fala pessoal do senar flix e aí tudo bom como estão todos sejam bem vindos e vamos juntos para mais uma aula certo tema de hoje hemorragia digestiva baixa dando continuação que a gente já falou em morretes vá ao inicial outro tema muito importante de fato não é tão prevalente não é tão comum contas em lages altas essas acontecem muito mais frequentemente mas ainda assim isso aqui tem que saber porque é comum a gente vai conversar sobre os fatores de risco tudo certinho o importante é que você não perca nada rapidinha papo só para você entender
os conceitos iniciais vamos falar aqui principalmente da investigação diagnóstica do manejo dos sangramentos ocultos muito importante e aprender um pouco mais sobre o tratamento das causas mais prevalentes vocês já viram na aula inicial sobre moedas digestivas todos aqueles conceitos nos sintomas de belém nadir matou poesia e matemática e por aí vai já conhece as tecnologias então vamos focar agora no quadro clínico bom o que é que eu trago para vocês o paciente com morte de chuva baixo você vai ter dois pacientes clássicos dos estereótipos você vai ter o idoso o senhor de mais idade que
ele vai sangrar por causa de uma doença diverticular vai ser por causa de anjo displasia ou até mesmo de um câncer colorretal que todas essas são condições que têm a idade como fator risco pacientes acima de 60 anos de idade enquanto que o outro estereótipo é o paciente mais jovem é o paciente que sandra não por uma hemorragia digestiva é de fato ele sempre na maioria das vezes por uma doença hemorroidária uma uma doença ano retal ou então através de uma colite inflamação intestinal ou algo do tipo e se nossos dois estereótipos e qual é
a queixa dele o que ele chega dizendo pra você bom ele chega falando doutor eu tô saindo tá saindo fese juntassem no sangue junto às fezes quando eu vou no vaso enche de sangue e ele chega assustado porque de fato o sangue ele cobra muito então ele vai no vaso ele vai no banheiro e ele disse que o vaso está inteiro de sangue que foi uma hemorragia enorme que ele está muito mal e não é geralmente assim as hemorragias digestivas baixas que se apresenta com e matou 15 dias o volume de sangramento é costuma ser
muito menor do que os pacientes que temos de estiva alta que é um sangramento muito mais volumoso e se um sangramento mais crônico que tem uma taxa de é de de interrupção desse autolimitado muito maior e costuma se limitar ao documentário na freqüência muito maior do que os sangramentos autos não só é sangra - mas mas essa espontaneamente mais vezes é um segmento mais crônico por isso que a grande queixa também depois de falar de matou 15 é um paciente que tem anemia é um paciente que chega lá dizendo doutor eu tô me lembro do
meu cansado e você colhe uma um hemograma desse paciente ele tem hd quatro de seis eu mesmo já peguei um de dois uma vez algo muito baixo porque o sangramento crônico ele vai todo dia sangrando um pouquinho ele não percebe às vezes está sangrando às vezes o sangue sair pequena quantidade junto aos fãs que não chega a cobrar tanto então mais uma vez a hemorragia digestiva baixa costuma ser um sangramento crônico o sangramento menor quantidade autolimitado que se repete ao longo dos meses certo principalmente quando a gente fala desse estereótipo do senhor de idade que
tem uma doença diverticular onde eles brasília ou um câncer essa é a grande diferença do cara que tem um segmento alto e do cara que tem um sangramento baixo mas é bem verdade sim pode acontecer de sangramentos volumosos de uma interagia eo bota que o mínimo do alerta que é quando isso acontecer o manejo vai ser parecido com aquilo que eu falei do paciente que tem um sangramento alto você primeiro vai fazer uma estabilização em si a uma reposição volêmica um manejo inicial desse paciente antes de nossa mão da sua investigação diagnóstica e o seu
é só terapêutica específica não é o comum mais uma vez na maioria das vezes a gente pula essa parte da estabilização porque o paciente está estabilizado nem sempre chega na emergência às vezes até uma consulta ambulatorial com uma queixa de sangramento crônico certo então vamos começar a diagnosticar esse paciente e o primeiro passo quando você tem alguém que reclama de um sangramento baixo é você excluir as duas principais causas lamento pelas fezes sim hemorragia digestiva baixa não é longe de ser a principal causa de sangramento pelas fezes a principal delas é o sangramento alto e
há um monte de chuva alta ea outra delas são sangramento ano retais então você vai investigar primeiro com uma endoscopia e depois como exame retal então fazer um toque retal para ver se não tem uma fissura num hemorróida faz 11 anos copia e se necessário até mesmo uma sigma 2 copia para dar uma olhada avaliar se algum sangramento oficial esse sangramento não são por definição e vão agir de chuva baixa e o tratamento específico disso você vai ver em outra aula certo só para lembrar que é hemorragia digestiva alta elas podem se cruzar com ele
matou que dizia se formou de cheval tem grande quantidade um grande sangramento alto às vezes sangue é tanto que enche todo o trato gastrintestinal e sai ainda não digerido por baixo nessa condição é muito grave e esse paciente você tem que ser tratada aquela forma de primeiro estabilizar e principalmente quando um paciente chegar chocado é com suspeita de hemorragia digestiva baixa aí sim principalmente aqui você tem que respeitar de origem alta beleza bom então a gente já afastou essas duas principais causas o próximo passo é fazer o que muitos de investigação específica para a hemorragia
digestiva baixa e o que essa investigação é você avaliar o comportamento novo venta e cinco por cento das vezes que tem um sangramento digestivo baixo a origem de sangramento é no colo eo nosso exame de eleição nós usamos de ouro de escolha é colonoscopia é onde a gente vai é procurar visualizar esse sangramento é igual nós copia só que por baixo não tem muito segredo a grande diferença aqui é que diferente de endoscopia que é um time muito bom com alta taxa de ao cras i a sensibilidade e especificidade aqui não é assim certo porque
porque aqui você precisa de um preparo do colo você pode fazer uma limpeza para que o windows copista pode visualizar as paredes do colo possa visualizar as lesões já o foco de sangramento consegue ver com ter fé dos escurecidas coágulos em todo com ele não vê nada por isso é difícil você fazer uma colonoscopia de imediato antes das 24 horas como é o mandatório para os pacientes com hemorragia digestiva alta o paciente que tem um dia de chuva alta você faz uma uma endoscopia em 24 horas é o mandatório aqui nem simples o contraditório até
que ponto vale a pena fazer o que você faz muito cedo com um pouco preparo você não foi direito a acurácia aqui é baixa não somente porque você não vê mas porque às vezes você vê mais de uma coisa é um paciente idoso doença diverticular é uma coisa muito comum nos idosos então às vezes você olha lá o paciente tem doença diverticular você não viu que tinha um câncer de cólon também o pole position grande oito monges displasia então às vezes você acha mais de um suspeito o prazo para o seu sangramento a vantagem dele
por outra mão aqui esse é um procedimento que também é diagnóstico e terapêutico certo pra sumarizar resumir como é que eu vou fazer você vai avaliar se o paciente tiver muito grave certo se o paciente tiver chocado se o paciente tiver com interagia franca nem colonoscopia se vai fazer aqui é parte direto para a cirurgia pessoal porque o colo mais uma vez a colonoscopia é um procedimento demorado que não tem toda essa taxa de coração se o paciente está muito mal ele pertence ao centro cirúrgico ele pertence à sala operatória você bota ele abre acho
que está sangrando e tira e resolvem que é isso que o cirurgião faz certo se esse é o sangramento de moderada quantidade você deixa seu paciente internado se um paciente um sangramento no paciente está estável você transformou estabiliza hp faz todo aquele manejo inicial que a gente já conhece certo e aí faz uma colonoscopia após o preparo 24 48 horas após se um paciente que estava com sangramento muito pequeno pouco aqui você pode estar completamente aceitável permitido fazer essa comuns copia electivamente da alta esse paciente que ele retorna normalmente para fazer o exame certo entendida
se resumam vamos passar para uma outra ferramenta já que não acho que eu trago para vocês que esse aqui é assim xilográfico e marchas marcadas é o exame de maior sensibilidade quando eu falo em sangramento de abaixo o que ele faz ele pega o seu sangue as suas próprias marcas ele mistura com um radiofármaco e ele faz é ele faz exames seriados para tentar identificar o ponto do sangramento olha aqui como é que eu trago para vocês é bom tá vendo aqui olha esse pontinho aparecendo aqui estão vendo esse é o saneamento olha como está
aumentando esse é o sangramento aparecendo porque por que sangrou aquilo concentrou de um trechinho eu vou batendo as chapas e vai identificando o local extremamente sensível mas em outro lado eu não consigo nem tratar através de exame e às vezes não consigo nem achar um local porque eu sei que tá ali tá mas isso aí pode ser o colo pode mais sair pode ser o advogado pode não é tão humano de tanta ajuda pra que a gente utiliza ele muitas vezes a gente usa ele para identificar falar eu sei mais ou menos de onde é
que está sangrando e eu lanço mão de um próximo procedimento que este aqui a angiografia certo eu vou através de gea tanto contraste dentro das próprias vasos do paciente dentro da própria artéria e achar o local de sangramento quando eu acho eu vou lá e o trato através de uma embolização eu faço isso para que prendam tentar fazer radiografia do corpo todo do paciente eu já sei mais ou menos onde é eu vou lá através da geografia após a cintilografia e faça o procedimento para evitar que esse sangramento seja continuam com a grande vantagem esse
é um procedimento terapêutico o que mais eu posso fazer só pra vocês conhecerem não é tão comum não costuma sair do dia a dia mas existe a inter se copia o que em termos copia é você tentar ultrapassar as barreiras anatômicas que são impostas a colonoscopia e endoscopia a endoscopia digestiva alta você só consegue avaliar até o trades ea colonoscopia até a válvula ilhas e cal você tenta com um endoscópio muito menores pediátrico um pouco mais longo transpassar esses obstáculos e adentrar os 40 a 70 centímetros dentro do intestino delgado para ver se acha alguma
coisa que esteja por ali uma displasia onde veículo de megan o procedimento adequado mas ainda assim sem grande prática é bom vocês conhecerem ea cápsula endoscópica o quê você literalmente engole uma cápsula com uma câmera que vai descendo pelo seu trato gastrointestinal e filmando tudo assim você consegue ver todo o trato gastrintestinal você filma tudo inclusive o delgado que uma grande área obscura você não consegue ver lá direito então em caso de sangramentos obscuros ocultos você usa isso aqui pra dar uma orientadora é um exame pouco invasivo tem as suas contra-indicações principalmente o passeio está
obstruído mas é válido certo eu quero introduzir agora pra vocês dois conceitos muito importantes a gente viu que 95% das vezes o sangramento retal no colo ea colonoscopia matou a charada consegue ver quando tem um bom preparo mas existem situações porque não consigo enxergar que eu faço os exames e eu não consigo identificar o local do sangramento como é que eu chamo isso eu chamo isso de um sangramento obscuro que é diferente de um sangramento oculto olha que eu botei forte aqui pra vocês verem o segredo obscuro e está escondido eu vou achar mas ele
está escondido o sangramento ao culto eu não vejo mesmo porque porque o sangramento e oculto é um paciente que está sangrando continuamente a um paciente que tenha por definição é um paciente que está nem com anemia e com sangue oculto nas fezes eu não acho mesmo de onde veio esse sangramento como é que eu faço uma maneira de descer dois pacientes do paciente que tem um sangramento oculto ou seja eu já avaliei a endoscopia digestiva alta e já fizeram conosco copia e ainda não vêem ainda não achei o que é que eu faço eu investigo
resto eu vou primeiro repeti essa endoscopia sempre você repete os dois a alta ea colonoscopia e depois investiga o que eu não vi ainda que vai ser o que o delgado com aqueles métodos diagnósticos já falei pra você seja assente na grafia seja uma cápsula é uma valia pela cápsula endoscópica a mesma coisa o sangramento oculto esses pacientes são de difícil manejo muitas vezes precisa internar são de difícil identificação e o sangramento fica crônico você tem que começar a pesar e é as peculiaridades de cada paciente para saber o que fazer às vezes é até
indicado uma colectomia total para um paciente que sangrava muito e você não acha o que é então isso aqui eu não trago nenhum é nem um fluxograma porque é o que vai ser muito peculiar de cada paciente das suas comunidades se um paciente que você consegue controlar com transfusões periódicas ele fique estava por aí vai bom pra gente dar uma pausa aqui pensar um pouquinho juntos vamos fazer uma questãozinha certo e eu trago esse paciente aqui pra vocês uma questão da usp desculpa do sul e são paulo é um homem de 45 anos que refere
à interage a um dia ou seja um sangue por baixo de grande quantidade diz que tem é que não tem dor abdominal o que é comum os pacientes com hemorragia digestiva é tem pouca dor abdominal discreta como nesse caso modo difuso e em cólica nega episódios anteriores de pêra sangue nas fezes ele fala que é hipertenso tabagista gat lista é está em regular o estado geral mas descorado eu opinei cco é um pouco ansioso e está e potência com a perder 90 por 70 o abdômen sem grandes alterações e otan eo toque retal de fato
mostra o sangue o sangue vivo mas sem outras alterações uma vez que você reanimou esse paciente você fez a estabilização inicial qual vai ser a sua conduta de um tempinho e pense porque quem assistiu à aula passada de hemorragia digestiva alto não pode errar e não vai errar porque se eu tenho um paciente estável com o sangramento baixo com a minha principal suspeita é um sangramento alto é uma hemorragia digestiva alta eo nosso primeiro caso o exame de escolha a nossa principal conduta após a animação vai ser o que a endoscopia digestiva alta pra buscar
esse sangramento se não for de lá aí se o paciente se mantivesse estável muito grave cirurgia direto se tiver bem estabilizar posso fazer um colonoscopia nele internado tranquilo bom pra gente recapitular o tratamento aqueles manejo iniciais que vocês já sabem paciente chegou reposição volêmica correção dos tubos hidráulicos e transfusão se adequado com a mesma meta dos pacientes que têm hemorragia digestiva alta é é aquelas drogas todas que eu falei da é o mirassol outro atingiu o tanque para a china elas não têm indicação nas moradias baixas o que a gente vai fazer agora é o
tratamento específico tal segredo por baixo qual os copia vai identificar na maioria das vezes ea principal causa de sangramento digestivo baixo é doença diverticular veja bem eu não falei diverticulite é a doença diverticular do cólon ou seja a presença de divertículos que às vezes era ordem e sangram raramente ou quase nunca vai ter uma associação de sangramento por uma doença diverticular e diverticulite são fisiopatologia completamente diferentes certo então aqui o sangramento diverticular você vai tratar com o endoscópio ele é um sangramento que na maioria das vezes ele é autolimitada ele não é de grande quantidade
ele é em e 75% das ele para sozinho mas ele freqüentemente receber aquele quadro crônico eu comentei com vocês lá em cima que a gente pode fazer por ele a gente pode fazer uma injeção de adrenalina um uma letra que atrasam um erro crasso de clips aqui como eu trago nessas imagens pra vocês isso é o que ele está fazendo uma injeção e depois uma cauterização desse vazio sangrante da borda do divertículo certo se não foi o divertido que esteja que teria sangrado o que mais pode ser bom comumente é um anjo a displasia é
um como vocês já viram na aula é inicial das enzimas digestivas é um emaranhado de vasos que formam é vasos frágeis na borda da mucosa e que podem acabar sangrando o que é que eu faço com isso posso fazer uma cauterização se de fato ele foi a fonte do sangramento mas não há nenhuma indicação de você achar um anjo displasia e cauterizar e sair tratando isso muito pelo contrário deixa lá deixa quieta você só vai fazer o tratamento a autorização é fazer a injeção de adrenalina caso ou haja uma alta suspeita ou confirmação de que
aquilo que está sangrando se você vê um divertículo sangrando e hoje eles fazia trata divertículo e deixa a displasia quietinho certo a gente pode fazer também o plasma de orgulho pra cima de orgulho é como se fosse um grande um grande catalisador elétrico que vai lá e queimar tudo aquilo e acaba coagulado todo aquele daquela já displasia aquela massa de vasos que são facilmente friáveis e e que subiram muito facilmente beleza pessoal bom para a gente terminar aqui eu trago ainda algumas outras causas não tão comuns de sangramento mas é bom só vocês saberem primeira
delas é a neoplasia no paciente idoso tem um sangramento crônico você vai fazer o tratamento adequado para a neoplasia vai estar de ar e vai tratar seja com quimio rádio ou cirurgia os pacientes que têm uma colite seja uma doença inflamatória é intestinal seja um é uma doença de crohn e retocolite ulcerativa que segue até mais comum a record ser ativa do que a doença de crohn você vai fazer tratamento clínico é de uma reta colite ulcerativa não há nenhuma conduta emergência a ser feito os pacientes que têm um divertículo de mel também uma doença
extremamente interessante e vai ter uma específica pra isso pra vocês mudarem a gente faz uma cirurgia e resolve o problema beleza pessoal essa foi à aula de hoje espero que vocês tenham aprendido um pouco espero que tenham gostado um forte abraço e até a próxima
