agora de fato começou essa insuficática aguda mas característica ela tinha antes um critério da coagulopatia E agora temos dois magoopatia e uma confusão mental que assim você faloupatia hepática Mas beleza cara já que a gente entrou agora na insuficiência hepática aguda nessa síndrome né acho que é legal a gente fazer um Panorama aqui das principais causas disso né pensando aqui principalmente em epidemiologia

né que é mais frequente das causas de insuficiência hepática perfeito assim disparado as duas principais causas são drogas e vírus de longe mesmo tem outras também que vale a pena lembrar tem causas autoimunes por exemplo hepatite auto imune é muito importante causa genéticas Wilson no caso também vale a pena lembrar tem isquemia a gente pode ter mais suficiência cardíaca gerando uma ultrassom hepática isquêmico Bud kyara e também a causa isquêmica por obstrução do fluxo venoso então tem várias causas é realmente uma síndrome e cada uma delas tem algumas docnico que vale a pena ser destacado

para pensar nessa síndrome dessa causa específica e tem um prognóstico muito diferente e até um grupo que fica sem esclarecimentos nenhum né E você vai tratando aí síndrome mesmo mas eu acho que vale a pena entrar um pouco das causas nas mais comuns falando principalmente dos vídeos né aqui vale a pena destacar o quê então dos vídeos tem o nome já fala né tem o hbv que é o mais comum que é o vírus da Hepatite B disparado vai ser o principal vírus para causar mais suficiência hepática aguda mas tem outros importantes também que vão

depender um pouco mais da região então o hcv né a partir de C também é um vírus importante é só discute aí se ele se ele é ou não realmente causa de hepatite aguda tipo uma insuficiência hepática aguda mas vale a pena lembrar que ele pode ser e os outros menos para gente hepatite D que na com infecção com a hepatite B é muito importante que é mais comum no norte do Brasil e hepatite é também que pode causar o quadros difíceis hepática aguda Especialmente na gestantes a hepatite A também tem esse padrão e vale

a pena lembrar a Pelé que tem um padrão mais Cola estático e não tanto de uma insuficiência é para o celular outros vírus também causam fora os vírus da Hepatite né febre amarela também é muito importante causar herpes vírus pode causar também o adenovírus que ficou em alta agora pouco na Pediatria como causa deficiência hepática também é vírus importantes São só alguns pra gente poder ficar atento sem me ver no supremido enfim a lista vai longe boa acho que mais marca aqui que é o vídeo da Hepatite B é a grande estrela que entra as

causas virais de insuficiência hepática aguda né passando de página indo agora para as drogas né que também tem uma grande estrela né exato e essa estrela é o paracetamol que lá fora também é chamado de acetaminofeno tem Claro Outras Drogas importantes e variam um pouco de epidemiologia cada local tem um volume maior de prescrever ou não mas na literatura Global disparado paracetamol é o principal causador de insuficiência potica aguda e aqui até mecanismos diferentes né O paracetamol é uma coisa que depende da dose óbvio que tem algumas coisas que tornam mais provável assim intoxicação se

você já tiver uma doença hepática crônica se você tiver tomando anticonvulsivantes também vai tornar a dose tóxica um pouco menor mas em geral é uma coisa dose dependente as outras drogas em geral é um mecanismo idiossincrático ou seja não depende tanto da dose depende da sua interação com a droga né e aqui tem algumas que podem causar né Caio e dessas aqui no Brasil sem dúvidas principais suas drogas contra tuberculose que é o famoso esquema Ipê rifam piscina isoniazida e metam botão pessoal só um cuidado aqui que a gente leva bastante literatura Americana e lá

sim o paracetamol ele é muito prevalente né nessa questão de ciência tática aguda quase 40%. só que aqui no Brasil se a gente for pegar a nossa prevalência é de 1%, então é muito diferença talvez aí ganhando destaque para Outras Drogas como Caio falou exato das lesões hepáticas induzidas por drogas ele corresponde a 21% das causas aqui no Brasil então a prevalência que é muito diferente boa é importante esse contexto brasileiro mesmo mas indo aqui para o nosso caso cada uma dessas causas que você deixou né Caio eles têm algumas dicas né no quadro clínico

até Laboratorial óbvio que a gente vai ter que pesquisar diretamente mas às vezes a gente aconselha tem uma uma brechinha aí para saber o que que deve ser vamos tentando aplicar cada uma das dessas casas que você falou pro caso e ver se tem alguma dica aí pra gente perfeito então tem algumas causas que basicamente são descritas como causadores de transinadas maiores que 1000 então dentre essas basicamente elas virais pra gente B por exemplo é bem importante bem comum ter GP é bem maior que 1.000 Então vale a pena ter isso na cabeça que não

se encaixa tanto para ela né Tem examinadas baixas viral acho que outra informação importante é ver aí né com o cartão de Natal ver como é que foi essas vacinas estavam em dia a gente tem isso aí Ingrid então só retomando pessoal vocês falaram das transaminase acima de 1000 né mas às vezes a gente tá pegando esse quadro no início né então é importante ter esse grau de suspensão no caso dela mas muita disfunção querer trazer essa para você não foram pedidos de sorologias porque a carteirinha do pré-natal dela tava tudo OK tá então tudo

negativo ficou mais para trás né ficou para trás e a outra causa mais importante como já falamos que são as causas medicamentosas com destaque foi paracetamol também tem um padrão bem característico então ele também cursa com os lados bem aumentadas geralmente mais que 3.500 geralmente tem uma bilirrubina não tão aumentada e o NR bem estourado é aqui também um pouco estranho né a briga tá muito alta não tem história nenhuma de ter tomado parece até mal que é estranho costuma vir também com insuficiência renal aguda tá porque pode fazer toxicidade direto inclusive coisa que ela

não tem paciente então assim também fica mais fraco né pensando nas drogas que fazem reação idiossincrática assim ela tomou essa Azitromicina uma dose só né não é pouco tempo também não é daqueles antibióticos mais reimosos sabe o que é reimoso hein não eu sei Aprendi com você é uns anos atrás né é reimoso é tipo manga com leite né mas as Azitromicina Não é dessa categoria Então acho que também um pouco estranho óbvio que assim ladrões hepáticas induzidas por droga às vezes fazem sim uma colestase importante sem um um resto das enzimas aí de lesão

tão aumentadas né Eu acho que ainda tem uma possibilidade de ser algo uma lesão hepática por droga de maneira idiota sincrática mas assim acho que todas as possibilidades também que que vem mais fotos e deixaria isso aí lá no final das possibilidades sabe exato tem vantagem desses tipos de lesão por drogas É que geralmente paciente tem que ter uma história de ter usado alguma medicação alguma substância diferente você sabe que ele disse depois Perguntaram pra ela reforçaram com algum familiar se tem alguma história de medicação diferente da nos últimos dias não tem é só Azitromicina

nem o salbutamol usou Então realmente fica bem pouco provável que seja por medicação a não ser que algo tenha sido adulterado vou deixar essa degrada Então assiste agora já praticamente excluiu os dois principais grupos de lesões para uma insuficiência hepática aguda que seriam causas virais e medicações drogas tem agora e para clinicagens Mais detalhadas e aí vai começar a abrir agora em João é a brisa vai começar agora vamos para autoimune né é uma paciente uma mulher jovem né um grupo epidemiológico em que esse é dessa doença se concentra né tem que pensar com certeza

então tem algumas coisas que tem que ser pedida para avaliar pra te imune então claro como toda boa doença autoimune usar o anticorpos são muito importantes Então tem que pedir um fã não vai sair sem s e tem os outros que são bem específicos essa patologia que é um monte de músculo liso e o anti ele cai M1 então um outro exame que também ajuda Simone é dos lubulinas que geralmente vem a nessa paciente exato agora tem alguma coisa que desfavorece essa possibilidade Caio então como eu falei com a casos virais e medicamentos também é

uma doença que ela geralmente tem uma transaminase bem aumentadas maiores que 1.000 que é paciente não tem Além disso é um quadro muito muito Agudo né então também fica meio em dúvida se é autoimune para essa paciente já que é parte de auto-imune é uma possibilidade aqui né está debatendo vale a pena bioficiar então para tirar a dúvida agora era a nossa insuficiência hepática Franca na nossa frente com certeza não assim a paciente que ela tem que pensar diagnóstico mais pra frente agora tem ceder de suporte tentar como indiretas e se for fazer essa bióps

você talvez só quando for transplantar se for o caso mas mais para frente aí analisa a peça do transplante que vai sair né exatamente não vai mudar muita coisa assim se você caracteriza né a gente não tem grandes estudos avaliando o corticoide Nesse contexto né Mas algumas pessoas vão fazer faz sentido fazer mas é realmente as diretrizes né diretrizes Estados Unidos Por exemplo coloca que a biópsia é uma medida de exceção não é rotina justamente pelo quadro clínico é mais dramática esses pacientes se encontram Além disso é o paciente que a gente talvez tem uma

outra hipótese que vem a seguir que pode ser mais forte hein mas e aí Ingrid tem algum desses exames aí que fizeram então desse anticorpos que vocês pediram todos negativos e eles pediram também imunoglobulinas que vieram baixas tá é só reforçando aqui uma outra um outro dado que fala contra ser hepatite autoimune é porque né hepatite autoimune as bibliolinas estariam bem mais baixas boa agora já chamou né tava falando de doença de Wilson né acho que aqui falando um pouco né algumas coisas que chamam atenção para essa possibilidade acho que é uma doença que a

gente tem não muito no nosso cabeça como uma casa insuficiência hepática aguda Mas pode causar né exatamente Até porque assim essas causas mais semicrones vamos dizer assim o Wilson falou que é uma dessa genética Como assim algo genético aguda na definição mesmo se você não sabia que o paciente tinha Wilson e você descobriu ele evoluiu que o suficiente em menos de 26 semanas também considera tá então por isso que pode ter te falado assim essa ativação mais importante da doença e ainda assim considerar como a insuficiência hepática aguda e o que que você acha que

fala a favor aqui parece paciência Tem três coisas fazer pensar bem e doença de Wilson tá A primeira é a epidemiologia é o paciente jovem com menos de 40 anos que é típico da doença a segunda essa possível anemia hemolítica não imune escreveu negativo e João ó a terceira hm cara é uma clínicagem dessas de alto nível assim essa daí que você vai falar é tipo relação clorofósforo juntos aí da magia Kamehameha errada Exatamente Essa aqui é para quem tem dúvida se gosta de clicar em média ou não se apaixonar tá é só uma relação

que tem uma sensibilidade uma especificidade meio polêmico sair mas tá escrito de 100%. tá pra doença de Wilson como causa de insuficiência hepática aguda batizado ó e fica presta atenção que essa é meio difícil entender vou falar bem devagar tá são duas coisas a primeira é uma relação a s t a LT maior do que duas vezes tá ou seja um ST duas vezes maior que o LT que ela tem né o stk cento e pouco e a outra tá normal exatamente tá a segunda coisa seria uma relação da fosfatase alcalina com a bilirrubina menor

do que quatro muita abelha para pouca enzima de colestase né exatamente que vendo aqui a abelha tá 26 e a fosfatase é alcalina é 14 então da menor do que um né f a sua Beira rubina ele ela entra na relação aí né olha se esses números que você falou são verdade né então ela tem altíssima chance de ter doença de Wilson eu fico imaginando o cara que descobriu isso nossa tem horário assim uma epifania é meu Deus acabei de descobrir uma parada Mas assim realmente tem uns tio Wilson uma uma hipótese forte aí né

lembrar que também faz o achado dos Anéis e Kaiser Flash você pode pesquisar aí né na bio microscopia na lâmpada de fenda exatamente então para isso além de chamar oftalmo vale a pena pedir um cobre urinário Sério que uma célula pra mina pra ver se confirme esse diagnóstico Lembrando que podem até que vim normais esse contexto mais agudo assim recente mas vale a pena sempre pedir boa e acho que chegando no fim da lista né Caio sobrou aqui as causas vasculares né sobrou aqui e aqui eu tô falando de Bud que área especificamente né que

é uma trombose das veias épáticas o que pode justificar um caso de sinceridade né Lembrando que é uma trombose num sítio muito atípico né então você tem que sempre pensar em condições um pouco mais diferentes não em trombofilias comuns aqui é doenças oliferativas gostam de fazer trombose planta é uma Gloria paroxística noturna que pode fazer anemia hemolítica como nosso paciente tem um animemolítica não imune pode fazer boot kiar também é uma possibilidade boticario para ela assim o que é estranho porque normalmente custa com abdômen bem grande muito a City né dói bastante essa paciente não

tem nada disso tá todo modo acho que um ultrassom com Doppler é um exame não invasivo pode ajudar assim Nesse contexto acho que vale a pena pedir né também acho E aí tem cobre ultrassom alguma coisa bem pessoal temos sim bom primeiro o Doppler não tem nenhuma alteração vascular então tá tranquilo e o cobre virar algumas coisinhas alteradas tá cobre sério com o normal célula plasmina baixa um cobre urinária de 24 horas bem aumentado tá só pra gente ter uma noção veio de 1.419 sendo que o valor de referência é até 60 microgramas bastante aumentar

bem acho que tem que listar essa paciente para transplante né Caio se a gente gravíssima aí doença de Wilson não é das condições que causa insuficiência hepática que tem um prognóstico melhor né de fato ela precisa ser listada e esse fígado e realmente chegar o quanto antes para ter um prognóstico melhor aí vai ser paciente Exatamente é pra confirmar bonitinho o diagnóstico mesmo na hora que for transformar paciente a hora na peça com microscópio E aí fechou [Música] [Aplausos] e a Ingrid que que rolou muito bem pessoal ela foi transferida para UTI né já tinha

tecido fizeram o mesmo diagnóstico de Wilson fulminante né ela foi colocada na lista de transplante transplantou super rápido no quarto dia e aí aquela coisa né não supressão mais um dia de internação e alta aqui ouvinte pode ficar um pouco em dúvida né porque a gente está falando de insuficiência hepática aguda e o Wilson é na verdade uma doença crônica né que nesse caso agudizou e existe justamente uma exceção com relação ao Wilson para listar de priorização no transplante hepático por insistência hepática aguda né Ele é a única exceção de um crônico agudizado entrando nessa

priorização depois certíssimo jovem né bom prognóstico Ainda bem que foi um final feliz para essa paciente como isso foi Tenebroso mas que bom que o final dramático poeta né evolu gravemente aí acho que o que fica demais importante sublinhada definição de insuficiência hepática perceber que é uma síndrome muito grave independente da etiologia tratasse síndrome de acionar o transplante transferir a paciente para o centro de alta complexidade e manejando complicações enquanto mantendo contato com a equipe do transplante queria só mencionar aqui dois relatos que eu achei do New England e achei bem curiosa assim e que

vale a pena acho que bom divertido primeiro relato é uma série de casas do Brasil foi publicado no newmin de 1998 tá é um agrupamento de casa de insuficiência hepática aguda lá de Caruaru Pernambuco Olha lá e eles perceberam que vários pacientes que estavam fazendo hemodiálise começaram a falecer de insuficiência prática aguda e foi muito estranho foram muito pacientes dezenas de pacientes e o que perceberam ao final da investigação é que a água da diárias estava contaminada com microcistinas toxina produzido por um gênero de cianobactérias tá caramba produzida por bactéria que vai causar a infância

hepática aguda de pacientes que acabaram infelizmente vindo a óbito essa ocorrência lá de Caruaru um abraço para o nosso Caruaru muito com certeza exatamente e o segundo relato é de um adolescente de 17 anos o seu pai um médico que comeram um prato de macarrão com peixe que havia sido preparado quatro dias antes em dois dias após a refeição o jovem desenvolveu em insuficiência hepática aguda e rabdomiolise e faleceu e o pai o médico desenvolve nele rapidamente mas não morreu é um relato da Suíça tá também publicado no New England esse do ano de 1997

e o que aconteceu é que a refeição estava contaminada com bacilos sérios e produzir uma toxina que acabou lesando o fígado desse rapaz ah essa bactéria é conhecida do arroz requentado também hein é não cara como é que vocês mandam essa no final do episódio eu acabei acontece com frequência Acabei de comer o arroz cara que eu requintei já umas três vezes uma semana na geladeira mas olha eu acho que qual é a mensagem dessa com esses dois casos primeiro a investigação ela é muito importante né Acho que se você notou agrupamento estranho uma ocorrência

incomum tem que ser reportagem tem que ser investigado que às vezes você pode acabar descobrindo uma grave que vai salvar outras vidas e a segunda lição nesse caso aqui independente da casa porque nenhuma dessas aqui era sabida era conhecida antes da investigação acontecer você trata insuficiência hepática aguda de maneira síndrome então de que queria marcar isso aqui porque esses caras acho que ilustram bem Com certeza Fechou então de casa muito bom andrémático mas com o final feliz boa Galera vocês mandaram uma baita clinicagem aqui Adorei aquela raciocínio de vocês essa canecagem aí da doença de

Wilson ela realmente está no panteão das Caneca agora vamos pro Salves Então vamos nessa [Música] cara hoje eu vou mandar um super salve primeiro para todos residentes Clínica Médica do Iamspe em especial o hack o Gabriel Melo e o Matheus Rosa da neuro e também para os residentes de clínica médica da USP em especial Rafaela saragiotto Fernanda Arruda e todo o pessoal da panela 7 uma galera muito boa de clínica médica tão sempre querendo discutir caso e adoram TDC um abraço aí para todo o pessoal Ingrid deu um monte de Faustão mais uma galera boa

aí conheço uma parte do pessoal gente muito boa mesmo galera super dedicada [Música] que é irmã de um amigo meu de trabalho Rodrigo Condor que ficou sabendo que eu ficava trocando mensagem com o conde e tudo e aí eu vou mandar esse esse salve aí pra Priscila aí para o condor também precisa se você clicar minhas conversas com Quando você vai ver que eu troco receita de bolo com ele olha o bolo que eu fiz o bolo galera [Música] e o meu salve vai para Aline Granato que mandou mensagem para gente super legal no Instagram

falando sobre o curso de pronto atendimento TDC ela mandou assim que como ajudou nela nos casos de cefaleia Vertigem nobalgia e sim tudo mais e foi um dos pontos principais do atendimento que identificava os pacientes graves e saber que você pode dar alta com segurança Então Aline brigadão pelo feedback um salve para você Massa demais esse salve valeu Aline João posso dar o segundo salve também rapaz hoje é o Faustão tá solto o segundo vai para todo mundo que ouve a gente a seleção brasileira que vão trazer no hexa Agora sim Veremos se o Caio

acertou você que vai ouvir no futuro aqui ó palpite da Suíça 3 a 0 hein vamos ver então bom demais fazer mais esse episódio com vocês lembrando você ouvinte de seguir a gente nas redes sociais Instagram Twitter YouTube segue lá a gente no seu tocador preferido de Podcast bota para seguir também avalia o podcast e se fortalece o nosso trabalho ajuda a gente a continuar produzindo o conteúdo e lembra do guia TDC nosso serviço de revisão e atualização em clínica médica vai estar aqui no descritivo do episódio beleza valeu valeu valeu valeu valeu [Música] esse

podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu médico [Música]